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SIGLAS MAIS USADAS: Tto = tratamento DD = diagnóstico dieferencial / decúbito dorsal DL = decúbito lateral DV = decúbito ventral Rot ext = rotação externa Rot int = rotação interna EF = exame físico QC = quadro clínico EIAS = espinha ilíaca antero-superior EIAI = espinha ilíaca antero inferior Artic = articulação Lig = ligamentopa ADM = arco de movimento LCA = ligamento cruzado anterior do joelho LCP = ligametno cruzado posterior do joelho LCL = ligamento colateral lateral do joelho LCM = ligamento colateral medial do joelho NÍVEIS DE EVIDÊNCIA PARA ESTUDOS PROGNÓSTICOS I: - estudo prospectivo de alta qualidade - todos os pacientes incorporados ao estudo no mesmo ponto na doença - >80% de seguimento dos participantes do estudo II: - estudo retrospectivo de alta qualidade - controles não tratados de um ensaio controlado randomizado - estudo prospectivo de menor qualidade - pacientes incorporados ao estudo em diferentes pontos na doença - < 80% de seguimento dos participantes do estudo - revisão sistemática de estudos de nível I III: estudo de caso-controle IV: série de casos V: opinião de especialista EMBRIOLOGIA O sistema esquelético desenvolve-se do mesoderma. O mesoderma de cada lado da linha média forma blocos de células para originar os somitos, uma série de segmentos repetidos ao longo do eixo do embrião. Cada somito se diferencia em uma parte ventromedial (o esclerótomo) e uma parte dorsolateral (o dermomiótomo). Por volta da 4a. semana, células do esclerótomo tornam-se polimorfas e formam um tecido frouxo, o mesênquima, ou tecido conjuntivo embrionário. Ocorre ossificação endocondral, e com a formação dos gomos vasculares ocorre migração das células osteoprogenitoras que se diferenciam em osteoblastos e formam os primeiros núcleos de ossificação (8a. semana). Os modelos de cartilagem crescem de forma aposicional (largura) e intersticial (comprimento). A medula é formada por reabsorção da parte central de cartilagem por invasão de células mielóides precursoras trazidas por gomos capilares. Os centros secundários de ossificação se desenvolvem nas extremidades dos ossos formando os centros epifisários de ossificação (placas de crescimento), que são responsáveis pelo crescimento longitudinal de ossos imaturos. Durante este estágio de desenvolvimento, surge uns suprimentos arteriais rico, compostos por uma artéria epifisária (que termina na zona proliferativa), artérias metafisárias, artérias nutrícias e artérias pericondrais. O OSSO O osso é formado por tecido conectivo especializado. Sua medula dá origem a células do sangue e sua substância compacta acumula íons de cálcio e fosfato. O osso formado onde não existe é chamado de osso heterotópico. Ossos longos: são os quais o comprimento excede a largura e a espessura. O corpo é chamado de diáfise e as extremidades de epífise. As epífises de um osso em crescimento são cartilaginosas e quando já tem ossificação são separados da diáfise por um disco epifisial cartilagíneo. A parte mais larga adjacente ao disco epifisial, e que contém a zona de crescimento é chamada de metáfise. A epífise e a metáfise consistem de anastomoses irregulares das traves ou trabéculas formando o osso esponjoso ou retinacular. A diáfise do osso longo é envolvida por uma lâmina de tecido conectivo chamado periósteo, que é formado por uma camada fibrosa externa e outra camada interna celular osteogênica. A superfície interna do osso é forrada por uma camada celular chamada de endósteo. Ossos curtos: suas dimensões são iguais, encontrados nas mãos e nos pés e formado por osso esponjoso e medula óssea. O osso sesamóide é um tipo de osso curto alojado na intimidade de tendões ou cápsulas articulares. Alguns servem para alterar o ângulo de tração do tendão. Os ossos acessórios são os que não estão presentes regularmente. Ossos planos: compreendem as costelas, o esterno, a escápula e alguns ossos do crânio. São delgados e comumente recurvados. Ossos irregulares: são os que não estão incluídos em outra classificação (ossos do crânio, vértebras e os ossos da bacia). São constituídos de osso esponjoso envolto por uma delgada lâmina de osso compacto. TIPOS: Osso lamelar cortical: Osso lamelar esponjoso: Osso entrelaçado imaturo: Osso entrelaçado patológico: BIOLOGIA CELULAR: Osteoblastos: Osteócitos: Osteoclastos: Células progenitoras: MATRIZ: REMODELAÇÃO ÓSSEA: Lei de Wolff: o osso remodela em resposta ao estresse mecânico. O aumento do estresse mecânico leva a um ganho significativo de osso. Removendo o estresse mecânico externo pode levar à significante perda óssea, no qual é reversível em casos de remobilização. Cargas piezoelétricas: o osso remodela em resposta a cargas elétricas. O lado que sofre compressões é eletronegativo, estimulando osteoblastos. O lado que sofre tensão é eletropositivo, estimulando osteoclastos. Lei de Hueter-Volkmann: VASCULARIZAÇÃO ÓSSEA: Anatomia: Fluxo: o fluxo arterial de osso maduro é centrífugo, resultado do efeito da alta pressão do sistema arterial nutrício (sistema endosteal), e a baixa pressão do sistema periosteal. No caso de fraturas completamente deslocadas com ruptura do sistema endosteal, o gradiente de pressão inverte, tornando o fluxo centrípeto. Nos ossos imaturos o sistema é centrípeto, pois o periósteo é altamente vascularizado. OSTEOGÊNESE: todos os ossos começam como proliferação do mesênquima, que aparece cedo no período embrionário. Ossificação endocondral: a maioria dos ossos, se desenvolve como ossos cartilagíneos. As proliferações mesenquimais (com células indiferenciadas) se condrificam, e suas células depositam matriz cartilagínea (se diferenciando em condrócitos) e formam cartilagens hialinas que têm a forma dos futuros ossos. A matriz se mineraliza e é invadida por gomos vasculares que trazem células osteoprogenitoras. Os osteoclastos reabsorvem a cartilagem calcificada, enquanto os osteoblastos formam o osso. Essas cartilagens são, então, substituídas por osso. O osso refaz o modelo cartilaginoso (ele não é convertido!!). Exemplos de ossificação endocondral: - formação embriogênica de osso longo - crescimento longitudinal (fise) - calo fraturário - osso formado com uso de matriz óssea desmineralizada A fise é formada por 2 placas de crescimento, uma horizontal (fise propriamente dita) e outra esférica (permite crescimento da epífise). As 2 placas tem o mesmo padrão de zonas, porém a esférica é mais desorganizada. As zonas de cartilagem da fise são: - de reserva ou germinativa: camada mais próxima da epífise. Serve para estoque e produção de matriz. - proliferativa: serve como proliferação de condrócitos (crescimento longitudinal), e também produção de matriz. - de maturação ou hipertrófica: faz a mineralização normal da matriz na zona mais baixa. Os condrócitos crescem (5x seu tamanho), acumulam cálcio em suas mitocôndrias e então morrem (soltando cálcio das vesículas da matriz). É subdividida em: o zona de maturação o zona degenerativa o zona de calcificação - de ossificação A periferia da fise é composta por 2 elementos: - canais de Ranvier: supre condrócitos para a periferia da placa de crescimento para o crescimento lateral - anel pericondral de LaCroix: tecido denso e fibroso que é a primeira barreira que ancora e suporta a periferia da fise Existem 2 tipos de epífises nas extremidades dos ossos, as de pressão e as de tração (também chamadas de apófises). As fises são estabilizadas externamentepor um resistente anel pericondral e internamente por ondulações correspondentes aos processos mamilares. Ossificação intramembranosa: nos ossos membranosos (como a clavícula, mandíbula e alguns ossos do crânio) as células indiferenciadas se agregam em camadas ou membranas e diferenciam- se em osteoblastos que depositam a matéria orgânica (matriz) que se mineraliza (chamada osteóide). Os sais ósseos são, então, depositados na matriz. A ossificação ocorre sem o modelo cartilaginoso. A CARTILAGEM É um tecido conectivo resistente e elástico, composto de células e fibras dispostas numa matriz intercelular firme e gelatinóide. Um grupo de células se desenvolve de uma simples célula precursora, chamada de condroblasto. Um componente importante da matriz é um mucopolissacarídeo, que é um dos ácidos condroitino-sulfúricos. As células da cartilagem (condrócitos) estão situadas em lacunas, algumas vezes isoladamente, outras vezes em grupos. Na cartilagem adulta não há nervos e, usualmente, também faltam vasos sangüíneos. As substâncias nutritivas devem, portanto, difundir-se pela matriz, para alcançarem as células. Ao contrário dos ossos, a difusão é muito precária nas cartilagens calcificadas. Quando a cartilagem se calcifica, os condrócitos geralmente morrem e a cartilagem é reabsorvida e substituída por osso. As fibras implantadas na matriz são colágenas ou elásticas. A natureza e o arranjo dessas fibras são, parcialmente, a base da classificação da cartilagem em três tipos: hialina, fibrosa (fibrocartilagem) e elástica. ARTICULAÇÕES Termo usado para as conexões existentes entre partes rígidas do esqueleto (osso ou cartilagem). Variam em estrutura e forma e são especializadas para desempenhar determinadas funções. TIPOS: Fibrosas: os ossos estão unidos por tecido fibroso, sendo elas as suturas e sindesmoses Cartilagíneas: também chamado de sincondrose representa uma união temporária. A maioria das articulações de cartilagem hialina se oblitera, sendo substituída por osso. As articulações fibrocartilagíneas são unidas por fibrocartilagens, como a sínfise púbica e entre os corpos das vértebras Sinoviais: frequentemente denominados diartroses, possuem uma cavidade que permite movimento. Os ossos são cobertos por cartilagem (geralmente hialina) e unidos por cápsula e ligamentos. A cápsula é forrada por tecido conectivo vascularizado (membrana sinovial), que produz o líquido sinovial, o qual ocupa a cavidade articular. Os tipos são: - plana: superfícies planas. Permitem deslizamentos em qualquer plano ou a torção de um osso sobre o outro - gínglimo (dobradiça): articulação uniaxial, com movimento em um plano - condilar: consiste de duas superfícies articulares distintas. Embora semelhante ao gínglimo, permite outras modalidades de movimento - elipsóide: se parece com o esferóide, possuindo um eixo longo e outro curto. A artic radiocárpica é um exemplo - esferóide (enartrose): a superfície esferóide move-se dentro de um “receptáculo”, segundo 3 eixos. - pivô: é uniaxial, tendo um osso girando dentro de um anel ósseo ou osteoligamentar (como a radio ulnar proximal) - selar: a artic tem forma de sela e é biaxial (como a carpometacárpica do polegar) OUTROS TECIDOS MÚSCULOS: TENDÕES: são constituídos de fibroblastos maduros (tenócitos) envolvidos numa matriz de colágeno, mucopolissacarídeos e glicoproteínas. Os tenócitos e as fibras de colágeno estão alinhados em feixes compactos, circundados por colágeno de revestimento (endotendão). Os feixes são cobertos por tecido conectivo frouxo (epitendão). O tendão é envolvido por uma camada denominada paratendão, que é penetrado por uma série de vínculas transversas que servem como condutores de vasos sangüíneos. BOLSAS: do latim bursa, são sacos de tecido conjuntivo de superfície interna escorregadia e cheias de líquido sinovial, estão presentes onde os tendões sofrem atrito com os ossos, ligamentos ou outros tendões. FÁSCIA: LIGAMENTOS: NERVO: A MARCHA (Exame Físico em Ortopedia) A locomoção humana tem o objetivo de translar o corpo de um lugar para o outro por meio da marcha. O ato de caminhar é uma atividade dinâmica e repetitiva; ele ocorre em uma seqüência rítmica definida de eventos que acontecem durante o ciclo da marcha e que, se dentro dos parâmetros de normalidade, são processados de maneira relativamente fácil, com um gasto mínimo de energia. ainda pode ser definida como “uma ação recíproca constituída de perda e recuperação do equilíbrio, na qual o centro de gravidade do corpo muda constantemente”. COMPONENTES DA MARCHA: Ciclo da marcha: período em que o calcâneo toca o solo e o próximo impacto do calcâneo do mesmo membro. Comprimento da passada: distância percorrida por um ciclo da marcha. Comprimento do passo: distância que vai do calcâneo de um pé ao calcâneo do pé oposto, durante a fase de apoio duplo dos pés (aprox. metade do comprimento da passada). Cadência: número de passos/minuto. Velocidade da marcha: velocidade de movimento em uma mesma direção em centímetros/segundo. Centro de gravidade: é o ponto no corpo no qual pode-se considerar concentrado seu peso. FATORES QUE ALTERAM A MARCHA: padrão individual, influências sociais e ambientais, forças externas (como a fricção do solo), processos patológicos, mecanismos de defesa, entre outros. Ainda pode ser afetada por mecanismos corporais como: balanço do tronco, balanço dos braços, movimento da cabeça e também depende de vários reflexos (postural, labiríntico e de endireitamento). CICLO DA MARCHA: é feito em duas fases: - fase de apoio: quando o pé está em contato com o solo e o MI está apoiando todo ou parte do peso do corpo. Ocupa cerca de 60% do ciclo. 25% de todo o ciclo se dá com ambos os pés apoiados. Ainda se subdivide em: o apoio do calcanhar o aplanamento do pé: o acomodação intermediária: fase em que a pessoa está equilibrada sobre a perna de apoio. O joelho se torna estendido. o desprendimento do calcanhar (fase de impulso): o desprendimentos do hálux e dos dedos (fase de impulso): - fase de oscilação: quando o pé não está tocando o solo. Ocupa 40% do ciclo e subdivide-se em: o aceleração (balanço inicial): é feita flexão máxima do joelho e do quadril, encurtando o membro e evitando que ele toque no chão o oscilação intermediária (balanço médio): começa quando o membro ultrapassa o membro oposto em apoio; o joelho estende, e o trajeto do pé é um arco de balanço para frente. Esse período ocupa 80% da fase de oscilação o desaceleração (balanço final): é quando a gravidade e a musculatura travam suavemente o movimento de balanço e termina quando o calcâneo toca o solo CENTRO DE GRAVIDADE: situa-se na intersecção do plano frontal com o sagital, a 55% da sua altura no plano transverso a partir do solo (5cm adiante de S2). Deslocamento vertical: o centro se desloca verticalmente durante a marcha por 4,5cm e sua altura mínima ocorre no momento do choque do calcanhar, e a altura máxima na fase de acomodação intermediária Deslocamento horizontal: o centro também se desloca lateralmente por cerca de 4,3cm. O deslocamento se faz em direção ao membro de apoio e alcança o limite lateral na fase de acomodação intermediária. A combinação dos movimentos horizontal e vertical descreve uma curva sinusoidal dupla. PROPRIEDADES DA MARCHA: Largura da base: não deve exceder 5-10cm de um calcanhar a outro. Amplia-se a base em casos de cerebelopatias ou diminuição da sensibilidadeplantar, além de etilismo. Ritmo: tem média de 90-120 passos/minuto Consumo de energia: 100 calorias por 1,5km. Qualquer alteração na uniformidade de coordenação da marcha aumenta o consumo de energia. Comprimento do passo: é de cerca de 40cm e pode diminuir na presença de dor, fadiga, piso escorregadio, ou velhice, resultando em maior conservação de energia. PADRÕES DE MOVIMENTO: Rotação pélvica: a pelve roda em um eixo vertical (rotação horizontal), alternativamente com desvios laterais, diminuindo os desvios do centro-de- gravidade e reduzindo o impacto do início da fase de apoio. Amortecimento do quadril: o lado contralateral ao apoio cai 5 graus, reduzindo o desvio superior Joelho na fase de apoio: o joelho flete 15 graus para amortecer o impacto na carga inicial Pé e tornozelo: através da articulação subtalar ocorre o amortecimento da carga, levando à estabilidade durante a fase de acomodação e aumentando a eficiência à propulsão durante a fase de impulso Joelho em movimento: trabalha junto com o pé e o tornozelo diminuindo movimento desnecessário do membro. O joelho flete no contato inicial e estende na fase de acomodação. Deslocamento lateral da pelve: está relacionado à transferência do peso do corpo para o membro. AÇÃO MUSCULAR NA MARCHA: a maior parte das contrações são excêntricas (aumento do comprimento muscular durante a contração). Fase de apoio: atingem sua atividade máxima no choque do calcâneo e cedem antes que termine os primeiros 10% da fase de apoio. - apoio do calcanhar: ocorre contração excêntrica (absorção de choque) do quadríceps, dos glúteos (que equilibram a pelve), e dos dorsiflexores do pé - aplanamento do pé: - acomodação intermediária: os fibulares se contraem e o tibial posterior relaxa para o pé ficar em valgo - fase de impulso: atuam os eretores da coluna e os adutores do quadril. A ação importante está nos flexores plantares do pé (flexores longo do hálux, dedos, tríceps sural) além dos fibulares e do tibial posterior (que faz varo do retropé). Fase de oscilação: trabalham principalmente nos 10% finais da fase de oscilação - aceleração: os dorsiflexores do pé contraem-se afastando o pé do solo. O iliopsoas, sartório e tensor da fáscia lata flexionam o quadril. - oscilação intermediária: basicamente não há atuação muscular. Quem age é a gravidade. - desaceleração: ocorre contração excêntrica dos extensores do quadril (grácil, semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral). Os dorsiflexores do pé atuam para fazer apoio controlado do pé. Função e ação muscular: Músculo Ação Função Glúteo médio Excên Controla o tilt pélvico na acomodação (evita o Trendelemburg) Glúteo máximo Conc Estende o quadril Ilio-psoas Conc Flete o quadril Adutores do quadril Excên Controla o balanço lateral (fase final do apoio) Abdutores do quadril Excên Controla o tilt pélvico (fase de acomodação) Quadríceps Excên Estabiliza o joelho no apoio do calcanhar Isquio- tibias Excên Controla o grau de extensão do joelho (apoio) Tibial anterior Conc Dorsoflexão do pé na fase de oscilação “ Excên Desacelera o grau de flexão plantar (apoio do calcanhar) Tríceps sural Excên Desacelera o grau de dorsoflexão no apoio MARCHA NA CRIANÇA: os marcos cronológicos são: sentar aos 6 meses, engatinhar aos 9, deambular com auxílio aos 12, deambular sem auxílio aos 15 e correr aos 18. Características: a base é alargada, quadris e joelhos têm flexão excessiva. A dorsoflexão do pé está prejudicada. O impacto do pé ocorre sem o toque do calcâneo. A cadência é rápida e os passos são curtos. O centro de gravidade é mais alto, o que dificulta mais o equilíbrio. O padrão adulto da marcha desenvolve-se entre os 3 e 5 anos de idade. AVALIAÇÃO DA MARCHA: pede-se ao paciente que ande normalmente, sobre a ponta dos pés, sobre os calcanhares, que corra ou suba escadas. Para pesquisa de distúrbios neuromusculares, pede-se para andar com um pé atrás do outro, para frente e para trás, olhos fechados e abertos, caminhe de lado e ao redor de uma cadeira. Realizar inspeção dos sapatos notando os desgastes da sola. Se estiver com muletas ou órteses, deve ser observado caminhando com eles. MARCHAS PATOLÓGICAS POR DEBILIDADE MUSCULAR: MARCHAS PATOLÓGICAS POR DEFORMIDADE ÓSTEO-ARTICULAR: MARCHAS PATOLÓGICAS POR DEBILIDADE NEUROLÓGICA: Marcha espástica: Marcha atáxica: Marcha distrófica: MARCHA ANTÁLGICA: o paciente encurta o tempo da fase de apoio no membro afetado. A fase de oscilação do membro contra-lateral é mais rápida ESTUDOS DE IMAGEM NA ORTOPEDIA RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS: TOMOGRAFIA CONVENCIONAL (PLANIGRAFIA): ARTROGRAFIA: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: DENSITOMETRIA ÓSSEA: ULTRA-SONOGRAFIA: CINTILOGRAFIA: Tecnécio-99m: reflete aumento de fluxo sangüíneo e aumento de metabolismo, sendo absorvido nos cristais de hidroxiapatita do osso em áreas de infecção, trauma, neoplasia, etc... Estudos fásicos podem ser úteis em casos de distrofia simpático-reflexa e osteomielite: - fase 1: dispõe o fluxo sangüíneo através do sistema arterial - fase 2 (30 min): é o reservatório de sangue. Dispõe o equilíbrio dos traçados através do volume intravascular - fase 3 (4 horas): dispõe os locais no qual os traçados se acumulam Gálio-67: Índio-111: Tecnécio – células brancas marcadas: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR: usa pulsos radiofrequêntes em um campo magnético. A RNM alinha núcleo que tem diferença numérica de prótons / nêutrons. Os pulsos de radiofreqüência refletem essas partículas nucleares em momentos magnéticos resultando em uma imagem. Tempo de excitação e tempo de relaxamento: o tempo de relaxamento de T1 é baixo (<1000) enquanto em T2 é alto (>1000). O tempo de relaxamento é usado para descrever o retorno de prótons de volta ao equilíbrio após aplicação do pulso de radiofreqüência. T1 T2 Densidade de prótons Tempo de estímulo Baixo (30ms) Alto (90ms) Baixo Tempo de repouso Baixo 600ms Alto >1000ms Alto A supressão de gordura é usada para valorizar edemas e é usado para todos os tipos. A sequencia STIR é sequencia de inversão e recuperação Utilidade: é um excelente estudo para avaliar tecidos moles e medula óssea. Não é tão efetivo em avaliar osso trabecular e cortical (devido ao fato de que o osso tem virtualmente pouco núcleo de hidrogênio). Imagens em T1 mostram mais gordura e são melhores para demonstrar a estrutura anatômica. Imagens em T2 mostram mais água, e são melhores para contrastar tecidos normais contra tecidos anormais. T1 T2 Osso cortical Preto Preto Osso medular Branco Cinza Gordura Branco Cinza Cartilagem Cinza Branco Fibrocartilagem Cinza-escuro Cinza-escuro Tendões Preto Preto Músculos Intermediário Intermediário Água Cinza Brilho ENXERTIA ÓSSEA (Muller) PROPRIEDADES: enxertos ósseos possuem 4 propriedades importantes. Osteocondução: o osso atua como um cadafalso ou uma estrutura em qual o crescimento ósseo ocorre. Osteoindução: fatores de crescimento como o BMP ou TGF-beta que sinalizam fatores locais para estimular formação de osso. Células osteogênicas: inclui células primitivas osteogênicas, osteoblastos e osteócitos. Integridade estrutural QUALIDADE DOS ENXERTOS: Origem: - autógenos: da própria pessoa - alógenos: de outra pessoa - sintéticos Tipos: - osso cortical: é mais usadopara defeitos estruturais. Tem excelente integridade estrutural - osso esponjoso: excelente osteocondução e quantidade de células osteogênicas. Boa osteoindução. AN. COLUNA VERTEBRAL (Thompson, Müller, Rockwood, Gray) ANATOMIA: Osteologia geral: a coluna vertebral é composta por 33 vértebras, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais (fundidas) e 4 coccígenas. Geralmente (com exceção de C1 e C2) as vértebras são constituídas de: - corpo: tem cartilagem articular nas regiões superior e inferior - arco posterior: formado por 2 pedículos (que conectam o corpo à lâmina) e lâmina - processos: o espinhoso o transverso o costiforme o mamilar - forames: o vertebral: por onde corre a medula espinhal o intervertebral: é limitado pelos pedículos das vértebras adjacentes, pelo corpo e a massa lateral articulares o transverso: este presente nos processos transversos das vértebras cervicais até C6. Este forame contém a artéria vertebral. O pars interarticulares é uma conexão de estrutura cortical tubular, que fica na junção entre o pedículo com a lâmina. Contém medula óssea esponjosa, e separa os processos articulares superior e inferior. Osteologia da coluna cervical superior (CCS): compreende a base do crânio (côndilos occipitais), o atlas (C1) e o áxis (C2). Os côndilos occipitais são recobertos por cartilagem hialina e assemelham-se à terça parte de um cilindro cortado tangencialmente. O atlas (C1) consiste de um anel ósseo, com duas massas ósseas laterais contendo uma faceta articular superior e outra inferior (ambas com formas côncavas sagitalmente orientadas). Na parte lateral destas massas encontram-se os processos transversos, que contém o forame transverso. Os arcos anterior e posterior completam o anel. Não possui corpo vertebral ou processo espinhoso. 50% da flexão e extensão total do pescoço ocorre na articulação atlanto-occipital. O áxis (C2) apresenta 2 características: uma grande protuberância óssea (processo odontóide, ou “dente” do áxis) e a pars interarticularis (ou parte interarticular). Os forames transversos (que ficam dentro dos processos transversos) estão localizados na face lateral das massas vertebrais. O forame vertebral tem variações de tamanho. 50% da rotação total do pescoço ocorre na articulação atanto-axial (diartrodial). O processo odontóide é corticoesponjoso e mede de 2-3cm com colo e ponta mais espessa. Se encaixa em um recesso atrás do arco anterior do atlas e fica entre as duas massas ósseas do atlas. Osteologia da coluna cervical inferior (CCI): compreende as vértebras cervicais de C3 à C7. O corpo é relativamente pequeno e os processos espinhosos são bífidos. Os forames intervertebrais são estreitos (propensos à compressão nervosa). Seus processos transversos possuem foramens (C2 a C7), por onde corre a artéria vertebral (C1- C6). O diâmetro do canal espinhal é normalmente de 17mm e a medula se torna comprometida quando este diâmetro se reduz para 13mm. Osteologia da coluna torácica: o corpo da vértebra torácica é côncavo em todos os 4 lados e pedículo com formato tubular. O que a diferencia das demais, é a presença de facetas costais (presente no corpo das 12 vértebras e no processo transverso de T1 a T9) e um forame vertebral circular. É a região mais rígida do esqueleto axial. Osteologia da coluna lombar: o corpo vertebral da vértebra lombar é maior e tem a superfície anterior e laterais côncavas. O pedículo é oval. O processo espinhoso é maior que no torácico e não segue o mesmo grau de projeção para baixo. O processo transverso é menor e na base existe uma pequena saliência conhecido como processo mamilar. Osteologia do sacro e cóccix: ver Bacia. Articulações e ligamentos: os ligamentos incluem o longitudinal anterior, longitudinal posterior, ligamento amarelo, o supra-espinhoso, inter- espinhoso e ligamento inter-transverso. Os corpos vertebrais são unidos pelo forte ligamento longitudinal anterior (LLA) e pelo mais fraco ligamento longitudinal posterior (LLP). O LLA é geralmente espesso no centro e afila nas laterais. o LLA resiste à hiperextensão. O LLP se estende desde o occípito (membrana tectorial) até o sacro posterior. Ele é separado do centro do corpo vertebral por um espaço que deixa passar ramos dorsais da artéria e veias espinhais. O ligamento amarelo é um ligamento forte e elástico que conecta a faces anteriores das lâminas dos arcos vertebrais, estando constantemente em tensão. A hipertrofia deste ligamento pode contribuir para compressão de raiz nervosa. A artic atlanto-occipital é elipsóide e estabilizada pela membrana tectória (que é um prolongamento do ligamento longitudinal posterior e possui parte superficial e profunda) e pelas cápsulas anterior e posterior. A artic atlanto-axial mediana é trocóide e está envolvida em movimentos de rotação. Estabiliza-se pelos ligamentos: - alar: conectam a superfície medial dos côndilos occipitais à ponta lateral do processo odontóide. Impede a rotação excessiva da cabeça. - transverso: liga as massas laterais do atlas (uma à outra) e ao dente do áxis. - apical: se estende do ápice do dente até o basion. - longitudinal superior (ou cruzado): fica entre a membrana tectorial e o lig apical. Une o basion ao corpo do áxis - longitudinal inferior: liga o dente ao corpo do áxis Posteriormente as estruturas não são bem desenvolvidas, como os ligamentos interespinhais e o ligamento amarelo. A CCI tem um complexo ligamentar posterior é formado pelas cápsulas das facetas, pelo ligamento nucal (interespinhal) e o ligamento supra-espinhal (que conecta a ponta dorsal dos grandes processos espinhosos da C7 até o occipício). As articulações dos processos (facetas) articulares (articulações zigoapofisiais) são planas e permite maior mobilidade à coluna vertebral e estabiliza-se pela cápsula articular. A orientação é diferente em cada região da coluna: Região Plano Sagital Plano Coronal Cervical 35o em C2 aumentando para 55o em C7 neutro Torácica 60o aumentando para 70o 20o posterior Lombar 137o graus em L1 diminuindo para 118o em L5 45o anterior A artic costo-vertebral (Luschka) é estabilizada pela cápsula articular, pelo ligamento intra-articular da cabeça da costela e pelo ligamento radiado da cabeça da costela (reforçando a artic anteriormente). Disco intervertebral: é fibrocartilaginoso, circundado por ânulo fibroso composto por colágeno tipo I, e um centro mais macio, o núcleo pulposo composto por colágeno tipo II. O núcleo pulposo possui polissacarídeos e 88% de água. Idade avançada resulta em perda de água e conversão para fibrocartilagem. Os discos contam por 25% da altura total da coluna. Eles são unidos aos corpos vertebrais por cartilagem hialina, que é responsável pelo crescimento vertical da coluna. A pressão intradiscal é depende da posição: menor com o corpo em supino e maior, sentada e fletindo para frente com peso nas mãos. Medula espinhal: entre o corpo vertebral e a lâmina fica o canal vertebral (canal medular), que contém a medula espinhal. A medula ocupa aproximadamente 35% do canal medular no nível do atlas e aproximadamente 50% nas demais regiões. Seu diâmetro é variável e se alarga nas regiões cervical e lombar. As raízes nervosas saem da medula, percorrendo o canal pelo forame vertebral e atravessa o forame intervertebral. Abaixo do nível do cone medular (que contêm os mielômeros sacrais e coccígeos), o canal medular é preenchido com raízes motoras e sensitivas, que saem caudalmente atravésdo respectivo forame. Esta região onde termina os mielômeros lombrossacrais é chamada de cauda eqüina e localiza-se próximo ao disco intervertebral L1-L2. Raízes nervosas: 31 pares de raízes nervosas compõe a coluna: 8 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeno. Forma-se à partir de ramo dorsal e ventral da medula. Ele se torna extradural quando se aproxima do forame intervertebral em todos os níveis acima de L1. Abaixo deste nível as raízes ficam dentro da cauda eqüina. Com exceção dos ramos torácicos, as raízes são agrupadas em plexos antes de mandar suas funções sensorio-motoras. Na coluna cervical, a raiz numerada sai em nível acima do pedículo da vértebra correspondente (por exemplo, a raiz de C2 sai entre C1-C2). A partir de T1 a raiz sai abaixo do pedículo. Hérnias discais frequentemente atinge a raiz atravessada e a articulação facetária. Uma hérnia de disco em L4-L5 poderá causar compressão da raiz de L5, resultando em sinal positivo de tensão (Lasegue). Já uma hérnia discal lateral de L4-L5 irá causar compressão da raiz descendente L4 resultando em sinal positivo de tensão (teste do nervo femoral). BIOMECÂNICA: a CCS não tem estabilidade inerente, sendo a estabilidade quase totalmente proporcionada pelos ligamentos. Ela funciona como uma unidade funcional integrada e é responsável por 60% da rotação do pescoço, 40% da flexo-extensão e 45% dos movimentos gerais. As faces articulares da CCI contribuem melhor para a flexo-extensão. A orientação das facetas da coluna torácica (60o no plano axial e no plano frontal com inclinação de 20o) possibilita uma rotação axial relativamente maior que a flexo-extensão. A rotação atinge o ponto máximo em T8-T9. A cifose fisiológica da coluna torácica tem valor normal de 20o a 45o. Na junção toracolombar e na coluna lombar, as facetas articulares estão orientadas no plano sagital e possibilitam flexo-extensão relativamente maior que a rotação axial. A coluna lombar possui lordose com valor normal de 40o a 60o, com ápice em L3, com maior parte da lordose devida aos espaços discais intervertebrais. O ponto máximo da lordose (66%) ocorre de L4 ao sacro. A coluna torácica é muito mais rígida que a coluna lombar, em flexo-extensão sagital e lateral. Isto se deve ao efeito limitador da caixa torácica (a caixa torácica formada pelas costelas proporciona mais estabilidade à coluna torácica), e aos discos intervertebrais mais finos que restringe o arco de movimento. Amplitude de movimento: depende da posição (ereto ou deitado), da flexibilidade e da idade. A flexo-extensão da coluna torácica alta tem mobilidade média de 4o, da coluna toracolombar de 6o a 12o, e do segmento lombar de 12o a 16o. A inclinação lateral na coluna torácica baixa e região lombar variam em torno de 60o. Forças: os corpos e discos vertebrais têm a função de resistir a cargas compressivas, enquanto os processos parecem mais bem adaptados às forças tênseis. ACESSOS CIRÚRGICOS À COLUNA CERVICAL: Abordagem posterior: Abordagem transoral: indicado quando o paciente apresenta compressão da medula espinhal decorrente de efeito de massa dos elementos anteriores da CCS, ou uma consolidação viciosa e hipertrófica do dente do áxis. Abordagem anterior: AN. OMBRO (Thompson, Müller, Rockwood, Gray, Cohen) A cintura escapular é formada por 3 articulações diartrodiais (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular), além de 2 espaços de deslizamento (escapulotorácico e acromioumeral). ANATOMIA: a clavícula conecta a escápula ao tórax por meio da artic esternoclavicular. Funciona como extenso ponto de fixação muscular e ligamentar. Também protege os vasos subclávios, que passam sob sua curva antero-medial, e atua como fulcro para os músculos axioumerais. No plano transverso se assemelha a um S itálico. A curva medial é convexa anteriormente e a curva lateral convexa posteriormente. Seus 2/3 mediais tem 3 faces (ant, post e inf), sendo seu terço distal achatado composto de 2 faces (sup e inf). A escápula é uma fina lâmina óssea, de formato triangular (bordas superior, medial e lateral), com anteversão de 30o. Possui um corpo, um processo chamado de espinha (que termina lateralmente no acrômio) e um processo coracóide. Possui na sua borda superior uma incisura, que é fechada pelo ligamento transverso, por onde passa o nervo supra-escapular. A escápula funciona como ponto de fixação de vários músculos: - superior: omoióide - medial: elevador da escápula, rombóides maior e menor e serrátil anterior - posterior: supra-espinhal, infra-espinhal - anterior: subescapular - lateral: cabeça longa do tríceps, redondos maior e menor, grande dorsal A espinha é uma lâmina triangular que divide a região posterior da escápula em duas fossas: a supra-espinhal e a infra-espinhal. As duas fossas se comunicam lateralmente por meio da incisura espinoglenoidal. A espinha serve como fixação do trapézio e parte do deltóide. O processo coracóide está localizado anteriormente, e funciona como anteparo (de proteção) da face anterior da articulação glenoumeral. Serve como ponto de fixação do tendão conjunto (cabeça curta do bíceps, coracobraquial e peitoral menor) e de vários ligamentos (coracoumeral, coracoacromial, trapezóide e conóide). O acrômio é uma continuação da espinha, que se projeta anterior e lateralmente à escápula, para se articular com a clavícula. Ele protege a cabeça do úmero superiormente e atua como braço de alavanca para o músculo deltóide. Tem íntima relação com o manguito rotador. A placa epifisária do acrômio costuma fechar aos 25 anos, porém em cerca de 7-8% dos indivíduos permanecerá aberta, determinando o os acromiale. De acordo com a localização da placa epifisária, os acromiale se divide em regiões: pré- acrômio, meso-acrômio, meta-acrômio e baso- acrômio. A cavidade glenóide tem forma de uma vírgula de cabeça pra baixo. Cobre cerca de 25% da superfície da cabeça umeral. Possui um lábio fibrocartilaginoso (labrum), que aumenta sua concavidade. Tem retroversão de 4-12o em relação à escápula em 75% dos casos. Nos outros 25% apresenta anteversão 2-10o. No plano vertical, ela possui desvio de 15o medialmente em relação à escápula, tendo importância no mecanismo de elevação do braço. A glenóide pequena e rasa confere pouca estabilidade com o úmero (grande e esférico), necessitando de vários mecanismos para a sua estabilidade. A parte proximal do úmero consiste em cabeça, colo anatômico, tubérculos maior e menor. A cabeça do úmero é pouco menor que uma esfera. Tem retroversão de 15-30o em relação ao tórax e ao eixo dos epicôndilos do cotovelo, além de inclinação de 130o vertical em relação à diáfise. Apenas 1/3 da circunferência da cabeça se articula com a glenóide, conferindo grande instabilidade. A metade anterior da cabeça se localiza ligeiramente à frente do acrômio. O colo anatômico é uma ligeira constrição adjacente à cabeça, que fica acima dos tubérculos, entre a margem articular da cabeça e o acoplamento da cápsula articular. O sulco bicipital unido pelo ligamento umeral transversal, está localizado 30o lateralmente à linha média do úmero, e separa a grande tuberosidade da pequena tuberosidade. Estão presentes o tendão da cabeça longa do bíceps e a artéria arqueada (ramo da circunflexa umeral anterior). A grande tuberosidade se localiza lateralmente, além do acrômio. É coberto pelo deltóide e apresenta 3 facetas onde se inserem os tendões do supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor. A pequena tuberosidade forma a parte mais anterior e serve de inserção do músculosubescapular. O colo cirúrgico conecta a parte proximal do úmero à diáfise, ficando pouco abaixo dos tubérculos maior e menor, na dilatação metafisária. Ligamentos e articulações: a artic esternoclavicular é selar, diartrodial, com superfícies planas. Possui um disco e os ligamentos esternoclaviculares (anterior e posterior mais forte que anterior), interclavicular e costoclavicular (este mais forte). Esta articulação roda 30 graus que movimentos do ombro. A artic glenoumeral é uma enartrose frouxa, instável, estabilizada dinamicamente pelo manguito rotador e estaticamente pelo labrum e pelos ligamentos glenoumerais e coracoumeral. A artic glenoumeral é esferóide, sendo uma articulação extremamente instável, isso porque ela tem o maior arco de movimento do corpo. Existem 5 ligamentos entre a escápula e o úmero: coracoumeral, glenoumerais (GU) superior, médio, ântero-inferior e póstero-inferior: - coracoumeral: se origina na base do processo coracóide e tem sua inserção pouco determinada na cápsula articular (próximo à tuberosidade menor). Tem formato trapezóide e serve para limitar a rot ext e a migração inferior da cabeça umeral no braço aduzido. Ele faz parte do arco acromial (junto com a artic. acromioclavicular e o acrômio). - lGU superior: tem origem na borda ântero-superior da glenóide e insere-se na fóvea da cabeça, acima da pequena tuberosidade. Ele é o restritor primário que impede a translação inferior do ombro aduzido, e a rot ext no braço aduzido ou pouco abduzido. - GU médio: tem origem no tubérculo supraglenoidal e insere-se medial à pequena tuberosidade. Tem grande variedade anatômica (30% das pessoas abstém). Limita a translação anterior da cabeça umeral em abdução de 45o. - complexo GU inferior: pode fixar-se à maneira de um colar ao redor do colo do úmero. É o principal estabilizador estático das translações anterior e inferior quando o ombro está abduzido entre 45-90o. Alguns autores relatam também estabilização posterior. É formado pelo feixe superior, banda axilar anterior e banda axilar posterior. A artic acromioclavicular é diartrodial, plana, incongruente e de deslizamento, possuindo um disco fibrocartilaginoso intrarticular. Quando o braço está em máxima elevação, ocorre cerca de 5-8 graus de rotação. Participam os seguintes ligamentos: - acromio-claviculares: são os ligamentos superior, inferior, anterior e posterior. São incorporados à cápsula e promovem estabilidade AP (horizontal). O ponto de inserção dos ligamentos fica a aprox. 1,5cm de distância da artic. - coraco-claviculares: promovem estabilidade vertical (previne deslocamento superior). Suas fibras partem da superfície ínfero-externa da clavícula até a base do coracóide. São 2: o conóide: mais póstero-medial e mais forte. Tem a forma de cone com sua base no coracóide o trapezóide: antero-lateral A artic escapulotorácica não é uma artic verdadeira. Porém sua proximidade promove movimentos da escápula contra a caixa costal posterior. É fixada primariamente por musculatura escapular. Os ligamentos intrínsecos da escápula incluem: - ligamento transverso escapular superior: encerra a incisura supraescapular protegendo o nervo supraescapular - ligamento transverso escapular inferior: na incisura espinoglenoidal - coraco-acromial: origina-se no acrômio e insere na extremidade do coracóide. Impede a translação súpero-anterior nas deficiências do manguito rotador. Ramos da artéria toracoacromial passam medial a este. O lig transverso do úmero une o tubérculo maior ao menor. Bursas: as mais constantes são a subdeltóide, subacromial e subcoracóide. A bursa subacromial está localizada entre o acrômio e a cabeça do úmero. Ela protege o manguito rotador e a cabeça longa do bíceps. Músculos: 5 músculos ajudam a conectar o MS à coluna vertebral: - trapézio - grande dorsal - rombóides - elevador da escápula 4 músculos conectam o MS à parede torácica: - os peitorais - subclávio - serrátil anterior 6 músculos agem na artic do ombro intrinsecamente: - deltóide - redondo maior - os 4 músculos do manguito Os rotadores internos do ombro (peitoral maior, latíssimo dorsal e subescapular) são mais fortes que os rotadores externos (redondo menor e infraespinhal). O ombro apresenta 4 camadas: (1) deltóide, peitoral maior (2) fáscia clavipeitoral, tendão conjunto, cabeça longa do bíceps e coraco-braquial (3) camada profunda da bursa subdeltóide, músculos do manguito (4) cápsula glenoumeral e ligamento coracoumeral O bíceps tem 2 origens. A cabeça longa do bíceps se origina na porção superior da glenóide ou no labrum superior, passa sob o ligamento coracoacromial e entre os músculos subescapular e supra-espinhal, descendo através do sulco bicipital. Tem o desempenho de abaixar e comprimir a cabeça umeral de encontro à glenóide. O manguito rotador é formado pelos músculos subescapular, supra-espinhal, infra- espinhal e redondo menor. Ele serve como mais um estabilizador, pois “agarra” a cabeça do úmero por todos os lados, abraçando 2/3 da cabeça umeral, evitando a ascensão da mesma. Esses músculos junto com a cápsula articular formarão o manguito musculotendíneo. O músculo subescapular se insere na pequena tuberosidade, enquanto que os demais se inserem na grande tuberosidade. Ele tem origem na porção anterior da escápula. O supra-espinhal, se origina da fossa supra-espinhal, e os músculos infra-espinhal e redondo menor se originam da fossa infra-espinhal e da porção latero-inferior da escápula respectivamente. O peitoral maior é um importante rotador interno do ombro. Possui origens no esterno e nas costelas, junto com a porção medial da clavícula, e se insere na parte lateral ao sulco intertubercular do úmero, encobrindo a cabeça longa do bíceps. O peitoral menor tem origem nas costelas 3- 5 e se insere no processo coracóide fazendo estabilização da escápula. O serrátil anterior tem origem nas costelas 1-8 e se insere na margem ântero-medial da escápula mantendo-a junto à parede torácica. O grande dorsal também faz parte da mecânica do ombro, realizando rot ext do mesmo, além de adução e extensão do braço. Tem origem em nos processos espinhosos de T7-T12 e crista ilíaca se inserindo no sulco intertubercular do úmero. O deltóide tem origem na clavícula, acrômio e espinha, se inserindo na tuberosidade do deltóide (que se localiza lateralmente ao úmero). Ele é o responsável pela elevação do braço anterior (anteflexão) ou lateralmente (abdução). O redondo maior tem origem no ângulo inferior da escápula, se inserindo no sulco intertubercular do úmero e auxilia na rot int do ombro e adução. O trapézio tem origem nos processos espinhosos de C8-T12 se inserindo na clavícula, acrômio e espinha da escápula, fazendo parte da elevação e rotação da escápula. Este é inervado pelo XI par craniano. O elevador da escápula como o nome já diz eleva a escápula, tendo origem nos proc. espinhosos de C1-C4 e inserido na parte medial superior da escápula. Outros músculos que estão inseridos na parte medial da escápula e que fazem adução da mesma são os rombóides menor (origem em C7-T1) e maior (origem em T2-T5). O espaço quadrangular é formado pelos músculos redondo maior e menor, cabeça longa e cabeça lateral do tríceps, e é local onde atravessa o nervo axilar e artéria circunflexa posterior do úmero. O espaço triangular (mais medial ao quadrangular) é formado pelos músculos redondo maior e menor e cabeça longa do tríceps, e é local por onde atravessa a artéria circunflexa da escápula. O intervalo triangular (mais inferior aoespaço quadrangular) é um local que tem íntima relação com a artéria braquial profunda e o nervo radial, sendo formado pelos músculos redondo maior, e cabeças longa e lateral do tríceps. Lábio: o lábio da cavidade glenoidal é um anel fibrocartilaginoso que serve para aprofundar (formar concavidade) e permitir a origem dos ligamentos GU e tendão do bíceps. Nervos: o nervo supraclavicular (C2-C3) divide-se em 3 ramos e tem ação sensitiva sobre a clavícula. O plexo braquial tem origens de C5-T1 dividindo-se em vários ramos. Seus ramos saem entre os músculos escalenos anterior e médio fazendo trajeto com a artéria subclávia na bainha axilar, e dividindo-se posteriormente à clavícula. O plexo inicialmente possui 2 ramos. O nervo dorsal da escápula (C3-C5) que inerva os músculos elevador da escápula, os rombóides maior e menor, além do nervo torácico longo (C5-C7) que é motor do serrátil anterior. Sua cascata de divisões se dá inicialmente pelos troncos: - superior (C5-C6): possui outros 2 ramos o n. supra-escapular (C5-C6) que passa através da incisura da escápula abaixo do ligamento transverso, e também dentro da incisura espinoglenoidal. É sensitivo para as artic gleno-umeral e acromioclavicular, e motor para o supra-espinhal e infra- espinhal o n. subclávio (C5-C6) motor ao músc. subclávio - médio (C7) - inferior (C8-T1) Os troncos se dividem anteriormente e posteriormente cada, formando 3 fascículos: - lateral (formado pelos troncos S e M): o peitoral lateral (C5-C7): motor para o peitoral maior e menor o musculocutâneo (C5-C7) o mediano (raiz lateral) - posterior (formado pelos 3 ramos posteriores dos troncos): o subescapular superior (C5- C6): motor para o subescapular o toracodorsal (C7-C8): motor para o grande dorsal o subescapular inferior (C5- C6): motor para os músc. subescapular e redondo maior o axilar (C5-C6): entra no espaço quadrilátero e emite os ramos sensitivo para a região lateral superior do braço (por meio do nervo cutâneo lateral superior), e motor para o deltóide e redondo menor o radial (C5-T1) - medial (formado pelo tronco inferior): o peitoral medial (C8-T1): motor para peitoral maior e menor o cutâneo medial do braço (C8- T1) o cutâneo medial do antebraço o mediano (raiz medial) o ulnar (C8-T1) Artérias: a aorta emite 3 ramos. O tronco braquiocefálico (que se divide em carótida comum direita e subclávia direita), a carótida comum esquerda e subclávia esquerda. A subclávia emite a artéria dorsal da escápula e continua como artéria axilar que se divide em 3 partes determinados pelo peitoral menor: - I: o torácica superior - II: o tóraco-acromial: clavicular acromial deltóide peitoral o torácica lateral - III: o subescapular: com os ramos: circunflexa da escápula toracodorsal o circunflexa anterior do úmero: passa na borda inferior do m. subescapular o circunflexa posterior do úmero: entra no espaço quadrilátero e emite 2 ramos: ascendente descendente A artéria axilar irá continuar como artéria braquial, depois que passa pela margem inferior do músculo redondo maior. Veias: a veia cefálica está localizada no sulco deltopeitoral e tem a função de drenagem do deltóide. BIOMECÂNICA: Estabilizadores da artic gleno-umeral: - passivos (estáticos): o congruência articular o pressão intra-articular inferior à pressão atmosférica o adesão-coesão entre as superfícies articulares o barreira capsulolabioligamentar (cápsulas, labrum, lig coracoumeral e glenoumerais) - ativos: o cabeça longa do bíceps o manguito rotador o movimento escapulotorácico Articulação escapulotorácica: não é uma verdadeira articulação, mas um sistema de deslizamento da superfície interna da escápula com o gradil costal. Apresenta movimentos de elevação, depressão, abdução, adução, rot int e rot ext. Por meio da ação do serrátil anterior e trapézio, a escápula acompanha a cabeça umeral na elevação do braço, favorecendo a ação dos ligamentos glenoumerais. Elevando-se o úmero até 60o no plano escapular, a escápula permanece estável. A partir daí o ritmo escapuloumeral é de 1:2. Manguito rotador: possui as funções de: estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral. Seus músculos abraçam o úmero proximal, como um “jogador de beisebol abraça a bola com 4 dedos” fazendo um compartimento “à prova d’água”, contendo o líquido sinovial. A cabeça longa do bíceps tem como função primária à estabilização anterior da cabeça do úmero, sendo a função secundária, a depressão da cabeça do úmero quando este estiver em rotação externa. ACESSOS CIRÚRGICOS: Acesso deltopeitoral (Henry): explora o intervalo entre o deltóide (nervo axilar) e o peitoral maior (nervo peitoral maior e menor). A incisão começa no processo coracóide até a prega axilar anterior. Abaixo da pele há o músculo deltóide. O deltóide anterior passa sobre a veia cefálica e o processo coracóide, encostando-se ao peitoral maior. Divide-se o deltóide e o peitoral maior, medialmente à veia. O processo coracóide será o “sinalizador”, onde indica que medialmente a ele está o plexo braquial. Logo abaixo da camada fascial está o músculo subescapular. Ele pode ser dividido preservando as fibras mais inferiores para proteger o nervo axilar. O nervo axilar passa anteriormente ao músculo subescapular, entrando lateralmente no espaço quadrangular (o nervo é a estrutura mais freqüentemente lesionada na cirurgia). Adução e rot ext do braço ajuda a afastar o nervo do campo. O nervo musculocutâneo localiza-se na superfície profunda dos músculos que se inserem no processo coracóide (tendão conjunto). Ele penetra nos músculos cerca de 5-8 cm abaixo do coracóide A camada seguinte é o manguito rotador, e seus tendões fundem-se com a cápsula. O “intervalo rotador” está entre o supra-espinhal e o subescapular. Junto pode-se ver o lábio contornando a cavidade glenoidal, demonstrando seus defeitos caso ocorra. Acesso posterior à articulação gleno-umeral (Judet): usa o intervalo entre o infraespinhoso (nervo supraescapular) e redondo menor (nervo axilar). A incisão é feita a 2,5 cm do acrômio, prolongando-se 7,5cm para baixo em direção à prega axilar posterior. São visualizadas as fibras do deltóide. Identifica-se um ponto 2,5cm medial ao ângulo posterior do acrômio e fende-se o deltóide acompanhando as fibras musculares. O músculo infra-espinhal é a “porta de trás” do ombro. Para expor a cápsula, deve-se ter cuidado com o nervo e a artéria supra-escapulares. Se o tendão do infra-espinhal for dividido, deve-se evitar um excessivo afastamento medial para não lesar o nervo. Após o intervalo destes músculos está a cápsula articular. Acesso transdeltóide (lateral): envolve dividir o músculo deltóide ou fazer uma ressecção subperiosteal de sua parte anterior no acrômio. O deltóide não deve ser dividido por mais que 5cm abaixo do acrômio para não danificar o nervo axilar. Logo abaixo o tendão supra-espinhoso fica exposto. ARTROSCOPIA: os portais incluem: lateral: 1-2 cm distal a borda lateral do acrômio. Nervo musculocutâneo em risco anterior: Lateral e inferior ao processo coracóide. Deve ficar acima do subescapular e lateral ao tendão conjunto posterior: fica 2cm distal e medial à borda postero- lateral do acrômio. Primariamente usado para visão. Nervo axilar em risco outros: inclui o supraespinhoso (Neviaser), para a glenóide anterior, anterolateral (Wilmington), postero-lateral (útil para SLAP e manguito), anteroinferior (5 horas) útil paralesão Bankart e póstero-inferior (7 horas). AN. BRAÇO (Thompson, Müller, Rockwood, Gray) ANATOMIA: a diáfise umeral compreende 3/5 de todo o úmero e começa na borda superior da inserção do peitoral maior e termina na crista supracondilar. O corpo do úmero possui 3 faces: anterolateral, anteromedial e posterior. São separadas pelas bordas - anterior: começa na área anterior do tubérculo maior e termina na fossa coronóide - medial: começa no tubérculo menor e termina na crista supracondilar medial - lateral: começa na parte posterior do tubérculo maior e termina na crista supracondilar lateral A face posterior é marcada pelo sulco do nervo radial, que se dirige para baixo e lateralmente. A face anterolateral apresenta uma grande área áspera (a tuberosidade do deltóide) para a inserção do músculo deltóide. O canal do úmero alarga-se proximamente, de forma circular, mas estreita-se distalmente cada vez mais, e de forma triangular na diáfise distal, até terminar em uma extremidade romba próxima à fossa do olécrano, se enchendo de osso denso 1,5cm acima da fossa. Músculos: o músc. coracobraquial tem origem no processo coracóide e se insere na parte média do úmero. Além de fletir, aduz o braço. Outros músculos serão divididos em flexores e extensores do antebraço: - flexores: o braquial: tem origem na parte distal anterior do úmero e se insere na tuberosidade da ulna. é duplamente inervado pelo musculocutâneo e radial o bíceps: insere-se na tuberosidade do rádio e também faz supinação do antebraço. Possui 2 cabeças e suas origens: Longa: tubérculo supraglenoidal curta: processo coracóide - extensores: o tríceps: insere-se na parte proximal do olécrano. Possui 3 cabeças e suas origens: Longa: tubérculo infraglenoidal Lateral: posterior ao úmero proximamente Medial: posterior ao úmero distalmente Nervos: os nervos podem estar muito íntimos em relação ao úmero e podem ser lesados em casos de fraturas. O musculocutâneo perfura o m. coracobraquial e se localiza entre o bíceps e músculo braquial no terço médio do braço. É motor para coracobraquial, braquial e bíceps. Emite o ramo cutâneo lateral do antebraço. O mediano acompanha a artéria braquial e ao se aproximar do cotovelo desce medial à mesma. O cutâneo medial do braço acompanha a veia basílica. Sensitivo para parte medial do braço O ulnar faz trajeto acompanhando a veia basílica e passa do compartimento ant para post através do septo intermuscular medial (arcada de Struthers) 8cm acima do epicôndilo medial. Desce junto com a artéria colateral ulnar, anterior à cabeça medial do tríceps até atingir a parte posterior do epicôndilo medial O radial faz trajeto com a artéria braquial profunda no “intervalo” triangular, abaixo do redondo maior, e acompanha a superfície profunda do tríceps, ao longo do intervalo entre as cabeças longa e lateral. Depois de mandar seus ramos para o tríceps migra para o sulco do nervo radial do úmero (a 15 cm do cotovelo), único local onde o nervo fica apoiado diretamente no úmero. Atravessa o septo intermuscular lateral do braço, entrando no compartimento anterior e dirige-se anteriormente para a fossa cubital entre o músc. braquial e braquiorradial, à frente do epicôndilo lateral. Emite vários ramos antes de chegar ao cotovelo (como o cutâneo posterior do antebraço) e divide-se em seus ramos terminais (superficial e profundo) ao nível ou abaixo do epicôndilo lateral. É sensitivo para a parte lateral e posterior do braço através de nervos cutâneos e motor para o tríceps e ancôneo. O nervo radial fica separado do osso por 1-5cm de massa muscular, ficando apoiado diretamente no úmero apenas em um curto trecho próximo à crista supracondilar. Artérias: a artéria braquial é continuação da axilar (iniciando após passar pelo redondo maior). Começa medialmente no braço perto da axila, e curva-se lateralmente para entrar na fossa cubital. Emite 7 ramos: - braquial profunda: faz trajeto com o nervo radial no sulco do nervo radial emitindo 2 ramos o colateral radial: anastomosa com a recorrente radial o colateral média: anastomosa com a recorrente interóssea - nutrícia do úmero - colateral ulnar superior: faz trajeto com o nervo ulnar e anastomosa com a recorrente ulnar posterior - colateral ulnar inferior: faz anastomose com a recorrente ulnar anterior - ramos musculares - radial: ramo terminal - ulnar: ramo terminal Compartimentos: os septos fasciais dividem em 2: - anterior: aloja os flexores do cotovelo (bíceps braquial, braquial e coracobraquial). Encontram-se também a artéria braquial, os nervos musculocutâneo e mediano. O nervo ulnar tem origem no anterior - posterior: dominado pelo tríceps. O nervo radial se inicia posterior. A irrigação é proveniente da artéria braquial profunda ACESSOS CIRÚRGICOS: Acesso antero-lateral ao úmero: o plano intermuscular do úmero é feito entre o deltóide (nervo axilar) e peitoral maior proximamente, e entre as fibras do músculo braquial (nervo radial e musculocutâneo). Paciente em DV. A incisão se inicia no processo coracóide, avança em direção do tubérculo do deltóide e prolonga-se distalmente ao longo da margem lateral do bíceps. Acessos menores iniciam no tubérculo do deltóide. A abertura da fáscia profunda e a retração do bíceps irá expor o músculo braquial, que recobre anteriormente o úmero. O nervo musculocutâneo irá emergir entre o bíceps e o braquial. A incisão das fibras do braquial irá expor o úmero e proteger as fibras mediais inervadas pelo musculocutâneo e as fibras laterais inervadas pelo radial. Os nervos radial e axilar estão em risco quando submetidos à tração excessiva. Os vasos umerais circunflexos anteriores podem precisar ser ligados no acesso proximal. Abordagem posterior ao úmero: o plano fica entre a cabeça longa e lateral do tríceps, chegando entre as fibras da cabeça medial do tríceps. Paciente em DD. A incisão é longitudinal em linha média, atravessando a pele e as fáscia até expor o tríceps. Proximalmente encontra-se o intervalo entre as cabeças longa e lateral que permitirá identificar o nervo radial. Deve-se identificar o tronco do nervo e as estruturas vasculares que o comparam (a artéria braquial profunda, adjacente ao nervo). Estas estruturas irão limitar o acesso superior. Distalmente ao trajeto do nervo radial a cabeça medial (profunda) envolve posteriormente o úmero. As fibras terão que ser incisadas e afastadas do osso. O nervo ulnar poderá estar em perigo se houver dissecção meticulosa do úmero. AN. COTOVELO (Thompson, Müller, Rockwood, Gray) Conjunto articular formado por 3 ossos (úmero, rádio e ulna) e 3 articulações. ANATOMIA: a porção distal do úmero possui 2 côndilos: - côndilo lateral: o epicôndilo lateral o capítulo o fossa radial - côndilo medial: o epicôndilo medial o tróclea o túnel cubital: revestido pela fáscia de Osbourne o fossa coronóide O epicôndilo lateral dá origem aos músculos supinador, extensores do antebraço e ancôneo. O capítulo limita-se às faces anterior e inferior da extremidade, se articulando com a cabeça do rádio. Ambos (tróclea e capítulo) tem projeção de 40o. anterior em relação à diáfise. O ângulo de carregamento, que é formado pela linha tangencial da superfície articular em relação ao eixo da diáfise, tem aprox. 170o. O epicôndilo medial mais proeminente que o lateral. Dá origem aos músculos flexores do antebraço, pronador redondo, palmar longo e do ligamento colateral medial. Tem íntimarelação com nervo ulnar (limite proximal do túnel cubital). A tróclea tem forma de carretel e se articula com a ulna. Seu eixo de rotação está anterior à diáfise do úmero, e forma um ângulo de “carregamento” de cerca de 170o com o braço. Existem 3 fossas: - radial: é rasa, anterior, imediatamente acima do capítulo, acomodando a borda da cabeça do rádio - coronóide: anterior, acima do colo da tróclea acomodando o proc. coronóide - olecraniana: mais larga e profunda, posterior, acomodando o olecrano A parte proximal da ulna possui 2 proeminências interpostas por 1 incisura, além de uma tuberosidade. O olécrano é uma proeminência recurvada da parte proximal e posterior da ulna. É local de inserção do tríceps e mais profundo a este há o recobrimento da cápsula articular. O coronóide é a proeminência proximal e anterior da ulna. A tuberosidade da ulna fica inferiormente ao coronóide e serve de inserção para o músculo braquial. Medialmente ao coronóide há o tubérculo para o ligamento colateral ulnar e flexor superficial dos dedos. A incisura sigmóide (semilunar) da ulna é a incisura que se encontra no intervalo entre a ponta do olécrano e o processo coronóide. Articula-se com a tróclea no plano antero-posterior, propiciando estabilidade ao cotovelo. A região proximal do rádio possui cabeça, colo e tuberosidade. A cabeça é intra-articular, de formato cilíndrico, apresentando uma fossa radial côncava que se articula com o capitulo. O colo tem bordas cilíndricas se articulam com a fossa sigmóide menor da ulna sendo unidas pelo ligamento anular. O colo e a cabeça apresentam 15o de angulação em relação à diáfise. A tuberosidade do rádio serve de inserção para o bíceps. Ordem de ossificação do cotovelo: frase mnemônica: Capitão Roy Manda em Todos Os Legionários. Capítulo 1 ano Rádio (cabeça) 4 anos Medial (epicôndilo) 4-6 anos Tróclea 9-10 anos Olécrano 10 anos Lateral (epicôndilo) 12 anos Ligamentos e articulações: a artic umero-ulnar é um gínglimo unindo a tróclea à ulna (incisura semilunar). É estabilizada pelo ligamento colateral medial que é mais espesso que o lateral e mais forte. Tem origem no epicôndilo medial e é constituído por 3 feixes. - anterior se insere no processo coronóide - posterior se insere na superfície medial do olécrano. - transverso: é um reforço do lado medial, na inserção capsular. Origina-se no processo coronóide, e se insere na parte posterior da base do olecrano. A artic umero-radial é do tipo trocóide (pivô) e une o capítulo à cabeça do rádio. É estabilizada pelo ligamento colateral lateral, que é um espessamento da cápsula e tem forma de leque, originando-se no epicôndilo lateral e inserindo-se no ligamento anular. Tem 2 partes: - ulnar: dá estabilidade póstero-lateral - radial A artic radio-ulnar proximal articula a cabeça do rádio com a incisura radial da ulna. Possui 3 ligamentos: - anular do rádio: mantém a cabeça do rádio na incisura - corda oblíqua - quadrado: sustenta os movimentos rotatórios Fossa cubital: é um espaço em forma de V na parte anterior do cotovelo, formado pelo úmero distal, pelo braquiorradial (lateralmente) e pronador redondo (medialmente). O limite superior do espaço são os epicôndilos. O assoalho da fossa é formado pelo braquial e o supinador. A cobertura é feita pela fáscia com reforço da aponeurose biceptal. O conteúdo da fossa inclui (de lateral para medial): - nervo radial - tendão do bíceps - artéria braquial - nervo mediano VIAS DE ACESSO: Acesso posterior: incisão sobre o eixo longitudinal do membro, contornando suavemente a face lateral do olécrano acompanhando em seguida a ulna proximal (ao longo de 2,5cm). Em seguida é feita osteotomia em “V” do olecrano, sendo este e tríceps liberados delicadamente pelos tecidos moles e rebatidos proximalmente como uma unidade. Acesso antero-lateral (extensão de Henry): utiliza o plano entre o braquial e braquiorradial, com o pronador redondo. Paciente em DD. O braquial (nervo musculocutâneo) é afastado proximalmente, e o pronador redondo (nervo mediano), e braquiorradial distalmente. O nervo antebraquial cutâneo lateral deve ser protegido, além do nervo radial e seus ramos (supinar o antebraço). Adicionalmente, a artéria braquial (que cai sobre a aponeurose do bíceps) deve também ser protegido. Ramos da artéria recorrente radial devem ser ligados. Acesso lateral: explore o intervalo entre o tríceps e o braquiorradial elevando-se uma porção do tendão conjunto extensor de sua origem no epicôndilo lateral. Uma extensão proximal da incisão põe em risco o nervo radial. Acesso póstero-lateral (Kocher): usa o intervalo entre o músculo ancôneo (nervo radial) e os músculos de origem extensora (nervo interósseo posterior). A pronação do antebraço move o nervo anteriormente e radialmente, e a cabeça do rádio é buscada através das fibras proximais do supinador. Estendendo a incisão distalmente ao ligamento anular aumenta o risco de lesar o nervo. Acesso medial: explora-se o intervalo entre o braquial (nervo musculocutâneo) e o tríceps (nervo radial) proximalmente e o braquial e pronador redondo (nervo mediano) distalmente. Os nervos antebraquiais ulnar e medial estão no campo e devem ser protegidos. ARTROSCOPIA: usam-se os seguintes portais: Antero-lateral: colocado após tração articular, 1cm distal e 1cm anterior ao epicôndilo lateral. Os nervos cutâneo lateral antebraquial e radial estão em risco. Antero-medial: colocado sob visualização direta 2cm distal e 2cm anterior ao epicôndilo medial. Os nervos cutâneo medial antebraquial e mediano estão em risco. Postero-lateral: colocado 2cm proximal ao olecrano e justa-lateral ao tendão do tríceps Posterior direto: através do tendão triceptal. PUNÇÃO ARTICULAR: são mais facilemnte realizadas com o ctovelo fletido 90o e o antebraço em repouso sobre o tórax ou apoiado sobre uma mesa. A agulha será introduzida no meio do triângulo formado pelo epicôndilo lateral, cabeça do rádio e ponta do olecrano (correspondedno ao recesso infracondilar). AN. ANTEBRAÇO (Thompson, Müller, Rockwood, Gray) ANATOMIA: possui 2 ossos importantes: o rádio e ulna O rádio é mais curto e mais lateral. Seu corpo possui 3 faces: - anterior: possui uma linha áspera como a crista do pronador. Serve de área de inserção da artéria nutrícia - posterior - lateral A borda interóssea separa a face anterior da posterior e serve como inserção da membrana interóssea e do lig. oblíquo. A ulna possui 3 faces: - anterior: local onde a crista do pronador e onde se insere os vasos nutrícios - posterior - medial A borda interóssea é cortante proximalmente. A borda posterior (ou subcutânea) une a parte posterior do olécrano até a estilóide ulnar, sendo facilmente palpável e separa os músculos flexores dos extensores do antebraço. Músculos: os músculos flexores superficiais tem em comum sua origem no epicôndilo medial. São eles: - pronador redondo: tem uma cabeça umeral e outra ulnar. Se insere no 1/3 médio da região lateral do rádio. Faz pronação e flexão do antebraço. - flexor radial do carpo: se insere na base do 2o. e 3o. metacarpos. Faz flexão da mão e desvio radial. - flexor ulnar do carpo: passa através do pisiforme, se insere no hâmulo do hamato e base do 5o. metacarpo. É o flexor da mão mais forte e faz desvio ulnar. - palmar longo: se insere no lig transverso e aponeurose palmar e faz flexão da mão. - flexor superficial dos dedos: também tem origem na parte ântero-proximal do rádio. Se insere na falangemédia dos dedos e flexiona a articulação IFP. Os flexores profundos são: - flexores profundos dos dedos: origem na ulna e memb IO, com inserção nas falanges distais. Tem a função de fletir as artic IFD. São suscetíveis à contratura de Volkmann - flexor longo do polegar: tem origem na região anterior do rádio e processo coronóide, com inserção na falange distal do polegar. Também é suscetível ao Volkmann - pronador quadrado: fica distalmente no antebraço com origem na ulna e inserção no rádio. É o pronador primário do antebraço. Os extensores superficiais tem origem no epicôndilo lateral, com exceção do braquiorradial e do extensor radial longo dos dedos (que tem origem na parte supracondilar lateral). São eles: - ancôneo: se insere na parte proximal posterior da ulna, fazendo extensão do antebraço. - braquiorradial: se insere na parte distal lateral do rádio e ao contrário dos demais, faz flexão do antebraço - extensor radial longo do carpo: se insere na base do 2o. MC e faz extensão da mão - extensor radial curto do carpo: se insere na base do 3o. MC com extensão da mão - extensor dos dedos e do dedo mínimo: se insere nas falanges distais fazendo extensão dos dedos - extensor ulnar do carpo: se insere na base do 5o. MC com extensão e adução da mão. Os músculos extensores profundos são: - supinador: é proximal e tem origem na região medial da ulna com inserçào na parte lateral do rádio. Exerce supinação. - abdutor longo do polegar: origem posterior do rádio/ulna e inserção na base do 1o. MC com abdução e extensão do polegar carpometacarpiano - extensor curto do polegar: origem posterior ao rádio e inserção na base da falange P do polegar. Faz extensão do polegar na MCF - extensor longo do polegar: origem posterior na ulna e inserção na base da falange D do polegar. Faz extensão do polegar na IF - extensor do indicador: origem posterior na ulna e inserção na falange D do indicador. Faz extensão do dedo. Nervos: os nervos importantes do antebraço são: O nervo musculocutâneo no antebraço é sensitivo da região lateral do antebraço (por meio do nervo cutâneo lateral). - nervo cutâneo lateral: passa lateral à veia cefálica e emerge lateralmente entre o biceps e o braquiorradial na altura do cotovelo. O cutâneo medial do antebraço parte direto do fascículo medial (do plexo braquial) faz trajeto com a veia basílica e é sensitivo para a região medial do antebraço O ulnar passa por trás do epicôndilo medial e depois entre o flexor ulnar do carpo e flexor profundo dos dedos, acompanhando a seguir abaixo do flexor ulnar do carpo até se tornar mais superficial e no punho entrar no canal de Guyon. É motor para o flexor ulnar do carpo e dos flexores profundos do 4o. e 5o. dedos. O mediano próximo ao cotovelo, na fossa cubital, é coberto pela aponeurose do bíceps. Passa entre as cabeças do pronador redondo, depois migra junto com a artéria mediana (entre os flexores dos dedos superficial e profundo), passando atrás do arco tendíneo formado pelo flexor superficial dos dedos. Quando se aproxima do pulso, emerge entre os flexores superficiais penetrando no túnel do carpo. É motor para o pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos, além do abdutor curto do polegar. - interósseo anterior: surge na fossa cubital e desce anteriormente à membrana interóssea junto com a artéria interóssea anterior e termina inervando (motor) o pronador quadrado. Também é motor para o flexor profundo dos dedos (2o. e 3o.) e flexor longo do polegar O radial na verdade apenas seus ramos terminais fazem parte da inervação do antebraço - nervo cutâneo posterior do antebraço: é um ramo que se inicia quando o radial está saindo de medial para lateral no braço. É sensitivo para a parte posterior do antebraço - superficial: é sensitivo. Acompanha a artéria radial abaixo do braquiorradial e na porção distal do antebraço (terço distal) torna-se subcutâneo, passando entre o braquirradial e o extensor radial longo do carpo. Inerva a parte lateral do dorso da mão, incluindo a tabaqueira anatômica e emite ramos digitais. - profundo: abaixo do braquiorradial, dirige-se medialmente, em torno do rádio entre as camadas do supinador (túnel radial), passando para a região posterior do antebraço entre os extensores superficiais e profundos, denominando-se interósseo posterior. O radial será motor para os músculos ancôneo, braquiorradial, supinador e extensores radiais do carpo, enquanto que o interósseo será motor para os demais músculos extensores do antebraço e abdutor longo do polegar. Artérias: a artéria braquial entra na fossa cubital acompanhado do nervo mediano e na altura do cólo do rádio se ramifica em artérias: - radial: passa sobre o pronador redondo e sob o braquiorradial, indo até o punho entre este e o flexor radial do carpo. Seus ramos incluem: o recorrente radial (arcada de Henry): vai subir e anastomosar com a colateral radial o ramos musculares - ulnar: mais largo dos 2 ramos, é coberto pelo flexor radial do carpo proximalmente, e dpeois passa entre os flexores superficial e profundo dos dedos. Distamente, a artéria fica localizada entre o flexor profundo dos dedos e o flexor ulnar do carpo (adjacente ao nervo ulnar). Emite os ramos: o recorrente ulnar anterior: anastomosa com a colateral ulnar inferior o recorrente ulnar posterior: anastomosa com a colateral ulnar superior o interóssea comum: emite a interóssea anterior, interóssea posterior e a recorrente interóssea o ramos musculares Compartimentos: divide-se em 2: - volar: formado pelos pronadores do antebraço e flexores do punho. A irrigação provém das artérias radial e ulnar - dorsal: formado pelos extensores do punho e dos dedos - coxim extensor: formado pelo braquiorradial e extensores radiais do carpo é considerado um comaprtimento à parte ACESSOS CIRÚRGICOS: Acesso anterior (Henry): utiliza o intervalo entre o braquiorradial (nervo radial) e o flexor radial do carpo (nervo mediano) distalmente e o pronador redondo proximalmente. Proximalmente é necessário isolar e ligar os ramos arteriais radiais, e subperiostealmente descolar o supinador de sua inserção. É essencial proteger o ramo superficial do nervo radial (retrai lateralmente) e o braquirradial. Distalmente é necessário dissecar o flexor longo do polegar e o pronador quadrado. A supinação desloca o interósseo posterior para o lado ulnar. Acesso posterior (Thompson): usa o intervalo entre o extersor radial curto do carpo (nervo radial) e o extensor comum dos dedos, ou extensor longo do polegar distalmente (protegendo o nervo interósseo posterior). O acesso tem como parâmetros o epicôndilo medial do úmero, em direçào à proeminência do estilóide radial. durante o acesso deve-se identificar o nervo interósseo posterior e protegê-lo. Retração excessiva do supinador pode prejudicá-lo. Acesso à ulna: o acesso à ulna é posterior, local onde ela está subcutaneamente localizada. O acesso usa o intervalo entre o extensor ulnar do carpo (interósseo posterior) e o flexor ulnar do carpo (nervo ulnar). AN. PUNHO (Thompson, Müller, Rockwood, Gray) ANATOMIA: a parte distal do rádio é dilatada e possui inclinação ulnar de 22o, volar de 14o e comprimento (medida entre a ulna e a estilóide radial) de 9mm. Ela possui 4 faces: - anterior: lisa - medial: possui a incisura ulnar - dorsal: convexa e possui o tubérculo dorsal - lateral: apresenta o processo estilóide onde se insere o lig colateral
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