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Nutrição II 2014.1 Aula 01 - Gestação: aspectos fisiológicos, pré-natal e orientação nutricional – Profª Simone Caracterização do Grupo Materno Infantil Ciclo Gravídico – Puerperal - Episódio do ciclo de vida das mulheres, vivenciado de modo fisiológico pela maioria delas. - Estimativa = 40% das gestantes vivenciam alguma forma de morbidade - OMS=15% das gestantes tendem a apresentar alguma intercorrência de maior gravidade, culminando na necessidade da conclusão da gestação por cesariana. Gestação - Período de modificações fisiológicas, anatômicas, psicológicas e sociais à mulher e à família; - Diversos fatores envolvidos para a manutenção da gestação; - Adaptações do organismo materno; - Alta velocidade de crescimento fetal; - Maior vulnerabilidade mãe-filho; Diagnóstico da Gestação - Clínico, Hormonal e Ultrassônico. - Parâmetro Clínico: de presunção, probabilidade e de certeza. Mulheres em idade reprodutiva 10 a 49 anos Gestantes Puérperas (Até 42 dias após o parto) Nutrizes/lactantes Lactentes (0 a 11 meses e 29 dias) Pré-escolares (12 meses a 6 anos 11 meses e 29 dias) Escolares (7 anos a 9 anos 11 meses e 29 dias) Adolescentes (10 a 19 anos 11 meses e 29 dias) Gestação (gestante) Parto (Parturiente) Puerpério (Puérpera) - Presunção: – 4 semanas: Amenorreia; – 5 semanas: Náuseas, vômitos e anorexia; – 6 semanas: aumento volume uterino: polaciúria (comum 2º e 3º mês) – 8 semanas: Congestão mamária, hiperpigmentação da aréola; – 16 semanas: Produção de pré-colostro. - Clínico-Probabilidade: – 6 semanas: Atraso menstrual de 10-14 dias; – Útero aumentado (tamanho de uma tangerina); – 8 semanas: Alteração da forma e consistência uterina (elástica-pastosa e amolecida), volume uterino tem 2x o tamanho uterino não-gravídico; – 12 semanas: volume uterino tem 4x o tamanho uterino não-gravídico; – 16 semanas: aumento do volume abdominal; – 20 semanas: atinge a altura do umbigo. - Clínico-Certeza: – 12 semanas: ausculta dos batimentos cardíacos fetais; – 18 semanas: Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto; – 20-21 semanas: auscultação e identificação dos batimentos cardíacos fetais com estetoscópio de Pinard. - Hormonal: – Investiga a produção do hormônio proteico gonadotrofina coriônica humana (b-HCG) pelo ovo (urina ou no sangue). - Ultrassonografia: Após 4/5 semanas de amenorreia Idade Gestacional - Calculada a partir do 1º dia do último período menstrual normal, sendo expressa em semanas ou dias completos. - MS (2006) recomenda seguintes métodos para calcular IG: - DUM (padrão de escolha): Uso do calendário ou disco (gestograma) - DUM desconhecida, mas conhece o mês que ela ocorreu (5, 15 e 30) - Data e período DUM desconhecido-altura fundo útero e toque vaginal - Data Provável do Parto (DPP)-parâmetro 280 dias ou 40 semanas Fonte: Accioly et al., 2012 Cálculo da Data Provável do Parto * E quando não se sabe a DUM? Exemplo: D.U. M. em 14/01/2014 Início do mês = dia 05 Meio do mês = dia 15 Final do mês = dia 25 Gestograma Regra de Naegele + 7 dias ao 1º dia da D. U. M. * - 3 meses ou + 9 meses ao mês em que ocorreu a D. U. M. Cálculo da Idade Gestacional D.U.M → Data Atual Idade Gestacional em 19/03/2014 = 9 semanas e 1 dia Idade Gestacional Pela Altura Uterina Equivalência AU e IG: 20ª a 34ª semana (McDonald, 1906) Ajustes Fisiológicos da Gestação Objetivos: - Regulação do metabolismo materno; - Promoção do crescimento fetal; - Preparo da mãe para o parto e lactação; Fases do Ponto vista nutricional: - Fase materna e fetal - Placenta: rede de tecidos e vasos sanguíneos (porções materna e fetal) Fonte: Vasconcelos et al., 2011; Accioly et al., 2012 Adaptações e Modificações Maternas - Hormonais - Imunológicas - Anatômico-fisiológicas - Metabólicas / Nutricionais Objetivo: Criar um ambiente favorável para o desenvolvimento do concepto; CaracterísticasGerais - Período de 40 semanas-avaliação por trimestre; - 1º Trimestre: - Intensa divisão celular →Grandes modificações biológicas; - Saúde do embrião =Condição nutricional pré-gestacional da mãe (energia, minerais, vitaminas) - Alterações TGI (náuseas e vômitos) - 2º e 3º Trimestre: - Influência direta do meio externo na condição nutricional do feto; - Ganho de peso gestacional, ingestão de energia e nutrientes = condição nutricional do feto - Hábitos de vida e pré-natal = Consequências imediatas e futuras tanto para a mãe quanto para o feto; - Placenta: •Representa a única via de troca de nutrientes, oxigênio e resíduos metabólicos entre mãe e feto. •É capaz de sintetizar glicogênio, colesterol e AG no início da gravidez. •A síntese de nutrientes é mais intensa no início da gestação, quando normalmente as gestantes estão inapetentes e ingerem menos alimentos; •O tamanho materno determina o tamanho final da placenta que por fim vai determinar o peso ao nascer do bebê. •Mães com peso pré gravídico abaixo do ideal, possuem placenta de peso menor, sendo a placenta um indicador de maior risco de baixo peso ao nascer (BPN) e parto prematuro; Fonte: Chemim et al , 2009 - Transferência de nutrientes via placentária: Fonte: Accioly et al., 2012; Chemim et al , 2009 - Hormônios e Suas Funções Hormônios Funções HCG •Permite o diagnóstico hormonal da gravidez; •Impede a rejeição imunológica do embrião; •Estimula a produção de progesterona pelo ovário; Progesterona •Relaxa a musculatura lisa do útero; •Atua também na redução do motilidade do intestino e na reabsorção de água = ↑ tempo para absorção dos nutrientes, mas gera constipação; •Também favorece a deposição de gordura; •Aumenta a excreção de sódio; •Reduza PCO2 arterial e alveolar; •Interfere no metabolismo do ácido fólico; •Participa da mamogênese; Estrogênio •Aumenta a elasticidade da parede uterina e do canal cervical; •Também reduz as proteínas séricas; •Afeta a função tireoidiana – Redução T4 (estímulo ao metabolismo basal); •Interfere no metabolismo do ácido fólico; •Participa da mamogênese. Hormônio Lactogênico Primário (HLP) •Antagonizaaaçãodainsulinaporglicogenólise→quebradoglicogênioed eposiçãonacorrentesanguínea; •Deposita proteínas nos tecidos; •Inicia o processo de lactogênese nos alvéolos da glândula mamária Insulina Início ≠ avanço da gravidez •Redução do poder da insulina está associada à ação de hormônios antagonistas da insulina (progesterona, cortisol, prolactina e HLP); •↑da glicemia justifica–se pela necessidade de manter a glicose na corrente sanguínea para que esta seja transferida para o feto. Tiroxina •Regula reações oxidativas envolvidas na produção de energia; •Sofre ação da progesterona e estrógeno, que também interferem no Hormônio Estimulante da Tireoide; •Progesterona = Hiperventilação = ↑ suprimento de oxigênio para produção de energia = menos sobrecarga à função da tireóide. Fonte: Chemim et al , 2009 Adaptações Fisiológicas - No início da gestação geralmente, há diminuição do apetite, acarretando a manutenção ou até perda de peso, devido à ação do estrogênio. A sua ação pode causar à gestante náuseas, enjoos e vômitos matinais que podem levar a anorexia. - A partir do 3° mês ocorre um aumento em 15 a 20% de energia, visando suprir as necessidades fetais e cobriro do consumo energético materno pelo custo da gestação e pelo aumento da função renal e cardíaca. - A taxa de ventilação pulmonar aumenta cerca de 40% que leva a um aumento de intercâmbio gasoso, com isso eleva-se em 20% o consumo de oxigênio. - Parâmetros laboratoriais, plasmáticos e urinários apresentam-se alterados, principalmente nos 2 últimos trimestres (expansão volume plasmático e ações do estrogênio e progesterona). Aparelho circulatório: - Intensa circulação placentária = ↑ de 30 a 40% do débito cardíaco (volume bombeado pelo coração em 1 minuto); - ↑ do tamanho cardíaco em 12%; - ↓ Pressão Diastólica reduz nos 2 primeiros trimestres em função da vasodilatação periférica; - ↑ do útero = ↑ da pressão sobre a veia cava inferior = edema extremidades inferiores; - ↓ do retorno sanguíneo para o coração = edema de extremidades inferiores; - Consumo contínuo de glicose para o feto: estrogênio e a progesterona induzem a hiperplasia das células β pancreáticas aumentando os níveis de insulina, porém os hormônios hPL, hGH, estrogênio, progesterona, cortisona, prolactina e glucagon atuam reduzindo a utilização periférica de glicose pela redução da sensibilidade tecidual à insulina resistência à insulina fisiológica. - Adrenalina, hPL, hGH e glucagon: a mobilização de gordura corporal Resultados: elevação dos níveis plasmáticos de AG, TG, colesterol e fosfolipídeos (vão servir como reserva energética no jejum). - Insulina facilita a entrada de aminoácidos nas células para ocorrer síntese tecidual fetal e das estruturas maternas, com isso seus níveis séricos estão diminuídos na gestação. Fonte: Accioly et al., 2012; Vasconcelos et al, 2011, Chemim et al , 2009 Ajustes Fisiológicos da Gestação Adaptações Fisiológicas - O aumento no volume plasmático alcança pico por volta de 28 a 32 semanas de gestação; - Quantidade de eritrócitos e de hemoglobina aumenta 20%, com pico no parto. Como o ↑ do volume plasmático é maior que o ↑ dos eritrócitos e hemoglobina, há diluição fisiológica, que promove queda de cerca de 20% na Concentração de Hemoglobina e 15% no Hematócrito. - Vol. Corpuscular Médio (VCM) e Concentração Média de Hemoglobina (HCM) = em gestantes não- anêmicas; - A hemodiluição provoca redução das proteínas plasmáticas, principalmente a albumina facilitando desenvolvimento de edema. Ajustes Fisiológicos da Gestação Fonte: SISVAN, 2008 Adaptações Fisiológicas - Sistema Renal ↓ albumina sérica = 50% TFG e do fluxo sanguíneo para os rins, para facilitar a depuração de resíduos metabólicos. Mas o volume de urina excretada não muda. ↓ ↑ 50% a quantidade de glicose a ser filtrada, porém a habilidade máxima em absorvê-la se mantém (reabsorção tubular é menos eficiente), → Glicosúria fisiológica. Além de aumento da excreção de vitaminas hidrossolúveis. Predisposição desenvolvimento de infecções urinárias. ↓ + ↑ da passagem do sangue pelos rins = Facilidade na excreção de creatinina, ureia e ácido úrico (produtos do metabolismo proteico fetal e materno); - Há ganho hídrico em torno de 7,5L (70% do ganho de peso na gestação) sem edema, o que torna o sódio essencial para manter o equilíbrio hidroeletrolítico (25g de Na ou 60g de NaCL). Para isso, há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona que estimula a reabsorção tubular de sódio. - A capacidade de excretar água está diminuída favorecendo edema não patológico nas pernas. O edema moderado nas extremidades inferiores está associado a bebês um pouco maiores e menor taxa de prematuridade. Mamas: -Hipertrofia, ↑ sensibilidade, pigmentação de mamilos e aréolas. Fonte: Krause et al., 2011; Chemim et al , 2009 Ajustes Fisiológicos da Gestação - Trato Digestório: - Boca: - ↓ de pH salivar e modificações periondontais; - A elevação de estrogênio, junto com a do hCG e da progesterona, ocasionam gengivas edemaciadas e hiperêmicas. - Há ptialismo ou sialorréia com pH reduzido, favorecendo a formação de cáries. -Esôfago e Estômago: -↑ pressão no estômago pelo útero + relaxamento do esfíncter esofágico inferior (progesterona) = regurgitação e refluxo gástrico; - ↓ atividade contrátil → esvaziamento gástrico lento; - ↓ secreção de HCl e pepsina; - ↓ pressão do EEI → ↑ RGE , azia. Fonte: Chemim et al , 2009 -Intestino: ↓ motilidade → ↑ absorção de nutrientes → constipação ↑ vascularização → ↑ absorção - Já a hipotonia do intestino delgado aumenta o tempo de contato entre nutrientes e a mucosa absortiva, favorecendo a absorção de nutrientes e água (anabolismo); - Há redução da secreção gástrica de ácidos que leva a menor incidência de úlceras e melhora das pré- existentes. - A vesícula se torna hipotânica e por isso proporciona menor liberação de bile (estase biliar), causando intolerância a alimentos gordurosos na gestação. Fonte: Chemim et al , 2009 Adaptações Fisiológicas - Energia necessária para o feto: 50 a 70% CHO, 20% PTN e 10 a 30% LIP; - ↓ Glicemia materna = ↑ utilização de triglicerídeos →↑ acúmulo no final da gravidez (subescapular e coxa); - Também há ↓ na concentração de outras proteínas e vitaminas hidrossolúveis (dificuldade em determinar uma ingestão adequada); - Ajustes no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas → suprir necessidades do feto; - ↑ Vitaminas lipossolúveis, triglicerídeos, colesterol e ácidos graxos livres; Fonte: Krause et al., 2011; Chemim et al , 2009 Adaptações e Modificações Maternas Fatores associados ao resultado da gestação - Estatura, peso pré-gestacional e gestacional; - Idade materna (> 35 anos); - Intervalo intergestacional/interpartal e multiparidade; - Infeções e anemia; - Trabalho físico excessivo durante a gestação; - Enfermidades crônicas; - Condições Sócio-demográficas; BOCA Diminuição do pH Hipertrofia gengiva (+50% gengivite) Hipertrofia papilas gustativas ESÔFAGO Relaxamento musculatura lisa Esfíncter esofágico inferior Refluxo (+30% a 50%) ESTÔMAGO ↓Radicais ácidos ↑Radicais básicos e muco protetor VESÍCULA BILIAR ↑Tempo de esvaziamento Cálculo biliar INTESTINO Relaxamento musculatura lisa Obstipação - Hábitos sociais; - Entre outros; - Estatura e peso materno pré-gestacional - Peso excessivo pré -gestacional - está associado com tamanho placentáreo, PN (maior), índices do morbimortalidade neonatal, e risco aumentado de cesáreas. Pode haver morte precoce, risco aumentado para Db gestacional, hipertensão gestacional, também para gravidez tardia (>28sem) e morte fetal intra uterina (MFIU). Lactente muito prematuro (32 semanas), com defeitos cardíacos, defeitos no tubo neural (não relacionado a baixa ingestão de ácido fólico e macrossomia). - Desnutrição pré-gestacional - BPN. Está associada a maior risco de morbimortalidade. - Baixa estatura (<150cm) cesárea, baixo peso ao nascer e desproporção céfalo-pélvica. Mães de baixa estatura devem dar importância a um peso pré gravídico adequado e um ganho de peso satisfatório. Mães de grande estatura tendem a ter bebês grandes. Fonte: Krause et al., , 2011. - Ganho Peso Gestacional - Ganho de peso insuficiente - BPN, parto prematuro: maiores índices de morbimortalidade neonatal e crescimento intra-uterino retardado. Infertilidade e mortalidade perinatal; - Ganho excessivo - macrossomia fetal (4kg), DM e HA gestacional e obesidade pós-parto (=retenção de peso pós parto).Está associado a complicações anestésicas e hemorragias pôs parto, maior tempo de hospitalização, maiores gastos hospitalares. Infertilidade, mortalidade perinatal, enfermidades crônicas não transmissíveis e malformações, estes riscos são proporcionaisao grau de obesidade; - Acima de 35 anos - anomalias congênitas, DHEG, diabetes gestacional e altos índices de morbidade perinatal. Além disso, aborto espontâneo e placenta prévia. Gestante > 40 anos:aumenta o risco de trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down), Fonte: Vitolo et al., 2009 , Chemin et al. 2009 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Importância: reduzir risco de desfechos adversos da gestação e parto e melhorar peso ao nascer da criança. Objetivos: Identificar gestantes com desvio ponderal no início da gestação, detectar ganho de peso insuficiente e excessivo e fornecer base para elaboração de conduta. Avaliação Antropométrica - Permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previsão do ganho de peso até o final da gestação. - (MS): - Peso pré-gestacional ou inicial (<14 sem); - Peso atual; - Estatura; - Idade gestacional. 1) Calcule o IMC pré-gestacional por meio da fórmula: Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg)/ Altura2 (m) 2. Calcule a semana gestacional: Atenção: Quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias – considere o número de semanas completas e 4, 5, 6 dias – considere a semana seguinte. Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas 3. Realize o diagnóstico nutricional utilizando o quadro abaixo Fonte: Institute of Medicine, 2009 Observação: - Quando a gestante já tiver atingido o ganho de peso total recomendado, programar o ganho de peso mínimo: - 0,5 kg/mês -> sobrepeso ou obesidade pré- gestacional -1,0 kg/mês -> IMC normal ou de baixo peso. Gestantes adolescentes - Classificar o IMC de acordo com pontos de corte específicos, segundo a idade materna em anos e meses. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DA GESTANTE Avaliação Dietética - Número de refeições/dia; - Horários; - Composição de macro e micronutrientes - Quantidade; - Grupo de alimentos/refeição. - Dieta individualizada - Adicional energético e protéico durante 2 e 3º trim da gestação Orientação Nutricional para Gestante com Ganho de Peso Insuficiente - Basear no Valor Energético Total (VET) adequado e esclarecer quanto ao ganho de peso recomendado; - Investigar possíveis causas - Aumentar o aporte calórico através quantidade de porções - Adição de óleo - Uso de suplementos nutricionais Orientação Nutricional para Gestante com Ganho de Peso Excessivo - Basear no VET adequado e esclarecer quanto ao ganho de peso recomendado; - Investigar possíveis causas; - Estimular o uso de preparações culinárias simples (assadas, cozidas, ensopadas, grelhadas); - Orientar quanto ao adequado consumo de CHO - Estimular o consumo de hortaliças e frutas; - Desestimular o consumo de alimentos gordurosos e frituras, além de preparações concentradas em carboidratos Avaliação Clínica - Investigar sintomas digestivos - Considerar enfermidades crônicas e intercorrências gestacionais - Investigar sinais e sintomas de carências nutricionais Orientação Nutricional para Sinais e Sintomas Digestivos 1. Náuseas e Vômitos PREFERIR EVITAR 2. Pirose (Azia) PREFERIR – Dieta fracionada com menor volume EVITAR – Café, chocolate, chá matte, frituras, etc. 3. Sialorréia ou Ptialismo (Salivação Excessiva) - Orientação semelhante à indicada para náuseas e vômitos - Dieta fracionada, com menor volume - Aumentar a ingestão de líquidos - Frutas com caldo ̶Dieta fracionada com menor volume; ̶Ingerir bastante líquido nos intervalos das refeições ̶Casos de Hiperêmese devem ser referenciados à APN de alto risco. - Orientar para deglutir a saliva 4. Fraquezas e Desmaios - Dieta fracionada (6 refeições por dia), com menor volume - Evitar jejum prolongado e intervalos grandes entre as refeições - Utilização normal do sal na alimentação 5. Sensação de Plenitude -Ajustar a alimentação conforme a tolerância, evitando grandes volumes por refeição; -Aumentar o fracionamento; modificar a consistência das preparações (pastosa), principalmente no jantar e ceia; -Diminuir o volume das refeições e aumentar a densidade energética; -Orientar para preferir roupas amplas e confortáveis; 6. Constipação Intestinal, Flatulência e Hemorroidas - Água, Frutas, Cereais, Feijão, Legumes, Ovo, etc. Picamalácia É um transtorno alimentar que ocorre na gestação, caracterizada pela ingestão persistente de substâncias inadequadas com pequeno ou nenhum valor nutritivo, ou de substâncias comestíveis, mas não na sua forma habitual. Exemplos: chupar gelo, comer tijolo, terra, palito de fósforo queimado, cabelo, pedra, sabonete, etc. Artigo: Picamalácia: epidemiologia e associação com complicações da gravidez (2009) Avaliação Bioquímica e dos exames complementares - Glicemia de jejum; - Hemoglobina; - Hematócrito; - Proteínas séricas; - Urina; - Parasitológico; - Pressão arterial; - Edema; - USG, doppler fluxometria, altura uterina. Avaliação Sociodemográfica e Obstétrica • Cor da pele/raça • Grau de escolaridade, anos de atraso escolar • Naturalidade • Profissão/ocupação • Situação marital • Número de pessoas da família • Renda familiar per capita • Condições de saneamento da moradia • História obstétrica (aborto, intervalo intergestacional) • Status da gestação Considerações Finais - A inserção precoce da gestante na assistência pré-natal e no acompanhamento nutricional é muito importante para um bom resultado obstétrico; - A articulação do trabalho entre uma equipe multiprofissional é fundamental para um melhor desempenho do serviço oferecido. Aula 2 - Lactação: Aspectos Fisiológicos e Aleitamento Materno do Lactente – Profª Simone Ribas INTRODUÇÃO A lactação é um processo complementar da gestação, com grande impacto na saúde do lactente. Primeiros meses de vida: o TGI, os rins, o fígado e o sistema imunológico e os mecanismos envolvidos na digestão, metabolização e absorção de nutrientes da dieta ainda não estão totalmente funcionais ou maduros. LH é único alimento nutricionalmente completo, espécie-específico, que corresponde perfeitamente às peculiaridades fisiológicas, metabólicas, imunológicas e psicológicas do lactente. A prática da amamentação têm-se revelado como a mais sábia prática natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição e constitui a mais sensível, econômica e eficaz intervenção para redução da morbimortalidade infantil por doenças infecciosas, diarreia e infecções respiratórias. MS e OPAS em consonância com as recomendações da OMS, enfatizam a importância do AM de forma exclusiva até o 6 mês de vida e complementar pelo menos até 2 anos de idade. II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno :Mediana AME e AMT: 54 dias x 11,2 meses. Prevalência AME: 41%. Esta realidade não está relacionada à disfunção endócrina da nutriz, mas a falta ainda da capacitação e da qualificação dos profissionais de saúde quanto a importância deste tema e da implantação de uma rede qualificada, integrada e humanizada na atenção básica de saúde em várias regiões do país. Fatores fisiológicos (estrutura anatômica da mama e fisiologia da lactação), nutricionais (dieta e estado nutricionalmaterno), socioeconômicos e psicológicos (stress e mitos), podem interferir no processo da lactação, é de suma importância entendê-los para que possa que seja dada uma orientação adequada e eficaz à nutriz. FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO A produção de leite materno decorre de complexa interação neuro-psico-endócrina. O que promove produção láctea é a sucção. Terminações nervosas areolares levam estímulos para a adeno- hipófise que produz prolactina que atuará nas células alveolares mamarias produzindo o leite. A ocitocina liberada na adeno-hipófise em vigência do estimulo de sucção é responsável pelo reflexo de descida do leite. Dividida em 3 processos: TIPOS DE ALEITAMENTO MATERNO - De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o aleitamento materno costuma ser classificado em: - Aleitamento materno exclusivo: Quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. - Aleitamento materno predominante: Quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais. - Aleitamento Materno: Quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos. - Aleitamento Materno Complementado: Quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria, a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar. - Aleitamento Materno Misto ou Parcial: Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. Tipos de Mamilo Técnica de Amamentação É indicado iniciar a amamentação ainda na sala de parto. O RN permanece acordado e alerta por cerca de 6h após o nascimento. Após esse período o lactente entra em sono profundo (“reparador”) por cerca de 12h o que o impede de sugar. O leite materno deve ser oferecido em livre demanda. O RN deve sugar a mama até esvaziá-la. O leite materno posterior é 2-3 x mais rico em lipídeos que o leite anterior isto permite que o lactente fique mais saciado, aumente o intervalo das mamadas e chore menos. Nos primeiros dias de vida, o colostro não sacia o recém-nascido como o leite maduro, logo mamadas mais frequentes e de curta duração são ideais, o que evita a sucção ineficaz. Protuso Invertido Protuso Plano Protuso As duas mamas devem ser oferecida em todas as mamadas, sendo que a mama não esvaziada na mamada anterior deve ser a primeira a ser ofertada na próxima mamada. Técnicas de Amamentação Pontos-chave do posicionamento adequado: 1 – Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo; 2 – Corpo do bebê próximo ao da mãe; 3 – Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido); 4 – Bebê bem apoiado. Pontos-chave da pega adequada: 1 – Mais aréola visível acima da boca do bebê; 2 – Boca bem aberta; 3 – Lábio inferior virado para fora; 4 – Queixo tocando a mama; Observar: - As roupas da mãe e do bebê são adequadas, sem restringir movimentos? - Recomenda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possível, e o bebê vestido de maneira que os braços fiquem livres. - A mãe está confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, não curvada para trás nem para a frente? O apoio dos pés acima do nível do chão é aconselhável (uma banquetinha pode ser útil). - O corpo do bebê se encontra bem próximo do da mãe, todo voltado para ela, barriga com barriga? - O corpo e a cabeça do bebê estão alinhados (pescoço não torcido)? - O braço inferior do bebê está posicionado de maneira que não fique entre o corpo do bebê e o corpo da mãe? - O corpo do bebê está curvado sobre a mãe, com as nádegas firmemente apoiadas? - O pescoço do bebê está levemente estendido? - A mãe segura a mama de maneira que a aréola fique livre? Não se recomenda que os dedos da mãe sejam colocados em forma de tesoura, pois dessa maneira podem servir de obstáculo entre a boca do bebê e a aréola. - A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama, com o nariz na altura do mamilo? - A mãe espera o bebê abrir bem a boca e abaixar a língua antes de colocá-lo no peito? - O bebê abocanha, além do mamilo, parte da aréola (aproximadamente 2 cm além do mamilo)? É importante lembrar que o bebê retira o leite comprimindo os seis lactíferos com as gengivas e a língua. - O queixo do bebê toca a mama? - As narinas do bebê estão livre? - O bebê mantém a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lábios? - Os lábios do bebê estão curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lábio inferior do bebê, muitas vezes é necessário pressionar a mama com as mãos. - A língua do bebê encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a língua é visível; no entanto, na maioria das vezes, é necessário abaixar suavemente o lábio inferior para visualizar a língua. - A língua do bebê está curvada para cima nas bordas laterais? - O bebê mantém-se fixado à mama, sem escorregar ou largar o mamilo? - As mandíbulas do bebê estão se movimentando? - A deglutição é visível e/ou audível? Recomendação quanto à Amamentação - Para avaliar se a quantidade de leite ingerida é suficiente nas primeiras semanas de vida: Pega Correta Pega incorreta - Troca de fraldas: 6 fraldas/dia (6 a 8 fraldas/dia) - Pelo menos 2 evacuações/dia - Ganho de peso é de 18 a 30g/dia ou 125 a 210g/semana - Nas primeiras semanas após o parto, a mãe deve ser incentivada a amamentar 8 a 12x em 24h. - Oferecendo o seio sempre que a criança apresentar sinais de fome, tais como: Ficar acordada, Agitada, Começar a fazer movimentos com a boca ou o pescoço (rotação). O choro é o último indicador de fome Problemas na amamentação Cuidados na amamentação podem prevenir problemas - O bebê deve pegar corretamente a mama. - Lavar os mamilos apenas com água, não usar sabonetes, cremes ou pomadas. Não é necessário lavar os mamilos sempre que o bebe for mamar. - Retirar um pouco do leite para amaciar a aréola (parte escura do peito) antes da mamada se a mama estiver muito cheia e endurecida. - Conversar com outras mulheres (amigas, vizinhas, parentes, etc.) que amamentaram bem e durante bastante tempo seus bebês. Rachaduras no bico do seio Prevenção Expor os seios ao sol por 10 a 15 min ou fazer um banho de luz (abajur com lâmpada de 40W a 1 palmo de distância do seio, 10 min de cada lado, 3 x/dia) para fortalecer a pele; Não usar pomadas ou outros medicamentos tópicos, álcool e outras substâncias adstringentes óleos ou cremes que retirem a proteção natural da pele. As rachaduras podem ser sinal de que é preciso melhorar o jeito do bebê pegar o seio; Se o seio rachar, a mãe pode passar seu leite na rachadura; Não friccionar toalha nos mamilos; Se não houver melhora, é bom procurar ajuda no serviço de saúde Mastite - É um processo inflamatório - Causas: ingurgitamentos, rachaduras, estagnação do leite na mama. - Sintomas: mamas quentes, febre, dor a palpação e presença de secreção purulenta. - Tratamento: aplicar compressas úmidas e frias, antes de cada mamada, até sentir alívio (5 a 10 min); manter amamentação até esvaziar a mama. Deve-se oferecer sempre as duas mamas, mesmo que haja dor. Caso seja intensa, oferecerprimeiro o seio não lesado; em alguns casos é necessário a drenagem dos abscessos que são formados por mastite não tratada ou tratamento ineficaz. Hipogalactia - É a produção insuficiente de leite - É diferente de agalactia – ausência total de produção de leite. - Causas: técnicas inadequadas de amamentação ou estresse materno. - Diagnóstico: bebê abaixo do peso ou ganho insuficiente (<20g/dia); Urina menos de 6x/dia, de cor amarelada e odor forte; mamas flácidas. - Tratamento: ↑ frequência das mamadas. - A mãe não deve oferecer complemento (suco, chás) - ↓ sucção, agravando o quadro. - Deve-se estimular o consumo de ÁGUA e não outros líquidos, pois geralmente estes contém calorias, açúcar ou edulcorantes, que dependendo do estado nutricional materno não são recomendados. Problemas na Amamentação (HIPOGALACTIA) INGURGITAMENTO MAMÁRIO RACHADURAS MASTITE FISSURAS Aleitamento Aleitamento materno exclusivo – 6 meses Aleitamento materno predominante Aleitamento materno misto Aleitamento materno complementado- 24 meses Fonte: MS, CAB 2009 Dieta materna e produção láctea LH é fonte completa de nutrientes para o lactente amamentado exclusivamente, com possível exceção para vitaminas D e B12. A composição do LH varia de uma mãe para outra, de um período de lactação para outro e até durante as horas do dia. Vários fatores que podem influenciar na composição do LH são: individualidade genética, nutrição materna, fase de lactação, parto prematuro, esvaziamento da mama, hora e intervalo entre as mamadas, técnicas de amostragem e análise laboratorial, a ingestão de álcool ou drogas e fatores socioeconômicos. A ingestão dietética usual de macronutrientes influencia pouco na quantidade total de nutrientes no LH, com exceção para a proporção de ácidos graxos A concentração de minerais no LH não é afetada pela dieta materna ou uso de suplementos acima das IDRs, exceção para vit. B6, selênio e iodo Ingestão materna de álcool durante a lactação (> 5 g/kg/pc - equivalente a 2 latas de cerveja): transferência de álcool para o LH, causando alteração do sabor e diminuição da sucção pelo lactente. O consumo acima 0,5g/Kg peso materno pode inibir o reflexo de ejeção do leite. Cafeína: Bebidas contendo cafeína influenciam no teor de ferro do LM e consequentemente na reserva hepática do lactente. Causa insônia e irritabilidade no bebê. Vantagens do Aleitamento Materno Vantagens Econômicas É mais econômico, pois evita gastos adicionais com compra de mamadeiras, fórmulas lácteas, combustível e demais utensílios; É grátis. Vantagens Psicossociais Favorece o desenvolvimento de laços emocionais entre mãe e filho. Outras vantagens: Provoca melhor desenvolvimento da mandíbula e dos dentes; Favorece a aceitação da AC; Beneficia o desenvolvimento cognitivo; → Diante destas vantagens, a oferta de água, chás, sucos e outros alimentos é contraindicada, pois, prejudica a sucção do bebê; podem ser veículos de contaminação (água, mamadeiras, utensílios) e favorecem ao desmame pela “confusão de bicos”. Composição do Leite Materno Fonte mais completa e específica de nutrientes para o lactente, com possível exceção para as mães com baixa ingestão de Vitamina D associada à menor exposição solar ou vegetarianas susceptíveis à deficiência deB12. Vários fatores que podem influenciar na composição do LH são: individualidade genética, nutrição materna, fase de lactação, parto prematuro, esvaziamento da mama, hora e intervalo entre as mamadas, técnicas de amostragem e análise laboratorial, a ingestão de álcool ou drogas e fatores socioeconômicos Independe do estado nutricional da mãe, a menos que se trate de uma subnutrição grave (IMC<18,5) o volume de leite produzido pode ser afetado. A exceção está no conteúdo de vitaminas e minerais, que estão diretamente relacionados com a ingestão diária da mãe. A produção do leite é mais afetada pela frequência da sucção do lactente e o volume pode ser afetado pela hidratação materna, mas a composição varia de acordo com a dieta da mãe. Fonte: Krause et al., 2005; Chemim et al., 2009 O LH pode variar sua composição em relação ao estágio de lactação, podendo ser chamado de colostro, leite de Transição e leite maduro. Características do Leite Materno COLOSTRO Em relação ao Leite Maduro: Contém MAIS proteína (↑ 3x); Predominância Ig A secretória, lactoferrina, linfócitos e macrófagos proteínas não nutricionais (aspectos imunológicos); Contém MAIS sódio, cloreto e potássio; Possui ↑ concentração de vitaminas lipossolúveis (A, E e carotenóides), mas menores quantidades de vitaminas do complexo B; Tem MENOR teor de lactose, gordura e energia. Leite de Transição Leite produzido entre: 5º - 15º dia de lactação Nesta fase, o conteúdo do leite vai sofrendo modificações na sua concentração e volume. Leite Maduro É o que segue o leite de transição (após o 15º dia). Possui volume e composição estáveis. Tem volume médio de: - 1 semestre - 700 a 900 ml/dia - 2 semestre - 600 ml/dia - 2 ano de vida - 550 ml/dia Leite Humano Carboidrato - principal carboidrato é a Lactose; Lipídio - 98% dos lipídeos totais no leite humano é constituído por Triglicérides; Proteína - 60% de proteínas do soro e 40% de caseína; No colostro essa relação chega a ser de 90% e 10%, devido a presença das proteínas não nutricionais. Caseina É facilmente digerida - Flocos finos Leite de Vaca → É a forma predominante das proteínas Leite Humano → Não chega a 25% das proteínas (82%) Protege contra infecções intestinais, impedindo a aderência de bactérias na mucosa intestinal. Proteína do Soro Sua concentração é maior no colostro e sofre um decréscimo ao longo da lactação; Leite de Vaca → β lactoalbumina Leite Humano → α-lactoalbumina (60%) (intolerância da criança ao leite) Estimulam o crescimento de bifidobactérias; Inibe o crescimento de enteropatógenos. Fatores Imunológicos A IgA secretória é o principal anticorpo, atuando contra microrganismos presentes nas superfícies mucosas. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então. Contém outros fatores de proteção: Anticorpos IgM e IgG, Macrófagos, Neutrófilos, Linfócitos B e T, Lactoferrina, Lisozima, Fator bífido. Características do Leite Materno Momento da mamada (início, meio ou fim) 1º Início da mamada (leite anterior): é rico em elementos imunológicos, o leite é mais aquoso, contém menos gordura e menos calorias 2º Final da mesma mamada (leite posterior): maior teor é de gordura e portanto de energia. Leite final = 4 a 5 x mais gordura - Importante p/ saciedade do bebê. Relactação e Lactação Adotiva Relactação É o restabelecimento do processo de produção de leite em mulheres. Quanto menor o intervalo de tempo e a idade da criança mais fácil é o restabelecimento da produção láctea. Lactação Adotiva É para a mulher que nunca engravidou, mas que adotou um bebê e deseja amamentar. O processo pode ser desenvolvido de duas maneiras: Colocar a criança no peito 8 a 10x/dia, deixando-a sugar por 5 a 10 min e em seguida complementar com LH (colher ou copo). - É mais indicado para relactação. Usar uma sonda de poliéster: - uma ponta ficará junto ao SM e a outra em um frasco que contém LH, o qual deverá estar em uma altura superior à da mama. E casos mais demorados, pode-se estimular a produção do leite usando metoclopramida ou ocitocina. Contra IndicaçõesIndicações do Aleitamento artificial Alguns erros inatos do metabolismo (Ex: galactosemia); Mães que retornam precocemente ao trabalho e apresentam dificuldade para continuar amamentando durante este período; Mães que não conseguem amamentar, por razões diversas, apesar das orientações dos profissionais de saúde; Lactente menor de seis meses que não está crescendo e se desenvolvendo adequadamente, apesar das técnicas de amamentação estarem corretas e das investigações e orientações já feitas. Drogas no Aleitamento Fatores que interferem na segurança do uso de medicamentos durante amamentação: - Dose consumida pela nutriz; - Duração do tratamento; - Biodisponibilidade e características bioquímicas do medicamento; - Solubilidade em lipídios; Fatores que interferem na segurança do uso de medicamentos durante amamentação: - Tempo de ação da droga; - Frequência das mamadas; - Intervalo entre a ingestão da droga e amamentação; - Volume de leite ingerido; - Idade da criança. Estratégias para minimizar ação dos fármacos: - Interromper seu uso; - Escolher o medicamento que produza níveis mínimos no LM; - Programar doses para que a menor quantidade possível seja excretada no Leite - Evitar que o pico do medicamento no sangue coincida com o horário da mamada. - Não usar medicamentos de ação prolongada, devido a > dificuldade de excreção pelo lactente; Observar qualquer sinal ou sintoma anormal na criança. São eles: - Alteração do padrão alimentar - Hábitos de sono - Agitação - Tônus muscular - Distúrbios TGI Interromper o aleitamento materno, mas manter a ordenha, nos casos de uso de medicamentos por poucos dias; Utilizar a dose mínima que possa ser oferecida e na menor frequência, dando preferência à terapêutica tópica ou local, ao invés da oral ou parenteral. - Compostos radioativos - Amiodarona (doenças cardiovascular) - Sais de ouro (analgésico não opiáceo) - Fenindiona (anticoagulante) - Tramadol (analgésico opiáceo) - Fluorouracila - Antineoplásicos - Imunossupressores: azotioprina, ciclosporina, asparaginase, bleomicina, ciclofosfamida, cisplatina, citarabina, clorambucila, dacarbamazina, dactinomicina, doxorubicina, fluoracila, isofosfamida, lomustina, mercaptopurina, metotrexato, procarbazina, vimblastina, vincristina Mitos Dar de mamar faz os seios caírem Meu leite é fraco “Meu leite não sustenta o bebê e ele morre de fome” Crianças prematuras ou com baixo peso não deve ser amamentada Mãe que trabalha fora não pode amamentar HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA 1) Ter normas e rotinas de incentivo ao aleitamento materno, expostas em quadros e cartazes para que todos possam conhecê-las. 2) Capacitar toda a sua equipe para apoiar e ajudar as mulheres em todas as fases da amamentação. 3) Orientar, durante o acompanhamento pré-natal, sobre as vantagens da amamentação, a importância de o bebê mamar logo ao nascer, a prevenção de dificuldades, além de outros assuntos que vão ajudar a futura mãe a ter uma amamentação mais duradoura e prazerosa 4) Estimular o início da amamentação na primeira hora de vida e o contato prolongado pele a pele entre a mãe e o bebê, desde o nascimento. 5) Mostrar às mães como amamentar e manter a amamentação, mesmo quando houver necessidade de a mãe e o bebê ficarem separados. 6) Oferecer aos recém-nascidos apenas o leite materno, garantindo que outros leites e líquidos só sejam oferecidos em situações excepcionais, por indicação médica. 7) Garantir que mães e bebês permaneçam em alojamento conjunto vinte e quatro horas por dia. 8) Orientar que os bebês sejam amamentados sempre que quiserem, e o quanto quiserem. 9) Não oferecer chupetas, chucas ou mamadeiras aos bebês. 10) Promover a formação de grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães a esses grupos na alta da maternidade. Quem ganha com o Hospital Amigo da Criança? - A mãe, que fica mais preparada e segura para amamentar o seu filho por mais tempo e de forma mais prazerosa. - O bebê, que começa a amamentação já na sala de parto e mama por mais tempo, prolongando assim os benefícios do aleitamento materno como melhor nutrição, menos doenças e fortalecimento dos laços afetivos com a mãe. - A família, que evita gastos com a compra de outros leites e tratamento de doenças. Uma criança saudável proporciona à família momentos mais tranquilos e felizes. - O hospital, que recebe um selo de qualidade com o título de Hospital Amigo da Criança, o que melhora a sua imagem, reputação e satisfação do cliente. Além disso, economiza comprando menos leite, chupetas e mamadeiras. - O sistema de saúde, que gasta menos com consultas e internações. - A sociedade, pois contará com crianças e futuros adultos mais saudáveis. Método Canguru → Recomendações Nutricionais Lactentes (0-23meses): As necessidades foram estabelecidas segundo a AI, em virtude da insuficiência de evidências científicas, com exceção de proteína, ferro e zinco para lactentes de 6 a 12 meses (RDA); A Alimentação para crianças de 0 a 6 meses se baseou na ingestão média de crianças americanas saudáveis, exclusivamente amamentadas; A Alimentação para crianças de 7 a 12 meses se baseou na ingestão de LH (600mL) e dos alimentos complementares; Energia Atividade Física: Pouco significativa (0-6 m); Energia Excretada: A energia excretada ≈ 5Kcal/Kg/dia Necessidade energética(NE): método fatorial e na ingestão de crianças saudáveis. Tendência atual: redução da NE- Técnica da água duplamente marcada – DLW). Fonte: Schofield et al., 1985, citado por Waterlow, 1988. Recomendações Nutricionais Considerações finais - O AM melhor forma de nutrição para o RN. - A alimentação da nutriz deve ser supervisionada afim de garantir a qualidade do AM. - Pré-natal e acompanhamento pós natal essenciais para o bom desenvolvimento e crescimento do RN e prognóstico da puérpera; - É necessário ainda capacitação para as doadora (BLH) Aula 03 – Alimentação do Lactente Artificial e Complementar – Prof Simone Ribas Atual cenário nutricional brasileiro Mediana AME e AMT: 54 dias x 11,2 meses. Prevalência AME: 41%. Fonte :II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno no Conjunto das Capitais Brasileiras e DF, 2008 Alimentação Complementar: antes 2m:14% → 4 a 5m – 30% Fonte: PNDS ,2006 Consumo de bebidas ou preparações açucaradas, suco industrializado, refresco em pó, refrigerante aumenta de forma ascendente entre crianças menores de 2 anos (6m-11;12-17m;18-23m). Fonte: SISVAN web 2010 Análise da dieta de crianças de 6 a 24 meses Relembrando.... OMS- Lactentes (0-23meses) Período de intenso crescimento e desenvolvimento; Limitações na capacidade de aproveitamento dos nutrientes; AM exclusiva até o 6 mês e complementar até 2 anos; Cálculo das necessidades baseado na média de ingestão de leite materno (780mL) ; Influência de fatores metabólicos e socioeconômicos. Alimentação do Lactente Aleitamento materno exclusivo – 6 meses Aleitamento materno predominante Aleitamento materno misto Aleitamento materno complementado- 24 meses Aleitamento artificial Em situações de impossibilidade da criança receber LM: ↓ Indicação da fórmula infantil, por ser modificada especialmente para atender as necessidades nutricionais e as condições fisiológicas do lactente no primeiro ano de vida Indicações do Aleitamento artificial Condições maternas infecciosas que contraindicam o Aleitamento Materno: a) Infecção materna pelo vírus do HIV Risco de transmissão: 7 a 22% - Aleitamentomaterno cruzado b) Infecção materna pelo vírus linfotrófico humano de células T (HTLV 1 e 2) - Risco de transmissão: 13 a 22% Condições maternas infecciosas que contraindicam temporariamente o AM. Infecção materna pelo Citomegalovírus Infecção materna por Herpes simples e Herpes Zoster Infecção materna pelo vírus da varicela Infecção materna pelo vírus da hepatite C Hanseníase Infecção materna pelo Tripanosoma cruzi (Doença de Chagas) Alguns erros inatos do metabolismo (Ex: galactosemia); Mães que retornam precocemente ao trabalho e apresentam dificuldade para continuar amamentando durante este período; Mães que não conseguem amamentar, por razões diversas, apesar das orientações dos profissionais de saúde; Lactente menor de seis meses que não está crescendo e se desenvolvendo adequadamente, apesar das técnicas de amamentação estarem corretas e das investigações e orientações já feitas. Fórmulas infantis Leite em pó adaptado (Fórmulas Infantis) Visam a aproximação da composição do LM mas NÃO podem ser considerados substitutos do LM pois apresentam diferenças nutricionais e ausência de propriedades imunológicas Contraindicação formal do AM Esgotamento das alternativas para estímulo do AM Opção da mulher de não querer amamentar ALEITAMENTO ARTIFICIAL PARCIAL OU TOTAL EM SUBSTITUIÇÃO AO LEITE MATERNO FÓRMULAS LÁCTEAS (LV ou FI) Mais adequado às necessidades do bebê quando comparado ao LV Alto custo Podem ser elaboradas a partir de leite de vaca (LV), leite de cabra e extrato de soja - Soja - fórmulas caseiras à base de soja → baixo teor de metionina – não indicadas. Fórmulas industrializadas → adição de metionina; custo elevado, baixa palatabilidade. - Leite de cabra – composição centesimal semelhante ao LV; maior teor de cálcio e lipídios; custo bem maior que o LV; Reação cruzada (alergia alimentar) diminuição B12 e ácido Fólico = risco anemia megaloblástica - Leite de vaca – alimento universalmente mais utilizado como substituto do LM; modificações para aproximar à composição do LH. Tipos de leites artificiais - Fórmula Infantil industrializada – produto em pó, modificado para atender às necessidades da criança de acordo com a idade. Menores de 6 meses- partida Maiores de 6 meses- seguimento - Leite integral em pó - Leite integral líquido Pasteurizado UHT Riscos associados ao consumo de leites artificiais Nutricionais e metabólicos Leite de vaca: - excesso de proteínas, K e Na - inadequação do teor de vitamina E, ferro e ácidos graxos essenciais; - níveis plasmáticos insatisfatórios de ácido araquidônico e docosahexaenóico - inadequação das frações de carotenóides Maior incidência de morbidades - Infecções do trato gastrointestinal (má higienização de utensílios) - Diarreia - Infecção do trato respiratório Alterações de crescimento - Ritmo de crescimento superior ao das crianças amamentadas exclusivamente ao seio, porém não diferem em nível de atividade física e crianças alimentadas ao seio adoecem menos e têm melhor desenvolvimento cognitivo. Econômicos - Maiores custos domésticos (utensílios, alimentos e combustível) - Maior ônus para o setor saúde (maior procura pelos serviços de saúde e maior tempo de internação por doenças) Fórmulas modificadas à base de leite de vaca - Produto em forma líquida ou em pó, destinado a alimentação de lactentes (0 a 12 meses incompletos), sob prescrição, em substituição total ou parcial do LH, para satisfação das necessidades nutricionais deste grupo etário. Fonte: Portaria MS n°977 de 05/12/1998 Características das fórmulas lácteas modificadas à base de LV - Fórmulas - produtos modificados → composição química semelhante ao LM A fórmula deve: Atender aos padrões do Codex Alimentarius FAO/OMS Ser nutricionalmente adequada Ser segura para o lactente Satisfazer o lactente Apresentar características organolépticas adequadas Biodisponibilidade de Ferro Características Gerais do Leite de Vaca - Gorduras: contém baixos teores de ácido linoléico (10 vezes inferior às fórmulas), sendo necessário o acréscimo de óleo vegetal para o atendimento das necessidades do RN. - Carboidratos: a sua quantidade é insuficiente, sendo necessário o acréscimo de outros açúcares, frequentemente mais danosos à saúde, como a sacarose, com elevado poder cariogênico. - Proteínas: fornece altas taxas, com consequente elevação da carga renal de soluto. Apresenta inadequada relação caseína/proteínas do soro, comprometendo a digestibilidade. - Minerais e eletrólitos: fornece altas taxas de sódio, contribuindo para a elevação da carga renal de solutos, deletéria principalmente para os RN de baixo peso - Vitaminas: baixos níveis de vitaminas D, E e C. - Oligoelementos: são fornecidas quantidades insuficientes, com baixa biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o zinco Procedimentos de modificação do Leite de Vaca - Tratamento térmico: cuidado sanitário e melhora da digestibilidade do LV (desnaturação de ptns). - Diluição: redução do teor de proteínas e eletrólitos, com o intuito de reduzir a carga renal de solutos e modificar a estrutura da caseína, melhorando sua digestibilidade. - Adição de complemento energético: recuperação da energia perdida na diluição Fórmulas Lácteas Caseiras Fonte: ENPACS, 2013; CAB, 2009 Características Gerais das FI - Gordura: há redução da quantidade de gordura animal saturada e acréscimo de óleos vegetais (gorduras poliinsaturadas de melhor qualidade) e de ácidos graxos essenciais (linoléico e alfa- linolênico) - Carboidratos: as fórmulas contêm lactose exclusiva ou associação de lactose com polímeros de glicose (malto- dextrinas), não necessitando de adição de açúcar ou farinha - Proteínas: há quantidade adequada de proteínas, com desnaturação protéica (quebra da caseína, em cadeias menores, formando proteínas solúveis e favorecendo a digestão e absorção), além de melhor relação proteínas do soro/caseína - Minerais: há modificação nos teores dos minerais tentando aproximar os seus teores aos do LM. A relação cálcio/fósforo é adequada, favorecendo a mineralização óssea. - Oligoelementos (vitaminas e microminerais): atendem às necessidades da criança sadia. - As fórmulas infantis são regulamentadas pelo Codex Alimentarius FAO/OMS de forma a garantir ao lactente a qualidade nutricional, a digestibilidade, a competência imunológica, o equilíbrio metabólico e excreção, além da qualidade microbiológica Fórmulas Infantis Modificadas Fórmulas Lácteas modificadas à base de Leite de Vaca Fórmulas de Partida e Seguimento - Fórmulas à base de soja: Extrato de soja (PTN íntegra, + osmolar): Soymil x Isolado de soja: NanSoy, Aptamil Soja. - Fórmulas sem lactose - Fórmulas anti-regurgitação - Fórmulas para RNPT e RNBP - Fórmulas infantis para lactentes no 1º semestre de vida (partida) – produto em forma líquida ou em pó destinada de lactentes, como substituto do leite materno, até o sexto mês de vida. Ex.: Milupa 1, Nestogeno Plus, NAN 1, NAN HÁ 1, Aptamil 1, Nestogeno 1; - Fórmula infantil de seguimento para lactentes → produto em forma líquida ou em pó destinada à alimentação de lactentes, como substituto do leite materno, a partir do sexto mês de vida. Ex.: Aptamil 2, Milupa 2, Nestogeno 2, NAN 2. - Formulações especiais → específicas para atendimento de crianças em situações especiais. Ex.: Alfaré, NAN sem lactose, Aptamil AR (para refluxo gástrico), Aptamil Pre (Prematuros), Aptamil 1 Soja; Fórmulas Contraindicação Leite de Vaca O Comitê de Nutriçãoda Academia Americana de Pediatria(2003) → recomenda o uso de fórmula extensamente hidrolisada em caso de alergia alimentar ou EIM ou em alguns casos o uso de fórmula à base de soja para crianças: - deficiência transitória de lactase - crianças nascidas, com galactosemia ou deficiência hereditária de lactase - documentada alergia ao LV mediada por IgE (crianças maiores de 6 meses) - Ex: Nan Soy, Aptamil Fórmulas de Soja Regulamentação da comercialização de fórmulas infantis É vedado, no rótulo ou embalagem de fórmulas infantis para lactentes e fórmulas infantis de seguimento para lactentes, fórmulas crianças de primeira infância: utilizar imagens de crianças pequenas ou figuras humanizadas; utilizar frases que sugiram semelhança do produto com o leite materno; utilizar frases que induza a dúvida quanto à capacidade das mães amamentarem utilizar frases que identifiquem o alimento como mais adequado para alimentação infantil; utilizar informações que possam induzir falso conceito de vantagem ou segurança; utilizar frases que indiquem a adequação do alimento para condições de saúde; promover outros produtos. Critérios para seleção Conhecimento das necessidades específicas do lactente Composição da fórmula Idade Funcionalidade do TGI (digestão, absorção) Doenças associadas Poder aquisitivo Cuidados no preparo - Preparo instantâneo: leite em pó (colher-medida); água morna, filtrada e fervida; utensílio para a administração (copo ou mamadeira). - Falhas comuns: erros na diluição, água não-fervida, armazenamento de fórmula preparada, aquecimento em micro-ondas, adição de complementos (cereais e açúcar), autoadministração da fórmula pelo lactente CUIDADOS Preparo e administração Preparo da mamadeira imediatamente antes de ser servida Conservação em geladeira = máximo 24h Esterilização dos utensílios (bicos e mamadeiras) Aquecimento (banho-maria) Leite desnatado e condensado não devem ser utilizados na alimentação da criança saudável Riscos à Saúde Obesidade → Longo prazo Desnutrição, infecções, alergia e anemia (a curto/médio prazo) Obs : Avaliar a necessidade de troca da fórmula, quando for o caso Cuidado com a prescrição para população de baixa renda e baixa escolaridade Alimentação Complementar Conceitos - Alimentação complementar: é o período durante o qual outros alimentos ou líquidos são oferecidos à criança junto com o leite materno; - Alimentos complementares: quaisquer alimentos ou líquidos que contenham nutrientes, introduzidos à criança neste período [alimentação complementar]; - Alimentos de transição: quando um alimento complementar é especificamente preparado para atender as necessidades nutricionais e fisiológicas da criança; - Alimentos da família: quando os alimentos complementares oferecidos à criança são os mesmos consumidos pelos outros membros da família. Fonte: WHO, 1998 Alimentação Complementar: por que aos 6 meses? Em uma revisão da OMS (2002) concluiu que: - Não há motivo para iniciar a introdução da AC antes dos 6 m, pois não foi encontrado aumento na prevalência de desnutrição em crianças amamentadas exclusivamente até esta idade e nenhum outro benefício foi demonstrado para a introdução de alimentos complementares entre 4 e 6 meses de idade; - A manutenção do AME até os 6 meses reduz a morbidade por infecções intestinais e promove adequado crescimento; - O único benefício encontrado em crianças desmamadas precocemente foi em relação ao ferro, mas que não justifica a introdução precoce da AC, uma vez que pode ser corrigido com suplementação medicamentosa. Fonte: OMS, CAB 2009; SBP, 2012 Porque aos 06 meses? - Sistema neurológico e muscular - A partir 6m o volume de LM ingerido é insuficiente, e não supre de forma adequada as necessidades energético-proteicas e em micronutrientes Breastfeed Rev 2009; 17: 23-31 - A partir do 6º mês de vida cerca de 50 a 70% e 70 a 80% do Fe e Zn devem vir da AC, respectivamente. SBP, 2012 - AC precoce cerca de 30% das crianças menores de 5a no mundo apresentam baixo peso e baixa estatura, como consequência da má alimentação e repetidas infecções. PNDS, 2006 - Consumo excessivo de proteínas na fase de AC, e não de CHO e lipídeos, relaciona com maior adiposidade aos 7 anos de idade. The European Childhood Obesity Project, www.metabolic-programming.org Desvantagens da introdução precoce - Diminuição da frequência e intensidade da sucção e tempo de AM => redução na produção de leite/deficiências nutricionais; - Sobrecarga renal => urina mais concentrada (desidratação); - Alergia alimentar => hipersensibilidade às proteínas estranhas na AC - Infecção intestinal e respiratória, diarreias => água e alimentos contaminados/contaminação na administração. - Menor eficácia da lactação como método anticoncepcional; - Longo Prazo: Obesidade e DCNT Desvantagens da introdução tardia Déficit de nutrientes (Fe e Zn) Restrição do crescimento e desenvolvimento Aumenta risco de desnutrição Aumenta risco de anemia Deficiências imunológicas Fonte: SBP, 2008; MS, CAB 2009 Fatores intervenientes - Acessibilidade física e financeira: Exemplo: Agricultura Familiar; - Sabor: Dismistificar o tabu da Alimentação saudável; - Variedade: evita a monotonia. Cuidado com o mito da neofobia; - Cor: Alimentação colorida; - Harmonia: equilíbrio em quantidade e em qualidade (ciclos de vida). Deve se considerar a interação entre os nutrientes; - Segurança sanitária: alimentos seguros para o consumo. Crianças grupo vulnerável. Fonte: SBP, 2008; MS, CAB 2009 Energia - 06 a 08 meses- 615 Kcal → LM= 413 Kcal/dia ; AC=200 Kcal/dia - 09 a 11 meses- 686 Kcal → LM= 379Kcal/dia ; AC= 300 Kcal/dia - 12 a 23 meses- 894 Kcal → LM = 346 Kcal/dia ; AC= 450 Kcal/dia - Definida pelo balanço entre a energia ingerida e a energia excretada + energia armazenada + energia gasta; - A energia gasta é igual à Energia basal + Termogênese + Termorregulação + Atividade física + Energia gasta na síntese de novos tecidos; - Gasto basal é menor em crianças em AM que alimentadas com fórmula; - Se a ingestão calórica for insuficiente para suprir as necessidades de manutenção, a proteína terá sua função desviada para a produção energética, e o crescimento será comprometido; Carboidratos - Carboidrato predominante é a lactose (7,0 a 7,4g/100mL no LH); - O LV possui 4,6 a 4,9g/100mL x 7,0 a 9,0g/100mL de lactose das FI; - Com a introdução da AC, a % de carboidratos aumenta, chegando a 60% no final do primeiro ano; - Estima-se que 30% de carboidratos na dieta no lactente seja o suficiente para garantir o crescimento e desenvolvimento com saúde. Proteína - As fórmulas infantis possuem teor de proteína similar com o LH, contudo a composição da proteína é incomparável, particularmente no que diz respeito aos componentes que conferem proteção ao bebê; - A deficiência de proteína pode levar a restrição do crescimento e desenvolvimento (fórmulas superdiluídas, alimentação complementar à base de vegetais, LH exclusivo após 6 meses); - O excesso pode levar à sobrecarga renal, excreção de cálcio, distúrbios metabólicos e doenças crônicas. Lipídios - A quantidade no LH é de 4,0g/100mL- >50% da composição energética, muito superior ao encontrado no LV e Fórmulas; - LV tem gordura essencialmente saturada, ↓ [ ] W3 e 6; FI- mistura gordura láctea e óleo vegetal :bom aporte de W3 e 6; - Recomenda-se que as fórmulas contenham no mínimo 4,4g/100Kcal e no máximo 5,7g/100Kcal;Fibra - A IOM (2002) considera desnecessária a recomendação de fibra para lactentes menores de 6 meses; < 2 anos: 5g/dia >2 anos: idade + 5 = fibras (g) * Dose máxima = 25g/dia Água - AI de água 0 a 6 meses: 0,7 L/dia - AI de água 7 a 12 meses: 0,8Ldia sendo, 0,6L/dia de líquidos (leite, suco e água) Características da Alimentação Complementar - O leite de vaca integral, por ser pobre em ferro e zinco, não deve ser introduzido antes dos 12 meses de vida. Para cada mês de uso do leite de vaca a partir do 4º mês de vida ocorre queda de 0,2 g/dL nos níveis de hemoglobina da criança. - Preparações que não atinjam a densidade mínima recomendada de energia, tais como sopas, mingaus e leites muito diluídos devem ser evitados. - Atenção a necessidade de Ferro: Desestimular o consumo de leite e derivados e café, chá chocolate próximo das grandes refeições. - Risco de deficiência de ZINCO – estimular consumo de carnes. Fonte: SBP, 2008, MS, CAB, 2009 Composição e Consistência - A introdução dos alimentos complementares deve ser gradual e a textura deve ser apropriada à idade, sob a forma de papas, oferecidas com a colher. - A consistência dos alimentos deve ser progressivamente elevada; respeitando-se o desenvolvimento da criança, evitando-se, dessa forma, a administração de alimentos muito diluídos (com baixa densidade energética) e propiciando oferta calórica adequada. A primeira papa salgada deve ser oferecida no sexto mês, no horário de almoço. - A refeição deve conter alimentos dos seguintes grupos: cereais e tubérculos, leguminosas, carnes e hortaliças (verduras e legumes). - O ovo cozido e as carnes devem fazer parte das refeições desde os seis meses de idade. - O óleo vegetal deve ser usado em pequena quantidade e ser adicionado só após do alimento cozido. - Os alimentos devem ser cozidos em pouca água e amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados. Na idade de oito a dez meses, a criança já pode receber os alimentos da família, desde que não muito condimentados ou com grandes quantidades de sal. - As frutas devem ser oferecidas preferencialmente sob a forma de papas, sempre em colheradas. - O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar as características regionais, custo, estação do ano e a presença de fibras, lembrando que nenhuma fruta é contraindicada. - Os sucos naturais podem ser usados preferencialmente após as refeições principais, e não em substituição a elas, em uma dose máxima de 100 ml/dia: melhora a absorção do ferro não heme Preferir laranja lima ou de outras frutas com baixo grau de acidez. - Atitude de adoçar ou oferecer doces: desnecessária no 1o ano de vida. - Bebidas gaseificadas e açucaradas também são contraindicadas; - A oferta de frutas como sobremesa após as refeições principais, melhora a absorção do ferro não-heme presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras. - A papa salgada deve ser amassada, sem peneirar ou liquidificar. A carne, na quantidade de 50 a 70 g/dia (para duas papas) - picada ou desfiada; - Temperos naturais e sal a gosto; - Mel deve ser evitado no primeiro ano de vida: Clostridium botulinum. Os alimentos em conserva, tais como palmito e picles, e os alimentos embutidos, tais como salsichas, salames, presuntos e patês também podem ser fonte. - A introdução de certos alimentos, potencialmente alergênicos, como ovo e peixe, pode ser realizada a partir do sexto mês de vida, mesmo em crianças com história familiar de atopia. - Alimentos ricos em fibras e fitatos como cereais integrais e farelos; taninos e polifenóis como chás, café, achocolatados e refrigerantes; e oxalatos, como espinafre também devem ser controlados devido a interferência na biodisponibilidade de alguns minerais (Fe, Zn e Ca). - A Secretaria de Vigilância Sanitária - Ministério da Saúde prevê ainda restrição à adição de cacau em alimentos destinados a crianças menores de 9 meses, devido ao teor de ácido oxálico que reduz a absorção de cálcio pela formação de oxalato de cálcio e da clara do ovo somente após os 10 meses (ACCIOLY et al.,2012). - A introdução de certos alimentos, potencialmente alergênicos, como ovo cozido e peixe, pode ser realizada a partir do sexto mês de vida, mesmo em crianças com história familiar de atopia. - Euclydes (2005) contraindica a clara de ovo no primeiro ano de vida devido ao elevado poder alergênico da albumina. - Existem algumas ressalvas quanto ao oferecimento de alguns alimentos para lactentes, tais como espinafre e beterraba, devido ao seu teor de nitritos. - Ainda não foi demonstrado a metahemoglobinemia resultante da ingestão de alimentos, possivelmente devido ao baixo teor de nitritos nos alimentos e fatores protetores, como a vitamina C, ainda assim, recomenda-se que a beterraba e espinafre não sejam oferecidos a lactentes (ACCIOLY et al, 2005). Orientações para as mães - Ordenhar o LM para utilização na ausência da mãe ou no retorno ao trabalho (planejar refeições e orientar o cuidador da criança). - É necessário saber distinguir o desconforto da criança por fome de outras situações (sede, sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas) - Oferecer a alimentação complementar, sem rigidez de horários, com intervalos regulares. Nos primeiros dias de oferta de alimentos complementares a mãe pode oferecer LM, caso a criança demonstre que não está saciada - São desaconselháveis práticas nocivas de gratificação (prêmios) ou coercitivas (castigos). Algumas crianças precisam ser estimuladas a comer, nunca forçadas. - É recomendável o uso de água tratada para consumo e preparo dos alimentos - Cuidado com a higiene pessoal na manipulação e oferta dos alimentos - Cuidados higiênicos no pré-preparo de frutas e hortaliças - Cuidados higiênicos dos utensílios - Recomenda-se preparar a porção (quantidade de alimento) que normalmente a criança ingere, desprezando os restos - Na ausência de refrigerador os alimentos da criança devem ser preparados próximos ao horário de cada refeição Orientação dietética e técnicas de alimentação complementar Comportamento neofóbico – novos sabores e texturas; Preferência inata pelo sabor doce Rejeição aos sabores amargo e azedo; Exposição repetida; Não misturar vários alimentos numa papa; Recomendações às famílias de crianças pequenas com dificuldades de alimentação: - Separar a refeição em um prato individual para ter certeza do quanto a criança está realmente ingerindo - Estar presente junto às refeições mesmo que a criança já coma sozinha e ajudá-la, se necessário - Não apressar a criança. Ela pode comer um pouco, brincar e comer novamente. É necessário ter paciência e bom humor - Alimentar a criança tão logo ela demonstre fome. Se a criança esperar muito ela pode perder o apetite - Não forçar a criança a comer. Isso aumenta o estresse e diminui ainda mais o apetite. As refeições devem ser momentos tranquilos e felizes Esquema Alimentar - Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das crianças amamentadas: Fonte: Ministério da Saúde, 2010 Fonte: Adaptação da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006 - Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das crianças não amamentadas: Fonte: Ministério da Saúde, 2010 Fonte: INAD, 2007 Porção Alimentar Fonte: Philippi et al, 1999 e Guia Alimentar crianças menores de 2 anos, MS, 2005 Alguns exemplos... Composição das papinhas salgadas Carnes ou substitutos (escolher um item): Carne de boi, Ovo, Peixe, Soja, Frango, Grão de bico, Fígado, Lentilha, Coração, Feijão.Legumes (escolher dois itens): Cenoura, Quiabo, Chuchu, Tomate, Abóbora, Vagem, Beterraba, Brócolis, Escarola, Couve-flor, Almeirão, Moranga, Alface, Couve, Nabo. Carboidratos (escolher um item): Arroz, Batata doce, Macarrão, Milho, Batata, Mandioquinha, Mandioca, Farinha de Mandioca, Cará, Fubá, Inhame. Ferro - Além da quantidade de ferro, deve-se levar em consideração a sua biodisponibilidade (ácido ascórbico x mate); Fonte: Ministério da Saúde, 2002. - Fe (LM): rendimento de utilização de até 70% do ingerido. - Fe vegetal x animal: 1 a 6% x 22%. - Nas fórmulas que contém de 1 a 3 mg de ferro/L, a absorção: 4 – 7%. Fonte: Almeida, 1998 Suplementação de Ferro VITAMINA A SUPLEMENTAÇÃO - Região Nordeste e Vale do Jequitinhonha - - Intervalo de 4 a 6 meses VITAMINA D - LH é relativamente pobre em vitamina D (12 a 60 UI/L); - Crianças com exposição à luz solar inadequada (<30min apenas com fralda ou 2h vestida/ semana; - Suplementação: 200 a 400 UI Dez Passos para uma Alimentação saudável - Passo 1 – Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento; - Passo 2 - A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais; - Passo 3 - Após 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança estiver em aleitamento materno; - Passo 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança; - Passo 5 - A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com a colher; iniciar com a consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família; - Passo 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida; - Passo 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições; - Passo 8 - Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinho e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação; - Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados; - Passo 10 - Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação. Fonte: Ministério da Saúde, 2010. Aula 04 – Alimentação do Pré-Escolar e Escolar – Prof Simone Características nutricionais do pré-escolar: “Crianças que se alimentam com outras em um ambiente apropriado, costumam comer melhor e experimentam maior variedade de alimentos do que quando se alimentam sozinhas ou só com adultos” A oferta excessiva de carboidratos (especialmente os simples) e os lipídeos predispõe ao desenvolvimento de doenças crônicas futuras como a obesidade e diabetes. Estudos demonstraram que o consumo excessivo de proteínas na fase da Alimentação Complementar, e não de CHO e lipídeo, relacionam-se com > adiposidade aos 7 anos. É importante oferecer água potável, porque os alimentos dados ao lactente apresentam maior sobrecarga de solutos para os rins. A excessiva ingestão de sal em lactentes está associada ao desenvolvimento de HA. Características da Fase Escolar Crescimento lento e constante Fase de grande gasto calórico por excesso de atividades Maior crescimento em membros inferiores e tronco Inicia-se a dentição permanente Após 7 anos, aumenta a deposição de tecido adiposo como preparo para o estirão e puberdade Podem aparecer caracteres sexuais Maior maturidade nos aspectos psicossociais, muscular e cognitivo, Passam a definir os gostos, aversões e preferências; Características nutricionais O ato de se alimentar fica mais complexo → fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais; Tendem a não gostar de alimentos sob chantagens, coação ou premiação; Aceitam preparações novas; Comem tudo vorazmente, porém, preferências definidas; Grande interesse por alimentos e seu preparo → estimulado e auxiliado; A hora da refeição deve ser agradável Mudança na Dinâmica Familiar Padrão alimentar e problemas frequentes na infância Padrão alimentar desordenado: - omissão do café da manhã → > independência → fator de risco para problemas nutricionais; - ↓ ingestão de leite, substituição por refrigerante → Ca; - ↓ ingestão de alimentos fonte em vitamina A, ferro e outros minerais; - dificuldade de controle do conteúdo das refeições e lanches; - influência significativa de colegas e adultos → imitadoras; - Consumo alimentar fora de casa; - Desequilíbrio entre os grupos alimentares: baixo consumo de frutas, verduras e legumes e alto consumo de alimentos gordurosos e do grupo do leite; Necessidade energética Responsabilidade da Escola Permanência na Escola: 5 a 6 horas diárias Realização de 1 a 2 refeições Cantina ou Lanche de Casa Dietary Reference intakes Recomendação de Proteína na Escola Fibras Bases para planejamento dietético na infância Orientações nutricionais: Alimentação colorida e variada; Incluir os alimentos de preferência da criança nas refeições; Adaptar a forma de preparo à idade da criança; Conversar sobre a importância dos alimentos para a saúde; Oferecer o alimento para a criança várias vezes de formas diferentes; Estimular o uso de alimentos regionais e da época; Utilizar a pirâmide alimentar; Intervalo de 2 a 3 horas entre a ingestão de qualquer alimento e o horário das principais refeições escolar: 3-4 horas; Pequena quantidade de alimentos nas refeições; Fracionamento da dieta: 6 refeições; Não substituir refeição por leite; Manter a presença de frutas, verduras e legumes nas refeições; Evitar presença de sucos nas refeições; Respeitar as sobras de alimentos no prato; Guloseimas não devem ser utilizadas como recompensa. Lactentes e Pré-escolares Atenção aos sinais de saciedade da criança e não superalimentar; Lactentes e crianças jovens têm capacidade de autorregular sua ingestão calórica total; Não forçar a criança a terminar a refeição se ela não está com fome, uma vez que a ingestão calórica varia de refeição para refeição; Introduzir alimentos saudáveis e continuar oferecendo se houver recusa inicial; Não oferecer alimentos simplesmente para prover calorias sem outros benefícios nutricionais adicionais; Estimular os hábitos alimentares e estilo de vida adequados para toda a família; Pré-escolares Leite, queijo, ovos e carnes: - Porções devem ser relativamente pequenas; - Quantidade de leite necessária costuma reduzir-se; - Se ainda usar mamadeira, deve-se passar para copinho; - Crianças menores → preferência por leite à temperatura ambiente, não gelado e em copos pequenos; - Queijo → como lanche ou alimento que pode ser comido com a mão; - Ovos → cozidos para serem comidos com as
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