Etiologia das Disfunções Temporo Mandibular

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ETIOLOGIA DAS 
DISFUNÇÕES 
TEMPOROMANDIBULARES
Março/Abril 2018Cláudia Barbosa
Nomenclatura
Nomenclatura 
� Diversidade de termos – grande confusão
� Síndrome de Costen (1934): sintomas no 
ouvido e ATM
� Distúrbio da ATM
� Síndrome da disfunção da ATM (Shore-1959)
� Alterações funcionais da ATM (Ramfjord e 
Ash)
� Desordem ocluso-mandibular
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Nomenclatura 
� Mioartropatia da ATM
� Síndrome da dor-disfunção miofascial
� Síndrome algo-disfuncional das ATM 
(escola francesa) 
� Desordens crânio-mandibulares (McNeill)
� Disfunção temporomandibular-DTM 
(Bell):
- Termo adoptado pela American Dental 
Association (ADA)
Disfunção Temporomandibular
Grupo de patologias musculo-esqueléticas 
que envolve os músculos do sistema 
estomatognático e/ou a ATM
N.D. Mohl. Reliability and Validity of Diagnostic Modalities for Temporomandibular
Disorders . ADR, August 1993; vol. 7, 2: pp. 113-119.
� Dificuldade em abranger o problema na sua 
globalidade nos estudos científicos
� É dado especial relevo a um número limitado 
de factores pelos investigadores
� Etiologia multifactorial
� Vasta diversidade de sinais e sintomas que 
obrigam muitas vezes a efectuar diagnósticos 
diferenciais
Disfunção Temporomandibular
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EPIDEMIOLOGIA
DTM
EPIDEMIOLOGIA - DTM 
� Considerada como a maior causa de dor 
não dentária na região orofacial 
� < 10% da população com sintomas 
procura tratamento e destes 3-4% 
necessitam de tratamento
� Afectam ambos os sexos (1,5-2:1) mas 
80% dos casos tratados são mulheres 
� A maior parte dos sintomas de DTM 
surgem entre os 20 a 40 anos
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ETIOLOGIA- DTM
� Factores predisponentes – aumentam o 
risco de DTM
� Factores desencadeantes – desencadeiam 
o início de uma DTM
� Factores perpetuantes – impedem a cura e 
favorecem a progressão de uma DTM
Multifactorial Dinâmica
O êxito do tratamento das DTMs depende da
correcta identificação e controlo destes factores
SEG
Influências 
agressivas
Tolerância 
fisiológica 
individual
DTM
Tolerância 
fisiológica 
individual
Influências 
agressivas
SINTOMAS DTM
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• Diminuição da tolerância fisiológica
• Factores oclusais
• Trauma
• Stress emocional
• Aferências dolorosas profundas (DOR)
ETIOLOGIA- DTM
Tolerância fisiológica – factores locais
A forma como o SEG responde aos factores 
locais é influenciada pela estabilidade ortopédica
a instabilidade ortopédica pode ser provocada por 
alterações oclusais, da ATM ou por ambas
instabilidade da ATM 
pode dever-se a 
modificações da forma 
anatómica normal
instabilidade oclusal pode 
associar-se a causas 
genéticas, de 
desenvolvimento ou 
iatrogénicas
Tolerância fisiológica – factores sistémicos
� Constituição física (genética, sexo, dieta)
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� Hiperlascidez ligamentar- Índice de Beighton(0-9)
Tolerância fisiológica
Critérios major:
� Beighton ≥4
� Artralgia ˃3 meses em 4 ou + articulações
Critérios minor:
� Beighton 1,2 ou 3 (+50 anos)
� Artralgia ˃3 meses em 1 até 3 articulações ou dores lombares
� Hx de luxação ou subluxação de uma ou mais articulações
� Reumatismo de tecidos moles- 3 episódios no mínimo- bursite, 
tenossinovite, epicondilite
� Alterações na pele- estrias, hiperextensibilidade, pele fina, 
cicatrizes tipo papiro
� Veias varicosas ou hérnias ou prolapsos uterinos/rectais
� Olhos- miopia ou pregas anti-mongoloide ou pálpebras 
descaídas
� Perfil tipo Marfanoide (altura; magreza; aracnodactilia)
SÍNDROME DA HIPERMOBILIDADE 
ARTICULAR BENIGNA Brighton Criteria
2 critérios 
major
Ou 
1 critério 
major e 2 
minor
Ou 
4 critérios 
minor
Grahame, 2009
Tolerância fisiológica – factores sistémicos
� Constituição física (genética, sexo, dieta)
� Doenças agudas ou crónicas
� Estado físico do indivíduo
� Sistemas de modulação da dor
� Actividade ou tónus simpático
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• Diminuição da tolerância fisiológica
• Factores oclusais
• Trauma
• Stress emocional
• Aferências dolorosas profundas (DOR)
ETIOLOGIA- DTM
Factores oclusais
Dos mais investigados, contudo os 
estudos são contraditórios no que 
respeita à importância destes factores na 
origem das DTM: papel fundamental ou 
nulo?
Factores oclusais estáticos
Estudo de Pullinger et al. sugerem que 
excepto para algumas condições locais 
definidas :
� mordida aberta esquelética
� deslizamento em cêntrica superior a 2mm
� overjet superior a 4mm
� 5 ou mais dentes posteriores perdidos e não 
substituídos
relação relativamente pequena entre os 
factores oclusais e as DTM
Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of 
common occlusal features. J Dent Res. 1993 Jun;72(6):968-79.
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Factores oclusais estáticos
Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of 
common occlusal features. J Dent Res. 1993 Jun;72(6):968-79.
Pode-se observar que algumas má-oclusões 
estão associadas às DTM, porém não se 
pode afirmar que elas sejam a sua causa
Factores oclusais dinâmicos
�Efeitos dos factores oclusais na estabilidade 
ortopédica 
�Efeitos das alterações oclusais agudas na 
ATM
Instabilidade ortopédica
Se as forças musculares actuam sobre uma 
articulação que não tem uma relação disco-
fossa estável, podem surgir movimentos de 
adaptação ao tentar conseguir essa estabilidade
Estes movimentos podem levar à distensão dos 
ligamentos colaterais e redução da espessura do 
disco, resultando em desordem intra-capsular
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Instabilidade 
ortopédica
Instabilidade ortopédica
• A instabilidade ortopédica é significativa apenas 
quando existe uma discrepância entre RC e PIM 
superior a 2-3 mm
• A instabilidade ortopédica ganha relevância 
quando:
� intensidade das forças musculares (ex. bruxismo)
� direcção da força muscular (mastigação unilateral, 
postura do sono)
Estas variáveis podem explicar porquê pacientes com 
oclusões semelhantes podem ou não desenvolver DTM
Alterações oclusais agudas
Como os contactos oclusais 
influenciam a actividade muscular?
Qual a importância das 
prematuridades/interferências agudas?
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DTM e OCLUSÃO 
Não há consenso quanto ao contributo da 
oclusão para a DTM (oclusão funcional e 
DTM/ má-oclusão e DTM)
• Diminuição da tolerância fisiológica
• Factores oclusais
• Trauma
• Stress emocional
• Aferências dolorosas profundas (DOR)
ETIOLOGIA- DTM
Trauma
• Macrotrauma
� Directo
� Indirecto
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Macrotrauma
DIRECTO INDIRECTO
Macrotrauma- Indirecto
Trauma
• Macrotrauma
• Microtrauma
� Directo
� Indirecto
� Hábitos parafuncionais
� Hábitos posturais
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Microtrauma
Hábitos parafuncionais Hábitos posturais
Tipos de actividade muscular
• Funcionais – mastigação, fonação, deglutição
• Parafuncionais ou não funcionais – actividades realizadas 
fora da função
Hiperactividade muscular
actividade muscular aumentada acima do necessário para 
realizar as funções do SEG - inclui não só as actividades 
parafuncionais mas também todas as situações de hipertonia 
muscular, mesmo que não exista um contacto dentário ou 
movimentos mandibulares
Parafunções
� Bruxismo do sono e de vigília
� Onicofagia
� Sucção digital
� Mordedura ou sucção do lábio
� Succção lingual
� Jaw playing
� Mordedura ou sucção de objectos
� Mastigação crónica de pastilha elástica
� etc
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Hábitos posturais
� Postura- posição adoptada pelo corpo� Boa postura- é obtida quando todas as partes do 
corpo (ossos, músculos e articulações) estão 
alinhadas e trabalham em harmonia
� Postura da cabeça
Hábitos posturais
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Hábitos posturais
• Hábitos posturais de vigília
• Hábitos posturais do sono
Profissão
Lazer
Hábitos posturais de vigília
Hábitos posturais do sono
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• Diminuição da tolerância fisiológica
• Factores oclusais
• Trauma
• Stress emocional
• Aferências dolorosas profundas (DOR)
ETIOLOGIA- DTM
Stress emocional
activação leva a resposta SNA
Hipotálamo
Formação reticular
Sistema límbico
principais responsáveis pelo estado emocional
activação do circuito γ-eferente
Tónus muscular
mecanismos de 
adaptação
Agentes de stress
Positivos Negativos
A sua intensidade
Stress emocional
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• Diminuição da tolerância fisiológica
• Factores oclusais
• Trauma
• Stress emocional
• Aferências dolorosas profundas (DOR)
ETIOLOGIA- DTM
Dor
MECANISMO DE SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Manifestações clínicas dos efeitos 
excitatórios centrais
N. aferentes N. eferentes N. autónomos
NÃO É APENAS UM SINTOMA DE DTM
É TAMBÉM UM FACTOR 
ETIOLÓGICO DE DTM
Dor
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Bibliografia
Okeson JP. Management of Temporomandibular
Disorders and Occlusion, 7th Ed. Mosby-Elsevier, 
2013. 102-129.