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ANAMNESE 1.IDENTIFICAÇÃO PACIENTE Nome:_________________________________Idade:_________ Endereço:_____________________________Tel: ( )_________ Data de nasc:__/__/__ Sexo:______ Estado civil: ___________ Escolaridade: ______________ Profissão: ________________ 2. DADOS SOCIOECONÔMICOS DOMICILIARES Tipo de moradia ( ) casa ( ) apartamento ( ) própria ( ) alugada R$_______ Nº de residentes_______ Mora com quem____________ Renda domiciliar_______ 3. ANAMNESE CLÍNICA Médico responsável____________________________ Diagnóstico médico____________________________ ( ) Disfagia ( ) Vomito ( ) pirose ( ) Anorexia ( ) Odinofagia ( ) náuseas ( ) Flatulencia ( ) Diarréia ( ) Constipação Observações____________________________________________________ Teve perda de peso recente ( ) sim ( ) Não Quanto______________ Em quanto tempo ________________________________ Diabetes ( ) Sim ( ) Não Tipo _______ Há quanto tempo ___________ Faz uso de insulina _____________ Tipo de insulina (ação rápida ou prolongada) __________ Horário ________ Nº de unidades/dia _________ Glicemia: ________ Tratamento: ( ) Dieta ( ) Dieta+insulina ( ) Dieta+hipoglicemiante oral Complicações: ( ) Renais ( ) visuais ( ) Neurológicas ( ) Epidérmicas ( ) Outras. Quais____________________________ Há diabéticos na família _____ Quem: ______________________ Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:______________ Usa Medicamentos: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________________________________________________ Obesidade: ( ) Sim ( ) Não Há obesos na família ( ) Sim ( ) Não Quem: ___________________________ Faz ou fez algum tratamento para obesidade (dieta, medicamento, etc.) _______________________________________________________________ Há quanto tempo: _______________ Quais problemas encontrados com a dieta:__________________________________________________________________________________________________________________________ Com qual peso se sente bem:______________________________ O que você espera alcançar com o acompanhamento nutricional:_______________________________________________________ 4. OUTRAS PATOLOGIAS ( ) Dislipidemias ( ) Distúrbios Renais ( ) Distúrbios de tireóide ( ) Cardiopatias ( ) Doenças respiratórias ( ) outros ____________________ 5. HÁBITOS GERAIS Como classifica seu temperamento: ( ) calmo ( ) agitado ( ) ansioso ( ) acomodado É fumante _____ Freqüência: _____________________ Bebida alcoólica:__________ Tipo:___________ Freqüência:___________ Pratica atividade física:________ Tipo:______________________________ Freqüência semanal: _______________ Duração: ____________________ Medicamentos: _________________________________________________ 6.COMPORTAMENTO ALIMENTAR: Preferências:_____________________________________________________ Aversão:________________________________________________________ Intolerância: _____________________________________________________ ROTEIRO SEMIOLÓGICO ( ) Cabelo Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Face Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Olhos Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Lábios Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Língua Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Gengivas Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Pele Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Unhas Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Tecido subcultâneo Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Tecido músculoesquelético Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Sistema Cardiovascular Manifestação:____________________ Carência:_____________________ ( ) Sistema Nervoso Manifestação:____________________ Carência:_____________________ Alunas: MURIEL PUPPY NAFTALI FERREIRA PRISCILA ALINE DANTAS DE LIMA NUTRIÇÃO 4ºPERÍODO
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