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Aula 1: ANAMNESE CLINCO- NUTRICIONAL Docente: Laís Garcêz Introdução Conhecer o paciente Conhecer o seu estado nutricional Conhecer o seu estado patológico Definir estratégias de intervenção Padronizar investigações e procedimentos Anamnese Clínico-Nutricional Origina-se do grego aná (recordar) e mnesis (memória). Entrevista que permite levantamento detalhado dos antecedentes fisiológicos, patológicos e sócio-culturais do paciente e seus familiares. Ponto importante – é na anamnese que se constroem os laços entre paciente e profissional de saúde. Forma de registro Formulário com questões pré-definidas. Depende da idade – idosos podem exigir mais detalhes. Anotação deve ser feita de maneira a não desviar a atenção do paciente. Roteiro construído para facilitar o registro Deve-se olhar para o paciente/cliente, pois algumas pessoas podem se sentir desprestigiadas quando não recebem atenção esperado Pode-se gravar ou utilizar computadores Gravar – inibe as pessoas Computador – cuidado para quando o paciente estiver falando, não digitar. Ambiente Mais privado e confortável possível. Entrevista não deve ocorrer diante de pessoas não autorizadas. Deve ser confortável no que se refere a temperatura, iluminação, barulho, comodidade, fluxo de pessoas. Distância de 1 a 1,5m – proporciona conversa tranquila com bom contato visual e evita constrangimentos Postura do entrevistador Cumprimentar o paciente pelo nome e se apresentar, apertando sua mão e esclarecendo sua função. Transparecer calma e tranquilidade Qualquer sinal de pressa ou reprovação pode comprometer a comunicação Um sorriso, um gesto gentil e um comentário sobre o futebol ou novela – ajudam na relação paciente/profissional Postura do entrevistador Olhos no mesmo nível do paciente/cliente. Posições que indiquem desigualdade devem ser evitadas – ficar de pé. Cuidado com roupas, adereços e perfumes – auxilia na credibilidade. Nenhuma informação relatada pelo entrevistado deve sofrer críticas, nem mesmo opiniões pessoais devem ser emitidas Condução do relato Boa opção – convidar o paciente a contar a sua história – “ o que o trouxe aqui?” ou “como posso ajudá-lo?”. Ouvir atentamente o relato – balançar afirmativamente a cabeça, dizer as palavras “Sim”, “Entendo”, „Hum hum”, “Continue” ou “Estou ouvindo”. “Não interromper” ou complementar a história que está sendo relatada. Se a pessoa fugir do assunto – Dizer “Entendo, mas voltando ao... ”. Condução do relato Ao final – valorizar a colaboração do paciente, reforçando que estas serão muito úteis no desenvolvimento do planejamento nutricional Não induzir respostas específicas, por exemplo: “Você gosta de frutas, não é?” Melhor formular perguntas cujas respostas serão sim ou não. Bom senso Muitas perguntas não devem e não precisar se feitas – simples observação é suficiente. Renda – muitas vezes as características do serviço de nutrição, a escolaridade, a atividade profissional já fornecem esta informação Idade do entrevistado Lactentes – mãe, pai ou responsável. Crianças na fase pré-escolar e escolar – já existe possibilidade de comunicação. Criança deve se sentir parte do processo, mesmo que a entrevista esteja sendo realizada com os pais. Fazer perguntas direcionadas às crianças Brincar – pode facilitar aproximação Devem ser chamadas pelo nome Idade do entrevistado Adolescentes – sempre respondem positivamente quando o entrevistador demonstra interesse por eles. Contato informal e descontraído. Idosos – mais tempo para as respostas, a fala deve ser lenta e pausada. Pode-se precisar de mais de um contato para obter todas as informações Situações Especiais Silêncio do paciente Pausa Momento de reflexão Forma de demonstrar que algo o desagradou Dar um tempo e observar indícios não-verbais Nos 2 primeiros casos, uso de frases como “O senhor pode continuar?” -resolve a situação. No último caso – questionar o paciente se algo aconteceu e se preparar para uma resposta não amistosa. Cliente prolixo – deixar o cliente falar um pouco e de uma forma mais cortês possível, interrompê-lo e reconduzi-lo ao nosso objetivo. Situações Especiais Pctes ansiosos – proporcionar tranquilidade e deixar claro que as informações coletadas serão utilizadas na prescrição dietética. Respostas rápidas Remexer-se na cadeira Balançar as pernas Apertar as mãos, etc Clientes hostis – deve-se evitar o confronto, deixar o paciente desabafar e se o motivo da hostilidade for o serviço prestado, se desculpar do suposto erro. A anamnese só deverá ser reiniciada quando o paciente estiver mais sereno Situações Especiais Pcte com vontade de chorar – devemos dar abertura para tal. Mantenha-se em silêncio, ofereça uma caixa de lenço e conserve o semblante de aceitação e tranquilidade. Aguarde o paciente se recompor e só então tente reiniciar a anamnese perguntando “Podemos continuar?” Pctes com problemas cognitivos (incapazes de fornecer informações claras e confiáveis) – procurar a colaboração de parentes, amigos, cuidadores e outros Situações Especiais Pcte com nível de instrução limitado – cuidado adicional na linguagem e escrita. Deve ser feito questionamentos simples e detalhados Pctes com dificuldades auditivas – ou um intérprete de linguagem de sinais ou falar pausadamente e com rosto sempre voltado ao paciente para facilitar a leitura labial. Se a limitação auditiva for parcial – verificar qual o tom de voz mais adequado para não criar constrangimentos. Situações Especiais Pctes com deficiência visual – estes necessitam do tato e da voz para comunicação. Cumprimentá-lo com um aperto de mão Apresentar-se dizendo seu nome e função Expor os objetivos da anamnese Descrever o ambiente Relatar a presença de outras pessoas no recinto Solicitar autorização para o início da anamnese Ser cauteloso com gestos para explicar algo pois este cliente não será capaz de entendê-los Tempo da anamnese A primeira anamnese será sempre mais demorada, avise o seu paciente disso e fique atento aos sinais de cansaço do paciente. Caso isso aconteça, priorize algumas informações, adiando o restante para futuras consultas Conteúdo da Anamnese Nome Idade Sexo Grupo racial Estado civil Nacionalidade Naturalidade Residência Profissão Ocupação 1. Dados de Identificação Patologia Predominante: breve relato Queixa principal: motivo pelo qual o paciente procurou o atendimento História da doença atual: época de início da doença; como evoluiu e foi tratada, intercorrência de outros sintomas e queixas atuais História patológica pregressa História familiar: saúde e causa de morte dos pais, filhos e colaterais Condições de saúde dos pais, irmãos, avós, tios e primos – várias doenças apresentam fatores genéticos. Quando se trata de doenças transmissíveis– saúde dos que vivem sob o mesmo teto é importante saber Conteúdo da Anamnese 2. História Clínica Histórico Clínico Hábito intestinal: Normal (até 3 evacuações/dia) Constipação intestinal (< 3 evacuações/semana) Diarreia (aumento da quantidade e frequência das evacuações (> 3x por dia) e diminuição da consistência das fezes, apresentando algumas vezes muco e sangue (disenteria) Conteúdo da Anamnese Mucosas Pele Cabelos Presença de edema Fisionomia Emagrecimento Obesidade 3. Exame Físico Conteúdo da Anamnese Peso (medido ou estimado, desconto para membros amputados) Estatura (em pé ou deitado) Circunferências (riscos de Doenças Cardiovasculares, estrutura óssea) Dobras Cutâneas (composição corporal) PARA CADA SITUAÇÃO , UMA ESPECIFICIDADE!!! (adulto, pediátrico, idoso, acamado, atleta, etc.) 4. Exame Antropométrico Conteúdo da Anamnese Recordatório de 24 horas – O que consome desde o momento que acorda até a hora de dormir – Horários, refeições e local – Alimentos esquecidos – Detalhes relevantes – Revisão total Registro alimentar (quantitativo) - 3 dias, dois de semana e um de fim de semana 5. Anamnese Alimentar Conteúdo da Anamnese Frequência alimentar (quando se quer investigar determinados nutrientes de risco) Alergias alimentares Intolerâncias alimentares Tabus alimentares Preferências e aversões Suplementação 5. Anamnese Alimentar Conteúdo da anamnese Histórico Sócio-econômico-cultural Uso e frequência de drogas lícitas e ilícitas - informações importantes para se determinar a influência da droga no estado nutricional do indivíduo e na qualidade da dieta. Alcoólatras – deficiência de B1, ácido fólico Fumantes – vitamina C combate danos causados pelo fumo (antioxidante), combate radicais livres liberados por fumantes. Horas de sono – para planejar dieta Atividade física – tipo e frequência para determinar as necessidades energéticas do indivíduo Conteúdo Anamnese Atividades de lazer – definir hábitos de vida Religião – algumas implicam em restrições dietéticas Judeus: maneira correta de matar o animal e drenar o sangue (kosher); carne e laticínios não podem ser consumidos nem cozidos juntos (6 horas mínimas de diferença); exclui carne de porco (impuro), mariscos e enguias tb não são permitidos. Adventistas: carne de porco (impuro), crustáceos, ostras, lagostas, caranguejos etc Conteúdo da Anamnese Interação droga X nutriente, nutriente X nutriente, droga X droga (medicamentos, suplementos e anabolizantes); Uso crônico ou pontual Horário da administração do medicamento Sugestões dietéticas em função dos achados 6. Exames Laboratoriais 8. Uso de Medicamentos Histórico Nutricional Alergias alimentares Existe algum alimento que causa reações alérgicas. Leite (ptn do leite ≠ intolerância a lactose); amendoim, ovo, crustáceos, etc. Os sintomas mais comuns da alergia a ptn do leite são: diarreia, prisão de ventre, irritabilidade, refluxo, vômitos, vermelhidão na pele, perda de peso, chiado, entre outros. Sintomas mais comuns da intolerância a lactose: inchaço abdominal, cólicas, diarreia, gases (flatulência) e náusea. Preferências vs alimentos não tolerados Importante saber quais os alimentos preferidos pelo paciente e aqueles que ele não ingere de jeito nenhum Histórico Nutricional Suplementos alimentares Faz uso de algum suplemento? Qual? Local onde são feitas as refeições Refeições feitas em casa a pessoa tem maior controle do que se comer em restaurantes ou self- services Analisar conjuntamente os achados da anamnese, elaborando breve laudo final; Linguagem técnica, com informações importantes aos outros profissionais Ganho ou perda de peso corporal Manejo do refluxo gastroesofágico Obstipação (alta em resíduo) Controle da glicemia (diabetes) Intolerância à lactose Alergia à proteína do leite de vaca 9. Diagnóstico nutricional conclusivo Conteúdo da Anamnese 10. Objetivos Dietoterápicos Conteúdo da Anamnese Via de administração: oral, enteral, parenteral; Características físicas: – Consistência, volume, fracionamento, temperatura, horários; Características químicas: – VET, % de macronutrientes, micronutrientes, quota hídrica, fibras, purinas, condimentos 11. Prescrição Dietoterápica Histórico Alimentar ou Dietético Finalizando a anamnese, o histórico alimentar ou dietético fornece informações da dieta através dos inquéritos dietéticos, que podem ser quantitativos, qualitativos ou semi-quantitativos. Inquéritos alimentares Que tipo de informações eles fornecem? • Informações qualitativas; • Informações quantitativas do consumo alimentar Indivíduo; Grupos específicos ou da população Determinando a adequação da alimentação em relação ao recomendado e sobre as características da dieta. Inquéritos alimentares Objetivos • Estimar se a ingestão de alimentos é adequada ou inadequada; • Monitorar as tendências de ingestão de diferentes alimentos ou grupos; • Investigar a participação dos nutrientes na manutenção e na prevenção da saúde; • Verificar a participação dos alimentos no desenvolvimento de morbidades; Consumo Alimentar • Perfil da alimentação do indivíduo • A escolha do método a ser utilizado para obter dados do consumo alimentar depende de: ▫ População-alvo (crianças, adolescentes, gestantes, idosos, etc.). ▫ Propósito da intervenção ou tipo de informação dietética que se deseja obter (nutrientes, alimentos, grupos de alimentos, padrões dietéticos). Definições para a escolha do método • Dieta habitual: Média do consumo alimentar em um período de tempo determinado (meses ou 1 ano), onde o indivíduo mantém um padrão constante; • Dieta Atual: Refere-se à media do consumo alimentar em curto período de tempo corrente. Aplicabilidade para cada grupo ou situação fisiológica Grupo/estad o fisiológico Considerações Gestantes Ingestão muda neste período, estar atento a mudanças devido tabus, crenças. Lactantes Ingestão muda com a intensidade de amamentação. Lactentes com uso de fórmulas infantis Ingestão varia mês a mês. Pré-escolares Ingestão deve ser feita pelo observador. Escolares Limitação de memória, vocabulário incompleto, desconhecimento dos ingredientes. Adolescentes Ingestão muda com a maturação sexual, padrão alimentar variado, tendência de omissão pelas meninas. Aplicabilidade para cada grupo ou situação fisiológica Grupo/estado fisiológico Considerações Idosos Limitação em recordar alimentos ingeridos, dificuldade de escrita, audição, visão. Indivíduos enfermos Alimentação diferente do habitual, presença de vômito, diarreia, jejum, etc. Analfabetos Avaliação deve ser realizada por outro membro da família ou pelo observador Obesos/magros Tendência a omissão ou inclusão de alimentos que não foram consumidos Atletas Depende da fase de treinamento, ingestão de suplementos, líquidos isotônicos, etc. Métodos de Avaliação Dietética • Retrospectivos • Prospectivos Recordatório de 24h Questionário deFrequência Alimentar: • Qualitativo • Semi-quantitativo • Quantitativo Histórico Alimentar ou Dietético Registro Alimentar Estimado Registro Alimentar Pesado Recordatório de 24h • Proposto por Betha Burke (1930); usado para avaliar a ingestão de alimentos e nutrientes de indivíduos e grupos populacionais; • Não pode ser usado em dia seguintes a finais de semana e feriados. • O indivíduo deve recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridos num período de 24 horas • Modelos estimados em medidas caseiras • MÉTODO MAIS USADO NO DIA A DIA CLÍNICO O R24h é considerado o instrumento mais empregado para avaliação da ingestão de alimentos e nutrientes de indivíduos de diferentes grupos populacionais no mundo todo • A qualidade da informação dependerá: ▫ Memória ▫ Cooperação do entrevistado- Crianças a partir de 12 ou 13 anos; ▫ Capacidade de entrevistador em estabelecer um canal de comunicação em que se obtenha a informação por meio do diálogo; ▫ Elaboração de um manual; Recordatório de 24 Horas- R24h Respostas precisas e não tendenciosas exigem respeito e atitude neutra diante de hábitos e consumo de alimentos socialmente censurados Importante!! • Deve haver detalhamento sobre o tamanho e o volume da porção consumida (uso de álbuns fotográficos); • O alimento pode ser registrado em unidades específicas (TACO): ▫ Fatia; ▫ Banana média; ▫ Bala; ▫ Pacote de Biscoito • “Sobras” • Tipos de Preparações (Frito, assado e cozido) Vantagens e Desvantagens do Recordatório de 24h Vantagens Desvantagens • Fácil e rápido de ser administrado • Baixo custo • Quando realizado em série, fornece estimativas da ingestão usual do indivíduo • Não altera a dieta usual • Pode ser realizado em grupos de baixo nível de escolaridade • Pode ser utilizado para estimar o valor energético total da dieta e o consumo de micronutrientes • Depende da memória • Requer treinamento do investigador para evitar indução • A ingestão prévia das últimas 24 horas pode ser atípica • Bebidas e lanches tendem a ser omitidos • Não fornece dados quantitativos precisos sobre a ingestão de nutrientes • Não reflete as diferenças entre a ingestão de dias da semana e fins de semana • Pode ocorrer sub ou superestimação Cuidados na coleta de informações • Evitar questionar sobre alimentos específicos (E de lanche? Você comeu o quê?) • Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão alimentar do indivíduo • Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na forma como os alimentos são preparados Cuidados na coleta de informações • Não esquecer de estimar sobre a bebida alcoólica, bala, pipoca, sorvete, café, suplementos vitamínicos e consumo de alimentos à noite • Verificar se o consumo daquele dia não foi atípico • Não comunicar com antecedência o dia do inquérito • Entrevistador deve ser submetido a treinamento padronizado. Modelo de Recordatório de 24h Refeição Horário Alimento ou preparação Quantidade Obs Desjejum Lanche Almoço Lanche Jantar Ceia Questionário de Frequência Alimentar • O indivíduo registra ou descreve sua ingestão usual com base em uma lista de diferentes alimentos e em sua frequência por dia, semana, mês ou ano. • O número e tipo de alimentos presentes na lista variam de acordo com o propósito da avaliação. • Pode ser obtido por múltiplos recordatórios de 24h. Questionário de Frequência Alimentar • MÉTODO MAIS USADO EM PESQUISAS POPULACIONAIS • Pequenas listas (<50 itens) não refletem tão bem a realidade • Listas muito grades (>100 itens) levam ao cansaço do entrevistado e prejudicam a fidedignidade das informações • Pode dar informações quantitativas, semi- quantitativas e qualitativas Vantagens e Desvantagens do Questionário de Frequência Alimentar Vantagens Desvantagens • Pode ser auto-administrado ou utilizado por outros profissionais • Baixo custo • Rápido • Pode descrever padrões de ingestão alimentar • Gera resultados padronizados • Pode ser utilizado para estudar a associação de alimentos ou nutrientes específicos com uma doença • Não fornece informações sobre a quantidade consumida • Não é possível saber sobre a hora e a circunstância em que o alimentos foi consumido • Listas complicadas para a população em geral podem não ser úteis para grupos com diferentes padrões alimentares • Pode ocorrer subestimação, visto que nem todos os alimentos consumidos pelo indivíduo podem constar na lista • A análise fica difícil sem o uso de computadores e programas especiais Modelos de Questionário de Frequência Alimentar • QFA Qualitativo • QFA Semi-quantitativo Alimento Frequência de Consumo Diária 1x/sem 2-3x/sem 1x/mês 2-3x/mês Raramente Nunca Alimento Porção de Referência Frequência de Consumo Diária 1x/ Sem 2-3x/ Sem 1x/mês 2-3x/ Mês Raramente Nunca Modelos de Questionário de Frequência Alimentar Alimen to Porção de Referênc ia Tamanho da Porção Frequência de Consumo Peque na Média Grande Diári a 1x/ Se m 2- 3x/ Sem 1x/m ês 2- 3x/ Mê s Raram ente Nun ca QFA Quantitativo Exemplo de Questionário de Frequência Alimentar • questionário frequencia-alimentar.pdf • como está a sua alimentação.pdf Histórico Alimentar ou Dietético • Indivíduo extensivamente entrevistado para fornecer informações detalhadas sobre seu hábito alimentar • Abrange recordatório de 24h e questionário de frequência alimentar, além de registro alimentar e outras informações (preferências, intolerâncias ou aversões alimentares, apetite, numero de refeições diárias, local e horário das refeições, atividade física, etc.) • Outras: companhia, quem prepara e compra, condições de armazenamento, mitos e tabus alimentares Vantagens e Desvantagens da História Dietética Vantagens Desvantagens • Leva em consideração modificações sazonais • Fornece completa e detalhada descrição qualitativa e quantitativa da ingestão alimentar • Minimiza as variações que ocorrem no dia a dia • Fornece uma boa descrição da ingestão usual • Requer um nutricionista altamente treinado • Depende da memória • Exige tempo • Tempo de administração longo • Alto custo Registro Alimentar Estimado • O indivíduo registra, no momento do consumo, todo o alimento e bebida ingeridos em um período que varia de um dia a uma semana. • Geralmente, usa-se 3 dias, incluindo 1 final de semana. • Preencher um formulário no momento da realização das refeição com as seguintes informações: refeição, horário e local da refeição, alimentos ingeridos e quantidade. • As quantidades ingeridas são estimadas em medidas caseiras pelo indivíduo e, depois, convertidas em gramas. Registro Alimentar Estimado Vantagens e Desvantagens do Registro Alimentar Estimado Vantagens Desvantagens • Não depende de memória • Proporciona maior acurácia e precisão quantitativa de alimentos • Identifica tipos de alimentos e preparações consumidos e horários das refeições • Pode interferir no padrão alimentar • Requer tempo • Exige que o indivíduo saiba ler e escrever • A subestimação é comum • Exige alto nível de motivação e colaboração • Apresenta dificuldade para estimar a quantidadeingerida Modelo de Registro Alimentar Estimado Refeição Local Hora Alimento Quantidade Em gramas Refeição/Horário Alimentos/Preparação Quantidade REFEIÇÃO ALIMENTOS QUANTIDADE (medida caseira) CAFÉ DA MANHÃ LANCHE ALMOÇO LANCHE JANTAR CEIA N° ______ NOME ___________________________________ DATA ____/____/____ DIA DA SEMANA _________________________ Registro Alimentar Pesado • Semelhante ao registro alimentar estimado, mas em vez de estimados em medidas caseiras, eles são PESADOS. • MÉTODO MAIS INDICADO Vantagens e Desvantagens do Registro Alimentar pesado Vantagens Desvantagens • Aumenta a acurácia do tamanho das porções e consequentemente dos nutrientes ingeridos • Pode restringir a escolha dos alimentos • Exige tempo • O consumo pode ser alterado nos dias de registro • Apresenta um custo elevado • É de difícil aplicabilidade na rotina Modelo de Registro Alimentar Pesado Refeição Local Hora Alimento Peso
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