Hanseníase: Infecção Crônica Curável

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HANSENÍASE:
Lepra ou mal de Lazaro
A hanseníase é uma infecção crônica, granulomatosa, curável, que tem como agente etiológico o Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen, um micro-organismo de elevada infectividade, porém baixa patogenicidade, isto é, poucos indivíduos infectados adoecem.
O bacilo quando identificado na histologia, localiza-se nas partes profundas da derme.
Notificação compulsória e de investigação obrigatória.
1) Epidemiologia: 
Problema de saúde em diversos países Brasil = 85% dos casos nas Américas
Brasil + Índia + Indosésia = 81% dos casos do mundo.
Pouca prioridade nos programas de saúde
Todas as raças, ambos os sexos (exceção – virchowiana 1:2Homens)
Crianças adoecem quando há maior endemicidade
Notificação compulsória em todo o território nacional
No Brasil, 70% dos pacientes já apresentam alguma incapacidade no momento do diagnóstico.
2) Agente etiológico:
Mycobacterium leprae
Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)
Parasita intracelular obrigatório com predileção pela célula do sistema retículo endotelial, em especial as células de Schwann, pele e mucosa nasal Sinais dermatológicos são precoces. Os sinais ortopédicos e neurais são tardios.
Introdução do bacilo no organismo, caso não ocorra a sua eliminação invasão de linfonodos êmbolos micobacterianos pele e nervos
Não pode ser cultivado em meios artificiais
Homem – único reservatório natural
Período de incubação: média de 2-5 anos
Bacilo de crescimento lento (reproduz por divisão binária simples a cada 14 dias, sendo necessários muitos anos para que o organismo possua uma carga bacilar capaz de expressar-se clinicamente): evolução 3-5 anos.
3) Transmissão:
Principal fonte de infecção pacientes multibacilíferos 
VAS – principal porta de entrada e via de eliminação do bacilo
Contato íntimo e prolongado com bacilíferos
Pele erodida, eventualmente, pode ser porta de entrada da infecção
Secreções orgânicas como leite, esperma, suor, e secreção vaginal, podem eliminar bacilos – sem importância na disseminação da infecção
Raro em crianças menores de 5 anos.
Predisposição genética pela infecção.
Manifestações clínicas mais precoces nos casos tuberculóides e mais tardias nos casos virchowianos
Evolução 2-5 anos em paucibacilares (PB) / 5-10 anos multibacilares (MB)
4) Laboratório:
a) Baciloscopia
Para ajuda no diagnóstico e acompanhamento de pacientes MB
Linfa coloraçao de Zihel-Neelsen
Índice quantitativo e qualitativo
b) Teste de Mitsuda
Avalia a resistência
Imunidade celular específica contra M. leprae
Positividade aumenta com a idade
Injeção intradérmica à 28-30 dias nódulo que pode ulcerar ou não
5) História natural:
Hanseníase tuberculóide (MHT) resposta TH1 com resposta imune celular
Hanseníase virchowiana (MHV) resposta TH2 com resposta imune humoral
Os fenótipos HLA-DR2 e HLA-DR3 melhor capacidade dos macrófagos (resposta TH1) em eliminar bacilos = forma paucibacilar. Já o fenótipo HLA-DQ-1 está mais relacionado as formas multibacilares.
A imunidade humoral (dependente de anticorpos) é ineficaz contra o M. leprae. A defesa é efetuada pela imunidade celular, capaz de fagocitar e destruir os bacilos, mediada por citocinas (TNF-alfa, IFN-gama) e mediadores da oxidação, fundamentais na destruição bacilar no interior dos macrófagos.
MHI = hanseníase indeterminada – mancha com alteração de sensibilidade
Sintomas relacionados ao excesso de resposta imune celular (TH1) – resposta mais rápida (porque não é do bacilo – o bacilo cresce lentamente)
Bacilo conseguem se proliferar na parcela da população com uma resposta celular fraca aciona TH2 Sintomas demoram mais de aparecer porque resposta do bacilo no corpo (crescimento bacilar lento).
Obs: MHI = Hanseníase indeterminada; MHD = Hanseníase dimorfa
Obs 2: Na forma paucibacilar (lesões tuberculoides), há predomínio de linfócitos Th1, produzindo IL-2 e IFN-gama, enquanto que na forma multibacilar (lesões virchowianas ou lepromatosas), o predomínio é de linfócitos T supressoras e Th2, produzindo IL-4, IL- 5 e IL-10.
6) Classificação:
a) Interpolares – Ridley e Jopling:
Tuberculóide polar
Dimorfa tuberculóide
Dimorfa dimorfa
Dimorfa virchowiana
Virchowiana subpolar
Virchowiana polar
b) OMS
Paucibacilares (PB)
Baciloscopia negativa
Tuberculóides e indeterminados
Multibacilares (MB)
Baciloscopia positiva
Dimorfos e virchowianos
c) Ministério da saúde:
PB: até 5 lesões
MB: mais de 5 lesões
d) Classificação de Madri:
Indeterminada grupo instável
Tuberculóide grupo polar estável
Dimorfa grupo instável
Virchowiana grupo polar estável
7) Hanseníase indeterminada:
Mitsuda positivo ou negativo
Baciloscopia negativa Paucibacilar (não deu tempo do bacilo proliferar).
Primeira manifestação da doença após período de tempo que varia de poucos meses até anos, dependendo da imunidade, ocorre evolução para cura ou para outra forma clínica.
Sem comprometimento de troncos nervosos
a) Histologia:
Infiltrado linfo-histiocitário perivascular e perianexial ou perineural (Infiltrado perianexial comum de hanseníase).
Poucos bacilos no interior dos filetes nervosos (7%).
b) Clínica:
Máculas hipocrômicas ou eritêmato-hipocrômicas
Qualquer local da pele
Hipoidrose e/ou alopecia total ou parcial nas lesões
Sensibilidade térmica alterada
Bordas com limites imprecisos, com áreas de descoloração heterogênea.
As lesões são únicas ou em pequeno número e podem se localizar em qualquer área da pele.
Não há comprometimento de troncos nervosos nesta forma clínica, apenas ramúsculos nervosos cutâneos.
Obs: primeira sensibilidade alterada = térmica; seguida pela dolorosa e por último a tátil. 
c) Diferencial:
Nevo acrômico
Pitiríase alba
Pitiríase versicolor
Vitiligo
8) Hanseníase tuberculóide:
Mitsuda fortemente positivo reação imune
Baciloscopia negativa Paucibacilar
Sem proliferação de bacilos, eliminados na maioria
Surge da forma indeterminada não tratada nos pacientes que apresentam boa resistência (boa resposta TH1).
Lesões neurais precoces e intensas
Na hanseníase tuberculoide, a exacerbação da imunidade celular e a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1 e TNF-alfa) impedem a proliferação bacilar, mas podem se tornar lesivas ao organismo, causando lesões cutâneas e neurais, pela ausência de fatores reguladores.
a) Histologia:
Infiltrado linfo-histiocitário perivascular e perianexial
Poucos bacilos no interior dos filetes nervosos (7%)
b) Clínica:
Placas ou máculas bem delimitadas, eritematohipocrômicas, eventualmente acastanhadas (Hipocrômicas, eritematosas, hipocrômica + eritematosa e mais raramente acastanhadas)
Lesões únicas ou em pequenas quantidade, assimétricas, de bordas bem delimitadas.
Descrevem-se inicialmente máculas, que evoluem para lesões em placas com bordas papulosas, e áreas de pele eritematosas ou hipocrômicas. Seu crescimento centrífugo lento leva à atrofia no interior da lesão, que pode, ainda, assumir aspecto tricofitoide, com descamação das bordas.
Qualquer área
Distúrbios sensitivos proeminentes A neurite normalmente se apresenta com um quadro agudo de dor intensa e edema, sem que haja, a princípio, comprometimento funcional do nervo. Contudo, a lesão se torna crônica com danos como: anidrose e ressecamento cutâneo; alopecia; alteração sensitiva e motora, cursando com dormência e perda da força muscular.
Em alguns casos, as alterações de sensibilidade e motricidade podem aparecer sem os sintomas agudos de neurite (neurite silenciosa).
Hipoidrose e alopecia total ou parcial nas lesões
Borda bastante infiltrada e eritematosa podem estar presentes.
Diferença clínica da tinha e da hanseníase: prurido, sensibilidade. Vesícula e descamação NÃO estão presentes na Hanseníase.
Variedade infantil: manifesta-se em crianças conviventes com portadores de formas bacilíferas e localiza-se principalmentena face. Pode se manifestar como nódulos, placas, lesões tricofitoides ou sarcoídicas.Placa de espessamento neural
Sinal da raqueteForma neural pura: não se encontram lesões cutâneas, mas encontramos espessamento do tronco nervoso e dano neural precoce e grave.
9) Hanseníase Virchowiana:
Forma grave e contagiante
Multibacilar
Reação de Mitsuda negativa não faz resposta imune
Baciloscopia intensamente positiva (isolados e em globias).
Pode evoluir a partir da forma indeterminada ou se apresentar como tal desde o início.
Disseminação para vísceras e tecido nervoso.
Multibacilar e com pouca resposta imune.
Na hanseníase virchowiana, a produção de substâncias pelo bacilo (ex.: PGL-1), no interior do macrófago, favorece seu escape à oxidação, pois estes possuem função supressora da atividade do macrófago e favorecem a sua disseminação.
a) Clínica:
Caracteriza-se pela infiltração progressiva e difusa da pele, mucosas das vias aéreas superiores, olhos, testículos, nervos; podendo afetar, ainda, os linfonodos, o fígado e o baço (hepatoesplenomegalia).
Máculas discretas de limites imprecisos, pápulas, nódulos ou tubérculos agrupados ou confluentes
Placas infiltradas difusas eritematosas ou acastanhadas, mal-delimitadas, espessadas (principalmente em face e membros)
Coloração eritematosa, eritematopigmentadas, vinhosas, eritematocúpricas, ferriginosas
Poupa axilas, região da coluna, regiões inguinais e perineais Poupa áreas de dobras (regiões quentes).
A pele torna-se luzidia, xerótica, com aspecto apergaminhado e tonalidade semelhante ao cobre.
Há rarefação dos pelos nos membros, cílios e da cauda da sobrancelha.
Distribuição simétrica
Pavilhão auricular espessado
Fácies leonina infiltração da face e pavilhão auricular +madarose.
O comprometimento nervoso ocorre nos ramúsculos da pele, na inervação vascular e nos troncos nervosos. Estes últimos vão apresentar deficiências funcionais e sequelas tardias.
Sinais precoces: obstrução nasal, rinorreia serossanguinolenta e edema de membros inferiores.
Fenômeno de Lúcio: vasculite leucocitoclástica de pequenos e médios vasos áreas necróticoulcerativas.
Um subtipo de HV, com infiltração difusa da pele, mas sem nódulos ou placas, é denominado lepromatose difusa ou “lepra bonita”. Outra variedade é chamada de histoide na qual encontramos lesões nodulares que se assemelham com dermatofibromas (caracterizado por histiócitos fusiformes).
O acometimento dos testículos pode levar à diminuição da produção de testosterona, ocorrendo aumento do FSH e LH com queda da libido e eventualmente ginecomastia. 
O acometimento da câmara anterior do olho resulta em glaucoma e formação de catarata. 
A insensibilidade da córnea pode levar ao trauma (triquíase) e infecção secundária. 
Na HV avançada pode ocorrer perfuração do septo nasal e desabamento nasal.
 Fenômeno de Lúcio
b) Órgãos acometidos:
Nariz
Mucosa oral
Laringe
Olhos: hipoestesia corneana, madarose, lagoftamo, catarata, uveíte, opacidades corneanas
Linfonodos
Fígado e baço
Genitália
Testículos: impotência, esterilidade, ginecomastia
Medula óssea
Ossos
c) Histologia:
Infiltrado na derme hipoderme de histiócitos espumosos, plasmócitos e linfócitos,
Múltiplos bacilos e globias (aglomerados de bacilos na camada dérmica) no Fite-Faraco ou Ziehl-Neelsen
10) Hanseníase Dimorfa:
Mitsuda discretamente positivo ou negativo grupo marcado pela instabilidade imunológica.
Maioria dos casos
Estados reacionais mais frequentes nesta forma
A infiltração assimétrica da face e dos pavilhões auriculares, bem como a presença de lesões no pescoço e nuca, é elemento sugestivo desta forma clínica
Envolvimento comum de troncos nervosos As lesões neurais são precoces, assimétricas e, com frequência, levam a incapacidades físicas
Tipos: Dimorfa tuberculóide, Dimorfa dimorfa, Dimorfa virchowiana
a) Hanseníase Dimorfa Tuberculóide:
Mitsuda fracamente positivo
Baciloscopia negativa ou discretamente positiva.
Lesões de aspecto tuberculóide, em maior número Muitas lesões que possuem aspecto tuberculóide.
Placas ou manchas eritematosas, por vezes anulares de maior extensão e distribuição assimétrica.
 b) Hanseníase Dimorfa Virchowiana:
Mitsuda negativo, baciloscopia positiva
Lesões menos polimorfas
Múltiplas lesões elevadas eritematoinfiltradas, algumas de aspecto anular
Placas numerosas, nódulos, acastanhados ou ferruginosos, com limites imprecisos
Qualquer área pode ser acometida
 
c) Hanseníase dimorfa dimorfa:
Mitsuda negativo (maioria)
Baciloscopia positiva
Grande quantidade de lesões em conformações múltiplas
Lesões faveolares ou anulares, em queijo suíço: centro hipocrômico ou normal e borda eritêmatoferruginosa, com limites nítidos na parte interna e imprecisos da face externa (área de não lesão em área de lesão).
Lesões numerosas de distribuição assimétrica
Infiltraçao de lóbulo auricular unilateral
Leucocitose (incluindo reação leucemoide), com desvio para esquerda, anemia normocítica normocrômica, VHS bastante elevado e proteína C reativa aumentada são achados frequentes.
Títulos altos de fator reumatoide e FAN podem ser encontrados, confundindo o diagnóstico com o das colagenoses.
 
11) Lesões neurais:
Podem preceder as manifestações cutâneas
Mais frequentes nos estados reacionais e pacientes paucibacilares, nos quais a imunidade celular está exacerbada e, com isso, ao englobar o bacilo, acaba atingindo o nervo. Assim, os macrófagos são, na realidade, os que têm papel fundamental na neurite.
Tropismo para nervos periféricos
Alterações sensitivas – progressão proximal ramos secundários troncos nervosos
Alterações sensitivas: térmica dolorosa tátil
a) Clínica:
Nervos edemaciados, dolorosos a palpação e percussão
Lesões motoras: paresias ou paralisias, amiotrofias, retrações tendíneas, fixações articulares
Alterações simpáticas: distúrbios vasculares e de sudorese
Distúrbios sensitivos: perda de sensibilidade nas agressões de mãos e pés
b) Troncos neurais:
Ulnar: garra ulnar, hipo ou anesthesia do IV e V dedos
Mediano: garra do mediano, hipo ou anestesia I, II, III dedos
Radial: paralisia tipo mão caída
Fibular: hipo ou anesthesia plantar, pé caído
Tibial: hipo ou anesthesia plantar, pé em garra
Trigêmeo: hipoestesia da córnea e face
Facial: lesões uni ou bilaterais, se comprometer o orbicular das pálpebras há lagoftalmo
12) Estados reacionais:
Fenômenos agudos ou subagudos que interrompem a evolução crônica dos pacientes com hanseníase
Não ocorrem na forma indeterminada
Podem ocorrer no mesmo paciente, em momentos diferentes
Podem resultar em perda permanente da função nervosa intervenção imediata porque pode levar a sequelas.
Reação tipo 1 – Reação reversa
Reação tipo 2 – eritema nodoso hansênico
As reações podem se apresentar antes, durante ou depois do tratamento – reações imunológicas
13) Reação tipo1 - Reação reversa:
Consequentes a alterações da imunidade celular: reação de hiperensibilidade a antígenos liberados pela destruição bacilar realizada pelas defesas do hospedeiro ou pela ação dos medicamentos
Em pacientes com imunidade celular: tuberculóide e dimorfo
A reação tipo 1 é principalmente celular (mediada por células) – tardia tipo IV
Na maioria das vezes, essa reação acontece durante o tratamento da Hanseníase
Maior risco de lesão neural
a) Clínica:
Hiperestesia ou aumento da parestesia nas lesões
Lesões existentes tornam-se mais eritematosas, edematosas e podem ulcerar; limites mais evidentes e definidos; surgimento de novas lesões agudas
Edema de mãos (Puff hands), pés e face; descamação
 
12) Reação tipo 2 – Eritema nodoso:
Resposta TH2
Dimorfa e virchowiana
60% dos virchowianos apresentam essa reação
Durante o tratamento (mais frequentes no 6o mês)
Esporádicas ou periódicas
A reação tipo 2 é principalmente mediada por imunocomplexos – tipo III.
a) Clínica:
Placas e nódulos eritematosos dolorosos, superficiais ou profundos, que evoluem com fibrose e cicatrizVárias regiões, mais frequente em região pré-tibial.
Lesão em parte superior do tronco pensar em eritema nodoso por hanseníase e sarcoidose.
Febre, mal-estar, dores no corpo, linfonodomegalia dolorosa, placas e nódulos eritematosos, lesões ulceradas, neurite, artralgia/artrite, irite, irido-ciclite, orquite e orquiepididimite, hepato-esplenomegalia dolorosa, icterícia, trombose
Grave: manifestações viscerais e/ou lesões necróticoulcerativas letais em 9% dos casos
 
13) Diagnóstico:
Clínico (clínica e teste de sensibilidade) e epidemiológico:
Testa sensibilidade térmica, dolorosa e tátil.
Tubos de ensaio com água quente fazer primeiro na pele sã - Térmica
Algodão com éter fazer primeiro na pele sã - Termica
Monofilamentos – estesiômetro dolorosa.
Agulha estéril dolorosa.
Tatil pedaço de algodão seco.
Baciloscopia:
Raspado intradérmico – incisão em 5 locais (lobo das orelhas, cotovelos e uma lesão de pele)
Esfregaço e coloração pelo Ziehl Nielssen
Positivo na boderline virchowiana e virchowiana
Negativo na Indeterminada, tuberculóide e dimorfa tuberculóide
Teste de Mitsuda:
É positivo na maioria da população, independentes de já ter tido contato. 
Só da negativo em quem não possui imunidade. 
Não é teste diagnóstico.
Mede a imunidade celular do paciente em relação ao M. Lepre.
Pode servir como prognóstico.
Geralmente positivo em indeterminada, tuberculóide, boderline e dimorfa.
Obs: boderline pode ser negativo ou positivo.
Histopatologia Biópsia de pele:
Coloração de hematoxilina e eosina.
Bacilo nos casos virchowiano e boderline virchowiano
Processo inflamatório que segue os feixes nervosos.
Processo inflamatório em volta das glândulas e folículo piloso.
Presença de células chantomizadas ou espumosas – também chamada de células de virchow.
Prova da histamina:
Deve ser feito no local da lesão
Incompleto em pacientes com Hanseníase = não tem a tríplice reação de LewIs em pacientes com hanseníase
Eritema inicial no local da picada, no máximo com 10mm, 20 a 40 s após a picada – pelo próprio trauma
Eritema pseudopódicoo com 30 a 50 mm, após 30 a 60s – pela vasodilatação arteriolar por ato reflexo axônico,
Seropápula – 2 a 3 minutos após picada, resultante da ação da histamina sobre a parede capilar , dilatando-a e ocorre a exosserose.
Prova da pilocarpina:
Injeção ID de solução de nitrato ou cloridrato dessa substância a 1 ou 2%.
A pilocarpina é aplicada na área suspeita e na pele sadia, observando-se depois de 1 minuto ou 2, a saída de gotículas de suor na área sadia e a ausência ou diminuição do suor na área suspeita.
Podemos sensibilizar essa prova, pincelando a região onde foi injetada a pilocarpina com lugol e pulverizando o local com amido. Identifica-se a sudorese pelo aparecimento de pontos azulados onde emergem as gotículas de suor.
Sorologia anti-PGL-1:
É o antígeno específico do M.leprae e leva à formação de anticorpos das classes IgG e IgM.
Os títulos de IgM correlacionam-se com a forma clínica e a atividade da doença.
Níveis aumentados do anti-PGL-1 têm sido descritos na hanseníase virchowiana e tendem a decrescer com o tratamento específico. Por outro lado, na hanseníase tuberculoide não há resposta desses anticorpos.
PCR:
Serve para detectar quantidades mínimas de micobactérias.
Não é realizado rotineiramente.
Eletroneuromiografia, USG/ RNM de troncos neurais
14) Tratamento:
Poliquimioterapia (PQT) para forma paucibacilar (PB) e multibacilar (MB).
PQT: em unidades de saúde, eficácia superior a 98%
a) Paucibacilar:
Rifampicina 600mg/mês
Dapsona 100mg/dia + 100mg/mês
6 meses
b) Multibacilar
Rifampicina 600mg/mês
Dapsona 100mg/dia + 100mg/mês
Clofazimina 50mg/dia + 300mg/mês
12 meses
c) Mudança (2018) esquema único (U-MDT)
Paucibacilar tratado como multibacilar, mas, por apenas 6 meses.
Dapsona, clofazimina e rifampicina por 6 meses
Possibilidade de esquema adicional de 6 meses para pacientes com muita infiltração ou resposta lenta
d) Estados reacionais:
Mesma terapia descrita acima mais:
Reação tipo 1: prednisona, analgésico, AINE
Reação tipo 2: analgésico, AINE, talidomida, prednisona, descompressão cirúrgica
e) Condições especiais:
O tratamento não é contraindicado em gestantes
HIV – Esquema mantido
Tuberculose: rinfampicina na dose para tratamento de BK
15) Profilaxia:
Vigilância dos contatos: exame dermatológico de orientação
Caso de lesão suspeita em contactante proceder investigação
Caso não existam lesões suspeitas fazer segunda dose de BCG
Obs: Nos pacientes com o vírus HIV, o curso da hanseníase não se altera. Eventualmente, outros achados sistêmicos podem ocorrer em virtude do processo inflamatório associado, como uveíte ou glomerulonefrite, ou da própria extensão da doença em quadros de baixa resistência ao bacilo (linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia).
16) Recidivas: