INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

Prévia do material em texto

INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS – CIRURGIA II – AMÁLIA PLETSCH 
Microbiologia 
 Fazem parte da flora oral normal (indígenas) 
 Principalmente: - COCOS AERÓBICOS GRAM POSITIVOS 
 - COCOS ANAERÓBICOS GRAM POSITIVOS 
 - BASTONETES ANERÓBICOS GRAM NEGATIVOS 
 Acesso das bactérias para tecidos profundos através da 1) POLPA NECRÓTICA 2) BOLSA PERIODONTAL PROFUNDA 
 
Fatores observáveis na microbiologia das infecções odontogênicas 
1) Natureza polimicrobiana (múltiplas bactérias; 5 espécies em média, até 8.) 
2) Tolerância ao oxigênio (somente aeróbicas 6-7%; somente anaeróbicas 33-44%; mistas 50-60%) 
3) Principais Micro-organismos 
 Cocos aeróbicos gram positivos 
 Cocos anaeróbicos gram positivos +65% dos casos: Streptococcus Milleri e Peptostreptococcus 
 Bastonetes anaeróbicos gram negativos em ¾ das infecções: prevotella, fusobacterium e porphyromonas 
 Miscellaneous 5% ou menos das espécies aeróbicas 
 RARAMENTE ENCONTRADOS: Streptococcus D; Neisseira; Corynebacterium; Haemophilus; 
 POUCO OU NENHUM PAPEL NAS INFECÇÕES: cocos anaeróbicos gram negativos e bacilos anaeróbicos gram positivos 
(embora sejam opostunistas) 
4) Processo infeccioso: 
inoculação inicial dos tecidos mais profundos pelo grupo facultativo do Streptococcus Milleri -> grupo sintetiza 
hialuronidase -> Micro-organismos passam através do tecido conjuntivo -> começa infecção do tipo celulite -> 
produtos dos metabólitos dos Streptococcus tornam o ambiente favorável para micro-organismos anaeróbicos 
(Diminuem o pH dos tecidos; liberam nutrientes essenciais; consomem o O2 local) -> predomínio de anaeróbicos -> 
anaeróbicos causam necrose de liquefação pela síntese de colagenases. 
5) Classificação 
 Infecções precoces (celulite):estreptocócicas aeróbicas 
 Infecções tardias (abscesso): anaeróbicas 
História Natural da progressão das infecções Odontogênicas 
Necrose pular ou bolsa periodontal -> infecção ativa -> disseminação nas linhas de menor resistência (quebra de uma 
barreira mecânica / pele ou mucosa) -> infecção dos espaços fasciais 
1) Inoculação (edema brando) 
2) Celulite: microcoleção purulenta microscópica. Se não tratar evoluirá para abscesso (mas já fez perda de função). 
 Fístula: celulite/abscesso acham caminho externo pra drenagem. 
3) Abscesso de tecidos moles cutâneos ou intrabucais 
4) Infecção dos espaços fasciais profundos 
5) Infecção cerebral ascendente (via hematogênica) 
6) Mediastinite: chega no tórax 
7) Bacteremia/Septicemia 
- Bacteremia: qualquer evento de movimentação bacteriana (fio dental; cirurgia; trauma; nem sempre é patogênico) 
- Septicemia: bacteremia se torna patológica. Reação exacerbada frente a um agente patológico (bactérias, fungos, vírus). 
Fatores que influenciam na progressão das infecções 
1) Número e resistência de micro-organismos 
Sequência mortalidade 
2) Resistência do hospedeiro 
3) Anatomia da área envolvida 
Virulência dos micro-organismos 
 Motilidade 
 Multiplicação (24 a 48h) 
 Enzimas líticas (colagenase, hialuronidase) 
 Aderência 
 Cápsula bacteriana 
 Exotoxinas 
Resistência do hospedeiro 
 Doença hepática e alcoolismo (diminui a função leucocitária e a quimiotaxia) 
 Diabetes, doença renal (quebra barreira epitelial, aumenta taxa de glicose) 
 Desnutrição 
 Câncer, leucemia e linfoma 
 HIV 
 Estresse 
 Fármacos ( ciclosporinas, corticosteroides e azatioprina / Imuran) – diminuem a função dos linfóticos T e B 
4 Estágios: 
- 0 a 3 dias: tumefação branda levemente endurecida (inoculação) 
- 3 a 5 dias: tumefação endurecida, avermelhada e dolorosa (celulite) 
- 5 a 7 dias: predomínio anaeróbico; abscesso liquefeito ao centro da área de tumefação (abscesso) 
- Abscesso drenado: Resolução
 
Localização da Infecção Odontogênica e Anatomia 
1) Espessura do osso 
2) Relação das inserções musculares 
3) Anatomia da Raiz 
ANATOMIA DA RAIZ: A infecção perfura o osso onde o ápice está mais próximo. 
 
RELAÇÃO COM INSERÇÕES MUSCULARES: 
 Ápice do dente abaixo da inserção muscular forma abscesso vestibular. 
 Ápice do dente acima da inserção muscular envolve o espaço fascial adjacente (espaço bucal). 
 
 
ESPESSURA DO OSSO 
MAXILA 
 Lâmina cortical vestibular 
 Palatino (ápice do incisivo lateral muito inclinado ou da raiz palatina de um pré-molar ou 1º molar) 
 Espaço Bucal (bucinador/masseter) – molares superiores apresentam infecções que perfuram o osso acima da 
inserção muscular do bucinador resultando em infecção do espaço bucal. 
 Espaço infraorbitário (Canino) – raiz longa do canino – a infecção pode perfurar o osso acima da inserção do 
músculo elevador do ângulo da boca e invade o espaço infraorbitário. 
 *O Seio maxilar não é espaço fascial mas pode difundir infecções. 
MANDÍBULA 
 Lâmina cortical vestibular: Incisivos, caninos e Pré-molares geralmente resulta em abscesso Vestibular. 
 Cortical Lingual: infecções dos molares inferiores perfurarão através do osso cortical lingual com mais 
frequência que os anteriores. 
- 1º molar: V ou L 
- 2º molar: usualmente L 
- 3º molar: lâmina cortical lingual 
 Músculo milo-hioideo: determina se drenar superior a ele vai para o espaço sublingual ou inferior para o 
espaço submandibular. 
 Submentoniano: “papada” após o limite da mandíbula. 
 Espaço bucal: entre bucinador e masseter. 
 Submandibular: próximo à glândula – 3º molar com abscesso – fecha VAS 
 Sublingual: próximo ao hioide – língua inchada – fecha VAS 
OBSERVAÇÕES!!! 
- INFECÇÃO ODONTOGÊNICA EM ESPAÇO PROFUNDO MAIS COMUM: No espaço fascial profundo – abscesso vestibular. 
- Algumas vezes o abscesso estabelece fístula crônica que drena para boca ou pele (enquanto drenar, NÃO há dor). 
- Tratar a causa: endo ou exo – tratamento primário. 
-OCLUSÃO DA V.A.S: Até 70% antes dos pacientes apresentarem dispneia, disfagia (dif. Deglutir) e dislaria (dif. Falar). 
- Quando disseminar até o mediastino há risco eminente de morte. 
- Ao chegar no seio cavernoso gera encefalite. 
Disseminação da infecção para os espaços fasciais primários 
1) Aumenta volume com cor avermelhada devido à vascularização 
e tecido inflamatório 
2) Aumenta temperatura local 
3) Linfoadenopatia regional alterada 
4) Perda de função local (ex. trismo) 
Espaços fasciais secundários 
 Massetérico 
 Pterigomandibular 
 Temporal superficial e profundo 
 Lateral da faringe 
 Retrofaríngeo 
 Pré – vertebral 
 
Angina de Ludwing 
 Espaço submandibular 
 Espaço sublingual 
 Espaço submentoniano 
 
Espaços cervicais VAS pode fechar 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento das infecções Odontogênicas 
Tratamento de infecções graves: 
1) Estabelecimento de vias aéreas 
2) Drenagem cirúrgica precoce 
3) Antibióticoterapia e cuidados 
Princípios Fundamentais para o tratamento 
Princípio fundamental: Remoção da causa 
Princípio Secundário: drenagem da secreção purulenta e restos necróticos 
Abscesso de progressão rápida: exodontia + drenagem 
Abscesso de progressão lenta: endo/ raspagem + drenagem 
1) Determinar a gravidade da infecção 
a) História completa (queixa, tempo, duração, rapidez) 
Sinais: dor (mais comum), tumor, calor, rubor e perda de função 
História médica 
b) Exame físico 
Hipertermia (infecções graves pode ultrapassar 38,3ºC – normal é de 36 ,5ºC a 37,6) 
Taquicardia (>100bpm) 
P.A. é o que menos varia 
Respiração > 18 rpm (taquipneia – normal é de 14 a 18) 
Facies tóxica: fatigado, estado febril e indisposição. 
- Pedir para abrir a boca (trismo em 73% dos casos); engolir (disfagia em 78%); respirar profundamente(dispneia em 
14%). 
Tumefação flutuante: indica ponto de drenagem 
c) Exame radiográfico 
 
2) Avaliar o estado dos mecanismos de defesa do hospedeiro 
 
3) Decidir se pode ser tratado pelo Clínico Geral ou se 
precisa ser encaminhado ao CTBMF 
Critérios para internação: 
1) Progressão rápida 
2) Dispneia 
3) Disfagia 
 
4) Tratamento cirúrgico da infecção 
1) Remoção da causa (endo/exo) 
2) Drenagem 
Drenagem: 
a) Diminui bactérias e restos necróticos 
b) Diminui a pressão hidrostática 
c) Melhora o suprimento sanguíneo 
d) Abortar disseminação para espaços profundos 
ID: 
Inserção de um dreno para impedir o fechamento prematuro da incisão. 
Funções do dreno: 
a) drenar secreção purulenta 
b) aumentar a oferta de oxigênio 
c) permitir irrigação 
d) aumentar as células de defesa (Látex aumenta o tecido de granulação e defesa imunológica – reação a corpo 
estranho) 
Passo a passo cirúrgico 
1) anestesia regional 
2) Se for feita CULTURA essa é a parte inicial (agulha 18 + seringa de 3 
mL) 
3) Desinfecção da área com iodo-povidine (Betadine) 
4) Incisão através da mucosa e submucosa (não maior que 1 cm) 
5) Inserir pinça hemostática curva na incisão e abri-la em várias direções 
6) Aspirar secreções 
7) Inserir dreno (Penrose estéril ¼ de polegada ou dedo de luva estéril/látex) 
8) Suturar dreno (1 ponto) – em tecido viável 
9) Dreno fica de 2 a 5 dias (prof disse 24 a 48h) 
 
 
 
5) Suporte médico para o paciente 
- Insulina para diabéticos; 
- Controle de hipertensão; 
- Desidratação e febre alta (Aumentar hidratação 800mL para cada grau elevado por dia e 3 a 5% de necessidade energética 
para cada grau elevado por dia) – Soro glicosado. 
 
6) Determinar a necessidade de Antibiótico 
1) Gravidade da infecção 
2) Tratamento cirúrgico pode ser alcançado (quando a 
cirurgia não é possível o AB pode ajudar) 
3) Defesa do paciente 
1ª Indicação: tumefação difusa com dor moderada a severa. 
2ª Indicação: paciente imunocomprometido. 
3ª Indicação: Infecção progrediu para espaços fasciais profundos. 
4ª Indicação: pericoronarite grave (>37,7ºC; trismo; tumefação unilateral). 
5ª Indicação: osteomielite. 
 OBS: Antibiótico chega na celulite, mas não no abscesso. 
Terapia Empírica: 
Penicilina; Amoxicilina; Clindamicina; Azitromicina; Metronidazol 
(anaeróbicos); moxifloxacino. 
- Baixa toxicidade; 
- Bactericida, se possível; 
- Baixo custo. 
1ª Alternativa: Amoxicilina 500 mg 8/8h ou 5mL a cada 8h. 
2ª Alternativa: Amoxicilina 500 mg + Clavulanato de Potássio 125 mg 
8/8h. 
3ª Alternativa: Cefalexina 500 mg 6/6h. 
ALÉRGICOS: Clindamicina 300 mg 6/6h. 
 ASSOCIAR para anaeróbicos: Metronidazol 400 mg 8/8h. 
 ALÉRGICOS - ASSOCIAR para anaeróbicos:: Clindamicina 600 mg 6/6h. 
 Opção: Amoxicilina BD 875 mg 12/12h. 
 DURAÇÃO: De 7 a 21 dias DEPENDENDO da gravidade da infecção. 
 
7) Administração correta do antibiótico 
8) Avaliar frequentemente o paciente 
- Diariamente 
- Graves: 2 a 3x dia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Idade média das infecções Odontogênicas: 30 anos. 
 Trismo, febre e disfagia. 
 Como os dentistas costumam tratar: 53% com AB; 40% com incisão e drenagem + AB; 7% com incisão extrabucal +AB. 
 
INFECÇÃO 
CELULITE 
BRANDA 
 
Remoção da 
causa 
AB contra 
Streptococcus 
(AMOXI) 
 
Resolveu? Não 
Incisão e 
drenagem 
GRAVE 
 
Remoção da 
causa + incisão 
e drenagem 
AB (AMOXI + 
metronidazol) 
Resolveu? Não 
Cirurgia 
Adicional 
ABSCESSO 
Remoção da 
causa + incisão 
+ drenagem 
AB para 
streptococcus e 
anaeróbicos 
Resolveu? Não 
Cirurgia 
Adicional 
LEMBRETES!!! 
- Abscesso dura mais tempo; 
- Abscesso tem maior volume; 
- Celulite é dura com tecido contínuo; 
- Abscesso também é duro, mas tem um ponto mole de flutuação; 
- Celulite NÃO tem pus; 
- Celulite tem maior risco em potencial. 
Hemograma – leitura 
Leucometria: 5000 a 10 000 células / mm³ normal. 
 Aumento (Leucocitose): infecção, inflamação, leucemia, destruição tecidual. 
 Diminuição (Leucopenia): Anemia aplástica, toxicidade medicamentosa, infecções virais. 
 Neutrófilos alterados: normalmente bactérias 
 Eosinófilos alterados: parasitas ou alergias 
 Linfócitos alterados: vírus 
Severidade 
Alta severidade: Espaço faríngeo lateral; retrofaríngeo; pré-traqueal; espaço potencial; mediastino; infecções intracranianas; 
trombose do seio cavernoso; abscesso cerebral. 
Baixa severidade: Espaço vestibular; espaço palatino; espaço infraorbitário; espaço do corpo da mandíbula; espaço bucal; 
espaço subperiosteal. 
Moderada severidade: Espaços mastigatórios; submandibular; sublingual; submentoniano; submassetérico; 
pterigomandibular; temporal superficial e profundo; espaços perimandibulares; 
 
Espaço infratemporal: contém ramo da artéria maxilar interna e o plexo venoso pterigoideo. (Infecção de 3º MS) 
Sinusites odontogênicas: 20% dos casos