solicitação de exames matricial

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Sepro Sistema De Educacao Profissional De Itabira

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silvana pinto duarte

17/03/2019

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Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Itabira – APAE
	SOLICITAÇÃO DE EXAMES
	NOME:
	DN: / / 
	IDADE:
	END.:
	TELEFONE:
	N° VIVVER:
	PSF:
	MUNICÍPIO:
	SANGUE
	URINA
	( ) Hemograma
	( ) Uréia 
	( )Na+
	( )	 Clearance de creatinina
	 ( ) Microalbuminúria
	( ) ABO RH
	( ) Creatinina
	( ) Cl-
	( ) EAS
	 ( ) Proteinúria
	( ) CPK
	( ) Anti TPO
	( )K+
	( ) GRAM
	 ( ) Urocultura
	( ) Glicemia 2h pós prandial
	( ) T4 Livre
	( ) Cálcio T
	FEZES
	( ) Glicemia jejum
	( ) TSH
	( )B12
	( ) EPF
	 ( ) Sangue oculto
	( ) Glico hemoglobina
	( ) TGO
	( ) PSA total
	OUTROS
	( ) Peptideo C
	( ) GGT
	( ) PSA livre
	( ) Ácido úrico
	 ( ) 250H vitamina D
	( ) Colesterol Total
	( )TGP
	( ) VDRL
	( ) Frutosamina
	( ) Testosterona
	( )Triglicerides
	( ) Ferritina
	( ) HBsAg
	( )
	( )
	( ) HDL
	( ) Ferro
	( ) Anti HIV
	JUSTIFICATIVA
	( ) LDL
	( ) Coombs indireto
	
	( ) Fosfatase Alcalina
	( ) Toxoplasmose IgG/IgM
	
	( ) Albumina
	( ) Pesq. Streptococcus B A/V
	
	
Data: _____/ ______/ _______ Solicitante:
	
	
	CENTRO DE REFERÊNCIA INTEGRADO VIVA VIDA HIPERDIA MINAS DR. SAD
Avenida João Pinheiro, n.º 791, Itabira/MG – Telefone: (31) 3839-2900
	SOLICITAÇÃO DE EXAMES
	NOME:
	DN: / / 
	IDADE:
	END.:
	TELEFONE:
	N° VIVVER:
	PSF:
	MUNICÍPIO:
	SANGUE
	URINA
	( ) Hemograma
	( ) Uréia 
	( )Na+
	( )	 Clearance de creatinina
	 ( ) Microalbuminúria
	( ) ABO RH
	( ) Creatinina
	( ) Cl-
	( ) EAS
	 ( ) Proteinúria
	( ) CPK
	( ) Anti TPO
	( )K+
	( ) GRAM
	 ( ) Urocultura
	( ) Glicemia 2h pós prandial
	( ) T4 Livre
	( ) Cálcio T
	FEZES
	( ) Glicemia jejum
	( ) TSH
	( )B12
	( ) EPF
	 ( ) Sangue oculto
	( ) Glico hemoglobina
	( ) TGO
	( ) PSA total
	OUTROS
	( ) Peptideo C
	( ) GGT
	( ) PSA livre
	( ) Ácido úrico
	 ( ) 250H vitamina D
	( ) Colesterol Total
	( )TGP
	( ) VDRL
	( ) Frutosamina
	( ) Testosterona
	( )Triglicerides
	( ) Ferritina
	( ) HBsAg
	( )
	( )
	( ) HDL
	( ) Ferro
	( ) Anti HIV
	JUSTIFICATIVA
	( ) LDL
	( ) Coombs indireto
	
	( ) Fosfatase Alcalina
	( ) Toxoplasmose IgG/IgM
	
	( ) Albumina
	( ) Pesq. Streptococcus B A/V
	
	
Data: _____/ ______/ _______ Solicitante: