transc 4 aula ANESTESIO

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FISIOLOGIA ACV
Átrio D contrai,depois ventrículo contrai. De uma forma simples,esse é o ciclo cardíaco. Como ocorre o impulso elétrico do coração? Nó sino atrial ocorre a despolarização e acontece a contração atrial, isso no eletro é caracterizado pela onda P. depois vamos pro nó atrio ventricular, que dá uma desacelerada no ritmo elétrico, pra primeiro contrair o atrio e depois o ventrículo. Pq isso tem que acontecer? Pra poder esvaziar a camara e depois encher a outra. Como chama a parte do ciclo cardiaco que a gente tem a despolarização atrial e o enchimento ventricular? Fase de enchimento rapido,que ocorre antes e depois vem a fase lenta, que é a de contração atrial. Depois a gente tem qual parte da despolarização? Feixe de Hiz e as fibras de purkinje. No momento da minha despolarização atrial, no enchimento rapido e enchimento lento, na fase que chamamos de relaxamento isovolumétrico e enchimento ventricular, minha válvula mitral e triscuspide esta aberta ou fechada? Aberta. Na contração isovolumétrica, as valvulas estao abertas ou fechadas? Fechadas, pq contrai, o volume é constante então todas as válvulas estão fechadas e depois ocorre a fase de ejeção.
As fibras longitudinais do VD e transversais do VE conferem contração em ‘’rotação’’ do coração como um todo.
Ritmo: átrio e ventrículo não contraem simultaneamente. Há uma despolarização do átrio, retardo e ai então vai ocorrer a despolarização do ventrículo.
O ritmo cardíaco começa no sinusal (nó atrio ventricular - atraso para que o átrio e o ventrículo não se contraiam simultaneamente – feixe de hiz e fibras de purkinje).
O VD é pequno e cheio de trabéculas. O VE é extremamente musculoso, hipertrófico.
*AI 1-BLQ NSA 2-tempo de condeção
*OPIÓIDES 1-NAV 2-periodo refratario
*AL
(GRAFICO ciclo cardiaco)
Esse gráfico é classico. Vemos aqui A para B,que tem volume e pressão, se o meu volume aumenta muito e minha pressão aumenta pouco, é o enchimento rápido e enchimento lento, que é a fase de enchimento ventricular. De B para C o volume está constante e a pressão está aumentando, que é a fase de contração isovolumétrica. Do C pro D o volume diminui pq o sanguem do ventrículo esta indo para a aorta, a pressão tende a aumentar um pouquinho, que é a fase de ejeção. Depois da fase de ejeção a pressão diminui e o volume fica constante, que é chamado de relaxamento isovolumétrico, no qual tem volume constante e pressão diminuindo. Nesse grafico avaliamos todo ciclo cardíaco.
No eletro, a onda P é contração atrial, entao a pressão na artéria esta baixa. Como está a pressão no pulso venoso? Pcte com insuficiencia cardíaca, jugular dilatada e fazendo movimentos, o pulso venoso tem várias ondas. A onda do pulso venoso conhecida como onda A ´ é exatamente a onda de contração atrial, é A de atrial. Despolarização atrial onda P, pressão baixa na artéria onda A do pulso venoso. Depois da despolarização atrial, encontramos no eletro QRS, que é despolarização ventricular. Nesse momento a onda de pulso começa a aumentar pq meu ventrículo começa a fazer força e tem a fase de ejeção. Quando o ventriculo contrai,tenho um ligeiro abaulamento no atrio, tendo a onde C, de contração. Entao temos 2 ondas no pulso venoso. Depois,a onda T que é despolarização total e a onda U que é repolarização. O pulso arterial começa a diminuir, quando tenho a despolarização ventricular tenho o relaxamento isovolumétrico,responsável por uma descendente X e diminui a pressão – ventriculo relaxado, não tem pressão nenhuma. A onda, pressão do atrio diminui tb. Depois começo a ter retorno venoso que da uma pressao dentro do atrio, que começa a chegar sangue denovo dentro do atrio, onda V. depois a descendente Y que é a fase de enchimento rápido, a pressão cai abruptamente e o ciclo recomeça e meu QRS continua e a onda de pulso retoma novamente.
Onda P faz contrair o átrio, então a pressão é alta. Por isso a onda de pulso venoso é alta. Se a contração atrial enche o ventrículo e ele não despolariza, quer dizer que na onda de pulso arterial não tenho sangue na artéria e a pressão esta baixa. Depois do P, o QRS que é contração ventricular, o ventriculo sera contraido, mas sempre tem um pouco de sangue que volta pro atrio ou um abaulamento da valvula mitral ou tricuspide, e entao a pressao dentro do atrio vai estar mais alta (mais pra alta), pq contraiu o ventriculo e foi um pouco de sangue para o atrio,que faz a pressao aumentar. Na hora que o ventriculo contrai tem a onda C que é de contração ventricular. A onda do pulso arterial começa a subir quando o ventriculo contrai e começa a ejtar. Depois que o ventriculo contrai, entra na fase de relaxamento isovolumetrico do ciclo cardiaco, no qual a pressao dentro do atrio esta baixa, ai a pressao cai e a onda de pulso arterial volta ao normal. Começo a ter retorno venoso pra encher o átrio e a pressao de atrio ficar maior, entao tem a onda V. depois que o atrio esta cheio, temm a fase de enchimento rapido ventricular e a pressao fica baixa, tem outra descendente. Ai o ciclo recomeça.
Hoje em dia é comum ver pcte com insuficiencia cardiaca com fração de ejeção normal. O doente tem uma fração de ejeção boa, de 60% só que o coração dele não relaxa, tem uma disfunção diatolica e pode evoluir pra um quadro de ICC. Entao vcs vao ver que é um padrao distolico chamado de disfunção cardiaca ou IC com fração de ejeção normal.
Formula do debto cardiaco: DC = VS x FC 
Paciente IAM, PA 60x30, pressao capilar pulmonar 20, sat 86%, RX com congestao, RVS 3000 => choque cardiogenico (O2 diminuido) ; esta tendo EAP ; pra melhorar DC não pode dar volume(=noradrenalina), tem que fazer cirurgia ou stent(abrir artéria).
Noradrenalina => aumenta : RVP, pos carga e PA
 Diminui : DC
Entao se der noradrenalina pro pcte, vai piorar o estado dele,pois vai piorar o choque cardiogenico(pq vai diminuir DC), mas com a PA normal.
(GRAFICO FC)
Pq a FC é tao importante? Nesse grafico tem uma criança de 1 a 2 anos no verde pontilhado; tem uma de 3 a 5 no verde continuo e um adulto no preto. Pra ter o indice cardiaco normal que é acima de 4L/min, no adulto precisa de uma FC de 75-80, na criança de 3 a 5 anos precisa de FC de 120 e no lactente precisa de FC de 150. Reparem que no adulto quanto maior a FC maior o DC. Se tem uma FC de 50, tem DC de 3; se tem FC de 100, tem DC de quase 5; se tem FC cardiaca de 120, tem DC de 6. Entao esse grafico mostra que as crianças precisam de uma FC maior para manter o DC estavel e quanto maior a FC maior o DC do pcte.
(GRAFICO VOLUME SISTOLICO)
Quando a gente começa a falar de volume sistolico, tem que falar de 3 componentes classicos:
1-pre carga (quantidade de sangue que chega dentro do coração)
2-pos carga (pressao que o coraçao enfrenta pra jogar o sangue pra frente)
3-contratilidade
Preciso desses 3 conceitos para trabalhar com volume sistolico, pq quando fala de pre carga, fala diretamente de retorno venoso (quantidade de sangue que chega no ventriculo). Essa quantidade de sangue que chega no ventriculo é chamado complascencia e tem relação direta com fibras musculares. A complacencia tb esta relacionada com o relaxamento muscular, que tem a ver com volume diastolico. A complascencia gera o mecanismo de Frank-starling que esta diretamente relacionado a situação de maior complascencia. Lei de Frank-starling é quanto maior a distensao das fibras, maior a força de contraçao, maior complascencia e maior força de ejeção, ate certo ponto. As vezes, em cirurgia cardiaca é feito o volume muito rapido no doente e há maior complascencia, maior distendibilidade e força de recrutamento de miocitos depois dessa distensão, maior força de ejeçao ate determinado ponto. Se vc sobredistender a elasticidade dessa fibra muscular, o coração não consegue contrair de novo e acontece edema pulmonar. 
Reparem no grafico ( volume sistólico) que há um aumento da pre carga e um aumento do DC (quanto maior o aumento da pre carga,maior o do DC). Isso é verdade,porem se pegarum doente que tem insuficiencia cardiaca, se aumento a pre carga o DC aumenta, porem se fizer muito volume no doente, faz congestao pulmonar, edema agudo de pulmão, por isso tanta gente tem medo de fazer volume rapido em doente cardiopata. Se faz volume muito rapido (1000ml venoso) esse coração sobredistende e o doente entra em edema agudo de pulmão. Outra situação muito delicada é o ritmo de contração atrial nos cardiopatas, ele representa 30% do DC, um cardiopata grave que faz fibrilação atrial (atrio não contrai, se não contrai, o DC diminui 30%)isso já pode levar a comprometimentos anterólogo com insuficiencia renal, alteração esplancnica e de sistema nervoso central. Se fizer sobrecarga de volume da comprometimento retrogrado como edema agudo de pulmao, hepatomegalia, ascite e edema de MMII. Entao,cuidado com alteraçoes do ritmo cardiaco de pctes coronariopata grave. Todo pcte cardiopata durante anestesia tem que tentar deixar em ritmo atrial. A ordem do acometimento/comprometimento retrogrado é a ordem anatomica.
(GRAFICOS DE CONTRATILIDADE)
Se tem disfunção sistolico o coraçao E não contrai de forma adequada e começa a diminuir de forma importante o seu volume sistolico. Nesse primeiro momento, se a quantidade de sangue que vai pra frente começa a diminuir de forma importante, o rim começa a sofrer, o SNC e o coração começam a ficar isquemicos pois não tem sangue pra nutrir tudo isso. Se pega um doente com certo grau de AVC isquemico, demencia, aumento de ureia e creatinina, se encher esse doente de volume, vai ter aumento da pre carga de forma abrupta ou a fração de ejeção desse doente começa de cair de forma grave , e ai vai acontecer edema agudo de pulmao, onde a pressao na arteria pulmonar fica aumentada, pois aumenta a quantidade de sangue do caração D e não consegue jogar o sangue pra frente pois aumenta a pos-carga do ventriculo D. o sangue ao inves de ir para frente, vai para tras do coração D, da turgencia jugular e hepatomegalia. Quando começa a agravar, da edema de MMII. Na fibrilação atrial tem fibrilação do atrio D e de cara não manda sangue pra frente, já começa a repassar tudo pra tras, entao tem hepatomegalia, edema de MMII e turgencia jugular.
(GRAFICO POS CARGA)
Tem aqui o volume ventricular final, DC e pos carga. Se tenho o volume diastolico final (pre carga) aumentando, o DC aumenta tb. Se pegar um doente com choque cardiogenico, PA 60x30, FC de 120 e pressao capilar pulmonar de 15 e indice cardiaco de 1,5, se der volume iniciakmente melhora o DC mas não pode fazer muito volume pq ele infartou e o coração não contrai bem. Ai faz so um pouquinho de volume e a PA sobe para 80x40, FC=115, pressão capilar pulmonar pra 18 e o indice cardíaco foi pra 2. Isso é bom ou ruim? A presao capilar pulmonar é um agravante pq significa que se começar a fazer mais volume o que fiz pode fazer congestao pulmonar. Entao começou a aumentar o volume e o doente começou a melhorar o DC tanto que subiu. Outro medico acho que a pressao esta muito baixa e não vai perfundir o rim e o cerebro direito e pode entrar em fadiga, e quer começar noradrenalina no seu doente. Noradrenalina atua nos receptores alfa1 pos sinaptico, que faz vasoconstrição periferica e a pressão aumenta, fica 120x80, FC cai pra 110 pois a nora é bradcardica, pressao capilar pulmonar fica 20 e o indice cardiaco cai pra 1. Isso é ruim, na hora que fez o volume o doente tava com DC bom, mas na hora que aumento a pos carga e dificulta a ejeção do sangue o paciente vai pro DC de menos da metade. E daqui a pouco faz acidose metabólica, arritmia e morre com a PA de 120x80 pq vc acabou de mata-lo. Entao tem que tomar cuidado e não trabalhar so com pressao e sim DC, pre carga, pos carga e FC. Se tivesse dado uma dobutamina que é beta1 agonista, aumenta a força de contração, deixava ele com 80x40, 120 de FC, 15 de pressao capilar pulmonar e indice cardiaco de 3, mesmo hipotenso ele estaria no ponto de vista hemodinamico, muito mais bem equilibrado do que se der noradrenalina e deixar com PA de 120x80.
(GRAFICO VOLUME SISTOLICO)
Se aumentar a noradrenalina no doente, pos carga fica aumentada. Volume sistolico = DC . a medida que aumenta a noradrenalina, vai aumentando a pressao,porem o DC diminui. Se tem doente infartado com disfunção miocárdica grave, é abrupta essa diminuição do DC a medida que aumenta a noradrenalina. Vai jogando a pressão a 120x80 ; 130x90 ; 150x10 excelente, porem o DC vai estar la em baixo e não vai estar perfundindo orgãos nobres. O doente entra num colapso cardiovascular mesmo com pressao boa.
(figura da ANATOMIA CARDÍACA)
PEDE EM TODA PROVA: anatomia do coração. O mais importante é saber onde cada arteria irriga e qual a derivação do eletro esta responsável. Vcs vao sair daqui e atender um infarto em qualquer lugar, tem que sabe se esta infartando ou não e se a artéria é importante ou não; qual a parede do coração esta acometida ate mesmo para poder fazer um encaminhamento decente.
O coração tem 2 troncos arteriais classicos, o que vai pro lado D e o que vai pro lado E (tronco da coronária D e E). no tronco da coronária D só sai uma artéria que é a ARTÉRIA CORONÁRIA D e vai irrigar o ventrículo D e parede inferior do ventrículo E; quais as derivações que analisam a parede inferior no eletro? D2, D3 e AVF. Entao se tiver um doente com supra em D2 falando que esta com dor no peito, pálido, vomitando e hipotenso, vai pensar que esta infartando na parede inferior e quem irriga essa parede é a coronária D. depois tem o tronco da ARTÉRIA CORONÁRIA E que saem 2 artérias, a descendente anterior que irriga o septo interventricular, a ponta do ventrículo E e a parede anterior do ventriculo E; qual a derivação no eletro dessa parede? De V1 a V6. Depois tem a coronária circunflexa que irriga a parede lateral do ventrículo E; qual a derivação do eletro? D1 e AVL. Na prova ele pergunta: doente de tantos anos apresentou infarto na parede anterior.qual arteria mais comum e qual derivação do eletro?
Resumo: 3 artéria prncipais que irrigam o coração:
*A.Coronária D (irriga parede inferior do ventrículo E e ventrículo D – relação com D2, D3 e AVF no ECG)
*Tronco da A.coronária E
-A. descendente anterior (irriga parede anterior do ventriculo – tem relação com V1 a V6)
-A. circunflexa (irriga parede lateral – tem relação com D1 e AVL)
Obs: a A. descendente e a A. circunflexa se originam do tronco da coronária E.
(GRAFICO ENCHIMENTO CORONARIANO)
Um doente com fração de ejeção de 31% sendo que o normal é de 60 pra cima, tem uma disfunção grave de VE. Esse grafico mostra um enchimento ventricular bem grande e a onda da contração atrial. Isso mostra o ciclo cardiaco dentro do ecocardiograma, enchimento rapido e contração atrial. O VE com valvula mitral abrindo e fechando, o septo não contrai pois ele é abaulado pro lado, o que leva ao padrão de disfunção sistolica importante. Qual artéria irriga o septo? Descendente anterior.entao ele tinha infartado essa arteria. Mostrando o padrao de discinesia do VE. 
O VE está contraindo e tem uma regurgitação mitral, esse doente tinha uma insuficiência mitral, vai subir o fluxo acima da valvula mitral. Quando o coração relaxa a válvula aórtica que é pra fechar e não deixar entrar sangue dentro do ventriculo o sangue volta, pq a valvula ta ruim.