Tutoria - PED ( DNPM, crescimento do lactente, tipos de leite, prevenção de acientes)

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Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
PROBLEMA 6 
Perguntas: 
1. Como avaliar o crescimento do lactente? (IMC,ESTATURA,PERÍMETRO 
CEFÁLICO E PESO). OBS. Ver do termo e pré-termo; ver o que são as curvas, 
seus significados, correlações e interpretações; ver sobre a velocidade de 
crescimento; ver os marcos de desenvolvimento de crescimento até os 2 anos 
e os distúrbios que podem causar inadequações. 
2. Qual a composição dos diferentes tipos de leite? (materno, de vaca e 
fórmula). OBS. Composição entra bioquímica,imunologia e nutrição. 
3. Como se dá a transição de aleitamento materno para dieta mista? OBS. Dieta 
de transição (como é feito,como e quando?) 
4. Quais são e como se avaliar os marcos do desenvolvimento psicomotor? 
5. Como e quando se inicia a higienização bucal? 
6. Quando se inicia a dentição? 
7. Quais são as orientações para prevenir acidentes no período de 6 meses à 2 
anos? 
Objetivos: 
1. Compreender como avalia o crescimento do lactente (OBS) 
2. Diferenciar e comparar a composição dos diferentes tipos de leite (OBS) 
3. Entender a dieta alimentar de transição e como elaborá-las 
4. Determinar quais são e como se avaliar os marcos do desenvolvimento 
psicomotor 
5. Entender como se dá o início da dentição e da higienização adequada 
6. Identificar quais são as orientações para prevenir acidentes no período de 6 
meses à 2 anos 
 
OBJETIVO 1 
http://www.sbp.com.br/ DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE ENDOCRINOLOGIA - 
Crescimento 
Como saber se uma criança está crescendo normalmente? 
O crescimento normal da criança é o maior sinal de que está tudo bem com sua saúde. Desde 
a vida intrauterina, a criança deve ter seu crescimento monitorado, que nessa fase é feito pela 
ultrassonografia obstétrica. Após o nascimento, altura e peso devem ser aferidos até os 18 
anos, colocando os resultados nas curvas de crescimento para avaliar se o padrão de 
crescimento da criança está compatível com outras de mesmo sexo e idade, e verificar se o 
crescimento está de acordo com o padrão de estatura da família. 
Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
 
O que é a estatura-alvo ou altura-alvo? Como é calculada? 
Esse é um critério para se avaliar se o canal ou percentil de crescimento no qual a criança está 
crescendo, é ou não o esperado para aquela criança, com base na altura de seus pais. A 
fórmula matemática para calcula-la é a seguinte (cálculo em cm): 
Meninas = Altura da Mãe (cm) + (Altura do Pai (cm) – 13) / 2 
Meninos = Altura da Mãe (cm) + (Altura do Pai (cm) + 13) / 2 
O resultado desse cálculo indica o canal de crescimento da família. Considera-se normal uma 
variação de ± 5 cm. Por exemplo: se uma menina tem uma mãe com altura de 160 cm e um pai 
com altura de 173 cm, a altura-alvo estimada para ela será de 160 cm, com uma variação entre 
155-165 cm. 
O que é e como se calcula a velocidade de crescimento? 
A velocidade de crescimento é a quantidade, em centímetros, que uma criança deve crescer 
em determinado período e expresso em centímetros por ano. O cálculo da velocidade de 
crescimento é efetuado com duas medidas. Não é preciso esperar todo o ano passar, para 
calcular a velocidade de crescimento. Por exemplo, uma criança que cresceu 2,5 centímetros, 
em quatro meses, equivale dizer que ela vai crescer 7,5 centímetros ao ano, caso ela se 
mantenha no mesmo ritmo. 
A partir da análise da provável velocidade do crescimento, podemos dizer se o crescimento 
está adequado ou não. Mas, isso varia muito, conforme a idade. Diferentemente do que 
muitos pensam, a fase de maior crescimento não se dá na puberdade, mas no primeiro ano de 
vida. Depois de nascer com aproximadamente 50 centímetros de comprimento e três quilos de 
peso, adquiridos durante os meses de gestação, o bebê ainda cresce muito no primeiro ano de 
vida. Depois disso, ocorre uma desaceleração do crescimento, até que, na puberdade, 
acontece o estirão puberal. 
A média de velocidade de crescimento de acordo com a idade da criança é: 
 - Nascimento – 1 ano de idade = 25 centímetros por ano. 
 - 1 ano- 3 anos de idade = 12,5 centímetros por ano. 
 - 3 anos - Puberdade = 5 a 7 centímetros por ano (meninas = 8 a 10 centímetros ao ano; 
meninos = 10 a 12 centímetros ao ano). 
Existe alguma relação entre baixa estatura e obesidade? 
Geralmente a criança que está obesa cresce até mais que o esperado. Mas isso não a tornará 
um adulto alto. A tendência é que ocorra um avanço da idade óssea, e no final a criança obesa 
fica do tamanho esperado para o seu potencial genético. 
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Se uma criança tem redução da velocidade do crescimento, ao mesmo tempo em que ganha 
muito peso, é necessário ficar alerta. A combinação de obesidade com baixa estatura indica 
que algo mais complexo está ocorrendo, como deficiência no hormônio de crescimento, 
hipotireoidismo, excesso de glicocorticoides ou até mesmo, síndromes genéticas. 
A falta de sono prejudica o crescimento? Por quê? 
É comum na infância escutarmos a frase: “Vai dormir, senão você não cresce". Um clichê dos 
pais, mas eles estão certos. O hormônio do crescimento (GH) é produzido e liberado no 
organismo durante o sono, principalmente, ao longo da noite. Cerca de 30 minutos após o 
adormecimento, com maior produção, a partir das 22 horas, até às seis da manhã. Por isso, 
crianças que dormem pouco, podem apresentar déficit de crescimento, prejuízos na memória, 
irritabilidade, menor concentração e dificuldades de aprendizado. E não vale compensar a 
pouca quantidade de sono noturna, dormindo toda a parte da manhã ou com “sonecas” 
vespertinas. Dormir de dia, não produz o mesmo efeito. Por isso, é importante estabelecer 
horários para dormir e não permitir que os filhos durmam menos do que o suficiente. 
Qual a importância da atividade física no crescimento? 
As diferentes modalidades esportivas não aumentam ou diminuem a estatura de crianças e 
dos adolescentes. As atividades esportivas de moderada intensidade, quando adequadamente 
programadas para cada idade e supervisionadas por um profissional responsável, são parte de 
uma vida saudável além de melhorar a densidade mineral óssea. 
A atividade física extenuante, principalmente, se associada à restrição dietética, afeta o 
crescimento e o desenvolvimento da puberdade 
 
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO DO CRESCIMENTO 
Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
http://www.lume.ufrgs.br/ Artigo : Curvas de crescimento de pré-termos de muito 
baixo peso adequados e pequenos para a idade gestacional nos dois primeiros anos 
de vida 
Tanto a avaliação do estado nutricional como a do crescimento envolve a comparação 
com uma curva de referência. Há dois modos de construir curvas de referência: 
utilizando dados transversais ou longitudinais. 
A utilização de dados transversais é mais fácil e envolve menos custos. As curvas são 
elaboradas usando medidas aferidas em uma única vez da população de um certo país, 
região ou cidade. Com base nessas aferições a distribuição dos valores médios e de 
dispersão é determinada. 
No método longitudinal, os dados são obtidos do mesmo grupo de pessoas, durante 
certo período, permitindo a construção de curvas de velocidade, que são o melhor 
parâmetro para determinar se uma criança está crescendo adequadamente. 
Entretanto, o método longitudinal demanda um seguimento rigoroso e extenso da 
população em estudo. As curvas do NCHS – National Center for Health Statistics - 
utilizaram dados longitudinais para elaboração do segmento até 3 anos. 
Há pouca diferença no crescimento médio entre as mais variadas populações que pode 
ser atribuída à genética ou à etnia. Por outro lado, diferençasmarcantes no 
crescimento podem ser observadas entre indivíduos da mesma etnia com níveis 
socioeconômicos distintos. 
Assim, as curvas do NCHS, recomendadas pela OMS desde a década de 70 e utilizadas 
atualmente em cerca de 100 países, foram elaboradas a partir de uma população de 
crianças Américas alimentadas predominantemente com fórmula láctea. Lactentes 
saudáveis amamentados exclusivamente no seio materno podem apresentar mudança 
no canal de crescimento para percentis inferiores nas curvas do NCHS em um período 
de transição dos 4 aos 6 meses de vida. Interpretações precipitadas desse fenômeno 
podem resultar em orientações médicas inadequadas, como o início de alimentos 
complementares e até mesmo suspensão do aleitamento materno. 
As novas curvas de crescimento da OMS, publicadas em 2007, são resultado de um 
estudo multicêntrico realizado entre 1997 e 2003 que combinou um seguimento 
longitudinal do nascimento aos 24 meses com um estudo transversal de crianças de 18 
a 71 meses. A população-referência foi composta de 8440 lactentes amamentados 
exclusivamente no seio materno, incluindo crianças das mais variadas etnias e 
culturas: Brasil, Gana, Índia, Noruega, Omã e Estados Unidos. A proposta foi a 
elaboração de um padrão de crescimento, de modo que foram selecionadas apenas 
crianças saudáveis vivendo em condições favorecedoras do seu pleno potencial de 
crescimento. 
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A seleção de populações saudáveis e privilegiadas teve como objetivo reduzir o 
impacto do meio-ambiente adverso no crescimento. A inclusão de crianças de países 
tão diversos possibilita o uso universal das novas curvas de crescimento da OMS. Outra 
vantagem é a composição da população-referência apenas por lactentes 
amamentados exclusivamente no seio materno, que é a recomendação da OMS. 
Curvas para prematuros 
Em relação aos prematuros, Fenton realizou uma atualização dos gráficos de Babson e 
Brenda buscando na literatura de 1980-2002 estudos mais recentes e com grande 
tamanho amostral para completar a seções pré-termo (incluindo idades gestacionais 
inferiores a 26 semanas) e pós-termo. Isso em razão da avaliação do crescimento pós-
natal de pré-termos não ser baseada exclusivamente nos gráficos antropométricos 
neonatais de referência, uma que, após o nascimento prematuro, adaptações 
necessárias à vida extra-uterina e a resultante perda de peso inicial, associadas ou não 
às morbidades neonatais, modificarão a taxa de crescimento. 
Assim, as curvas de crescimento pós-natal específicas para pré-termos levam em conta 
a perda de peso na primeira semana de vida e consideram a menor velocidade de 
ganho ponderal observada nas primeiras semanas de ambiente extra-uterino. 
http://www.sbp.com.br/ Avaliação Nutricional da Criança e do Adolescente: Manual 
de Orientação 
Os referenciais antropométricos – em pediatria mais habitualmente denominados 
curvas de crescimento – são os instrumentos normalmente utilizados na prática para 
avaliar a normalidade, ou anormalidade, de medidas corpóreas como estatura, 
comprimento, peso, circunferência do braço, circunferência do abdome, pregas 
cutâneas e assim por diante. 
Além de apresentar características específicas de cada sexo, essas medidas, 
comumente chamadas de parâmetros antropométricos, são bastantes variáveis de 
indivíduo para indivíduo, não somente em decorrência do potencial genético que cada 
um herda de seus ancestrais como também do ambiente que vive. 
O que são referenciais antropométricos? 
Às vezes erroneamente denominados padrões antropométricos, os referenciais nada mais são 
do que tabelas e gráficos (estes mais utilizados) que reproduzem, para cada idade e sexo, os 
diferentes valores de cada medida corpórea, estimados como normais com base nos 
observados em amostras de crianças e adolescentes avaliados como normais e sadios. Além 
dessa variação considerada normal em cada idade e sexo, as tabelas e gráficos apresentam 
também, para cada sexo, a tendência de evolução em função da idade. Para elaborar os 
referenciais, recorre-se a amostras representativas, do tamanho necessário para o parâmetro 
que se quer estimar, compostas por crianças e adolescentes normais e sadios cujos 
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parâmetros antropométricos são mensurados de maneira sistemática, com metodologia 
cuidadosamente executada e utilizando instrumental adequado. O objetivo de todos esses 
cuidados é produzir dados precisos, acurados e confiáveis. 
Os dados podem ser coletados prospectivamente, ao longo do tempo, sempre da mesma 
amostra de crianças, mensuradas em diversas idades à medida que crescem. Esse tipo de 
estudo é o que se denomina longitudinal. Como alternativa se utilizam diversas amostras de 
crianças e adolescentes, de diferentes idades, medidas num mesmo momento, cujos dados 
são posteriormente tratados matematicamente como se fossem de uma mesma amostra 
acompanhada ao longo do tempo. Essa segunda forma de elaboração de referenciais é a mais 
frequente na literatura e corresponde aos estudos denominados transversais. Os valores reais 
das crianças e adolescentes normais, coletados longitudinal ou transversalmente, de fato 
representam o seu padrão de crescimento naquele momento, mas os dados das tabelas e 
gráficos normalmente são valores estimados, pois são recalculados com base em modelos 
matemáticos derivados da análise dos valores realmente observados. 
Os dados estimados servem como referência (por isso a denominação correta é “referencial 
antropométrico”) com a qual se comparam as medidas obtidas de crianças e/ou adolescentes 
que estão em avaliação. Realizados todos os cálculos, os valores estimados são reunidos em 
tabelas e gráficos, organizados sob a forma de percentil e/ou de escore z. 
Percentil 
A distribuição em percentil nada mais é do que a apresentação em cada idade, para ambos os 
sexos, dos valores ordenados de maneira crescente, como se fossem 100 valores, 
independentemente do tamanho da amostra a partir da qual foram estimados, muitas vezes 
composta por mais do que 100 indivíduos. Dessa ordenação resulta um valor de parâmetro 
(em quilos, metros, centímetros, milímetros etc.) para cada percentil. Por sua vez, cada 
percentil representa a posição que aquele valor tem na distribuição ordenada dos valores 
considerados como normais. 
Desse modo, uma criança ter seu peso classificado na posição do percentil 50 significa que, 
entre crianças de seu sexo e sua idade, a metade (50%) tem peso superior ao seu, enquanto a 
outra metade tem peso inferior. Se a classificação correspondesse ao percentil 95, e não ao 
percentil 50, isso significaria que, para seu sexo e idade, apenas 5% das crianças apresentam 
peso maior do que o avaliado, enquanto 95% têm peso menor. Isso vale para qualquer idade e 
parâmetro antropométrico. Por exemplo, no caso de um adolescente de 14 anos cuja estatura 
corresponde ao percentil 10, temos que ele apresenta estatura menor que a de 90% dos 
adolescentes de sua idade. Como a distribuição em percentis dos parâmetros antropométricos 
é sempre normal (simétrica, em curva de Gauss) ou muito próxima do normal, os valores de 
tendência central (próximos ao percentil 50) são também os mais frequentemente observados 
na população normal, enquanto os de extremos são os mais raros. 
Essa característica proporciona a quem utiliza a classificação em percentil uma percepção 
quase intuitiva do risco de anormalidade, ou de normalidade, do valor observado em 
determinada criança ou adolescente. Por isso ela é muito prática para uso no dia a dia. Quanto 
mais próximo dos valores extremos da tabela ou gráfico for o valor observado em uma criança, 
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menor será a sua chance de ser normal, embora, por definição, ainda possa sê-lo, pois todos 
os valores previstos na tabela ou gráfico são de indivíduos supostamente normais, mesmo que 
alguns sejam muito pouco frequentes na população. 
A desvantagem da classificação em percentil é que, por ser uma ordenação de valores, no caso 
de grupos de crianças não é passível de tratamento aritmético. Isso inviabiliza o cálculo da 
média e da variabilidade daquele parâmetro no grupo, o que pode representar um obstáculo à 
publicação de trabalhos de pesquisa. 
Escore z 
A distribuição em escores z é a apresentação em tabelas e gráficos dos valores de cada 
parâmetro de acordo com a sua diferença em relação ao valor mediano estimado para aquele 
sexo e aquela idade. Essa distância da mediana é avaliada em unidades (ou frações) de desvios 
padrão, considerando-se que cada desvio padrão de diferença da mediana corresponde a uma 
unidade de escore z. O desvio padrão é a medida da variabilidade dos valores observados, ou 
estimados com base na amostra, em relação à mediana ou à média. Quando a distribuição 
populacional é em forma de curva de Gauss, esses valores correspondem ao que apresenta a 
menor diferença possível de cada um dos pontos da amostra, quando considerados em 
conjunto. 
Como citado anteriormente, quase todos os valores dos parâmetros antropométricos, pelas 
frequências com que se encontram na população, distribuem-se em forma de curva de Gauss. 
Nesse tipo de distribuição, dita em curva normal ou gaussiana, os valores de média e mediana 
coincidem (são iguais) e também correspondem à moda, isto é, ao valor mais frequentemente 
observado na população. 
Para calcular o escore z, utiliza-se a seguinte fórmula: Escore z = valor medido na criança – 
valor da mediana valor do desvio padrão. Por exemplo, se uma menina de 6 anos de idade 
apresenta 112 cm de estatura e outra da mesma idade 103 cm, sendo 106 cm a mediana de 
estatura para a idade e o desvio padrão 3 cm, a primeira menina terá escore z de estatura igual 
a +2 [pela fórmula anterior, escore z = (112-106)/3= 2], enquanto a segunda terá escore z de -1 
[pela mesma fórmula, escore z = (103-106)/3= -1]. 
 Embora um pouco mais trabalhoso do que a classificação em percentil, o escore z tem 
vantagem quando é necessário obter um valor preciso, além de permitir a realização de 
cálculos aritméticos, como média e desvio padrão. Essa possibilidade de tratamento aritmético 
é muito útil quando se avaliam ou é preciso comparar estatisticamente grupos de crianças ou 
adolescentes, motivo pelo qual essa forma de classificar parâmetros antropométricos é a mais 
indicada para uso em pesquisas científicas. A Figura1 apresenta a curva de Gauss, mostrando a 
correspondência em percentil de alguns valores de escore z, acima e abaixo da mediana (que é 
o escore z igual a 0 e equivale ao percentil 50). Além disso, a mesma figura permite observar a 
frequência (em porcentagem, na abscissa) com que um determinado escore z (ou percentil) é 
encontrado na população normal. Como exemplo se pode verificar que na população normal a 
frequência de crianças com dois escores z acima ou abaixo da mediana é a mesma (pois a 
curva é sempre simétrica) e é de aproximadamente 3% para cada ponto: -2 z ou +2 z. O 
importante é não confundir esta frequência percentual com percentil. 
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Por definição, percentil é a frequência acumulada de crianças ou adolescentes que estão 
abaixo do percentil e é representado pela área à esquerda da linha vertical que define a 
porcentagem da população que apresenta exatamente aquele percentil ou escore z. 
Índices antropométricos propostos pelo Ministério da Saúde e sua Interpretação 
O acompanhamento sistemático do crescimento e do desenvolvimento infantis é de grande 
importância, pois corresponde ao monitoramento das condições de saúde e nutrição da 
criança e do adolescente assistidos. Os índices antropométricos são utilizados como o principal 
critério desse acompanhamento. Essa indicação baseia-se no conhecimento de que o 
desequilíbrio entre as necessidades fisiológicas e a ingestão de alimentos causa alterações 
físicas nos indivíduos, as quais variam de quadros de desnutrição até o sobrepeso e a 
obesidade. 
O Ministério da Saúde adota as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) 
sobre o uso de curvas de referência na avaliação do estado nutricional. Assim, para crianças 
menores de 5 anos, recomenda-se a utilização da referência internacional da OMS lançada em 
2006, que já consta da Caderneta de Saúde da Criança. Para crianças de 5 anos ou mais e 
adolescentes, recomenda-se o uso da referência internacional da OMS lançada em 2007. Essa 
referência já foi incorporada também à recém-lançada Caderneta de Saúde do Adolescente. As 
curvas publicadas pela OMS em 2006 relativas a crianças menores de 5 anos são uma inovação 
no uso de curvas de referência para avaliação do estado nutricional. 
Tais curvas indicam o crescimento de crianças que vivem em ambientes socioeconômicos 
adequados e foram submetidas a cuidados de saúde e alimentação compatíveis com um 
desenvolvimento sadio. Dessa forma, elas pretendem descrever como deve crescer uma 
criança sadia. As curvas de avaliação do crescimento de crianças dos 5 aos 19 anos foram 
lançadas recentemente pela OMS. Trata-se de uma reanálise dos dados do National Center for 
Health Statistics (NCHS) de 1977 que contou com um alisamento das curvas no período de 
transição entre os menores de 5 anos de idade, incorporando parte dos dados dos indivíduos 
avaliados no estudo-base de 2006. Os índices antropométricos mais amplamente usados, 
recomendados pela OMS e adotados pelo Ministério da Saúde na avaliação do estado 
nutricional de crianças e adolescentes, são: 
 
A avaliação do peso para idade expressa a relação existente entre a massa corporal e a idade 
cronológica da criança. É o índice utilizado na avaliação do estado nutricional, contemplado na 
Caderneta de Saúde da Criança, principalmente na avaliação do baixo peso. É muito adequada 
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para o acompanhamento do ganho de peso e reflete a situação global da criança, mas não 
diferencia o comprometimento nutricional atual (ou agudo) dos pregressos (ou crônicos). Por 
isso, é importante complementar essa avaliação com outro índice antropométrico. 
O índice de peso para estatura dispensa dados sobre a idade e expressa a harmonia entre as 
dimensões de massa corporal e estatura. É utilizado tanto para identificar o emagrecimento 
quanto o excesso de peso da criança. Já o índice de massa corporal (IMC) para idade expressa 
a relação entre o peso da criança e o quadrado da estatura. Utilizado principalmente para 
identificar o excesso de peso entre crianças e adolescentes, tem a vantagem de ser um índice 
empregado em outras fases da vida. 
O IMC para idade é recomendado internacionalmente no diagnóstico individual e coletivo dos 
distúrbios nutricionais, considerando-se que incorpora a informação da idade do indivíduo e 
foi validado como indicador de gordura corporal total nos percentis superiores, além de 
proporcionar continuidade em relação ao indicador utilizado entre adultos. 
A estatura para idade expressa o crescimento linear da criança. Na condição de índice que 
melhor aponta o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança, é 
considerado o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população. Está 
presente na Caderneta de Saúde da Criança e também na Caderneta de Saúde do Adolescente. 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico antropométrico da infância e da adolescênciaA seguir, são apresentados os pontos de corte para a avaliação do estado antropométrico de 
crianças e adolescentes segundo cada índice. A nomenclatura adotada para cada faixa de 
percentil ou escore z segue a recomendação da Organização Mundial da Saúde. Destaca-se a 
evidência de que uma criança classificada entre os percentis 3 e 15 requer atenção especial do 
profissional de saúde e dos próprios cuidadores. Deve-se dar atenção à evolução do 
crescimento da criança. Se a linha de crescimento, no gráfico, for descendente ao longo dos 
atendimentos, trata-se de um sinal de alerta, já que a criança está próxima de uma situação de 
baixo peso para idade ou de baixa estatura para idade. Logo, o intervalo entre os percentis 3 e 
15 (isto é, entre os escores z -2 e -1) é considerado uma faixa importante de vigilância de baixo 
peso. Contudo, não se adota mais a classificação de risco nutricional, como anteriormente. 
 
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Distúrbio do Crescimento 
O Hormônio do Crescimento (GH) é uma substância produzida por uma glândula no cérebro, 
denominada hipófise (também chamada de pituitária). Este hormônio promove o crescimento 
durante a infância e continua tendo um papel importante no metabolismo durante a vida 
adulta. 
 O GH é secretado durante toda a vida de uma pessoa e sua atuação mais conhecida está na 
promoção do crescimento. Além da altura, entretanto, o GH afeta muitos sistemas no 
organismo, incluindo metabolismo de gorduras e proteínas e metabolismo ósseo. O GH, por 
esta razão, é prescrito não somente para crianças, mas também para adultos com deficiência 
de GH. 
 
 Deficiência de GH (DGH) em crianças 
Deficiência de hormônio do crescimento é uma condição em que o organismo da criança falha 
na produção da quantidade adequada de hormônio do crescimento, causando um atraso do 
crescimento. 
A DGH pode estar presente desde o nascimento, ou pode aparecer em qualquer fase da 
infância ou idade adulta. É geralmente causada pela falha da glândula hipófise na produção 
dos níveis adequados de hormônio do crescimento. 
Tais deficiências podem ocorrer, por vezes, como consequência de alguns tipos de 
tratamentos médicos, como radioterapia ou cirurgia cerebral, ou devido a uma condição 
preexistente, como um tumor cerebral, trauma, etc. Algumas vezes pode ser o resultado de 
um defeito hereditário. Entretanto, para a maioria dos pacientes, a razão para a falta de 
hormônio GH é desconhecida. 
 
Doenças renais crônicas 
Os rins são responsáveis pela excreção de urina na concentração correta. Isto significa que um 
rim funcionando normalmente excreta a água em excesso e impurezas, enquanto retém sais e 
outros compostos necessários ao organismo. As crianças com doença crônica do rim (renal) 
podem ser divididas em três grupos, dependendo da função renal que têm: 
- Disfunção renal crônica - função renal menor que 50% 
- Insuficiência renal crônica - função renal menor que 25% 
- Doença renal em fase terminal - função renal menor que 5% (pacientes em diálise) 
Cerca de seis crianças em cada um milhão da população total sofrem de doença renal crônica. 
Aproximadamente um terço das crianças com doença renal crônica tem crescimento anormal, 
em parte devido ao fato de as doenças renais perturbarem o metabolismo do hormônio do 
crescimento (GH). Os hormônios corticosteróides, que são frequentemente utilizados para 
tratar a doença renal, podem também retardar o crescimento. 
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O atraso no crescimento na DRC tem origem multifatorial. Há vários anos, a desnutrição 
calórico-protéica tem sido referida como a principal causa de atraso no crescimento de 
crianças e adolescentes com DRC. A anorexia está presente na maioria destes casos, sendo 
atribuída aos efeitos da uremia, do paladar alterado, das náuseas e dos vômitos, do estresse 
psicológico e de fatores endógenos, como a orexina ghrelina e a anorexina leptina. Vários 
outros fatores podem contribuir para o atraso no crescimento na DRC, incluindo idade de 
início da doença renal, etiologia da doença renal, presença de anemia, de acidose metabólica e 
de osteodistrofia renal, além do próprio potencial genético de crescimento . No entanto, 
paulatinamente, as alterações no eixo GH/IGF se tornaram importantes. 
As crianças com DRC apresentam concentrações elevadas de GH circulante em conseqüência 
do aumento da pulsatilidade de secreção e diminuição do clearance renal de excreção. 
Contudo, tais pacientes apresentam resposta reduzida ao GH e IGF-1 endógenos. Um 
importante mecanismo para a resistência ao GH na uremia inclui alterações do receptor de GH 
(GHR), envolvendo as vias das proteínas janus kinase 2 (JAK2) e signal transducer and 
activador of the transcription (STAT). Tais vias devem estar funcionantes para que a expressão 
da IGF-1 possa ocorrer com o estímulo do GH. A redução na densidade do GHR em órgão-alvo 
também exerce efeito na resistência ao GH. Tal densidade é estimada pela concentração sérica 
de GH binding protein (GHBP), um subproduto da proteólise do GHR, sendo esta inversamente 
relacionada ao grau da DRC. 
A presença da resistência ao IGF-1 também reflete no aumento das concentrações séricas de 
IGFBPs, em especial a 1, 2, 4 e 6, o que acarreta redução nas concentrações de IGF-1 livre. A 
maior proteólise da IGFBP-3 leva à redução do IGF-1, disponível para a formação do complexo 
ternário IGF-1/ALS/IGFBP-3. Juntos, tais eventos, explicam resumidamente os motivos das não 
ações, direta ou indireta, do GH e da IGF-1 endógenos no crescimento de crianças com DRC. 
 
 O hipotireoidismo (caracterizado por uma baixa nos hormônios da tireóide) é uma das causas 
mais importantes de retardo no desenvolvimento. “Esse hormônio regula a maturação do 
organismo e, por isso, influencia o crescimento. A falta dele leva a um atraso no 
desenvolvimento, que, em alguns casos, é muito grave”. 
O HT (hormônios tireoidianos) pode ser considerado um verdadeiro fator de crescimento, e 
sua deficiência prejudica o crescimento e desenvolvimento da criança, mesmo na presença do 
hormônio de crescimento (GH). Os HT atuam em praticamente todos os tecidos do organismo, 
sobre a concentração e atividade enzimática, sobre o metabolismo de substratos, vitaminas e 
sais minerais, sobre o metabolismo basal ou calorigênese, estimulam o consumo de oxigênio e 
ainda agem sobre outros sistemas endócrinos. 
Os HT estimulam a síntese e a degradação de proteínas. A influência do HT sobre o 
crescimento está ligada à sua atividade sobre a síntese protéica. Quando em níveis muito 
elevados, o HT acelera o catabolismo protéico e aumenta a excreção de nitrogênio. 
Distúrbios no crescimento também podem estar relacionados a problemas crônicos que 
atinjam qualquer órgão ou sistema do corpo. “Desnutrição, verminose, anemia, infecções 
urinárias repetidas e distúrbios de absorção intestinal estão entre as causas mais comuns que 
prejudicam o crescimento”. 
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A deficiência alimentar diminui a ação anabólica de síntese de tecidos dependente de insulina. 
Esse balanço hormonal leva à diminuição do hormônio responsável pelo crescimento, fator de 
crescimento insulina símile tipo 1 (IGF-1). 
 
OBJETIVO 2 
http://bvsms.saude.gov.br/ Caderno : SAÚDE DA CRIANÇA: Nutrição Infantil 
Aleitamento Materno e Alimentação Complementar 
Veja na Tabela 1 as diferenças entre colostro e leite maduro, entre o leite de mães de 
prematuros e de bebês a termo e entre o leite materno e oleite de vaca. Este tem muito mais 
proteínas que o leite humano e essas proteínas são diferentes das do leite materno. A principal 
proteína do leite materno é a lactoalbumina e a do leite de vaca é a caseína, de difícil digestão 
para a espécie humana. 
 
O leite humano possui numerosos fatores imunológicos que protegem a criança contra 
infecções. A IgA secretória é o principal anticorpo, atuando contra microorganismos presentes 
nas superfícies mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano são um reflexo dos antígenos 
entéricos e respiratórios da mãe, ou seja, ela produz anticorpos contra agentes infecciosos 
com os quais já teve contato, proporcionando, dessa maneira, proteção à criança contra os 
germens prevalentes no meio em que a mãe vive. A concentração de IgA no leite materno 
diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então. 
Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais como anticorpos IgM e 
IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bífido. Este favorece 
o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, 
dificultando a instalação de bactérias que causam diarréia, tais como Shigella, Salmonella e 
Escherichia coli. 
http://bvsms.saude.gov.br/ Caderno : SAÚDE DA CRIANÇA: Aleitamento Materno e 
Alimentação ComplementaR 
O leite de vaca é muito diferente do leite humano em quantidade e qualidade de nutrientes. 
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, o leite de vaca não é um alimento 
recomendado para crianças menores de um ano. O leite de vaca apresenta elevada quantidade 
de proteínas, inadequada relação entre a caseína e as proteínas do soro, elevados teores de 
Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
sódio, de cloretos, de potássio e de fósforo e quantidades insuficientes de carboidratos, de 
ácidos graxos essenciais, de vitaminas e de minerais para essa faixa etária. Além de não ser 
nutricionalmente adequado, o leite de vaca é um alimento muito alergênico para crianças e 
seu consumo tem sido associado ao desenvolvimento de atopia. 
As fórmulas infantis para lactentes correspondem a leites industrializados indicados para 
lactentes que não estão em aleitamento materno. A grande maioria das fórmulas existentes 
no comércio é elaborada a base de leite de vaca e seguem as recomendações do “Codex 
Alimentárius ” . No entanto, apesar de sua adaptação com relação ao carboidrato, proteínas e 
vitamina, os fatores anti-infecciosos e bioativos encontrados no leite materno não são 
encontrados nas fórmulas infantis. Apesar de proporcionar o conteúdo nutricional necessário, 
as fórmulas não são estéreis e estão sujeita às mesmas preocupações de segurança, como 
cuidados com a higiene na preparação e abastecimento de água potável. Esses cuidados 
devem ser ainda maiores nos primeiros seis meses de vida. 
 
https://www.sbp.com.br/ Manual de orientação do departamento de nutrologia 
O leite humano atende perfeitamente às necessidades dos lactentes, sendo, muito mais do 
que um conjunto de nutrientes, um alimento vivo e dinâmico por conter substâncias com 
atividades protetoras e imunomoduladoras. Ele não apenas proporciona proteção contra 
infecções e alergias como também estimula o desenvolvimento do sistema imunológico e a 
maturação do sistema digestório e neurológico. 
Características gerais das fórmulas 
• Gordura: mistura de óleos vegetais. 
• Carboidratos: as fórmulas contêm lactose exclusiva ou associação de lactose com 
polímeros de glicose (maltodextrina). 
• Proteínas: contêm caseína e proteínas do soro do leite de vaca. Algumas fórmulas 
possuem redução protéica e melhor perfil de aminoácidos. 
• Minerais: há modificação nos teores dos minerais, tentando-se aproximar os seus 
teores dos do leite materno. A relação cálcio-fósforo é adequada. 
• Oligoelementos (vitaminas e microminerais): atendem às necessidades da criança 
sadia. 
• Outros nutrientes e componentes: 
 - Nucleotídeos: papel fundamental na estrutura do DNA e RNA e também são 
essenciais para o metabolismo celular; 
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- Prebióticos: carboidratos não-digeríveis, estimulam o crescimento e/ou atividade de 
um grupo de bactérias no cólon que traz benefícios à saúde do indivíduo. Os principais 
são frutooligossacarídeos (FOS) e galactooligossacarídeos (GOS); 
- Probióticos: microorganismos vivos capazes de alcançar o trato gastrointestinal e 
alterar a composição da microbiota, produzindo efeitos benéfi cos à saúde quando 
consumidos em quantidades adequadas; 
- LC-PUFAS: são ácidos graxos poliinsaturados, destacando os ácidos docosaexahenóico 
(DHA- C22:6ω3) e araquidônico (ARA - C20:4ω6) que participam de forma importante 
na estrutura da membrana celular da retina e da mielinização do sistema nervoso. 
Características gerais do leite de vaca 
O leite de vaca (in natura, integral, em pó ou fluido), por não contemplar as 
características descritas acima da fórmula infantil, não é considerado alimento 
apropriado para crianças menores de 1 ano. O pediatra deve ficar atento, pois apesar 
de estarem na forma em pó os leites de vaca desidratados não são próprios para uso 
em lactentes. As inadequações do leite de vaca são: 
• Gorduras: contém baixos teores de ácidos graxos essenciais, como o ácido linoleico 
(dez vezes inferior às fórmulas), sendo necessário o acréscimo de óleo vegetal para 
atendimento das necessidades do recém-nascido. 
• Carboidratos: sua quantidade é insuficiente quando o leite é diluído a 2/3, sendo 
necessário o acréscimo de outros açúcares frequentemente mais danosos à saúde, 
como a sacarose, com elevado poder cariogênico. 
• Proteínas: fornece altas taxas, com consequente elevação da carga renal de soluto e 
risco de desenvolvimento de obesidade no futuro. Apresenta relação caseína-proteínas 
do soro inadequada, comprometendo a digestibilidade. 
• Minerais e eletrólitos: fornece altas taxas de sódio, contribuindo para a elevação da 
carga renal de soluto, deletéria principalmente para os recém-nascidos de baixo peso. 
• Vitaminas: baixos níveis de vitaminas D, E e C. 
• Oligoelementos: são fornecidas quantidades insuficientes, com baixa 
biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o zinco. 
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OBJETIVO 3 
 
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A partir do sexto mês de vida, deve-se introduzir a alimentação complementar, mantendo-se o 
aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. Retardar a introdução de alimentos 
complementares não protege a criança do desenvolvimento de doenças alérgicas, podendo 
mesmo aumentar este risco. 
A introdução de grande variedade de alimentos sólidos por volta de 3 a 4 meses de vida parece 
elevar o risco de eczema atópico e de alergia alimentar. As frutas in natura, preferencialmente 
sob a forma de papa, devem ser oferecidas nesta idade, amassadas, sempre em colheradas, ou 
espremidas. O tipo de fruta a ser oferecido terá de respeitar características regionais, custo, 
estação do ano e presença de fibras, lembrando que nenhuma fruta é contraindicada. 
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 Os sucos naturais devem ser evitados, mas se forem administrados que sejam dados no copo, 
de preferência após as refeições principais, e não em substituição a estas, em dose máxima de 
100 mL/dia, com a finalidade de melhorar a absorção do ferro não heme presente nos 
alimentos como feijão e folhas verde-escuras. 
A primeira papa principal deve ser oferecida a partir do sexto mês, no horário de almoço ou 
jantar, conforme o horário que a famíliaestiver reunida, completando-se a refeição com o leite 
materno até que a criança se mostre saciada apenas com a papa. 
A segunda papa principal será, oferecida a partir do sétimo mês de vida. Os grupos de 
alimentos e o número de porções/dia para crianças de 6 a 11 meses, segundo a pirâmide de 
alimentos (Anexo 4), estão expressos nos Anexos 5 e 6. 
Não há restrições à introdução concomitante de alimentos diferentes, mas a refeição deve 
conter pelo menos um alimento de cada um dos seguintes grupos: 
• Cereais ou tubérculos. 
• Leguminosas. 
• Carne (vaca, ave, suína, peixe ou vísceras, em especial o fígado) ou ovo; lembrar que as 
vísceras, quando utilizadas, deverão sofrer cozimento atento e demorado a fim de evitar 
possíveis contaminações pela manipulação em abatedouros, com grande incidência de 
salmoneloses. 
• Hortaliças (verduras e legumes). 
O óleo vegetal (preferencialmente de soja ou canola) deve ser usado na proporção de 3 a 3,5 
mL por 100 mL ou 100 g da preparação pronta. Não refogar a papa com óleo. Não é permitido 
o uso de caldos ou tabletes de carne industrializados, legumes ou quaisquer condimentos 
industrializados nas preparações. 
A papa deve ser amassada, sem peneirar ou liquidificar, para que sejam aproveitadas as fibras 
dos alimentos e fique na consistência de purê. 
A carne, na quantidade de 50 a 70 g/dia (para duas papas), não deve ser retirada após o 
cozimento, mas sim picada, tamisada (cozida e amassada com as mãos) ou desfiada, e é 
fundamental que seja oferecida à criança (procedimento fundamental para garantir a oferta 
adequada de ferro e zinco). Aos 6 meses, os dentes estão próximos às gengivas, o que as torna 
endurecidas, de tal forma que auxiliam a triturar os alimentos. 
A consistência dos alimentos deve ser progressivamente elevada, respeitando-se o 
desenvolvimento da criança e evitando-se, dessa forma, a administração de alimentos muito 
diluídos (com baixa densidade energética) para propiciar a oferta calórica adequada. 
Além disso, as crianças que não recebem alimentos em pedaços até os 10 meses apresentam, 
posteriormente, maior dificuldade de aceitação de alimentos sólidos. Dos 6 aos 11 meses, a 
criança amamentada estará recebendo três refeições com alimentos complementares ao dia 
(duas papas principais e uma de frutas). A criança que não estiver em aleitamento materno 
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corre maior risco nutricional, portanto é recomendado que receba com maior frequência 
alimentos complementares, com cinco refeições (duas papas principais e três de leite, além 
das frutas). 
Por volta dos 8 a 9 meses a criança pode começar a receber a alimentação da família, na 
dependência do desenvolvimento neuropsicomotor. Nos primeiros dias, é normal a criança 
derramar ou cuspir o alimento, portanto tal fato não deve ser interpretado como rejeição ao 
alimento. Recomenda-se iniciar com pequenas quantidades do alimento, entre 1 e 2 colheres 
de chá, colocando-se o alimento na ponta da colher e aumentando o volume conforme a 
aceitação da criança. 
Orientar a família de que a criança tem capacidade de autorregular sua ingestão alimentar e os 
pais são “modelos” para ela. Portanto, o hábito alimentar e o estilo de vida saudáveis devem 
ser praticados por todos os membros da família. A partir dos 12 meses, acrescentar às três 
refeições mais dois lanches ao dia, com fruta ou leite. Oferecer frutas como sobremesa é 
importante, após as refeições principais, com a finalidade de melhorar a absorção do ferro não 
heme presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras. Deve-se evitar alimentos 
industrializados pré-prontos, refrigerantes, café, chás e embutidos, entre outros. A oferta de 
água de coco (como substituta da água) também não é aconselhável pelo baixo valor calórico e 
por conter sódio e potássio. No primeiro ano de vida não se recomenda o uso de mel. Nessa 
faixa etária, os esporos do Clostridium botulinum, capazes de produzir toxinas na luz intestinal, 
podem causar botulismo. 
Planejamento da papa 
Entre o sexto e o sétimo mês, os seguintes grupos alimentares devem ser introduzidos na papa 
principal: cereal ou tubérculo, alimento proteico de origem animal, leguminosas e hortaliças. 
Desde a primeira papa, todos os grupos alimentares devem estar presentes. O tamanho dessas 
porções segue a proposta da pirâmide de alimentos (Anexo 4). 
 
 
Algumas definições podem auxiliar na orientação aos pais: 
• Legumes são vegetais cuja parte comestível não são folhas. Por exemplo: cenoura, 
beterraba, abóbora, chuchu, vagem, berinjela e pimentão. 
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• Verduras são vegetais cuja parte comestível são as folhas. Por exemplo: agrião, alface, 
taioba, espinafre, serralha, beldroega, acelga, almeirão, couve, repolho, rúcula e escarola. 
• Tubérculos são caules curtos e grossos, ricos em carboidratos. Por exemplo: batata, 
mandioca (macaxeira ou aipim), cará e inhame. 
• Cereais são sementes ou grãos comestíveis das gramíneas, como trigo, arroz e milho, além 
da aveia, cevada e centeio. Nos grãos de cereais podemos encontrar nutrientes como: 
carboidratos, proteínas, gorduras, sais minerais, vitaminas, enzimas e outras substâncias. 
Nas primeiras papas, pode-se misturar os componentes para facilitar a aceitação do lactente. À 
medida que ele vai aceitando a alimentação pastosa, sugere-se separar os alimentos, amassá-
los com o garfo e oferecê-los individualmente para que o lactente aprenda a desenvolver 
preferências e paladares diversos. Exemplos de papas são apresentados no Anexo 7. Não se 
deve acrescentar açúcar ou leite às papas (na tentativa de melhorar a aceitação), pois isso 
pode prejudicar a adaptação da criança às modificações de sabor e consistência das refeições. 
A exposição frequente a um determinado alimento e a criatividade na preparação e na 
apresentação facilitam a sua aceitação. Em média, são necessárias de 8 a 15 exposições ao 
alimento para que ele seja plenamente aceito pela criança. O ovo, além de excelente fonte 
proteica e de cofatores de alta eficiência nutricional, tem baixo custo e sua adoção deve ser 
incentivada na alimentação complementar. Para garantir a não contaminação por bactérias 
enteropatogênicas próprias de sua casca, o ovo deve sempre ser consumido com a clara e a 
gema cozidas. Sempre que possível, diversificar o tipo de proteína animal consumido ao longo 
da semana, proporcionando maior variedade de nutrientes e micronutrientes essenciais para o 
crescimento e o desenvolvimento nesta fase, como ferro e zinco. 
O uso da colher deve ser iniciado com o lactente no colo da mãe ou de quem der as 
colheradas. A paciência e a suavidade, assim como palavras tranquilizadoras e manifestações 
positivas, devem completar os esforços de quem ajuda nesta iniciação. A maneira como será 
conduzida a mudança do regime de aleitamento materno exclusivo para essa multiplicidade de 
opções poderá determinar, a curto, médio ou longo prazo, atitudes favoráveis ou não em 
relação ao hábito e ao comportamento alimentar. O respeito ao tempo de adaptação aos 
novos alimentos, assim como às preferências e às novas quantidades de comida, modificará a 
ação destes alimentos em mecanismos reguladores do apetite e da saciedade. Assim, deve-se 
respeitar a autorregulação do lactente, não interferindo na sua decisão de não querer mais o 
alimento. As evidências sugerem que, embora a ingestão de porções em refeições 
individualizadas possa ser um tanto quanto irregular, o consumo energético em 24 horas 
costuma ser adequado. Na nossa cultura, comer bem é comer muito, além da falsa ideia de 
que comendo muito se fica mais resistente às doenças. 
Atitudes excessivamente controladoras e impositivaspodem induzir ao hábito de consumir 
porções mais volumosas do que o necessário e à preferência por alimentos hipercalóricos. Esta 
condição é apontada como uma das causas preocupantes do aumento das taxas de obesidade 
infantil que se tem observado nos últimos anos, além de também ser uma das causas de 
inapetência na infância. 
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A alimentação complementar, embora com horários mais regulares que os da amamentação, 
deve permitir pequena liberdade inicial quanto a ofertas e horários, permitindo também a 
adaptação do mecanismo fisiológico de regulação da ingestão. Mantém-se, assim, a percepção 
correta das sensações de fome e saciedade, característica imprescindível para a nutrição 
adequada, sem excessos ou carências. O Anexo 8 ilustra o esquema de alimentação para uma 
criança de 8 meses em regime de aleitamento materno. 
Alimentação a Partir dos 6 Meses de Vida da Criança que Não se Encontra em Regime de 
Aleitamento Materno 
Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma fórmula infantil que 
satisfaça as necessidades do lactente, conforme recomendado por sociedades científicas 
nacionais e internacionais (SBP, ESPGHAN e AAP). 
Antes do sexto mês, deverá ser utilizada uma fórmula infantil para lactentes; a partir do sexto 
mês, recomenda-se uma fórmula infantil de seguimento para lactentes (segundo semestre). 
Para as crianças que usam fórmulas infantis, a introdução de alimentos não lácteos deverá 
seguir o mesmo padrão preconizado para aquelas que estão em aleitamento materno 
exclusivo (a partir dos 6 meses). 
Alimentação para Lactentes entre 1 e 2 Anos de Idade 
Nesta faixa etária, a amamentação deve continuar. As refeições devem ser semelhantes às dos 
adultos, tentando-se ajustes para menor consumo de alimentos industrializados ricos em 
açúcar, gordura e sal e para redução do sal de adição. Devem ser consumidos todos os tipos de 
carnes e afins, com estímulo ativo ao consumo de frutas e verduras. 
Não permitir a utilização de alimentos artificiais e corantes, assim como de salgadinhos e 
refrigerantes, uma vez que os hábitos alimentares adquiridos nessa idade se mantêm até a 
vida adulta. 
Deve ser incentivada a ingestão média de 600mL de leite de vaca (preferencialmente 
fortificado com ferro e vitamina A), assim como de outros derivados (iogurtes caseiros, 
queijos), para garantir correta oferta de cálcio. Cuidado com a substituição das refeições 
principais por leite. O consumo superior a 700mL de leite de vaca integral, nessa faixa etária, é 
importante fator de risco de desenvolvimento de anemia carencial ferropriva. De acordo com 
a DRI para a faixa etária de 1 a 3 anos, a quantidade de água recomendada é de 1300 mL (900 
mL como sucos, outras bebidas e água). 
 A partir do primeiro ano, os lactentes podem ser estimulados a tomar iniciativa na seleção dos 
alimentos e no modo de comer. Os pais oferecerão alimentos variados, saudáveis e em 
porções adequadas, permitindo que a criança escolha o que e quanto quer comer. 
Os alimentos sólidos podem ser segurados com as mãos ou oferecidos no prato, com colher 
pequena, estreita e rasa. Os líquidos, ofertados em copo ou xícara, de preferência de plástico e 
inquebrável. Nesta fase, inicia-se o treinamento para o uso de utensílios, que envolve estímulo 
à coordenação e à destreza motora, funcionando como importante incentivo ao 
desenvolvimento neuropsicomotor. 
Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
A queixa sobre recusa alimentar é muito frequente no segundo ano de vida, quando a 
velocidade de crescimento diminui bastante em relação ao primeiro ano e, 
consequentemente, diminuem também as necessidades nutricionais e o apetite. Nesta idade, 
a criança está naturalmente no processo de neofobia, em que as novidades são inicialmente 
rejeitadas. As crianças devem ser estimuladas a comer vários alimentos, com diferentes 
gostos, cores, consistências, temperaturas e texturas, explorando-se sua curiosidade e 
fantasia. Para isto a paciência, a criatividade e a persistência são as principais ferramentas: 
nunca forçar, ameaçar ou associar eventos negativos ao ato de comer. Também não se deve 
premiar com ofertas extras ao alimento que está sendo oferecido; assim se consegue a 
confiança da criança naquilo que ela come, sem reforçar a neofobia. 
A dependência de um único alimento, como o leite, ou o consumo de grandes volumes de 
outros líquidos, como os sucos, pode levar a um desequilíbrio nutricional. Os sucos devem ser 
administrados no copo, apenas após e não durante as refeições, em dose máxima de 100mL 
por dia. A quantidade de sal nos alimentos, assim como o sal de adição, deve ser 
constantemente desestimulada, inclusive para os pais. Assim, deve-se incentivar a retirada do 
saleiro da mesa. Os tipos de alimentos escolhidos devem ser adequados à capacidade de 
mastigar e engolir da criança. O tamanho das porções deve ser ajustado ao grau de aceitação. 
Embora as dietas com baixo teor de gordura e colesterol sejam amplamente recomendadas 
para os adultos, o Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria e o Comitê de 
Nutrição da Associação Americana de Cardiologia concordam que não deve haver restrição de 
gordura e colesterol durante os dois primeiros anos de vida, uma vez que são importantes para 
mielinização. 
Para as crianças entre 1 e 2 anos com obesidade, pode-se considerar o uso de leite com baixo 
teor de gorduras, sob supervisão, para evitar deficiências nutricionais e déficit de crescimento. 
Ao avaliar o consumo alimentar de uma criança, deve-se aproveitar para verificar os hábitos e 
padrões alimentares da família, uma vez que estes exercem um papel fundamental no 
comportamento alimentar da criança. 
http://bvsms.saude.gov.br/ Caderno : SAÚDE DA CRIANÇA: Aleitamento Materno e 
Alimentação Complementar 
A definição do período adequado para iniciar a introdução dos alimentos deve levar em 
consideração a maturidade fisiológica e neuromuscular da criança e as necessidades 
nutricionais. Até os quatro meses de idade, a criança ainda não atingiu o desenvolvimento 
fisiológico necessário para que possa receber alimentos sólidos. Apesar de o reflexo de 
protrusão (que faz com que o bebê jogue para fora tudo que é colocado em sua boca) estar 
desaparecendo, a criança ainda não senta sem apoio e não obtém o controle neuromuscular 
da cabeça e do pescoço para mostrar desinteresse ou saciedade, afastando a cabeça ou 
jogando-a para trás. Portanto, em função dessas limitações funcionais, nessa fase ela está 
preparada para receber basicamente refeição líquida, preferencialmente o leite materno. Por 
volta dos quatro a seis meses de vida a aceitação e tolerância da alimentação pastosa 
melhoram sensivelmente não só em função do desaparecimento do reflexo de protrusão da 
língua, como também pela maturação das funções gastrointestinal e renal e também do 
desenvolvimento neuromuscular. 
Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
Por volta dos seis meses de vida, o grau de tolerância gastrointestinal e a capacidade de 
absorção de nutrientes atingem um nível satisfatório e, por sua vez, a criança vai se adaptando 
física e fisiologicamente para uma alimentação mais variada quanto a consistência e textura. 
As crianças menores de seis meses que recebem com exclusividade o leite materno começam 
a desenvolver a capacidade de autocontrole da ingestão muito cedo, aprendendo a distinguir 
as sensações de fome, durante o jejum e de saciedade, após a alimentação. Essa capacidade 
permite à criança, nos primeiros anos de vida, assumir autocontrole sobre o volume de 
alimento que consome e os intervalos entre as refeições, segundo suas necessidades. 
Na idade de 6 a 12 meses oleite materno pode contribuir com aproximadamente metade da 
energia requerida nessa faixa etária e 1/3 da energia necessária no período de 12 a 24 meses. 
Assim, o leite materno continua sendo uma importante fonte de nutrientes após os 6 meses 
de idade, além dos fatores de proteção que fazem parte da sua composição. O leite materno é 
uma importante fonte de energia e nutrientes para crianças doentes e reduz o risco de 
mortalidade em crianças mal nutridas. 
Após os seis meses, a criança amamentada deve receber três refeições ao dia (duas papas de 
fruta e uma papa salgada/comida de panela). Após completar sete meses de vida, respeitando-
se a evolução da criança, a segunda papa salgada/comida de panela pode ser introduzida 
(arroz, feijão, carne, legumes e verduras). Receitas de papas podem ser encontradas no anexo 
A. Entre os seis aos 12 meses de vida, a criança necessita se adaptar aos novos alimentos, cujos 
sabores, texturas e consistências são muito diferentes do leite materno. Com 12 meses a 
criança já deve receber, no mínimo, cinco refeições ao dia. 
No quadro a seguir, apresenta-se uma proposta de esquema alimentar para crianças menores 
de dois anos de idade, elaborado a partir das recomendações atuais. Esse esquema não é 
rígido, é apenas um guia para a orientação das mães quanto à época e frequência de 
introdução da alimentação complementar. Embora a amamentação deva continuar em livre 
demanda após os seis meses de vida, é possível estabelecer um esquema para a administração 
da alimentação complementar, de forma a aproximar gradativamente os horários da criança 
aos da família. Na impossibilidade do aleitamento materno, oriente em tempo oportuno e de 
forma adequada a alimentação da criança, de acordo com o preconizado abaixo. 
Alimentação de crianças em uso de leite de vaca 
Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
 
Alimentação de crianças em uso de fórmula infantil 
 
OBJETIVO 4 
https://www.sbp.com.br/ Artigo : Pediatria Ambulatorial 
O desenvolvimento neuropsicomotor se dá no sentido craniocaudal, portanto, em primeiro 
lugar a criança firma a cabeça, a seguir o tronco e após os membros inferiores. A maturação 
cerebral também ocorre no sentido postero-anterior, portanto, primeiro a criança fixa o olhar 
(região occipital), a seguir leva a mão aos objetos, etc. A avaliação do desenvolvimento deve 
ser baseada nos marcos definidos pela escala de desenvolvimento Denver II. Deve-se avaliar o 
desenvolvimento social, motor e linguagem. 
 
 
 
Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
 
Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
OBJETIVO 5 
http://bvsms.saude.gov.br/ Caderno : SAÚDE DA CRIANÇA: Aleitamento Materno e 
Alimentação Complementar 
A fluoração da água, a escovação dos dentes 
com cremes dentais (dentifrícios) fluoretados 
e o hábito alimentar saudável constituem as 
melhores medidas para prevenção de cárie e 
outros problemas bucais nas crianças (BRASIL, 
2009b). 
Recomenda-se a higiene da cavidade bucal do 
bebê a partir da erupção do primeiro dente 
decíduo, com fralda de pano ou gaze limpa ou 
com uma escova de dente umedecida em 
água filtrada ou fervida, com a finalidade de 
se estabelecer desde cedo o hábito da 
higienização. 
Enquanto a criança possuir apenas os dentes 
anteriores, a higiene pode ser feita com fralda 
ou gaze. Entretanto, a partir do nascimento do 
primeiro dente posterior, que ocorre entre 12 
e 18 meses, é indispensável realizar a higiene 
bucal (dentes e dorso da língua) com uma 
escova dental de cabeça pequena, cabo longo 
e cerdas macias. Desde a erupção do primeiro 
dente e durante os 4 primeiros anos de vida orienta-se utilizar pouca quantidade de creme 
dental (dentifrício), não superior a um grão de arroz cru, por duas vezes ao dia, e deve-se 
ensinar a criança a não engolir a espuma do creme dental, já que o excesso pode provocar a 
fluorose (manchas esbranquiçadas que aparecem nos dentes por excesso de absorção de 
flúor). Dos quatro aos oito anos, a quantidade de creme dental em cada escovação pode ser 
um pouco maior: o equivalente a um grão de ervilha. Os pais e responsáveis devem higienizar 
a cavidade bucal da criança até que ela aprenda a escovar corretamente sozinha e saiba cuspir 
o creme dental. Mesmo depois que consigam escovar os dentes é importante que os pais ou 
responsáveis estejam juntos com a criança, ajudando-a na tarefa (BRASIL, 2006a). 
 A limpeza dos dentes, antes de dormir, é a mais importante sob o ponto de vista de prevenção 
da cárie. Enquanto a criança ainda mamar, deve-se fazer a limpeza noturna dos dentes após a 
última mamada, mas se isso não for possível, pode ser feita a limpeza dos dentes antes dessa 
mamada. Vale ressaltar que só a criança só desenvolve cárie se consumir açúcar e que tanto a 
quantidade quanto a frequência de ingestão de açúcar estão associadas ao risco de cárie. 
 
 
Karla Viana Rezende – Medicina XXIX 
 
OBJETIVO 6 
http://bvsms.saude.gov.br/ Caderno : SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E 
DESENVOLVIMENTO