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19/03/2017 1 DIETOTERAPIA NA DOENÇA CARDIOVASCULAR Profª Me. Mariana Carrapeiro Sistema Circulatório Coração Veias Vênulas Artérias Arteríolas Capilares 19/03/2017 2 Coração Coração 19/03/2017 3 Manutenção do fluxo sanguíneo: arterial e venoso Transporte de nutrientes, gases, metabólitos e hormônios Manutenção da temperatura corporal, resposta hemodinâmica e pH sanguíneo Prevenção de infecções e desidratação Fisiologia – Sist. Cardiovascular Introdução Doença Cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte no Brasil e no mundo: 30% das mortes globais Taxa praticamente idêntica à encontrada no Brasil (29,4%) > 80% das mortes por DCV no mundo: países de média e de baixa rendas. (OMS, 2011) Mortalidade por DCV vem caindo nas últimas décadas > redução da mortalidade nas regiões Sul e Sudeste e na faixa etária acima de 60 anos > redução entre as doenças cerebrovasculares do que nas doenças isquêmicas do coração. 19/03/2017 4 Etiologia das doenças cardiovasculares DISLIPIDEMIAS FUMOHAS e HIPERGLICEMIA ACÚMULO DE GORDURA ABDOMINAL SEDENTARISMO REDUÇÃO DO CONSUMO DE FRUTAS E VEGETAIS AUMENTO DA INGESTÃO DO ÁLCOOL FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES Relação cintura/quadril aumentada Microalbumi- núria Tolerância à glicose diminuída/ glicemia de jejum alteradaCircunferência da cintura aumentada PCR ultra- sensível aumentada (0,3 mg/dL) Hiper- uricemia 19/03/2017 5 Doença Cardiovascular Base fisiopatológica para os eventos cardiovasculares: ATEROSCLEROSE Doenças isquêmicas do coração Insuficiência Cardíaca Infarto Agudo do Miocárdio Doenças Cerebrovasculares Acidente Vascular Encefálico Processo que se desenvolve ao longo de décadas de maneira insidiosa, podendo os primeiros sinais serem fatais ou altamente limitantes. Aterosclerose 19/03/2017 6 Aterosclerose- Fatores de risco Não modificáveis: Gênero masculino Idade: >45 anos para homens; >55 para mulheres Hereditariedade de doença coronariana prematura Etnia Modificáveis: Tabagismo Diabetes Hipertensão arterial Dislipidemias Obesidade Sedentarismo Estresse emocional Na presença de fatores não modificáveis: maior rigor no controle dos modificáveis. Aterosclerose Doença inflamatória crônica, multifatorial, que se inicia a partir de uma agressão endotelial: Elevação de lipoproteínas aterogênicas Tabagismo Hipertensão arterial. Processo aterosclerótico não se deve apenas ao acúmulo de lípides nas paredes dos vasos: Consequência da disfunção endotelial e da ativação do sistema inflamatório. 19/03/2017 7 CAPILAR 19/03/2017 8 Estrutura geral dos vasos sanguíneos Disfunção endotelial Intolerância à glicose Obesidade Central Hiperinsulinemia Dislipidemias Hipertensão arterial Estresse oxidativo Disfunção endotelial Aterogênese Resistência à insulina Artérias de grande e médio calibre Arteríolas e capilares 19/03/2017 9 Disfunção endotelial Aterosclerose Lesões no endotélio aumentam a permeabi- lidade ↑ conc. de LDL: > o risco de oxidação lipídica Entrada de LDL oxidada no espaço sub- endotelial Liberação de fatores que estimulam o processo inflamatório Rompi- mento da capa fibrosa: liberação do trombo Efeitos agudos Redução do lúmen arterial: ↓ do fluxo sanguíneo Síndromes isquêmicas 19/03/2017 10 Progressão lenta e insidiosa! Prevenção desde a infância! Papel da Aterosclerose na DCV ATEROSCLEROSE DOENÇA VASCULAR CEREBRAL DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA IAM ANGINA INSTÁVEL ANGINA DOENÇA VASCULAR RENAL 19/03/2017 11 Características das lipoproteínas Dislipidemias Alterações nas concentrações sanguíneos dos lipídeos circulantes. Triacilgliceróis (VLDL) Colesterol (LDL/HDL) Primárias Causas genéticas Secundárias Doenças Medicamentos Hábitos de vida inadequados 19/03/2017 12 Dislipidemias National Cholesterol Education Program – NCEP Adult Treatment Painel III (ATP III) Tipos de Dislipidemias LDL-c alto (160 mg/dL): hipercolesterolemia isolada Triglicérides altos (150 mg/dL): hipertrigliceridemia isolada LDL-c e triglicérides altos: hiperlipidemia mista HDL-c baixo (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) 19/03/2017 13 Tratamento das Dislipidemias Mudanças no estilo de vida: Dieta, controle de peso, atividade física Redução de 20% a 30% na concentração de LDL-c Medicamentos: hipolipemiantes Tratamento cirúrgico: revascularização, angioplastia Tratamento das Dislipidemias Eficácia dos tratamentos: 19/03/2017 14 Tratamento das Dislipidemias Objetivos: Reduzir LDL-c Aumentar HDL-c Diminuir triacilgliceróis Adequar o peso Controlar os demais fatores de risco cardiovascular Estimular mudanças no estilo de vida Conduta nutricional na Hipercolesterolemia SBC, 2007 19/03/2017 15 Conduta nutricional na Hipercolesterolemia SBC, 2007 CUPPARI, 2009 Conduta nutricional na Hipercolesterolemia ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS: Encontrados abundantemente nos alimentos de origem animal Capaz de aumentar todas as frações de colesterol total e LDL. Ácido palmítico e lauríco (carnes), mirísticos (leite e derivados) – suprimem a atividade do receptor de LDL – Aumento do colesterol e LDL. 19/03/2017 16 CUPPARI, 2009 Conduta nutricional na Hipercolesterolemia ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS: Encontrados abundantemente nos alimentos de origem animal Capaz de aumentar todas as frações de colesterol total e LDL. Ácido palmítico e lauríco (carnes), mirísticos (leite e derivados) – suprimem a atividade do receptor de LDL – Aumento do colesterol e LDL. E o óleo de coco?! • Ácido láurico • Ácido mirístico Evidências de sua associação com o aumento do risco de DVC ainda são de má qualidade. De um forma geral: ↑ Col. Total, LDL-c e HDL-c mais do que óleos vegetais insaturados e menos que a manteiga. Nenhuma evidência consistente para recomendação do óleo de coco em substituição à outros óleos vegetais a fim de reduzir o risco de DCV. 19/03/2017 17 ÁCIDOS GRAXOS TRANS: A partir de ácidos graxos insaturados – hidrogenação Aumentam o colesterol Diminuem o HDL Elevado poder oxidante e inflamatório CUPPARI, 2009 Conduta nutricional na Hipercolesterolemia ÁCIDOS GRAXOS TRANS: A partir de ácidos graxos insaturados – hidrogenação Aumentam o colesterol Diminuem o HDL Elevado poder oxidante e inflamatório CUPPARI, 2009 Conduta nutricional na Hipercolesterolemia Substitutos da gord. vegetal hidrogenada: Gordura interesterificada • Evidência inconclusivas. Gordura de palma • Rica em ác. palmítico. 19/03/2017 18 Conduta nutricional na Hipercolesterolemia ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS (Poli e Mono): Poliinsaturados – eficientes em diminuir colesterol e LDL, mas podem também reduzir HDL. CUPPARI, 2009 Alteram favoravelmente a composição de LDL (menos colesterol) Reduzem a produção e aumentam o catabolismo de ApoB (apoproteína de LDL a VLDL) Conduta nutricional na Hipertrigliceridemia TG = 150 - 199 mg/dl Redução ponderal s.n. Aumento atividade física Restrição do álcool TG = 200 – 499 mg/dl Uso demedicamentos Redução ponderal s.n. Aumento atividade física Restrição do álcool 19/03/2017 19 Conduta nutricional na Hipertrigliceridemia TG > 500 mg/dl Consumo de gorduras inferior a 25% do VCT Uso de medicamentos Redução ponderal s.n. Aumento atividade física Restrição do álcool TG > 1000 mg/dl Consumo de gorduras inferior a 15% do VCT Uso de medicamentos Redução ponderal s.n. Aumento atividade física Restrição do álcool Conduta nutricional na Hipertrigliceridemia Em pacientes com ↑TG secundário a obesidade ou DM Dieta hipocalórica Substituição de gordura saturada por: CHO complexos Gord. Monoinsaturada Gord. Poliinsaturada (Ômega-3) Restrição de carboidratos simples (frutose) Compensação do diabetes s.n. Restrição do consumo de álcool 19/03/2017 20 Ácidos graxos Ômega-3 Consumo de peixe > 20g/dia: Redução em 7% do risco de morte por DAC Mecanismos: Redução de TG Redução de Arritmias Redução da PA Redução da agregação plaquetária Redução da inflamação Melhora da atividade vascular Circulation 2004;109:2705–11; Atherosclerosis 2006;189:19–30; Int J Cardiol 2009;136:4–16 Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1477S–82S Ômega-3: Recomendação de consumo Alfa-linolênico 0,6 a 1,2% do VCT (DRI,2002) 1,6g homens e 1,1g mulheres (DRI, 2002) EPA e DHA Prevenção primária:~500 mg/dia: consumo de peixe pelo menos 2x/semana (112g/porção) + inclusão de alimentos ricos em ALA Prevenção secundária: Consumo de 1g/dia EPA+DHA ou suplementação sob supervisão médica Hipertrigliceridemia: Suplementação de 2-4g/dia EPA + DHA sob supervisão médica Circulation 2004;109:2705–11; Atherosclerosis 2006;189:19–30; Int J Cardiol 2009;136:4–16 Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1477S–82S 19/03/2017 21 Fitoesteróis CUPPARI, 2009 FITOESTERÓIS: Suplementação – inibe a progressão de placas ateroscleróticas pré-formadas Estatinas + Fitoesteróis = benefício adicional ao tratamento 1,78g/dia por 4 semanas – reduz-se 12% das concentrações de colesterol Hipertensão Arterial 19/03/2017 22 Hipertensão Arterial Doença multigênica, de etiologia múltipla, de fisiopatogenia multifatorial, que pode causar lesão dos chamados órgãos-alvo (coração, cérebro e rins). PAS ≥140 mm Hg PAD ≥ 90 mm Hg V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Níveis elevados e sustentados de pressão arterial Epidemiologia da Hipertensão Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS acima de 30%. Considerando-se valores de PA ≥ 140/90 mmHg, 22 estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9% (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos. Rev Bras Hipertens vol.17(1):7-10, 2010. 19/03/2017 23 Pressão arterial Pressão existente nas grandes artérias Regulação complexa: ações integradas dos sistemas cardiovasculares, renal, neural e endócrino Pressão arterial – Mecanismos de controle Cardiovascular: Frequência e contratilidade cardíaca Neural: Barorreceptores Quimiorreceptores Renal Alteração do volume sanguíneo Hormonal Sistema renina angiotensina- aldosterona Hormônio atrial natriurético Rápidos Lentos 19/03/2017 24 Pressão arterial – Mecanismos de controle 19/03/2017 25 Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial – Fatores de Risco Idade Sexo Raça (mulheres afrodescendentes tem risco de até 130% do que em mulheres brancas) Obesidade Resistência à Insulina Vida sedentária (risco 30% maior) Estresse Consumo de sal excessivo Álcool Baixo consumo K/Ca V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 19/03/2017 26 Hipertensão arterial – Consumo de Na Hipertensão Arterial – Consequências Doença cerebrovascular Doença arterial coronariana Insuficiência cardíaca IRC Doença vascular de extremidades 19/03/2017 27 Hipertensão Arterial Objetivos Dietoterápicos Controlar a pressão arterial Reduzir a quantidade de sal nas preparações; Adoção de uma alimentação equilibrada; Medidas Associadas Atividade física Restrição de álcool Abandono ao tabagismo Hipertensão arterial Benefícios da restrição de sódio Regressão da hipertrofia ventricular Proteção contra câncer de estômago Proteção contra AVC Melhora no efeito do anti-hipertensivo Menor espoliação de potássio induzido pelo diurético 19/03/2017 28 Hipertensão arterial - Recomendações Metas Nutricionais diárias dos estudos DASH Gordura Total 27% do VCT Gordura Saturada 6% do VCT Proteína 18% do VCT Carboidrato 55% do VCT Colesterol 150 mg Sódio 2300 mg Potássio 4700 mg Cálcio 1250 mg Magnésio 500 mg Fibras 30 g Dietary Approaches to Stop Hypertension Grupo alimentar Significados Porções Cereais e derivados Fontes principais de energia e fibra 7 - 8 Hortaliças Ricos em potássio, magnésio e fibra 4 – 5 Frutas Importantes fontes de potássio, magnésio e fibra 4 - 5 Laticínios desnatados Fontes principais de cálcio e proteína 2 - 3 Carnes, Aves e Peixes 1 porção (85g) 2 ou menos Leguminosas,noze s e sementes 4 – 5 por semana 4 – 5/sem. Gorduras e óleos 1 c. de sopa de óleo vegetal, 1 c. de sopa de margarina light 2 – 3 Açúcares 1 c. de sopa de açúcar 5/sem. 19/03/2017 29 HA – Outras recomendações... Não adicionar sal durante o preparo dos alimentos Não adicionar sal à comida na mesa Evitar alimentos com elevado teor de sal Conservas, embutidos, queijos, sopas em pó, molhos industrializados... Dislipidemias Hipertensão Sobrepeso/ Obesidade Resistência à Insulina 19/03/2017 30 Dislipidemias Hipertensão Sobrepeso/ Obesidade Aterosclerose Resistência à Insulina Dislipidemias Hipertensão Sobrepeso/ Obesidade Resistência à Insulina Aterosclerose Síndrome Metabólica 19/03/2017 31 Condição de risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica sistêmica, em especial a coronariana, e está relacionada ao desenvolvimento do Diabetes tipo 2 Síndrome Metabólica Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 2006:208-215 RISCO CARDIOMETABÓLICO SM: 3 vezes mais risco de terem um ataque cardíaco, e o 2x probabilidade de morrerem por causa dele; SM: risco 5 vezes maior de virem a ter diabetes tipo 2; Até 80% dos 200 milhões de pessoas com diabetes no mundo, morrerão de doença cardiovascular; Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 2006:208-215 Síndrome Metabólica 19/03/2017 32 DIAGNÓSTICO DE SM NCEP-ATP III x OMS Fisiopatologia da SM 19/03/2017 33 Fisiopatologia da SM Alterações metabólicas 19/03/2017 34 Fatores metabólicos Dislipidemia aterogênica: elevação de triglicerídeos, de apolipoproteína B, aumento de partículas de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e diminuição de partículas de alta densidade (HDL) Pressão arterial elevada; Glicemia elevada Esta tríade gera um estado pró-trombótico e pró-inflamatório. SBD, 2006 Tratamento não farmacológico Redução dos fatores de risco Redução de peso (5 – 10%) Plano alimentar: Dieta DASH (HC, peixes, gorduras trans) 2 – 4 porções de frutas 3 – 5 porções de hortaliças 6g de sal/dia Alimentos diet e light 19/03/2017 35 Tratamento Farmacológico Controle: HAS Dislipidemia DM Ômega 3: 4 – 8g/dia Último caso em obesos: cirurgias de obesidade 19/03/2017 36 Próxima aula... AVC Doença Arterial Coronariana Infarto Agudo do Miocárdio Angina Pectoris Insuficiência Cardíaca
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