Sangramentos na Primeira Metade da Gestação

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Aula 10 – Ginecologia – 
SANGRAMENTOS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
- Abortamento, Doença Trofoblástica Gestacional e Gravidez Ectópica
ABORTAMENTO
- “Termino da gravidez antes das 20 semanas ou com feto pesando menos de 500 gramas.”Center for Disease Control and Prevetions (CDC) **Abortamento é o termo, aborto é o que sai do útero.
- Incidência pouco conhecida; Boa parte pode ser clinicamente silenciosa.*Boa parte não é diagnosticada, muitos abortos são espontâneos. Gravidez indesejada e abortos provocados não procuram auxílio, normalmente. 
Etiologia 
- Anomalias cromossômicas ***Principal causa de abortamento 1º tri 
- Anormalidades endócrinas: hipotireoidismo, diabetes mal controlada
- Anormalidades hormonais: Insuficiência do corpo lúteo * Principal produtor de progesterona
- Fatores ambientais: Álcool, tabaco, radioterapia
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo *Grande causa de abortamentos de repetição tardio ou perda fetal precoce. Grande responsável por alterações uterinas.
- Defeitos uterinos: Miomas, malformações müllerianas, incompetência do colo uterino
Classificação 
Ameaça de abortamento 
- Sangramento vaginal; Dor tipo cólica leve
- Colo uterino fechado
- Ultrassonografia: Gestação tópica com boa vitalidade
- Conduta: expectante + analgesia
**Principais informações: exame físico colo está fechado = Ameaça de abortamento. 
**BCF presente, seguindo padrão de normalidade, não tem alteração que justifique o sangramento = não altera vitalidade do embrião = conduta expectante 
Abortamento completo 
- Sangramento vaginal escasso; Dor leve ou ausente
- Colo uterino fechado
- Ultrassonografia: espessura endometrial inferior a 15mm
- Conduta: Se paciente RH- > imunoglobulina anti-D 
**DD de ameaça para abortamento pela US!! <15 mm pode se considerar abortamento completo. 
**Quando não tem hx precisa, BHG, exames prévios... Repetir US após. **Rh sempre saber! 
Abortamento inevitável 
- Sangramento vaginal variável, podendo ter eliminação de liquido; Dor do tipo cólica
- Colo uterino aberto
- Ultrassonografia: sem eliminação de conteúdo uterino e BCF presente
- Conduta: Esvaziamento uterino
**Eventualmente pode sair líquido. Exame físico mostrando colo aberto já comprova que não tem o que fazer. 
*Eventualmente se consegue dar andamento na gestação, mas é muito raro. 
Abortamento incompleto 
- Sangramento moderado; Dor do tipo cólica moderada **Cólica mais intensa, com saída de parte do produto.
- Exame especular com conteúdo uterino sendo expelido
- Colo uterino pérvio ou impérvio
- Ultrassonografia: espessura endometrial > 15mm
- Conduta: esvaziamento uterino *Parte já saiu e parte não. Fazer curetagem uterina/AMIU 
Abortamento séptico (infectado) 
- Sangramento variável; Dor abdominal variável com sensibilidade uterina aumentada.
- Útero amolecido
- Secreção vaginal purulenta; Odor fétido
- Febre, náuseas, alterações hemodinâmicas
- Poli microbiana> estreptococos beta-hemolítico, Enterococcus spp, Escherichia coli, Clostridiun spp 
- Conduta: esvaziamento uterino + antibioticoterapia
**Risco de infecção muito maior pela manipulação uterina. 
*Compra de misoprostol = risco menor de infecção. Mas a introdução de corpo estranho dá maior risco de infecção. 
*Muita dor ao mobilizar o colo/palpação 
Abortamento retido 
- Pouco ou nenhum sangramento; Ausência de dor
- Colo uterino impérvio
- Ultrassonografia: ausência de BCF em embrião com CCN> 7mm, irregularidade do saco gestacional
- Conduta: esvaziamento uterino
**Embrião que parou de se desenvolver há mais de 4 semanas: calculo da IG mostra embrião muito menor. 
*Tudo se enquadra na ameaça ou abortamento completo 
*CCN>7mm tem que ter BCF **Menor que isso pode ser aborto retido ou gestação inicial. Dúvida no diagnóstico = controle US, procurando progressão da gestação. 
Gestação anembrionada 
- Pouco ou nenhum sangramento; Ausência de dor
- Colo uterino impérvio
- Ultrassonografia: ausência de embrião em gestação com saco gestacional > 25mm
- Conduta: esvaziamento uterino
**Pelo menos 25mm para comprovar que não vai mais ter embrião
**RESUMO: MARCADORES: Colo Uterino e US = clínica variável 
Colo pérvio = incompleto ou inevitável 
Colo impérvio = Ameaça, incompleto, retiro ou anembrionaria 
Febre e dor ao toque = pensar em infecção
Dados US = Saco gestacional com >25mm sem embrião = anembri 
Retido = CCN >7mm sem BCF 
Completo = <15mm; Incompleto >15mm 
Tratamento  
Conduta Expectante 
- Abortamento incompleto
- Paciente bem orientada sobre riscos, benefícios e sinais de alerta
 **Expectante na ameaça e no incompleto. Essa conduta precisa de vínculo, em algumas pacientes não consegue orientar corretamente e acompanhá-la.
*Esvaziamento pode ser feito com medicamento ou cirúrgicas 
Tratamento medicamentoso - Misoprostol:
- <12 semanas: 800 mcg via vaginal a cada 12h (3 doses)               
- >12 semanas: 200 mcg via vaginal a cada 6h (4 doses)
Tratamento cirúrgico 
- AMIU (Aspiração Manual Intrauterina):
- Procedimento de escolha para gestações com menos de 12 semanas
- Curetagem Uterina: 
	Se AMIU indisponível
	Se grande quantidade de material intrauterino
	Maior risco de complicações
*Se gestação apresentar feto com partes ósseas é necessária a eliminação fetal antes da curetagem uterina.
 **Curetagem: Colo pérvio, se não tiver dilata para poder introduzir a cureta -> colher com ponta vazada, lamina cortante e angulada; Introduzir no utero às cegas e vai raspando (procedimento agressivo). Raspa todas as paredes as cegas (maneira rudimentar), sabe-se que acaba o procedimento com um barulho. Risco muito maior que AMIU 
Abortamento de repetição
 - Ocorrência consecutiva de 3 ou mais abortamentos espontâneos 
 - Anomalias cromossômicas dos pais: 2 a 4%
 - Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
- Incontinência do colo uterino
 
Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo 
 - Doença autoimune associada a tromboembolismo
Critérios clínicos:
- Um ou mais episódios de trombose
- Uma ou mais mortes de fetos normais com mais de 10 semanas
- Um ou mais partos pré-termo < 34 semanas em fetos normais
- Três ou mais abortamentos consecutivos e espontâneos< 10 semanas.
**Pensar em SAAF, mas não fecha diagnóstico, precisa de labs 
Critérios laboratoriais
- Anticorpo anti-cardiolipina 
- Anticorpo anticoagulante-lúpico
- Anticorpo anti-beta2 Glicopropeína1,
 Tratamento: AAS + heparina
Incontinência do colo uterino
- Dilatação cervical indolor no segundo trimestre, podendo ser seguida por herniação das membranas e perda fetal precoce
Fatores de risco: Traumatismo prévio no colo uterino; Dilatação cervical e curetagens uterinas; Conização do colo uterino
Diagnostico: Constatação de dilatação cervical> 8mm fora da gravidez; Encurtamento e dilatação progressivos do colo uterino.
Tratamento: Cerclagem do colo uterino
**TPP pode rasgar colo do utero = conduta é tirar o fio para colo poder dilatar sem causar trauma.
 
Abortamento 
Interrupção Legal da Gravidez 
Situação de risco para a gestante: Concordância por escrito de dois médicos; Notificar a comissão de ética hospitalar; Concordância por escrito da paciente ou responsável legal
Gestação decorrente de violência sexual: DESNECESSÁRIO BOLETIM DE OCORRENCIA!
- Médico pode recusar a realização do procedimento (porém deve encaminhar a paciente para outro profissional) 
c) Gestação inviável ou feto não compatível com a vida: É necessária determinação judicial. Ex: anencefalia, rim policistico 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
- “Gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do útero” Tubas (95%); Ampola (70%); Istmo (12%) > onde mais rompe
Fatores de risco 
- Doença inflamatória pélvica: processos aderenciais e tortuosidades
- DIU: abscesso tubo ovariano
- Cirurgia tubária prévia
- Gestação ectópica prévia
- Endometriose
- Reprodução assistida
**DIU diminui o risco de gestação. Mas se ocorrer falha no método, a chance dagestação se desenvolver fora da cavidade uterina é maior.
**Geralmente associada a fatores de risco que causam lesões tubárias ou alterações no transporte ovular. 
- Gestação ectópica integra x Gestação ectópica rota
**Íntegra não tem sangramento peritoneal, rota tem.
Diagnóstico:
 - Dor abdominal ou pélvica + atraso menstrual
- Sangramento vaginal leve
- Sinais de irritação peritoneal **Irritação peritoneal diz que tem inflamação no tecido.
- Massa anexial palpável
**Exame de toque vaginal tem que ser muito bem detalhado, mobilizando e identificando volume do utero, e tentar palpar anexos = se aumentados, chances de GE muito alta. Além disso, com sinais de irritação peritoneal já pode fazer laparotomia se sem acesso a exames de imagem. 
Sinais de irritação peritoneal / hemorragia abdominal:
- Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa *FIE. Qualquer outra região: descompressão súbita e dolorosa. 
- Sinal de Cullen: equimose peri-umbilical
- Sinal de Proust: (Grito de Douglas) dor a mobilização do colo uterino e abaulamento do fundo de saco posterior *Atrás do colo uterino.
- Sinal de Laffon: dor no ombro (irritação do nervo frênico)
Exames complementares 
Beta-hCG 
- Qualitativo: positivo x negativo
- Quantitativo: 	Correlacionar com ultrassonografia; Gestação normal> beta-hCG duplica em 48h; Gestação ectópica tem evolução mais lenta
**Positivo mantém como HD a GE. *Quantitativo: se diminuiu pensar em GE ou abortamento 
Ultrassonografia
- Saco gestacional tópico (superficial ao endométrio)
- Imagem anexial: Anel tubário; Imagem complexa; Embrião com BCF
- Sinal de Arias-Stella (espessamento endometrial)
- Dopplerfluxometria em região anexial
**Beta-hCG maior que mil (1500) e útero vazio: Gestação Ectópica ** BHCG >1500 tem que tem gestação em algum local
**Sinal de Arias-Stella*** PROVA: sinal indireto que engana muito ultrassonografista = viu espessamento do endométrio, laudando gestação inicial, mas é um estimulo da progesterona de região anexial no endométrio, gerada pela GE (não olhou fora do útero) 
Tratamento 
Cirurgia conservadora
- “Paciente estável, beta-hCG < 5000, massa < 5cm”
- Salpingostomia: retirar o que tem dentro e deixar aberta, ela vai cicatrizar e voltar ao normal -> FR para nova GE 
Quando fazer: só tem essa tuba, não tem condições de fazer técnicas de reprodução assistida, a única chance de engravidar é com essa tuba. 
Cirurgia radical
- Salpingectomia: retirar toda. Mais comum de fazer.
Tratamento clinico **Menor uso. Tem que cobrir todas exigências: 
- Metotrexato intramuscular
- Gestação ectópica integra de até 4 cm *>4 cm é muito raro dar certo.
- Beta-hCG ≤ 5000
- Ausência de atividade cardíaca do embrião
- Desejo gestacional
Tratamento clinico – Contraindicações: **Medicação agressiva. 
- Sensibilidade ao fármaco
- Amamentação
- Impossibilidade de seguimento adequado
- Imunodeficiência, ulcera péptica ativa, doença pulmonar ativa
Conduta expectante
- Estabilidade hemodinâmica
- Beta-hCG decrescente **Gravidez heterotopica: gravidez tópica + gravidez ectópica 
*Insuficiência do corpo lúteo é uma causa de abortamento
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
- Conjunto de alterações que surgem a partir do trofoblasto humano, e se caracterizam pela proliferação anormal de seus diferentes tecidos. 
Tipos 
- Mola hidatiforme
	- Mola completa
	- Mola parcial
	- Mola invasora (coriocarcinoma destruens)
- Coriocarcinoma gestacional					 Malignos
- Tumor trofoblástico do sítio placentário
Fatores de Risco 
- > 40 anos
- Intervalo curto entre partos
- Síndrome de ovários policísticos
- Abortamentos prévios
- Mola hidatiforme anterior
- Inseminação artificial
- Tabagismo
- Exposição a radiação ionizante
Mola Hidatiforme 
Mola completa 
- Fertilização de óvulo com núcleo ausente.
- 46XX, 46 XY
- “Carga genética exclusivamente paterna”
- Degeneração hidrópica de todas as vilosidades coriais
**Degenera tudo, não há nada saudável, só mola. 
Mola parcial 
- Fertilização de um óvulo por dois espermatozoides.
- 69XXX, 69XXY, 69 XYY **Carga genética materna e paterna. 
- Coexistência de tecidos fetais e tecidos trofoblasticos degenerados.
Quadro clínico
- Sangramento vaginal intermitente (aspecto de “suco de ameixa”)
- Útero maior que o esperado para idade gestacional
- Útero em sanfona: mudança do padrão -> Raro acontecer pelo controle maior com US 
- Cistos teca-luteínicos bilaterais
- Hiperêmese gravídica
- hCG muito elevado
- Pré-eclâmpsia precoce
- Ultrassonografia: flocos de neve
*(Clinica menos exuberante na Mola Parcial)
Diagnóstico: Quadro clinico + beta-hCG+ ultrassonografia
Tratamento 
- Esvaziamento uterino: AMIU, Curetagem, Misoprostol
- Histerotomia: feto > 4 meses e colo desfavorável
**Tem que esvaziar completamente, se não é substrato.
Acompanhamento
- Beta-hCG semanal até negativar
- Beta-hCG mensal por 6 meses
- Contracepção 
**“Se Beta-hCG não cair por 3 semanas, ou apresentar elevação devemos pensar em metástase 
Mola Invasora 
- 70% das neoplasias trofoblasticas gestacionais
- Invade o miométrio
- Produz metástase
- É considerada sequela da mola hidatiforme
- Quimioterapia é o tratamento de escolha
**Risco de insucesso maior quando não foi feito adequadamente o acompanhamento.
Coriocarcinoma 
- Neoplasia trofoblastica gestacional extremamente agressiva
- Invasão profunda do miométrio
- Rápida disseminação hematogênica: Pulmão, vagina, fígado, sistema nervoso central
- Secundário a qualquer tipo de gestação
- Alta sensibilidade a quimioterapia; Taxa de cura elevada
** Mola invasora: mais comum, responde mt bem a Qt 
**Coriocarcinoma: mais agressivo, pode ser secundário a qualquer tipo de gestação 
Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário 
- Tumor raro; Baixos níveis de Beta-hCG 
- Normalmente surge após gestação a termo **Pode surgir após gestação molar ou abortamento 
- Diagnóstico tardio (meses, anos); Neoplasia agressiva; Baixa resposta a quimioterapia
Tratamento: histerectomia + quimioterapia
Estadiamento
- 1: tumor confinado ao útero
- 2: tumor invade outras estruturas genitais
- 3: acometimento pulmonar
- 4: outras metástases
Quimioterapia 
- Monoquimioterapia: metotrexate
- Poliquimioterapia: etoposide + metotrexate + actinomicina D + ciclofosfamida + Vincristina
SANGRAMENTOS NA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 
- Placenta Prévia, DPP, Rotura de Vasa prévia, Acretismo placentário 
PLACENTA PRÉVIA 
- Tecido placentário que recobre, ou está muito próximo ao orifício cervical interno, após a 28º semana de gestação. 
Classificação 
- Completa, centro-total, total: recobre totalmente o OCI
- Parcial, ou centro-parcial: recobre parcialmente o OCI 
- Marginal: chegou até a borda do OCI, mas não avançou acima 
- Inserção baixa ou lateral: não é placenta prévia. Mais baixa que o habitual, mas não chega no OCI. Não gera repercussões e nem sangramento. 
“A classificação é dinâmica, e varia com a dilatação cervical”
Fatores de Risco 
- Idade > 35 anos; Multiparidade; Endometrite prévia; 
- Abortamento provocado; Cicatrizes uterinas; Grande volume placentário
Quadro clinico 
- Sangramento vivo, Indolor, Sem fator desencadeante. **“Todo o sangramento é exteriorizado” 
Exame físico 
- Evitar o toque vaginal (risco de desencadear sangramento intenso) **Procurar US anteriores para avaliar implantação. Exame especular cauteloso
- “Se optar por parto vaginal, sempre realizar amniotomia (romper a bolsa)” *Romper a bolsa comprime a parte da placenta e para o sangramento. 
Diagnóstico 
- Ultrassonografia: Determina exata localização da placenta
 “Diagnóstico diferencial com descolamento prematuro de placenta”
Conduta 
- Avaliar intensidade do sangramento, idade gestacional e tipo de inserção viciosa (ver se rompe bolsa ou não)
- Gestação a termo: interrupção da gestação
- Sangramento volumoso: interrupção da gestação
- Gestação pré-termo com sangramento leve: conduta expectante
Via de parto:- Placenta centro-total: parto cesariana “SEMPRE”!!
- Placenta previa parcial: parto cesariana
- Placenta previa marginal: Parto vaginal: Feto morto ou malformação incompatível com a vida ou Mãe hemodinamicamente estável com sangramento discreto
- Parto cesariana: sangramento intenso, ou feto viável
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
- “Placenta está mais aderida ao útero que o normal” **Outro tipo de inserção viciosa da placenta
Placenta Acreta 
- Vilosidades penetram profundamente no endométrio
- Há plano de clivagem, porém defeituoso (por penetração mais profunda)
Conduta: 
- Sem desejo reprodutivo: histerectomia total abdominal *Casos selecionados
- Com desejo reprodutivo: extração manual + curetagem
Placenta Increta 
- Vilosidade penetram até miométrio
- Não há plano de clivagem
 Conduta: Histerectomia total ou subtotal (depende da localização da placenta)
Placenta Percreta 
- Vilosidades ultrapassam a serosa uterina, por vezes invadem órgãos adjacentes
Conduta: 
- Histerectomia total ou subtotal (depende da localização da placenta)
- Por vezes é necessária conduta conservadora com uso de metotrexate e embolização de artérias uterinas.
Complicações 
- Hemorragia pós-parto *Acontece no puerpério imediato, e a causa é inserção baixa da placenta. 
- Coagulação intravascular disseminada
- Iatrogenias cirúrgicas 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
- “Separação de placenta normalmente inserida no corpo uterino, em gestação com idade superior a 20 semanas e antes da expulsão do feto”
Classificação 
- Grau 1: Assintomatica. Diagnóstico posterior ao parto (histopatologia) 
- Grau 2: Hipertonia uterina e sofrimento fetal (feto ainda vivo) 
- Grau 3: Óbito fetal: Sem coagulopatia OU Com coagulopatia 
Fatores de Risco 
 - Hipertensão arterial (o mais importante) 
- Brevidade cordão
- Versão fetal externa
- Miomatose uterina
- Traumatismo abdominal
- Placenta circunvalada
- Tabagismo
- Uso de cocaína ou crack
- Uso de álcool
- Desnutrição
- Anemia
- Corioamnionite
- Idade materna > 35 anos
**HAS faz parte do quadro clínico na maioria das vezes. Drogas e álcool por aumentar a PA. 
Quadro clínico 
 - Sangramento vaginal escuro, associado a hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo 
	>>> O sangramento pode não se exteriorizar em todos os casos **Comum pico pressórico na hora.
- O desenvolvimento de sofrimento fetal varia de acordo com grau de descolamento
- Dor abdominal mais intensa que o esperado para o trabalho de parto
- Hemoamnio (50%)
**Quadro: HAS com sangramento e hipertonia = DPP
Fisiopatologia 
- Hemorragia decidual > formação de hematoma > aumento da área descolada > aumento do sangramento...
- Hipertonia: Taquisistolia; O sangue age como irritante 
- Hipotonia: após a hipertonia, secundaria a desorganização estrutural do miométrio pela infiltração sanguínea
**Imagem: UTERO DE COUVELAIRE
Discrasia sanguínea: 
- A formação do coagulo retroplacentário leva ao consumo de fatores de coagulação.
- Tromboplastina é liberada e estimula a cascata de coagulação nos capilares maternos
Diagnóstico é clínico, não precisa de US, principalmente se já está em sofrimento fetal. 
Conduta 
- Interrupção da gestação **Optar pela via de parto mais rápida. 
- Parto vaginal: Feto vivo com parto iminente (período expulsivo); Feto morto com dilação> 8 cm e apresentação fetal baixa. 
- Parto cesariana: Feto vivo sem parto iminente; Feto morto com dilação< 8 cm e apresentação fetal alta. 
Complicações 
- Choque hipovolêmico: Devido sangramento de coagulopatia, de atonia uterina ou gerada pelo descolamento. 
- Insuficiência renal aguda: Choque hipovolêmico: Insuficiencia renal pré renal; CIVD; 
- Necrose hipofisária (síndrome de Sheehan): choque hipovolêmico pode fazer necrose por pouca perfusão sanguínea. Sd de Sheehan: causa de amenorréia secundária (para de ovular por baixa liberação de gonadotrofina). 
- Coagulação intravascular disseminada
- Óbito fetal
ROTURA UTERINA 
- “Rompimento total ou parcial das fibras do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto, podendo haver expulsão do feto para a cavidade abdominal”
Fatores de risco 
- Cirurgia miometrial; Trauma uterino
- Malformações congênitas
- Manobra de kristeller (empurrar o fundo uterino com o peso do corpo para expulsar o bebê. Era feito de rotina antigamente). 
- Sobredistensão uterina
- Taquisistolia *Uma das causas mais comum e evitáveis! Taquisistolia = muita contração = rompe. 
**TP: SEMPRE avaliar como estão as contrações! Se muita: FR para Rotura. 
Quadro clinico 
- Dor intensa com melhora espontânea
- Parada da contratilidade uterina com subida da apresentação fetal
- Sangramento vaginal
- Sofrimento fetal agudo
**Diagnóstico é CLINICO
Sinais de iminência de rotura uterina: *Muitas vezes esses 2 sinais estão juntos. 
- Sinal de Brandl: distensão do segmento uterino inferior. Útero em aspecto de ampulheta
- Sinal de Frommel: estiramento dos ligamentos redondos
Sinais de rotura uterina consumada:
- Sofrimento fetal grave; Parada das contrações uterinas
- Sinal de Clark: enfisema subcutâneo
- Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal
Conduta: Laparotomia exploradora imediata
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
- Ruptura de vasos fetais no momento do rompimento da bolsa das águas *Raro ocorrer espontaneamente. 
- Prognóstico fetal sombrio