Anamnese Clínica e Social

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ANAMNESE 
1.IDENTIFICAÇÃO PACIENTE
Nome:_________________________________Idade:_________
Endereço:_____________________________Tel: ( )_________
Data de nasc:__/__/__ Sexo:______ Estado civil: ___________
Escolaridade: ______________ Profissão: ________________
2. DADOS SOCIOECONÔMICOS DOMICILIARES
Tipo de moradia ( ) casa ( ) apartamento ( ) própria ( ) alugada R$_______
Nº de residentes_______ Mora com quem____________
Renda domiciliar_______
3. ANAMNESE CLÍNICA
Médico responsável____________________________
Diagnóstico médico____________________________
( ) Disfagia ( ) Vomito ( ) pirose ( ) Anorexia ( ) Odinofagia ( ) náuseas 
( ) Flatulencia ( ) Diarréia ( ) Constipação
Observações____________________________________________________
Teve perda de peso recente ( ) sim ( ) Não
Quanto______________ 
Em quanto tempo ________________________________
Diabetes ( ) Sim ( ) Não 	Tipo _______ 
Há quanto tempo ___________
Faz uso de insulina _____________ 
Tipo de insulina (ação rápida ou prolongada) __________
Horário ________ Nº de unidades/dia _________
Glicemia: ________ 
Tratamento: ( ) Dieta ( ) Dieta+insulina ( ) Dieta+hipoglicemiante oral
Complicações: ( ) Renais ( ) visuais ( ) Neurológicas ( ) Epidérmicas 
		( ) Outras. Quais____________________________
Há diabéticos na família _____ Quem: ______________________
Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não		Há quanto tempo:______________
Usa Medicamentos: ( ) Sim ( ) Não
Quais:__________________________________________________________
Obesidade: ( ) Sim ( ) Não
Há obesos na família ( ) Sim ( ) Não	
Quem: ___________________________
Faz ou fez algum tratamento para obesidade (dieta, medicamento, etc.) _______________________________________________________________
Há quanto tempo: _______________
Quais problemas encontrados com a dieta:__________________________________________________________________________________________________________________________
Com qual peso se sente bem:______________________________
O que você espera alcançar com o acompanhamento nutricional:_______________________________________________________
4. OUTRAS PATOLOGIAS
( ) Dislipidemias ( ) Distúrbios Renais ( ) Distúrbios de tireóide ( ) Cardiopatias
( ) Doenças respiratórias ( ) outros ____________________
5. HÁBITOS GERAIS
Como classifica seu temperamento: ( ) calmo ( ) agitado ( ) ansioso 
( ) acomodado
É fumante _____ Freqüência: _____________________
Bebida alcoólica:__________ Tipo:___________ Freqüência:___________
Pratica atividade física:________ Tipo:______________________________
Freqüência semanal: _______________ Duração: ____________________
Medicamentos: _________________________________________________
6.COMPORTAMENTO ALIMENTAR:
Preferências:_____________________________________________________
Aversão:________________________________________________________
Intolerância: _____________________________________________________
ROTEIRO SEMIOLÓGICO
( ) Cabelo 
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Face 
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Olhos 
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Lábios 
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Língua 
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Gengivas 
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Pele 
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Unhas 
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Tecido subcultâneo
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Tecido músculoesquelético
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Sistema Cardiovascular
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
( ) Sistema Nervoso 
Manifestação:____________________ Carência:_____________________
Alunas: MURIEL PUPPY NAFTALI FERREIRA
	PRISCILA ALINE DANTAS DE LIMA
NUTRIÇÃO 4ºPERÍODO