TUTORIA 2 DIABETES MELLITUS - Hellen

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TUTORIA 2 - DIABETES
HELLEN - UC22
DEFINIR E CLASSIFICAR OS TIPOS DE DIABETES: 
Definição: O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo.
DM Tipo 1: No diabetes tipo 1 ocorre destruição das células beta do pâncreas, usualmente por processo auto-imune (forma auto-imune; tipo 1A) ou menos comumente de causa desconhecida (forma idiopática; tipo 1B)
Tipo 1A: Forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos. Em diferentes populações, descreve-se forte associação com antígeno leucocitário humano (human leukocyte antigen, HLA) DR3 e DR4. Embora sua fisiopatologia não seja totalmente conhecida, envolve, além da predisposição genética, fatores ambientais que desencadeiam a resposta autoimune. Entre as principais exposições ambientais associadas ao DM1 estão infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal.
Os marcadores conhecidos de autoimunidade são: anticorpo anti-ilhota (islet cell antibody, ICA), autoanticorpo anti-insulina (insulin autoantibody, IAA), anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e anticorpo antitransportador de zinco (Znt8).
Geralmente, esses autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos, durante um estágio pré-diabético.
Quanto maior o número de autoanticorpos presentes e mais elevados seus títulos, maior a chance de o indivíduo desenvolver a doença.
Na fase clinicamente manifesta do DM1, o início é, em geral, abrupto, podendo ser a cetoacidose diabética a primeira manifestação da doença em um terço dos casos.5 Embora a maioria dos pacientes com DM1 tenha peso normal, a presença de sobrepeso e obesidade não exclui o diagnóstico da doença.
O DM1 é bem mais frequente na infância e na adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos, que podem desenvolver uma forma lentamente progressiva da doença, denominada latent autoimmune diabetes in adults (LADA).
Tipo 1B: DM1B ou idiopático, é atribuída aos casos de DM1 nos quais os autoanticorpos não são detectáveis na circulação. O diagnóstico apresenta limitações e pode ser confundido com outras formas de DM diante da negatividade dos autoanticorpos circulantes, de modo concomitante com a necessidade precoce de insulinoterapia plena. As recomendações terapêuticas são as mesmas do DM tipo 1A e não há evidências de riscos distintos para as complicações crônicas entre os subtipos.
DM Tipo 2: O DM2 corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental. Trata-se de doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não completamente esclarecida, cuja ocorrência tem contribuição significativa de fatores ambientais. Dentre eles, hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade, destacam-se como os principais fatores de risco.
O desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente com hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina, aumento da produção hepática de glicose, disfunção incretínica, aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes, aumento da reabsorção renal de glicose e graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática.
Sua fisiopatologia, diferentemente dos marcadores presentes no DM1, não apresenta indicadores específicos da doença. Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica.
Clínica: Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado).
Fatores de risco: história familiar da doença, avançar da idade, obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) e presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia, adiposidade corporal central indicativa de acúmulo de gordura visceral. (Esse tecido hipertrofiado produz citocinas pró-inflamatórias e gera resistência à insulina).
DM Gestacional: A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células β. Trata-se de uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se iniciou durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos de DM.
O DMG traz riscos tanto para a mãe quanto para o feto e o neonato, sendo geralmente diagnosticado no segundo ou terceiro trimestres da gestação. Pode ser transitório ou persistir após o parto, caracterizando-se como importante fator de risco independente para desenvolvimento futuro de DM2.
DM MODY: É caracterizado por manifestação precoce (em geral abaixo dos 25 anos de idade) e com transmissão autossómica dominante (determinada em pelo menos três gerações). Corresponde a um defeito primário na secreção da insulina, associada a disfunção na célula β pancreática.
Diagnóstico efetuado antes dos 25 anos de idade em, pelo menos, um membro da família
Transmissão autossômica dominante com, pelo menos, 3 gerações atingidas pela diabetes
Capacidade de controlo da diabetes sem recurso à insulinoterapia (e sem desenvolver cetose) durante um período de, pelo menos, 2 anos ou níveis significativos de péptido C.
MODY 2: apresenta-se com hiperglicemia leve, encontrada desde o nascimento, e não progressiva, geralmente não requerendo tratamento com agentes orais ou insulina, sendo tratado exclusivamente com mudança de estilo de vida. 
MODY 3: apresentam falência progressiva da função das células β, o que resulta em hiperglicemia no decorrer da vida.
- Costuma ser diagnosticado na adolescência ou no adulto jovem, 
- A frequência de suas complicações crônicas, de forma semelhante à dos portadores de DM1 e DM2, é relacionada com o controle glicêmico. 
- Portadores de MODY 3 têm sensibilidade à ação hipoglicemiante das sulfonilureias, sendo essa classe a medicação de escolha para esses indivíduos.
DIABETES NEONATAL: O diabetes neonatal é uma forma monogênica da doença, diagnosticado, normalmente, nos primeiros 6 meses de vida. 
-Cerca de 50% dos casos são transitórios, ocorrendo a remissão em semanas ou meses, podendo o diabetes recidivar por volta da puberdade, e os demais são permanentes.
- O diabetes neonatal transitório é, na maioria dos casos, associado a anormalidades no cromossomo 6q24. 
- Os pacientes afetados apresentam baixo peso ao nascimento e a hiperglicemia desenvolve-se nas primeiras semanas de vida. 
- Indivíduos com diabetes neonatal permanente também têm peso reduzido ao nascimento, e a idade de aparecimento da hiperglicemia é variável, em geral nos primeiros 3 meses de vida.
DIABETES INSIPIDUS: é uma doença rara que leva a uma alteração no mecanismo de excreção e retenção de água, cursando com poliúria, polidipsia e baixa densidade urinária. 
- Pode ser causada pela secreção e síntese deficiente do hormônio antidiurético (ADH) ou pela incapacidade tubular renal em responder a esse hormônio.
Outras causas de DM incluem defeitos genéticos na ação da insulina, decorrentes de mutações no gene do receptor de insulina, e doenças do pâncreas exócrino, como pancreatite, trauma, pancreatectomia e carcinoma pancreático. Além disso, endocrinopatias com aumento de hormônios contrarreguladores da ação da insulina, entre os quais hormônio de crescimento,cortisol e glucagon, podem provocar DM. Diferentes medicamentos são associados a alterações no metabolismo da glicose por meio de diminuição da secreção ou da ação da insulina. Os exemplos mais comuns são os glicocorticoides, o ácido nicotínico e os antipsicóticos atípicos.
ESTUDAR A EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, COMPLICAÇÕES DA DM1.
Epidemiologia: Estima-se que mais de 30 mil brasileiros sejam portadores de DM1 e que o Brasil ocupe o terceiro lugar em prevalência de DM1 no mundo, segundo a International Diabetes Federation.1 Embora a prevalência de DM1 esteja aumentando, corresponde a apenas 5 a 10% de todos os casos de DM. É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres. Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da presença ou da ausência laboratorial de autoanticorpos circulantes, respectivamente.
A incidência do DM tipo 1 é bimodal, apresentando um pico na faixa etária entre 4-6 anos, e outro por volta de 10-14 anos. Não há diferença entre os sexos, porém observa-se ampla variabilidade em unção da região geográfica e da etnia. 
Etiopatogenia: 
Tipo 1A: É uma doença autoimune, e não raro coexiste com outras imunopatias (ex.: anemia perniciosa, vitiligo, Hashimoto etc.), o que sugere a existência de um distúrbio imunológico.
Tipo 1B: É desconhecida. Algumas evidências sugerem que mutações no gene da insulina seriam as responsáveis por boa parte dos casos.
Ocorre um processo de auto-agressão lenta, que provavelmente se desenvolva durante anos, numa fase pré-clínica. No período de manifestação da doença, com a presença de hiperglicemia e cetose, as células secretoras de insulina já estão em número muito diminuído ou ausentes.
A história natural do DM1 inclui quatro estágios distintos: 
(I) pré-clínico: auto-imunidade dirigida contra as células-beta, com diminuição aguda e progressiva da resposta insulínica à glicose intravenosa ou oral; 
(II) início do diabetes clínico; 
(III) remissão transitória; 
(IV) diabetes associado a complicações agudas, crônicas e óbito.
O estágio pré-clínico é caracterizado pela presença de auto-anticorpos contra constituintes da célula-beta pancreática, que participam da sua autodestruição (como os anticorpos anticélulas das ilhotas (I-CAs), antiinsulina (IAAs), anti-ácido glutâmico descarboxilase (GAD-65) e antitirosino fosfatases IA-2 e 1A-2B).
Quadro clínico: 
Os sintomas são intermitentes (ao longo de dias ou semanas apresentando – poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento ) que só se manifestam quando ocorre a destruição de 80 a 90% da massa funcional de células beta.
Em crianças pequenas, as primeiras manifestações podem ser enurese noturna e candidíase vaginal. Eventualmente, a doença só é percebida na descompensação (cetoacidose diabética). Podem apresentar sinais de desidratação, perda acentuada de peso e desnutrição grave.
O diabetes do tipo 1 também deve ser suspeitado em pacientes adultos magros e com grande dificuldade de controle clínico com hipoglicemiantes orais.
Diagnóstico: 
A suspeita clínica deve ser feita a partir de sintomas típicos como poliúria, polidipsia, polifagia, perda ponderal e cansaço excessivo e o diagnóstico final é dado quando glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl associada a um desses sintomas citados ou pela presença de dois ou mais dos critérios abaixo: 
Ao fazer diagnóstico de diabetes em pacientes pediátricos, deve-se assumir se tratar de DM1, a não ser que haja forte indício de outros tipos de diabetes, como DM2, monogênica ou mitocondrial. Pensar em DM2 quando houver: 
História familiar importante de DM2. 
Pacientes obesos (que são cada vez mais comuns, dificultando o diagnóstico). 
Pacientes com sinais de resistência insulínica (acantose nigricans, entre outros). 
Descendentes africanos ou asiáticos. 
Pacientes sem necessidade de insulinoterapia ou necessidade de baixas doses.
A confirmação laboratorial da glicemia em pediatria deve ser acompanhada de gasometria arterial e mensuração de eletrólitos (sódio e potássio), para determinação da gravidade da descompensação.
Em uma família na qual já exista um paciente portador de DM1, o diagnóstico pode ser previsto por meio da investigação da presença de marcadores de auto-imunidade, como auto-anticorpos antiinsulina (AAI), antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e antiilhota (ICA 512). A presença de dois ou mais anticorpos aumenta o risco de evolução para diabetes.
O DX de DM1 é baseado na clínica, necessitanto eventualmente de comprovação através da dosagem do peptídeo C(que se encontra baixo), e de auto anticorpos anti-insulina e Anti-Gad. 
Abordagem Diagnóstica: 
A abordagem inicial visa a preparar a família para cuidar do paciente no ambiente domiciliar, e inclui dar apoio emocional, passar informações básicas sobre diabetes e suas conseqüências (complicações agudas e crônicas), desenvolver plano alimentar e iniciar o treinamento prático. Este último inclui aplicação, monitorização, cuidados com insulina, higiene ao manipular o material etc.
É ideal também que haja suporte psicológico especializado durante este período de adaptação, já que a boa aceitação do diagnóstico e a disposição para desenvolver os cuidados necessários para o bom controle são fundamentais para o sucesso do tratamento.
Manejo: 
Uma vez feito o diagnóstico, as principais prioridades para o manejo dos pacientes com DM1 são: 
Educação e informação sobre a doença e seu tratamento. 
Insulinoterapia, que será individualizada para cada paciente. Existem 3 esquemas básicos de insulinoterapia atualmente: 
Regime de múltiplas injeções diárias basal-bolus, que consiste em aplicações de insulina rápidas ou ultrarrápidas antes das refeições e uma a três injeções de insulina basal, dependendo de sua meia vida, ao longo do dia. 
Sistema de infusão contínua de insulina, conhecido como bomba de insulina. 
Uso de uma a três injeções diárias de uma mistura já pronta de insulina rápida com basal.
Reeducação alimentar, ensinando a contagem de carboidratos e suas substituições. 
Medições de glicemia capilar e meta de HbA1C:
A glicemia capilar deve ser aferida pelo menos 5 vezes/dia com do uso de glicosímetro ou sistema de monitorização contínuo quando houver indicação especifica. 
Uma das novidades do guideline é estabelecer uma meta de HbA1C ≤ 6,5% para evitar complicações crônicas do diabetes, como retino, nefro e neuropatia. Essa meta deve ser individualizada de acordo com idade e histórico de cada paciente e nunca pode ser rígida. 
HbA1C deve ser solicitada a cada 3 meses.
5. Tratamento psicológico, tanto para os pacientes quanto para seus familiares. 
6. Orientações para hipoglicemia, cetoacidose e manejo em dias de doenças.
7. Rastrear possíveis doenças autoimunes associadas, como tireoidite de Hashimoto e doença celíaca. 
8. Rastreio de complicações crônicas a partir de 5 anos de doença, anualmente.
Tratamento: tríade terapêutica insulina, alimentação e atividade física. 
A insulinoterapia é a base para o tratamento do diabetes melito tipo 1 (DM1), enquanto a orientação alimentar, a atividade física e o monitoramento glicêmico são procedimentos complementares na terapia dessa enfermidade.
O objetivo do tratamento do DM1 é manter a glicemia e a hemoglobina glicada (HbA1c ou A1C) o mais próximo possível da normalidade, com o intuito de controlar a sintomatologia dos pacientes e prevenir as complicações agudas (cetoacidose diabética) e crônicas (retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular).
Insulinoterapia: Quanto à farmacocinética, as insulinas são classificadas como de ação rápida, ultrarrápida, intermediária e lenta.
Insulinas de ação rápida: O único representante deste grupo é a insulina Regular (IR). Após aplicação subcutânea, tem seu início de ação entre 30 e 60 minutos, efeito máximo de 2 a 3 horas e duração efetiva de 8 a 10 horas. As duas principais indicações sãocontrole da glicemia pósprandial e correção de episódios ou períodos hiperglicêmicos (insulina préprandial/bolus). Além disso, é a insulina mais empregada no tratamento da cetoacidose diabética.
Insulinas de ação ultrarrápida: São representadas pelos análogos Lispro, Aspart e Glulisina. Têm início de ação mais rápido e duração mais curta, em comparação à insulina Regular (IR), com a qual compartilham as mesmas indicações. Assim, podem ser aplicadas um pouco antes ou logo depois das refeições, enquanto a IR requer administração 30 minutos antes. Têm o perfil farmacocinético que mais se aproxima da secreção fisiológica de insulina pelas células beta em resposta à alimentação rica em carboidratos em indivíduos não diabéticos. Dessa maneira, propiciam melhor controle da glicemia pósprandial. Também causam menos hipoglicemias do que a IR.
Insulinas de ação intermediária: Neste grupo, incluem-se as insulinas NPH (Humulin N ® , Novolin N ® ) e Lenta (deixou de ser comercializada). Após injeção SC, a NPH tem início de ação em 2 a 4 horas, pico de ação de 4 a 10 horas e duração efetiva de 12 a 18 horas. Portanto, ela em geral requer duas aplicações diárias.
Insulinas de ação lenta: O principal representante desse grupo é a Glargina, cujo início de ação ocorre dentro de 2 a 4 horas após a injeção SC. Tem duração uniforme durante, aproximadamente, 24 horas, sem picos, com variabilidade inter e intraindividual baixa, menor do que a encontrada com a insulina NPH. A insulina Detemir é outro análogo de ação lenta, cuja ação, nas doses usuais, não excede 20 horas. 14 Apesar de ser menos potente do que a Glargina, quando usada em doses equivalentes, propicia controle glicêmico e frequência de hipoglicemia similares. A Degludeca tem efeito que se prolonga por até 42 horas, podendo ser considerada uma insulina de ação ultralenta.
	A principal indicação das insulinas de ação lenta é prover a insulinemia basal. Portanto, é necessária a coadministração da insulina Regular (ou, de preferência, Aspart, Glulisina ou Lispro) para evitar a hiperglicemia pósprandial. A vantagem delas sobre a NPH é o fato de necessitarem de apenas uma aplicação diária (no caso da Glargina e da Degludeca), terem melhor previsibilidade de ação, ausência de picos e menor risco de hipoglicemia, principalmente noturna.
O tratamento intensivo do DM1, com 3 ou mais doses diárias de insulina (de diferentes tipos de ação) ou com sistema de infusão contínua de insulina (SICI; bomba de insulina), é eficaz na redução das complicações crônicas advindas do mau controle.
Insulinoterapia: o tratamento medicamentoso depende da reposição de insulina, utilizando-se de esquemas e preparações variados e estabelecendo-se “alvos glicêmicos” pré e pós-prandiais para serem alcançados. 
- O tratamento com insulina deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico (geralmente dentro das 6 horas, em caso de cetonúria), para prevenir a descompensação metabólica e a cetoacidose diabética. 
- Na prática, a reposição insulínica é feita com uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período interalimentar), uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses de insulina necessárias para corrigir hiperglicemias pré-prandiais ou de período interalimentar (bolus de correção).
- O tratamento intensivo pode envolver a aplicação de múltiplas doses de insulina, com diferentes tipos de ação, por meio de seringa, caneta ou SICI.
Dose: a dose diária depende de idade, peso corporal, estágio puberal, duração e fase do diabetes, estado do local de aplicação da insulina (presença de lipodistrofias), ingestão de alimentos e sua distribuição, automonitoramento e HbA1c, rotina diária, prática e intensidade da atividade física, bem como intercorrências (infecções e dias de doença).
A dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM1, com diagnóstico recente ou logo após diagnóstico de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1 U/ kg/dia.
Durante a fase de remissão parcial, a dose diária total de insulina administrada é < 0,5 U/kg/dia.
Posteriormente, com a evolução da doença e passada essa fase, a necessidade diária de insulina aumenta para 0,7 a 1 U/kg/dia em crianças pré-púberes, podendo alcançar 1 a 2 U/kg/dia durante a puberdade8 ou, em situações de estresse (físico ou emocional), 1,2 a 1,5 U/kg/dia.
Recomenda-se que a dose de insulina basal diária varie de 40 a 60%, a fim de tentar mimetizar a secreção endógena de insulina, e que o restante da dose diária seja em forma de bolus de correção (quantidade de insulina rápida ou análogo ultrarrápido para alcançar a glicemia na meta terapêutica desejada) e de refeição (quantidade de insulina necessária para metabolizar n gramas de carboidratos).
Tipos de insulina:
Insulina protamina neutra Hagedorn (NPH):
2 a 4x ao dia:antes do desjejum e ao deitar; antes do desjejum, no almoço e ao deitar; ou antes do desjejum, no almoço, no jantar e ao deitar;
Análogo de insulina glargina:
1x ao dia: (i) antes do desjejum, (ii) no almoço, (iii) no jantar ou (iv) ao deitar;
Glargina U300: 
mesmo esquema da glargina, que é U100;
Insulina detemir:
1 ou 2x vezes ao dia: antes do desjejum e/ou no jantar e/ou ao deitar;
Análogo de insulina degludeca: 
mesma forma de aplicação das insulinas glargina, associada ao uso de insulina de ação rápida (regular), administrada meia hora antes das principais refeições, ou ao uso de insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina), administrada antes (15 minutos) das principais refeições ou logo ao término das refeições.
A administração dos análogos de insulina ultrarrápida após a refeição é ao menos tão eficaz quanto a administração de insulina regular antes da refeição, podendo ser administrada dessa maneira em crianças pequenas, que, muitas vezes, não ingerem a quantidade total de carboidratos na refeição programada. 
A insulina regular é a demora, em torno de 30 minutos, de seu início de açãoalguns pacientes tendem a aplicá-la na hora da refeição. Isso contribui para hiperglicemias pós-prandiais e hipoglicemias no período entre as refeições, pois a insulina regular atingirá seu pico no horário em que a alimentação já foi metabolizada.
Insulina bifásica:Outra opção de tratamento intensivo consiste no uso de pré-misturas ou insulinas bifásicas, mas com algumas desvantagens em indivíduos com DM1, em especial pela impossibilidade de ajustes mais precisos, aumentando o risco de hipoglicemias. 
O uso de pré-mistura, contudo, pode ser útil para pacientes com restrições visuais ou motoras, que tenham dificuldade na realização correta e segura da mistura de duas insulinas de ações diferentes, para indivíduos que se oponham a um esquema de insulinização mais intensivo e para pacientes com DM2 que tenham necessidade de insulinização plena.
No mercado brasileiro, existem formulações de pré-mistura com insulinas humanas (NPH e regular, na formulação 70/30) e com análogos de insulina (lispro protamina + lispro, nas formulações 75/25 e 50/50, e asparteprotamina + asparte, na formulação 70/30).
Sistema de infusão contínua de insulina: O SICI parece ser o padrão-ouro no tratamento intensivo do DM1, mas necessita de acompanhamento por equipe capacitada.
A bomba infunde microdoses de insulina de um reservatório em um cateter inserido por meio de uma pequena agulha no subcutâneo.
É possível utilizar insulina regular ou análogos de ação ultrarrápida de insulina (lispro, asparte e glulisina) para infusão pelo sistema, sem a necessidade de diluição.
Durante a terapia com infusão subcutânea contínua de insulina, os resultados no controle glicêmico são melhores que os obtidos com múltiplas injeções diárias de insulina.
Os candidatos ideais à utilização desse sistema são todos os pacientes (lactentes, crianças, adolescentes ou adultos) com conhecimento e orientação adequados ao suporte do manejo do diabetes, que já estejam em tratamento intensivo com insulina, em esquema basal-bolus com múltiplas doses, e que saibamajustar a insulina de acordo com os resultados do automonitoramento e com as influências da contagem de carboidratos e da prática de atividade física.
É necessário realizar pelo menos cinco testes de verificação da glicemia capilar ao dia
Orientação alimentar:O plano alimentar implica evitar açúcares refinados, de absorção rápida, e instituir uma alimentação equilibrada do ponto de vista de conteúdo de carboidratos (50 a 60%), proteínas (15%) e gorduras (30%).
Programa regular de atividade física:Esse programa auxilia notavelmente no aspecto emocional, no bem-estar físico e na melhora do equilíbrio metabólico.Durante a atividade física, um paciente adequadamente insulinizado reduz seus níveis glicêmicos devido à facilitação da entrada de glicose na célula muscular.
- Como o recomendado a todas as crianças, aquelas com DM ou pré-DM devem ser encorajadas a pelo menos 60 minutos de atividade física todos os dias, incluindo atividades aeróbicas de intensidade vigorosa e de fortalecimento osteomuscular em pelo menos três desses dias.
- O exercício físico pode aumentar a incidência de hipoglicemia sem sintomas clínicos (hypoglycemiaunawareness); parece que a liberação de cortisol durante o exercício físico bloqueia a resposta neuroendócrina à hipoglicemia.
- Nesses casos, devido à relativa imprevisibilidade da prática de exercícios físicos, o paciente deve ser orientado a reduzir sua dose de insulina antecedendo um programa de atividade física, assim como a ingesta de carboidrato periodicamente durante as atividades de longa duração.
- A monitorização da glicemia capilar deve ser feita horas após a atividade, pois o risco de hipoglicemia não está limitado somente ao momento da atividade, mas a períodos depois dela.
 Tratamento emergencial: 
HIPOGLICEMIA: é a diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 70 mg/dLem qualquer faixa etária. 
- Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor).
- As situações de risco são: atraso ou omissão de refeições, exercício vigoroso, consumo excessivo de álcool e erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante oral.
CETOACIDOSE DIABÉTICA:é uma complicação grave que pode ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus tipos 1 e 2. 
- Apresenta-se em aproximadamente 25% dos pacientes no momento do diagnóstico do DM1, sendo a causa mais comum de morte entre crianças e adolescentes com DM1; também é responsável por metade das mortes nesses pacientes com menos de 24 anos.
- Quando moderada e grave, a CAD deve ser tratada em unidade de terapia intensiva.
- As principais causas de morte por CAD são edema cerebral, hipopotassemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, complicações intracerebrais, trombose venosa periférica, mucormicose, rabdomiólise e pancreatite aguda.
- Condiçoespreciptantes: infecções (+ comum), IAM, AVE, trauma, tto inadequado da DM, medicamentos
Tratamento:As metas do tratamento da CAD são: 
Manutenção das vias respiratórias pérvias e, em caso de vômitos, indicação de sonda nasogástrica; 
Correção da desidratação; 
Correção de distúrbios eletrolíticos e acidobásicos; 
Redução da hiperglicemia e da osmolalidade; 
Identificação e tratamento do fator precipitante
REPOSIÇÃO DE LÍQUIDO E ELETRÓLITOS:Para correção da desidratação, na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal, deve-se indicar infusão salina isotônica de cloreto de sódio (NaCl) 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora, buscando-se restabelecer a perfusão periférica.
INSULINOTERAPIA:
- CAD grave: insulina regular IV contínua (bomba de infusão), com dose em média de 0,1 U/kg/h.
- CAD leve ou moderada: insulina regular IM, a cada hora, ou análogo ultrarrápido por via SC, a cada hora ou a cada 2 horas.
BICARBONATO:reserva-se a casos graves de pacientes adultos com acidose e pH < 6,9. Caso seja indicado, a dose preconizada em adultos é de 50 a 100 mmol diluídos em solução isotônica de 400 mL para reduzir o potencial risco de hipocontratilidade cardíaca e arritmias.
FOSFATO:apenas em hipofosfatemia grave ou em pacientes com anemia, insuficiência cardíaca congestiva ou em condições clínicas associadas à hipóxia.
SÍNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICA:é um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/ dL), desidratação e alteração do estado mental – na ausência de cetose. 
- Ocorre apenas no diabetes tipo 2, porque um mínimo de ação insulínica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a cetogênese.
- Prevenção semelhante a da cetoacidose.
- Os indivíduos de maior risco são os idosos, cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso à água prejudicados. 
- FATORES PRECIPITANTESsão doenças agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou infecções, particularmente pneumonia), uso de glicocorticóides ou diuréticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrição enteral ou parenteral ou, ainda, diálise peritoneal).
Tratamento: 
HIDRATAÇÃO:
1ª fase: soro fisiológico endovenoso 15 a 20 ml/kg de peso - 1 a 1,5 litros na 1ª hr
2ª fase: manutenção da hidratação dependendo do estado hemodinâmico, eletrólitos e debito urinário. 
CORREÇÃO DA HIPERGLICEMIA:
insulina rápida EV iniciada simultaneamente com a hidratação 
glicemia capilar de hora/hora (redução esperada da glicemia: 50-75mg/dl/hora Se cair < 50 mg/dl por hora: dobrar a taxa de infusão de insulina endovenosa)
CORREÇÃO ELETROLÍTICA: 
se K <3,3 fazer reposição imediata de potássio adiar insulina até K>3,3mEq/l
bicarbonato se pH <7 e repetir de 2/2h até >7
PROCURAR E TRATAR FATORES PRECIPITANTES 
MONITORIZAÇÃO:
Manter perfusão de insulina até correção da crise hiperglicêmica.
Quando resolvida e doente capaz de ingestão oral insulina subcutânea
Glicemia controlada (menor que 200 mg/dL). 
pH arterial > 7,30
Bicarbonato arterial >18 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS:
ANATOMIA: 
O pâncreas é uma glândula retroperitoneal, lobulada, com peso entre 60 e 170g, medindo de 12 a 25cm. É dividido em três partes: cabeça (proximal), corpo e cauda (distal). A primeira encontra-se em íntimo contato com o duodeno, enquanto a última com o hilo esplênico e flexura cólica esquerda. O canal de Winsurg é um ducto excretório, o qual acompanha toda a extensão do pâncreas. Conecta-se ao duodeno através da ampola de Vater, onde se junta ao ducto biliar. O esfíncter de Oddi, juntamente com a ampola de Vater, regula a secreção pancreática no trato gastrointestinal.
Suprimento sanguíneo arterial: É proveniente principalmente das artérias esplênicas (cauda e corpo) e pancreático duodenais superior e inferior (cabeça). A drenagem venosa do pâncreas se dá na veia porta hepática. A inervação pancreática é proveniente dos nervos vago e esplâncnicos abdominopélvicos que atravessam o diafragma.
Pâncreas exócrinos: Mais de 95% da massa pancreática corresponde a células exócrinas, agrupadas em lóbulos (ácinos). O ácinos estão conectados aos ductos pancreáticos, formando uma espécie de rede. As células acinares sintetizam enzimas digestivas, em sua forma inativa, tais como amilases, proteases, lipases e nucleases. Posteriormente, essas enzimas são secretadas nos ductos pancreáticos e transportadas até o duodeno, onde são ativadas.  As células dos ductos produzem mucina e fluidos ricos em bicarbonato, úteis na neutralização do conteúdo ácido estomacal.
Pâncreas endócrino: As Ilhotas de Langerhans são responsáveis pela função endócrina do pâncreas. São agrupamentos de células envolvidos por tecido exócrino, altamente vascularizados e inervados, compostos por vários tipos diferentes de células, sendo as principais: α, β,  δ e células PP.
Células α: Correspondem a cerca de 15-20% das células das ilhotas. Localizam-se na periferia, juntamente com as células δ e PP. Sintetizam e secretam glucagon, glicentina, GRPP(peptídeo pancreático relacionado com glicentina). Células β: São as mais numerosas, correspondendo a aproximadamente 70 – 80% das células das ilhotas pancreáticas.  Localizam-se no centro da ilhota (“medula”) e são responsáveis pela síntese e pela secreção, principalmente, da insulina e peptídeo C. Células δ: Representam 5-10% das células. Produzem principalmente somatostatina, um eficiente supressor da secreção de insulina, glucagon e hormônio de crescimento. Células PP: Constituem 1% das células. Sintetizam o polipeptídeo pancreático, encontrado exclusivamente no pâncreas. Parece ser liberado durante alimen tação e outros estímulos vagais, mas seus efeitos metabólicos ainda não são tão bem esclarecidos. Células G: Representam 1% das células da ilhotas. Elas produzem gastrina. Células  ε: São as menos numerosas, respondendo por 0,5-1%. Responsáveis pela produção de grelina.
INSULINA: A insulina é um hormônio anabólico, sendo o principal regulador do metabolismo da glicose. A insulina é produzida pelas células β pancreáticas e sua síntese é estimulada por nutrientes, tais como glicose, aminoácidos e lipídeos. Seus receptores estão presentes em diversos tecidos, incluindo hepático, adiposo e muscular, o que reflete a variedade de funções da insulina. Seus principais efeitos metabólicos são: aumento da captação periférica de glicose, destacando-se nos tecidos muscular e adiposo, estímulo à síntese protéica e bloqueio da proteólise, aumento da síntese de ácidos graxos livres e glicogênio e bloqueio da lipólise e produção hepática de glicose.
A insulina é um peptídeo derivado da clivagem da pró-insulina;
O principal estímulo para a sua síntese e liberação é o aumento dos níveis séricos de glicose. A glicose é “percebida” ao adentrar o citoplasma através dos canais GLUT 1 e 2, que são expressos de forma constitutiva na membrana da célula beta. Ocorre então glicólise e formação de ATP, que promove o fechamento dos canais de potássio ATP-sensíveis, resultando na despolariação celular e conseuente influxo de cálcio, principal estímulo à degranulação.
GLUCAGON: O glucagon também é um hormônio peptídico, porém, é sintetizado e liberado pelas células-alfa das ilhotas, basicamente em resposta à redução dos níveis séricos de glicose.
FISIOLOGIA: Metabolismo intermediário é o conjunto de reações bioquímicas orgânicas de síntese e degradação de macromoléculas. Estas últimas podem ser classificadas em três grupos básicos: proteínas, carboidratos e lipídios.
Anabolismo é o conjunto de reações de síntese das macromoléculas. No corpo humano, o anabolismo promove a formação de polímeros: aminoácidos formam proteínas; glicose forma glicogênio; e ácidos graxos (juntamente com o glicerol) dão origem aos triglicerídeos. O catabolismo consiste no processo inverso, com reações de decomposição desses polímeros em suas respectivas unidades moleculares
O metabolismo intermediário é controlado por hormônios. 
A insulina, sintetizada e secretada pelas células beta das ilhotas pancreáticas, é o grande “maestro” do anabolismo.
Por outro lado, os hormônios conhecidos como “contrarreguladores da insulina” (glucagon, adrenalina, cortisol e, em menor grau, GH) exercem efeito oposto, mediando o catabolismo. A fim de manter a homeostase, deve haver um equilíbrio dinâmico entre anabolismo e catabolismo, com pequenas variações em função da disponibilidade de nutrientes.
Assim, no período pós-prandial predominam as reações de anabolismo, por estímulo de elevados níveis séricos de insulina, ao passo que no jejum predominam as reações de catabolismo, movidas pela queda da insulina e aumento dos contrarreguladores, em particular o glucagon.
Estado pós-prandial: A resposta insulínica promove dois efeitos básicos: (1) anabolismo e (2) utilização da glicose como principal substrato energético
A absorção intestinal de nutrientes eleva os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas ricas em triglicerídeos.
Como vimos, a glicose estimula a liberação de insulina, o que acontece em duas etapas.
Na primeira fase (pico precoce), a insulina é liberada a partir de grânulos pré-formados, aumentando seus níveis séricos em cerca de dois a dez minutos.
Na segunda fase (tardia), a insulina é secretada de forma sustentada, em decorrência de um aumento em sua síntese.
Anabolismo dos carboidratos: a glicose captada por hepatócitos e miócitos é utilizada na glicólise, e o que sobra serve de substrato para a síntese de glicogênio hepático e muscular – GLICOGENOGÊNESE. 
Anabolismo dos lipídios: diante do excesso de glicose no hepatócito, uma parte da acetilCoA produzida pela glicólise é convertida em malonilCoA para a síntese de ácidos graxos – LIPOGÊNESE. Os ácidos graxos são transportados aos adipócitos, onde se tornam triglicerídeos através da reação de “esterificação”.
Anabolismo das proteínas: os aminoácidos adentram as células e são utilizados na SÍNTESE PROTEICA.
Estado de Jejum (interprandial): O novo equilíbrio hormonal propicia dois fenômenos básicos: (1) catabolismo; e (2) utilização de ácidos graxos como principal substrato energético.
Terminada a absorção intestinal de nutrientes, os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas tendem a se reduzir.
Assim, visando à manutenção da glicemia, ocorre inibição da liberação de insulina, com estímulo à secreção de contrarreguladores, particularmente o glucagon.
Produção hepática de glicose: à medida em que o glicogênio hepático se esgota, a glicemia passa a ser mantida pela GLICONEOGÊNESE – síntese hepática de glicose a partir de moléculas não glicídicas. Tais substratos para a gliconeogênese provêm do catabolismo de vários tecidos: lactato dos músculos, glicerol do tecido adiposo e aminoácidos da proteólise celular (ex.: glutamina).
Catabolismo dos lipídios: os triglicerídeos são clivados, liberando ácidos graxos livres – LIPÓLISE. O estímulo provém dos hormônios contrarreguladores, com efeito “permissivo” da hipoinsulinemia. Assim, os ácidos graxos se tornam os principais substratos energéticos para a maioria das células do corpo, em especial os miócitos, onde sofrem BETA-OXIDAÇÃO. Se a liberação de ácidos graxos for excessiva, uma parte será aproveitada pelo hepatócito para a síntese de corpos cetônicos – CETOGÊNESE. Fisiologicamente, a cetogênese ocorre em pequena escala nos indivíduos não diabéticos após jejum prolongado (“cetose de jejum”).
Catabolismo das proteínas: as proteínas são quebradas em aminoácidos (PROTEÓLISE), embora este processo ocorra em pequena quantidade em curto prazo.
No estado interprandial predomina o CATABOLISMO, marcado por glicogenólise, lipólise e proteólise, com utilização de ácidos graxos (e em menor escala, corpos cetônicos) para a produção de energia na maioria das células. Os níveis glicêmicos passam a servir exclusivamente aos neurônios, e são garantidos pela produção hepática de glicose através da gliconeogênese. Tudo isso é devido a um aumento dos hormônios contrarreguladores, com efeito “permissivo” decorrente da queda da insulina.
INCRETINAS: São peptídeos secretados pelo tubo digestivo durante a absorção de nutrientes. Seu principal efeito é: aumentar a secreção pancreática de insulina em resposta à glicose. Em outras palavras, as incretinas “incrementam” a secreção de insulina na presença de glicose, mas somente quando a glicose é absorvida a partir de uma refeição;
Fisiologicamente, a secreção de insulina é maior quando uma mesma carga de glicose é ministrada pela via oral, em comparação com a via endovenosa
Existem duas incretinas principais: GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) e GIP (Glucose- -dependent Insulinotropic Peptide). Ambas são degradadas pela enzima DPP-IV (Dipeptidil Peptidase IV).
Muitos diabéticos – especialmente do tipo 2– apresentam uma baixa do “efeito incretínico”, por motivos ainda pouco compreendidos. Novos medicamentos (ex.: sitagliptina, um inibidor da DPP-IV), melhoram o controle glicêmico nesses casos, por aumentar o “efeito incretínico”.
DIABETES MELLITUS TIPO 2FATORES DE RISCO: história familiar da doença, avançar da idade, obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) e presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia.
FISIOPATOLOGIA: No DM tipo 2 os fatores que justificam a hiperglicemia são: (1) resistência à insulina; e (2) deficit secretório das células beta.
Acredita- se que ambos sejam necessários para a expressão clínica da doença, e parece que a resistência à insulina surge primeiro, fazendo com que a célula beta trabalhe em excesso até atingir uma “exaustão” secretória. O resultado é o hipoinsulinismo “relativo”. 
Assim como no DM 1, aqui também há interação entre fatores genéticos e ambientais. Indivíduos geneticamente propensos têm maior chance de desenvolver DM tipo 2 quando expostos a ganho de peso e inatividade física, eventos que acarretam resistência à insulina. 
A hiperglicemia crônica, juntamente com a hiperlipemia, agrava a resistência insulínica e o deficit secretório (efeitos “glicotóxico” e “lipotóxico”), gerando um ciclo vicioso que evolui com descompensação metabólica progressiva.
Nas fases iniciais, ocorreria uma hipossensibilidade da célula beta à glicose, devido à menor expressão do canal de glicose GLUT 2 na membrana. Outro fator que contribuiria para uma menor resposta pancreática ao pico de glicose pós-prandial é a deficiência de incretinas.
Nas fases mais avançadas, ocorre algum grau de destruição das células beta, momento em que costuma ser necessário insulinizar o paciente. 
A explicação é a seguinte: à medida que a resistência à insulina progride, forçando a célula beta a sintetizar mais insulina, ocorre acúmulo intracelular de uma substância cossintetizada: a amilina. Esta se precipita dentro da célula beta, formando depósitos amiloides patogênicos.
Resistência a insulina: situação onde uma dada concentração de insulina (exógena ou endógena) se mostra incapaz de produzir os efeitos esperados. 
Assim, nas doenças que cursam com resistência à insulina, determinado nível de insulinemia promove menor captação e utilização da glicose por tecidos periféricos (ex.: músculo esquelético). 
Do mesmo modo, outros tecidos também se mostram resistentes aos efeitos da insulina, como o tecido adiposo (menor inibição da lipólise) e o fígado (menor inibição da gliconeogênese, ocasionando maior produção hepática de glicose).
Resistência a insulina e obesidade: os depósitos de gordura centrípeta (abdome e tórax) têm comportamento biológico diferente da gordura mais periférica (quadril e membros). 
A gordura central é mais lipolítica, e promove maior liberação de ácidos graxos livres na circulação.
Estes, por sua vez, são captados e se acumulam em tecidos como o fígado e os músculos.
O excesso de ácidos graxos livres dentro da célula seria capaz de alterar o funcionamento de enzimas relacionadas à transdução do sinal da insulina, diminuindo a eficácia do processo. 
Além de ácidos graxos, o tecido adiposo também libera citocinas inflamatórias na circulação.
Quadro clínico: O diagnóstico de DM tipo 2 costuma ser tardio, uma vez que muitos pacientes passam anos ou mesmo décadas completamente assintomáticos, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. 
- Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado).
- Não raro (em cerca de 50% dos casos), o reconhecimento da doença só é feito quando lesões de órgão-alvo já estão presentes e são irreversíveis.
- O paciente típico é adulto (> 40-45 anos), obeso, sedentário e possui outros fatores de risco cardiovascular.
- Muitas vezes o diagnóstico é feito em vigência do estado hiperosmolar não cetótico, principal complicação aguda do DM tipo 2. 
- Um importante sinal clínico é a acantose nigricans, uma lesão cutânea hiperpigmentada e de aspecto aveludado que predomina em áreas de dobra cutânea (ex.: axilas, virilhas, pescoço). Sua gênese provém da estimulação de queratinócitos e fibroblastos da pele (pela hiperinsulinemia, nos casos de resistência à insulina, ou pela secreção ectópica de fatores de crescimento, no caso das neoplasias).
Tratamento: