Guyton Cap48 (Sensaçoes somaticas II - dor, cefaleia e sensações térmicas)

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GUYTON - PRINCÍPIOS GERAIS DA FISIOLOGIA SENSORIAL
CAPÍTULO 48: SENSAÇÕES SOMÁTICAS II. DOR, CEFALÉIA E
SENSAÇÕES TÉRMICAS
Dor
A dor é um mecanismo de proteção do corpo, que ocorre mediante lesão tecidual. Pode ser classificada em dor rápida e dor lenta.
Dor rápida: também conhecida como dor súbita, em picada, aguda ou elétrica. É sentida 0,1 s após o estímulo, e geralmente não acomete os tecidos profundos do corpo.
Dor lenta: também conhecida como dor em queimação, surda, pulsante, nauseante ou crônica. É sentida 1s ou mais após o estímulo. Está associada à destruição tecidual e pode acometer tanto a pele, quanto qualquer tecido ou órgão profundo.
Receptores e estímulos
Os receptores da dor são terminações nervosas livres, distribuídos de forma difusa nas camadas superficiais da pele, e também internamente, em tecidos como o periósteo por ex.
Três estímulos podem desencadear a dor: estímulos dolorosos mecânicos, térmicos e químicos. A dor rápida é geralmente provocada por estímulos mecânicos e térmicos e a dor lenta principalmente por químico, embora possam ocorrer os três tipos.
Os receptores da dor se adaptam muito pouco, ou não se adaptam, podendo a excitação das fibras de dor tornarem-se cada vez maiores caso o estímulo continue, principalmente em se tratando de dor lenta. Este mecanismo é importante para que o indivíduo mantenha-se informado acerca do estímulo que lesa os tecidos. A intensidade da dor, está diretamente relacionada com a velocidade de lesão tecidual.
Estímulos dolorosos químicos e a dor: prostaglandinas e substância P são substâncias que acentuam a sensibilidade das terminações algésicas, enquanto a bradicinina, principalmente após lesão tecidual, pode atacá-las diretamente, excitando a dor.
Isquemia tecidual e a dor: o bloqueio do fluxo provoca aumento de ácido lático nos tecidos, tornando-os extremamente doloridos. Quanto maior o metabolismo tecidual, mais rápido é o aparecimento da dor. É possível que bradicinina e prostaglandinas sejam formadas no tecido devido à lesão celular, estimulando as terminações nervosas da dor.
Espasmo muscular e a dor: estimulação dos receptores mecanossensíveis de dor devido ao espasmo, assim como compressão dos vasos sanguíneos causando isquemia.
Vias 
São duas: a via da dor rápida-aguda e a via da dor lenta-crônica.
Rápida-aguda: é provocada por estímulos mecânicos ou térmicos, e é transmitida até a medula espinhal pelas pequenas fibras Aδ (vel. de 6 a 30m/s)
Lento-crônica: provocada por estímulos químicos ou algumas vezes, por estímulos mecânicos ou térmicos persistentes, é transmitida pelas fibras C (vel. De 0,5 a 2m/s).
É graças a esse duplo sistema de inervação que um estímulo doloroso súbito pode provocar sensação de dor “dupla”.
Quando entram na medula espinhal, pelas raízes dorsais dos nervos espinhais, as fibras de dor terminam sobre neurônios dos cornos dorsais. A partir dos cornos dorsais, existem dois novos caminhos que podem ser seguidos até o trajeto para o encéfalo: o trato neoespinotalâmico (para a dor rápida) e o trato paleoespinotalâmico (para a dor lenta). 
Neoespinotalâmico: As fibras Aδ terminam na lâmina I ou marginal do corno dorsal. Neste ponto, elas excitam, ou melhor, fazem sinapse (secretam glutamato) com neurônios de segunda ordem do trato neoespinotalâmico, e estes neurônios de segunda ordem dão origem a fibras que cruzam para o lado oposto da medula pela comissura anterior, seguindo pelas colunas ântero-laterais em direção ao tronco encefálico. No tronco encefálico, as fibras podem terminar nas áreas reticulares, ou então, seguir mais adiante até o tálamo e terminar no complexo ventrobasal (juntamente com o complexo coluna dorsal-lemnisco lateral para as sensações táteis).
A dor do tipo rápido-aguda pode ser localizada precisamente, no entanto é importante que os receptores táteis atuem em conjunto com os receptores de dor.
Paleoespinotalâmico: As fibras do tipo C terminam nas lâminas II e III (substância gelatinosa) do corno dorsal. Essas fibras fazem sinapse (secretam glutamato –duração rápida- e substância P –duração lenta) com neurônios de segunda ordem, que seguem até a lâmina V. Na lâmina V, o último neurônio da série dá origem a fibras que cruzam para o lado oposto da medula pela comissura anterior, junto com as fibras da dor rápida, e seguem pelas colunas ântero-laterais para o tronco encefálico. No tronco encefálico, as fibras terminam de forma difusa em várias regiões: - núcleos reticulares do bulbo, ponte e mesencéfalo; - área tectal do mesencéfalo; - região da substância cinzenta periaquedutal; e apenas cerca de 1/10 a ¼ seguem para o tálamo na região dos núcleos intralaminares. Logo, a localização da dor transmitida pela via paleoespinotalâmica é precária, de acordo com a conectividade difusa e multissináptica desta via.
Obs.: acredita-se que o córtex desempenhe papel importante na interpretação da qualidade da dor, enquanto a percepção da dor pode ser principalmente função dos centros inferiores.
Obs. 2.: a estimulação das áreas reticulares e núcleos intralaminares (dor lenta) ativam a atividade nervosa por todo o encéfalo, uma vez que estas áreas constituem parte do sistema principal de alerta do cérebro.
Sistema de analgesia:
As pessoas reagem à dor de forma variada. Sabe-se que o cérebro tem a capacidade de suprimir a entrada de sinais de dor para o sistema nervoso. Isso ocorre através da ativação de um sistema de controle da dor, chamado sistema de analgesia.
Este sistema é constituído de três componentes principais: - a substância cinzenta periaquedutal e as áreas periventriculares do mesencéfalo e da porção superior da ponte, além de porções do terceiro e quarto ventrículo; - o núcleo magno da rafe e o núcleo reticular paragigantocelular; - e o complexo inibitório da dor, localizado nos cornos dorsais da medula espinhal (nesse ponto, os sinais de analgesia podem bloquear a dor antes de ela ser retransmitida para o encéfalo, no ponto inicial da entrada para a medula espinhal).
A estimulação elétrica da área da substância cinzenta periaquedutal ou do núcleo magno da rafe pode suprimir quase completamente muitos sinais intensos de dor que entram por meio das raízes espinhais dorsais.
Várias substâncias transmissoras estão implicadas no sistema de analgesia: as encefalinas e a serotonina em especial. Muitas das fibras nervosas derivadas dos núcleos periventriculares e da área da substância cinzenta periaquedutal secretam encefalina nas suas extremidades. A serotonina por sua vez, faz com que neurônios locais da medula espinhal secretem encefalina. Acredita-se, então, que a encefalina cause tanto a inibição pré-sinaptica quanto a inibição pós-sinaptica das fibras de dor dos tipos C e Aδ, onde elas fazem sinapses nos cornos dorsais. A inibição pré-sinaptica é feita, provavelmente, pelo bloqueio dos canais de cálcio nas membranas das terminações nervosas., uma vez que são os íons cálcio que causam a liberação do transmissor na sinapse.
Acredita-se, também, que o sistema de analgesia possa inibir a transmissão em outros pontos na via da dor, especialmente nos núcleos reticulares do tronco encefálico, e nos núcleos intralaminares do tálamo.
Obs.: a estimulação das grandes fibras sensoriais do tipo Aβ, a partir dos receptores táteis periféricos, pode deprimir a transmissão dos sinais de dor. Esse efeito resulta, presumivelmente, de inibição lateral local na medula espinhal. Isso explica por que manobras simples, como esfregar a pele perto das áreas dolorosas, são, freqüentemente, efetivas no alívio da dor.
Dor referida:
É o tipo de dor, provocada em uma determinada parte do corpo, por um tecido distante causador da mesma. É ,geralmente, iniciada em um dor órgãos viscerais e referida à área na superfície do corpo. No entanto, é importante dizer, que a área do corpo pode não coincidir com a localização da víscera que produz a dor. Isso acontece da seguinte forma: ramos das fibras de dor visceral, fazem sinapse na medula espinhal sobre os mesmos neurônios de segunda ordemque recebem os sinais de dor provenientes da pele. Quando as fibras da dor visceral são estimuladas, os sinais de dor das vísceras são, então, conduzidos por meio de, pelo menos, alguns dos mesmos neurônios que conduzem sinais de dor originários da pele, e a pessoa tem a sensação de que as sensações originam-se na própria pele.
Dor visceral:
Difere da dor superficial nos seguintes aspectos: tipos altamente localizados de lesão das vísceras raramente causam dor intensa. Ao contrário, qualquer estímulo (isquemia, lesão química das superfícies das vísceras, espasmo do músculo liso da víscera oca, excesso de distensão da víscera e estiramento dos ligamentos) que cause a estimulação difusa das terminações nervosas da dor na víscera causa dor que pode ser intensa.
Toda dor visceral verdadeira é transmitida por fibras nervosas de dor que correm nos nervos autonômicos, sobretudo ao longo das mesmas vias dos nervos simpáticos. São fibras do tipo C, logo transmitem apenas dor crônica, dolorida e sofrida.
Obs.: quando uma doença afeta a víscera, o processo patológico freqüentemente se espalha para o peritônio parietal, a pleura e o pericárdio. Essas superfícies parietais são supridas por extensas inervações de dor, a partir dos nervos espinhais periféricos. Trata-se de dor aguda.
Localização da dor: as sensações a partir do abdômen e tórax são transmitidas por duas vias para o SNC: - via visceral verdadeira; - e a via parietal.
A dor visceral verdadeira é transmitida por fibras sensoriais nos nervos autonômicos simpáticos e parassimpáticos, e as sensações são referidas à áreas superficiais do corpo, freqüentemente distantes do órgão doloroso.
Já as sensações parietais, são conduzidas diretamente para os nervos espinhais locais, a partir do peritônio, da pleura ou do pericárdio parietais, e essas sensações são usualmente, localizadas diretamente sobre a área dolorosa.
Quando a dor visceral é referida à superfície do corpo, a pessoa, geralmente, a localiza no segmento dermatomérico do qual o órgão visceral se originou no embrião, e não, necessariamente onde o órgão visceral agora se situa.
A dor proveniente das vísceras é, freqüentemente, localizada em duas áreas superficiais do corpo ao mesmo tempo, por causa da dupla transmissão da dor pela via visceral e pela via parietal direta.
SENSAÇÕES TÉRMICAS
Receptores:
As gradações térmicas são discriminadas por pelo menos 3 tipos de receptores: de frio, calor e dor. Sendo que estes últimos são estimulados apenas pelos graus extremos de calor ou frio.
Os receptores de calor e frio estão localizados imediatamente abaixo da pele, sendo que a quantidade dos pontos de frio é maior que os de calor. Acredita-se que as terminações nervosas para os receptores de calor sejam do tipo C, com velocidade de transmissão de apenas 0,4 a 2m/s, enquanto o receptor de frio é do tipo Aδ, com velocidade em torno de 20m/s.
De acordo com a variação de temperatura, receptores cessam e outros adequados são estimulados. Logo, podemos dizer que as diferentes gradações nas sensações térmicas podem ser sentidas de acordo com a estimulação dos diferentes tipos de terminações.
Adaptação e estimulação dos receptores: 
O receptor se adapta rapidamente nos primeiros segundos de alteração de temperatura, e mais lentamente nos próximos 30 min. Ele se adapta em alto grau, mas nunca 100%.
Acredita-se que os receptores sejam estimulados por alterações de suas intensidades metabólicas, resultado do fato de a temperatura modificar as velocidades das reações químicas intracelulares mais que duas vezes a cada alteração de 10ºC.
Somação espacial: quando uma grande área da pele é toda estimulada de uma vez, os sinais térmicos de toda a área se somam.
Transmissão dos sinais térmicos:
Geralmente, são transmitidos em vias paralelas às dos sinais da dor. Quando entram na medula espinhal, trafegam pelo trato de Lissauer, e depois, terminam nas lâminas I, II e III dos cornos dorsais, do mesmo modo que as fibras de dor. Os sinais nas longas fibras térmicas ascendentes, cruzam para o trato sensorial Antero-lateral oposto e terminam: - nas áreas reticulares do tronco encefálico; - e no complexo ventrobasal do tálamo. Alguns sinais térmicos também são retransmitidos para o córtex sensorial somático, a partir do complexo ventrobasal. 
Obs.: um neurônio na área sensorial somática I é diretamente responsável pelos estímulos frios ou quentes, em áreas específicas da pele. Além disso, sabe-se que a remoção do giro pós-central no ser humano reduz a capacidade de distinguir gradações de temperatura, mas não a abole.