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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – UESPI FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS – FACIME CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS CURSO: ENFERMAGEM BLOCO: 9 DISCIPLINA: SUPERVISIONADO II PROFª: SUELMA ESTUDO DE CASO: AMNIORREXE PREMATURA EKATERINY MELO ALVES OUTUBRO – 2013 TERESINA - PI EKATERINY MELO ALVES ESTUDO DE CASO: AMNIORREXE PREMATURA Este estudo de caso foi exigido como um dos pré-requisitos para a conclusão da disciplina de Estágio Supervisionado II da Universidade Estadual do Piauí - UESPI, realizado na Maternidade Dona Evangelina Rosa, sob a orientação das Prof Suelma. OUTUBRO - 2013 TERESINA – PI SUMÁRIO Introdução 4 Objetivos 8 Metodologia 9 Resultados 10 Referências 13 1.INTRODUÇÃO A gravidez acarreta alterações emocionais e fisiológicas na mulher, pois ocorrem mudanças no corpo, no âmbito familiar e nas relações interpessoais. Assim, a adaptação psicológica às novas condições estabelecidas diante de uma gravidez requer uma reflexão da gestante e dos profissionais de saúde diante desse ciclo vital. Nesse sentido, deve-se saber que, alguns fatores podem desequilibrar a frágil estrutura emocional de uma gestante, dificultando o seu processo de adaptação aos desafios impostos pela gravidez. Se isso ocorrer, poderá ocasionar prejuízos à sua saúde, desencadeando uma gravidez de risco. A gravidez de risco a muito vem sendo discutida, tornando-se uma preocupação mundial, devido aos agravos que comprometem tanto a gestante quanto o feto, levando ao processo de doença que resulta em tratamentos de alto custo, causando impacto na economia do País. Etimologicamente, a palavra risco é derivada do vocábulo "riscare", significando ousar. Assim, risco seria uma opção e não um destino. Para o Ministério da Saúde, a avaliação de risco não é tarefa fácil, uma vez que o conceito de risco associa-se a possibilidades e ao encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre explicado. Especificamente, o conceito de risco gravídico surge para identificar graus de vulnerabilidade nos períodos de gestação, parto, puerpério e vida da criança em seu primeiro ano. ( GOMES et al.,2001) Na assistência pré-natal, a gestação de alto-risco diz respeito às alterações relacionadas tanto à mãe como ao feto.A gravidez traz em si mesma, risco para a mãe e para o feto. No entanto, em cerca de 20% delas, este risco está aumentado, sendo então, incluídas entre as chamadas gestações de alto risco, em contraposição às normais, ditas de baixo risco. Assim, conceitua-se gravidez de alto risco como aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada.( TEDESCO,2002) Para alguns autores entre as gestações consideradas de risco encontra-se a amniorrexe prematura, ou seja, a ruptura das membranas ovulares ocorridas antes do início do trabalho de parto, independente da idade gestacional. Vários autores explicam que esta ruptura prematura das membranas ovulares (RPM) é uma condição comum acometendo 10% das gestações, este fato se dá quando ocorre solução de continuidade do córion e âmnio, sendo estas as membranas que limitam a cavidade amniótica durante toda a gestação, antes do início do trabalho de parto. A incidência de amniorrexe prematura varia de 3% a 18,5%. Aproximadamente 8% a 10% das pacientes com gestação a termo apresentam esta patologia. Quando ocorre antes da 37ª semana é classificada como amniorrexe prematura pré-termo, com incidência que varia de 3% a 19% de todas as gestações e é responsável por cerca de 30% de todos os partos prematuros.Na visão dos autores quando a gestação encontra-se de termo, o parto se desencadeará espontaneamente dentro de 24 horas em 80% dos casos. Quanto mais longe do termo, maior o período de latência. Este período corresponde ao intervalo entre a ruptura das membranas e o parto. Quanto maior for este intervalo, maiores serão os riscos de infecções maternos, fetais ou neonatais. A ruptura é dita prolongada quando este período de latência é superior a 24 horas, e quanto menor a idade gestacional maior será este período. Quanto aos indicadores de risco para amniorrexe prematura pode-se considerar: as infecções maternas do trato urinário, cervicites (mycoplasma, chlamydia e ureaplasma) e as DST´s (gonorréia, chlamydia e tricomonas); as infecções intra-uterinas; incompetência istmocervical; gestação múltipla; polidrâmnio; o tabagismo; déficit nutricional; história prévia de amniorrexe prematura e história familiar de amniorrexe prematura.Logo, a amniorrexe prematura é uma ocorrência obstétrica complexa e de risco, pois sua etiologia é pouco conhecida, seu diagnóstico é difícil, os riscos maternos e neonatais são significativos e seu manejo é controvertido.( SANTOS et al.,2002) A ruptura prematura de membranas (RPM) amnióticas ou amniorrexe prematura é definida como a perda de líquido amniótico antes de iniciado o trabalho de parto (TP), independente da idade gestacional. Quando iniciada antes da 37ª semana de gravidez é designada como RPM pré-termo (Machado et al., 2002).Ocorre de 2 a 18% das gestações (Spara et al., 2004), e nas gestações pré-termo é estimada entre 20 a 40%, sendo causa de 30 a 40% dos partos prematuros, e de 20% dos óbitos perinatais (Santos & Amorim, 2002; Mercer, 2003). A RPM tem sua gênese em múltiplos fatores e, na maioria das vezes, de causas desconhecidas. A compreensão de sua estrutura e dos mecanismos que interferem com sua integridade permitem entender como atuam seus fatores de risco e possíveis causas. As membranas são fortemente aderidas e constituídas de córion e âmnion com células epiteliais, mesenquimais e trofoblásticas permeadas por uma matriz de colágeno (Parry & Stauss, 1998). Sua integridade está diretamente relacionada ao equilíbrio entre a concentração de seus componentes, principalmente das metaloproteinases (MP) e dos inibidores tissulares específicos (TIMP).A matriz de MP forma um complexo de enzimas, capaz de degradar dentre outras moléculas, o colágeno e a elastina. Sua atividade é regulada por TIMP e estes, juntamente com as MP, atuam na integridade da membrana fetal (Athayde et al., 1998). Athayde et al., 1998, observaram maior concentração de MP em gestantes com RPM, quando comparada àquelas com membranas íntegras em TP, prematuro ou não. Demonstraram ainda que na presença RPM com corioamnionite, a concentração de MP é três vezes superior àquelas sem ruptura de membranas e que a concentração de TIMP foi maior nestas, mesmo quando associado ao TP prematuro. Na verdade, a resposta inflamatória à corioamnionite desencadeia a produção de citocinas, MP e prostaglandinas, responsáveis pela irritabilidade uterina, diminuição da síntese e aumento da degradação do colágeno, todos atuando sinergicamente para a RPM (Katsura et al., 1989). Além disto, a gestante com corioamnionite responde aumentando a produção de glicocorticóides, que em alguns tecidos, como no âmnion, estimulam a produção de prostaglandinas (Guller et al., 1995).Outro fator que parece estar envolvido na gênese da RPM é a apoptose na estrutura da membrana.Nas gestantes com RPM há uma maior concentração de células apoptóticas, quando comparadas às gestantes em TP e submetidas a cesarianas sem TP, observando ainda que, nestas, a apoptose quase não foiidentificada. Apesar destes achados, ou seja, identificação do aumento na concentração de MP e apoptose celular nas gestantes com RPM, ainda não foi possível estabelecer qual desses eventos é o inicial (Ortega et al., 1998).Já foram identificadas importantes alterações morfológicas na área próxima à ruptura, como alargamento e disjunção da trama de colágeno nas camadas do âmnion, que podem estar presentes antes da ruptura, e assim representar o início de seu desencadeamento (breakpoint) (Parry & Strauss, 1998).Infecções, conização cervical prévia, passado de parto prematuro, sobre distensão uterina como gestação gemelar, polidramnia e macrossomia fetal, procedimentos como amniocentese, cerclagem e sangramentos genitais são capazes de levar à imunossupressão materna, ao estiramento, inflamação e degradação dos componentes da membrana (Mercer, 2003). Outros, como a desnutrição e o tabagismo, interferem diretamente na sua composição e algumas doenças do colágeno contribuem determinando alterações em sua estrutura e, por conseguinte, atuam como fatores sinérgicos para a ruptura de membranas (Parry & Strauss, 1998). 2. OBJETIVOS O estudo tem como objetivo descrever a sistematização da Assistência de enfermagem a uma paciente portadora de Amniorrexe Prematura , classificando os diagnósticos segundo a North América Nursing Diagnoses Association (NANDA), estabelecendo resultados e traçando um plano assistencial visando melhorar as condições de saúde e bem-estar do cliente, além de oferecer aos alunos a experiência prática da SAE promovendo uma assistência integral e de qualidade ao paciente institucionalizado. 3. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de caso aplicado ao paciente com problemas gestacionais nas enfermarias de uma Maternidade, utilizando as etapas do Processo de Enfermagem e identificação dos Diagnósticos de Enfermagem propostos pela NANDA uma pesquisa de caráter exploratório e descritiva com abordagem qualitativa, desenvolvida sob os moldes de um estudo de caso , para aplicação da SAE a uma paciente com Amniorrexe Prematura da Ala A de um hospital público de Teresina/PI no mês De outubro de 2013 como parte dos requisitos necessários a obtenção de créditos à disciplina de Estágio Supervisionado II. O principal objetivo da pesquisa exploratória é aprimorar idéias ou descobrir intuições (GIL, 1996). A pesquisa descritiva é o exemplo de pesquisa que estuda, registra, descreve e correlaciona fenômenos ou relações no cenário pesquisado (BARBOSA, 2001). De acordo com Minayo (2007), a pesquisa qualitativa surge diante da impossibilidade de investigar e compreender, por meio de dados estatísticos, alguns fenômenos voltados para a percepção, à intuição e a subjetividade. Para a coleta de dados foi utilizado os dados obtidos no prontuário do paciente, junto com o relato da doença feita verbalmente pelo paciente, anamnese e exame físico, baseado na Teoria das Necessidades humanas Básicas proposta por Wanda Horta, observações feitas durante a visita, entrevista e diálogo para a obtenção de um histórico completo.O exame físico possibilitou complementar a coleta de dados, fornecendo deste modo, os dados objetivos que subsidiaram a definição de problemas, estabelecimentos de diagnósticos e das intervenções de enfermagem. Após a análise dos dados coletados, levantaram-se os problemas de enfermagem que subsidiaram a definição dos Diagnósticos de Enfermagem, segundo a Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Em seguida, planejaram-se as intervenções de acordo com os problemas identificados na paciente em estudo, centrando a atenção na integralidade da assistência durante o processo de cuidar. 4.RESULTADOS 4.1 - Histórico B.O.B, 16 anos, sexo feminino, solteira, brasileira, primigesta,com idade gestacional de trinta e sete semanas e três dias. 4.2- Expectativas e percepção A paciente encontra-se em sua primeira gestação, seu primeiro parto, evitava gravidez por método anticoncepcional, não desejava ser mãe. Está sendo bem orientada e assistida pelo médico. Ela está ansiosa por estar internada, com medo de que seu bebê nasça prematuro, porém, está feliz e mostra muito entusiasmo ao ouvir os batimentos de seu bebê. Relata que sua vida está num conturbado momento familiar e conjugal, com maior ênfase na questão conjugal, pois fazem dois meses que o seu companheiro a deixou. 4.3-Necessidades Básicas Nega disúria, corrimento, HAS, DM ou outras patologias. Nega cirurgias, traumas, transfusões ou alergias. Não mora em imóvel próprio, saneamento básico adequado, energia elétrica, e coleta de lixo três vezes na semana. 4.4 - Exame Físico Paciente encontra-se num bom estado geral, normocorada, hidratada, anictérica, acianótica. Couro cabeludo e cabelo, sem presença de sujidade. Cavidade bucal sem halitose, com ausência de cáries, e sem sangramento na gengiva. Seios túrgidos e cheios de leite, com bico protuso. Vagina com odor característico. Com T : 37 °C, P: 98 bpm, R : 17 mrpm , PA: 130x80 mmHg com abdome gravídico, AFU: 26cm, DU: ausente, e BCF: 148 bpm. Especular: com saída de líquido claro pelo orifício externo, com pH: alcalino. Paciente relata perda de líquido de moderada quantidade e de cor esbranquiçada. 4.5 - Aspectos Bioquímicos Sorologias não realizadas. 4.6 - Aspectos Farmacológicos Buscopam composto 1cp VO 6 em 6 hs SOS Nistatina – Via Vaginal à noite 4.7 Aspectos Biogenéticos Não sabe dizer quanto aos antecedentes familiares do companheiro, já aos seus antecedentes, nega qualquer problema hereditário grave. 4.8 Aspectos Psicossociais Paciente comunicativa, inquieta, sem apoio familiar, mas demonstra interesse em relação à saúde do bebê. 4.9 Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem da paciente podem incluir os seguintes: - Ansiedade - Enfretamento familiar incapacitado - Risco de Infecção - Desconforto no leito 4.9 Intervenções de Enfermagem -Usar uma abordagem calma e segura -Ouvir atentamente -Apoiar o uso de mecanismos de defesa -Retirar as roupas essenciais para permitir a eliminação -Providenciar privacidade durante eliminação -Demonstrar a massagem nas mamas e discutir suas vantagens em aumentar o suprimento de leite -Oferecer apoio às decisões maternas -Oferecer informações sobre as vantagens e desvantagens do aleitamento materno -Encorajar a paciente a envolver o sistema de apoio durante o processo decisório -Esclarecer informações sobre o uso de contraceptivos -Discutir alternativas ao aborto com a paciente e pessoa significativa -Demonstrar o treinamento da sucção, quando adequado - Melhorar o ambiente do cliente hospitalizado; - Mostrar a necessidade e os benefícios da prática regular de exercícios físicos; - Fornecer informações relevantes acerca da patologia utilizando sentenças e conceitos sucintos e simples, proporcionar um ambiente que seja favorável à aprendizagem. 4.10 Evolução 19.11.12 às 9:40 = 6º DIH por Amniorrexe Prematura, segue em BEG, irritada e inquieta , afebril , normosfigmica , eupnéica , normotensa e hidratada .Queixa-se de dor em BV, refere perca de LA esbranquiçado há mais de uma semana (SIC).Relata que iniciou o pré-natal ao 5º mês de gestação e afirma não ter feito uso de ácido fólico.Relata DUM 07.03.12 e terá DPP 14.12.12,com G1P0A0.Orientada sobre AMEX até o 6º mês,limpar coto umbilical após o banho do bebê com álcool à 70%. 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