Procedimento cirúrgico: Duodenopancreatectomia

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Duodenopancreatectomia 
Definição: 
A duodenopancreatectomia é a remoção da cabeça do pâncreas, todo o 
duodeno, uma porção do jejuno e o terço distal do estômago, além da metade 
inferior do ducto biliar comum, com o restabelecimento da continuidade dos 
sistemas biliar, pancreático e do TGI1. 
 
Anatomia do Sistema Gastrointestinal: 
 
 
 
 
 
Epidemiologia e Morbimortalidade: 
Os tumores originam-se de glândulas exócrinas (95%) e endócrinas 
(5%) no pâncreas. O adenocarcinoma ductal constitui 80% de todos os tumores 
pancreáticos. Muitos tumores começam na cabeça da glândula exócrina, 
obstruem o ducto biliar e se estendem para o duodeno, os intestinos e a coluna 
vertebral. A disseminação ocorre para os linfonodos regionais, e os sítios 
metastáticos comuns incluem o fígado e os pulmões, além de vasos sanguíneos 
e abdome1. 
Adenocarcinoma ductal da cabeça do pâncreas é a quarta causa de 
morte por câncer no mundo e a ressecção cirúrgica através da 
duodenopancreatectomia é a única com potencial de cura. A 
duodenopancreatectomia (DP) é um procedimento cirúrgico desafiador e a 
mortalidade operatória é de 3-5% em centros de referência. Entretanto a 
incidência de complicações pós-operatórias permanece elevada, variando de 30-
61%2. 
Quando a doença é diagnosticada em estágio localizado, a sobrevida 
aumenta para apenas 27 % em 5 anos. O carcinoma de pâncreas é uma 
neoplasia que tende a ser diagnosticada em pacientes maiores de 40 anos e 
possui sua maior prevalência ao redor dos 70 anos. O diagnóstico tende a ser 
mais prevalente em países desenvolvidos e em homens, sendo o 
adenocarcinomaductal a neoplasia mais comum, a qual corresponde a cerca de 
85 % das malignidades pancreáticas. Em torno de 5 a 10% dos casos, há 
presença de componentes genéticos2. 
 
Histórico: 
A primeira DTP foi realizada por Alessandro Codivila, na Itália, em 1898, 
em um paciente com carcinoma da cabeça do pâncreas e que veio a óbito 24 
dias após a cirurgia, onde a necropsia revelou metástases generalizadas. A partir 
daí viu-se a importância da linfadenectomia, pois metástase linfonodal afeta 
adversamente a sobrevida em pacientes com adenocarcinoma de pâncreas2,3. 
Foi introduzida em 1935 nos Estados Unidos por Allen Oldfather Wipple, 
professor de cirurgia da Universidade de Columbia, o qual operou um paciente 
de 49 anos com um carcinoma de papila, que sobreviveu 28 meses após a 
cirurgia. O procedimento passou por diversas variações, como a sua realização 
em dois tempos cirúrgicos, promovida por Walter Kausch, porém o paciente veio 
a óbito 10 meses depois devido a uma colecistite aguda. Hirshel então realizou 
o procedimento em apenas um tempo cirúrgico, na Alemanha com sucesso 
total3. 
Devido à presença se suco pancreático livre na cavidade peritoneal, 
causando um aumento na mortalidade e muitas complicações nos pacientes que 
eram submetidos, foi então recomendado por Catell uma anastomose direta do 
ducto pancrático com o jejuno. Essa técnica foi aperfeiçoada por Whipple, e o 
mesmo ainda introduziu a pancratojejunoanastomose e completou a 
reconstrução em estágio único, que se popularizou como método ou cirurgia de 
Wipple3. 
Ainda assim, muitas variações na técnica da DTP têm sido sugeridas 
desde o início da sistematização desse complexo procedimento, embora, na 
maioria, sejam variações das ideias de Whipple, Child e Catel, e que são 
reconhecidas pelo Grupo Internacional de Estudo em Cirurgia Pancreática 
(ISGPS)3. 
 
Indicação: 
A DTP é atualmente o procedimento de escolha potencialmente curativo 
para os tumores invasivos da cabeça do pâncreas e da área periampular1. 
Em pacientes com pancreatite crônica, a doença se localiza 
primariamente na cabeça do pâncreas. É aceito, há décadas, que esses 
pacientes podem se beneficiar da ressecção da cabeça do pâncreas como 
tratamento para sua debilitante crônica1. 
São ainda indicações de DTP os adenomas vilosos duodenais ou da 
papila de Vater, os tumores de ilhotas do pâncreas, os cistoadenomas 
pancreáticos e as neoplasias císticas da cabeça do pâncreas1. 
 
Seleção dos pacientes: 
A ressecção cirúrgica das neoplasias malignas periampulares só 
beneficia os pacientes com doença localizada regionalmente. Desta forma, 
avaliação por métodos de imagem deve ser realizada para excluir a presença de 
doença metastática sistêmica, para avaliar a extensão do tumor e o envolvimento 
vascular local4. 
A presença de metástases à distância é critério de inoperabilidade. Já a 
presença de metástases ganglionares no campo cirúrgico da ressecção 
“standard” não se constitui em contraindicação à DTP4. 
 
Pré-operatório: 
As condições clinicas do paciente para tolerar um procedimento cirúrgico 
de alta complexidade é um fator de grande importância na determinação da 
ressecabilidade. Uma completa avaliação do sistema cardiovascular, renal e 
pulmonar é obrigatória antes da DTP e deve incluir a ecocardiografia em 
pacientes com idade acima de 50 nos2. 
A finalidade dos exames de imagem aplicados ao AP são: 1) fornecer o 
diagnóstico, 2) avaliar a invasão locorregional da lesão (ressecabilidade) e 3) 
avaliar a presença de doença à distância. A tomografia de abdome com múltiplos 
detectores, a ressonância nuclear magnética a ecoendoscopia, a tomografia com 
emissão de pósitrons e a laparoscopia preenchem em maior ou menor grau 
esses objetivos2. 
 
Procedimento: 
O objetivo da DTP é remover todo o tumor macroscópico de forma 
segura, com baixo risco de mortalidade e morbidade, como o menor tempo 
possível de internação hospitalar4. 
Há três formas principais de duodenopancreatectomia que têm sido 
descritas. A primeira e clássica (standard) duodenopancreatectomia foi 
desenvolvida por Whipple, onde são ressecados o terço distal do estomago, todo 
o duodeno, a porção inicial do jejuno, a vesícula biliar, o colédoco e a cabeça do 
pâncreas; a segunda é a duodenopancreatectomia com preservação do piloro e 
um segmento do duodeno; e recentemente desenvolvida, a terceira é a 
duodenopancreatectomia subtotal com preservação gástrica4. 
O racional para a linfadenectomia na ressecção do Adenocarcinoma de 
Pâncras é o mesmo para a maioria dos tumores sólidos. Objetiva-se com a 
ressecção de gânglios a remoção de doença locoregional que de outra forma 
seria deixada no leito do órgão removido. Para que esse raciocínio esteja certo 
é imperativo que as estações linfonodais funcionem como um bloqueio para a 
disseminação sistêmica da doença. O ISGPS descreveu a extensão e estações 
nodais que deveriam ser removidas na linfadenectomia padrão para 
duodenopancreatectomia. As estações linfonodais incluem 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 
12c, 13a, 13b, 14a, 14b, 17a, e 17b. O número de linfonodos retirados na 
linfadenectomia padrão deve ser ≥ 15 para adequado estadiamento patológico 
da doença4. 
Os dois métodos mais comuns de anastomose pancreatoentérica são a 
pancreatojejunostomia convencional em que a mesma alça jejunal é utilizada 
para a anastomose do pâncreas, da via biliar e do estômago, e a 
pancreatojejunostomia isolada em alça de Roux4 
O argumento em favor da alça isolada de Roux é a derivação da bile 
longe da pancreatojejunostomia para minimizar a ativação de enzimas 
pancreáticas e reduzir o risco de formação de fístula; se esta complicação 
ocorrer, será fístula pancreática pura com menor repercussão. Algumas 
desvantagens da alça isolada de Roux são a necessidade de uma anastomose 
adicional e um aumento no tempo operatório2,3,4. 
. A utilização de cateter no ducto pancreático pode proporcionar 
drenagem interna ou externa (fora do corpo). O cateter interno não resulta emperda de enzimas pancreáticas, deve ter 10-20 cm de comprimento e ir além da 
anastomose bilioentérica4. 
A enteroentero anastomose tipo Braun é anastomose entre as alças 
aferente e eferente. É designada para derivar a bile e o suco pancreático da alça 
aferente a fim de reduzir o refluxo dentro do estômago. Em teoria, após 
duodenopancreatectomia, a enteroentero anastomose estabiliza a anastomose, 
ajuda evitar rotação e angulação e deriva os sucos biliar e pancreático para longe 
do estômago4. 
Curiosidade: 
De acordo com a literatura, cirurgião de alto volume deve realizar ≥20 
duodenopancreatectomias por ano, resultando em maior número de linfonodos 
ressecados com redução no sangramento e no tempo operatório, enquanto que 
a curva de aprendizado para duodenopancreatectomia é de ≥50 operações. 
Nestas situações o cirurgião alcança um melhor resultado pós-operatório 
incluindo redução no tempo operatório e na permanência hospitalar1. 
Complicações: 
Algumas complicações estão relacionadas ao procedimento de Whipple 
como síndrome de dumping e diarreia, outras complicações são relacionadas à 
PPPD, como retardo no esvaziamento gástrico de 19-61%, linfadenectomia 
inadequada e deficiência nutricional em longo prazo3. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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