antibiotico b lactamicos em infusao continua ou prolonga na

Prévia do material em texto

Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar 
HUCFF - UFRJ – 2011/2012 
 
 
0
T > CIM
Concentração
Tempo (horas)
T> CIM
CIM
 
 Quadro 5 - Prescrição da infusão: 
Meropenem PNM com indicação de uso 
de carbapenema (P. aeruginosa ou Acinetob) 
� Dose de ataque: não é necessária 
� Infusão : 1g em 100mL somente de 
 SF 0,9% correr em 3h de 8/8h 
� 1g 12/12h, clearance >25 e < 50mL/min 
 Piperacilina/tazobactan 
� Dose de ataque: 2g/0,25g em 100mL 
SG5%/ 30min 
� Infusão contínua: 4 frascos de 4,5g ou 
16g/2g em 500mL SG5% correr em 24h 
para clearance creatinina > 20mL/min 
� 8-12g/1-1,5g em 24h para clearance 
< 20mL 
 Cefepima 
� Dose de ataque: 2g em 50-100mL SG5% em 
30min 
� Infusão contínua: 
� 2g em 100-500mL SG5% a trocar a cada 12h 
(temp ambiente > 25 0C ) 
� ou 4 g 100-500mL SG5% em 24h 
 (temp ambiente < 25 0C) 
� 2 a 4g em 24h para clearance >10 e < 
30mL/min: 
 Ceftazidime - P. aeruginosa só após o TSA 
� Dose de ataque: 1g em 50-100mL SG5% 
em 30min 
� Infusão contínua: 6g correr em 24h para 
clearance de creatinina > 50mL/min 
� 4g/24h, clearance > 30 a < 50mL/min 
� 2-3g/ 24h, clearance >20 < 30mL/min 
 
 
Observações: 1. A diluição do atb deve ser 
feita para pronto uso, caso contrário conservar 
sob refrigeração (4-8ºC). 
2. A temperatura ambiente para a infusão do 
cefepime e ceftazidime deve ser idealmente 
<250C e nunca >300C.3. O atb deve ser iniciado 
logo após a coleta das culturas, seu início não 
deve ser atrasado para a realização do lavado 
bronco-alveolar. 
4. Incompatibilidade: realizar infusão em 
cateter de duplo/triplo lúmen ou em vias 
diferentes para os seguintes fármacos: 
Cefepima e ceftazidima: aminoglicosídeos, 
metronidazol, propofol, vancomicina, 
aminofilina, midazolan, eritromicina e 
fenitoina. 
 Piperacilina/tazobactan: aminoglicosídeos. 
 
Antibióticos β-lactâmicos em infusão 
contínua ou prolongada na 
Pneumonia nosocomial e sepse grave 
 CCIH – HUCFF - UFRJ 
 
A sepse grave (quadro 1-2) e o choque séptico 
apresentam elevada mortalidade, 30% e 50% 
respectivamente, taxas superiores a da sepse 
sem critérios de gravidade (15%). A 
pneumonia nosocomial relacionada ou não a 
ventilação mecânica (PAV) é uma causa 
freqüente de sepse grave. Portanto, seu 
diagnóstico e tratamento devem ser precoces 
e agressivos. 
 
A proposta deste protocolo é otimizar a 
eficácia dos β-lactâmicos na sepse grave, 
particularmente associada à pneumonia 
hospitalar. 
O protocolo está fundamentado em estudos 
de farmacodinâmica e farmacocinética: Os β-
lactâmicos têm ação tempo-dependente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(%Tempo>CIM). A sustentação do nível 
plasmático do fármaco acima concentração 
inibitória mínima (CIM) da bactéria causadora 
da infecção contribui para ação bactericida 
do antimicrobiano. 
Quadro 6- ECIP - Escore clínico para 
diagnóstico de infecção pulmonar 
Parâmetro valor pontos 
1.Temperatura ºC > 36,5 < 38.4 0 
> 38,5 < 38. 9 1 
> 39 ou < 36 2 
2. Leucometria > 4000 < 11000 0 
 < 4000 ou> 11000 1 
 + formas jovens ↑ 2 
 
3. Sec. traqueal ausente 0 
 purelenta presente 1 
 abundante e/ou nova 2 
 
4. PAO2/FIO2, > 240 0 
 mmHg < 240 sem SARA 2 
 
5. Radiografia sem infiltrado/progressão 0 
 de tórax Não alveolar 1 
 Infiltrado alveolar 2 
Quadro 7- ECIP- Escore Clínico de 
Infecção Pulmonar 
 ECIP > 6 ECIP < 6 
 ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ 
 
Antibiticoterapia Antibiticoterapia 
 8 a 14 dias reavaliar em 3 dias 
 ↓↓↓↓ 
 
 ECIP > 6 ECIP < 6 
 ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ 
 
Tratar como Considerar a 
pneumonia suspensão do atb 
 
 
Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar 
HUCFF - UFRJ – 2011/2012 
 
Nas pneumonias nosocomiais graves essa 
meta farmacodinâmica bactericida deve ser 
almejada. P.aeruginosa ou Acinetobacter 
são um dos principais patógenos da 
pneumonia associada à ventilação mecânica 
(PAV). Seu rápido desenvolvimento de 
resistência aos antimicrobianos representam 
um grave problema. Acinetobacter sp. 
Enterobacter cloacae são outros BGNs com 
CIMs progressivamente mais elevadas. 
A infusão contínua ou prolongada dos β-
lactâmicos sustenta a exposição ao atb em 
nível elevado (T >MIC) por um tempo maior, 
otimizando o efeito bactericida. 
 
 Objetivos: 
1. Definir o paciente com suspeita clínica de 
pneumonia nosocomial associada a sepse 
grave (quadros 2, 3, 4, 6 e 7) 
2. Definir as Indicações para inclusão no 
protocolo (quadro 1) 
3. Padronizar a infusão contínua ou 
prolongada dos seguintes β-lactâmicos: 
� Piperacilina/tazobactan 
� Meropenem 
� Cefepima 
� Ceftazidima 
 
Quadro 1- Indicação de ββββ-lactâmicos em 
infusão contínua ou prolongada na 
pneumonia em presença de pelo menos 1 
dos critérios abaixo: 
1.Paciente com pneumonia e indicação de 
uso empírico de 1 dos atbs acima; 
2.Diagnóstico microbiológico de pneumonia 
por P. aeruginosa, Serratia marcescens, 
Enterobacter sp ou Acinetobacter sp 
susceptíveis apenas a 1 dos atbs acima; 
3. Risco de pneumonia por P. aeruginosa, 
como a PAV e o paciente com passado de 
pneumonia de repetição com 
bronquiectasia ou DPOC com FEV 1 < 35%. 
 
 
Quadro 2- Sepse - Pelo menos 2 
alterações agudas: 
1.Leucometria > 12000 cel/mm3 ou 
 < 4000 cel/mm3 
 ou >10% de formas imaturas; 
2.Temperatura > 38 0C ou < 360C; 
3.Freqüência cardíaca > 90 bpm 
4.Freqüência respiratória > 20 ipm 
ou PaCO2 < 32 mmHg. 
 
 
 
 
 Quadro 3 - Sepse grave - sepse 
associada à pelo menos 1 das 
alterações agudas: 
1. Disfunção orgânica: 
 Hipoxemia arterial PaO2<75 ou 
PaO2/FiO2<300 sem pneumonia e 
< 200 com pneumonia; 
Oligúria: diurese < 0,5mL/kg/h; 
 ⇑ da creatinina em 0,5mg/dl 
Disfunção hematológica: 
 plaquetas < 100000/mm3; 
Hiperbilirrubinemia total > 4mg/dL 
 
2. Hipoperfusão: acidose metabólica 
pH< 7.3, lactato plasmático > 
3mmol/l, enchimento capilar lento; 
alteração aguda do estado mental; 
 
3. Hipotensão: PA sistólica < 90mmHg, 
queda de > 40mmHg no adulto ou 
PAM < 70mmhg sem outra causa; 
 
4. Choque séptico: Hipotensão arterial 
persistente após reposição volêmica 
adequada. 
 
 
 
Diagnóstico microbiológico e 
radiológico: 
1.Coletar 2 hemoculturas por venopunção 
periférica. 
2.Radiografia de tórax e quando 
necessário TC de tórax. 
3.Lavado-broncoalveolar está 
particularmente indicado na PAV. Na 
impossibilidade de LBA, coletar secreção 
traqueal para cultura quantitativa. 
 
Escolha empírica do antibiótico 
dependerá: 
1. Setor de aquisição da infecção e do 
perfil microbiológico; 2. Consultar 
“Recomendações para uso de antibióticos- 
HUCFF- ano 2007“ e comunicar a CCIH. 
3. Quando o foco da infecção for o trato 
urinário, a infusão contínua não é 
necessária. 4. Para pacientes com 
clearance<20ml/min e/ou em 
hemodiálise não está indicada infusão 
prolongada ou contínua. 
Quadro 4 – Critérios para diagnóstico 
de pneumonia: Infiltrado pulmonar 
novo e persistente associado (ver ECIP): 
1. Temperatura > 38.3ºC ou < 36ºC 
2. Leucometria > 12000 cel/mm3 ou 
 < 4000 cel/mm3 
3. Secreção purulenta do trato 
respiratório inferior (nova ou ↑ ) 
4. Lavado bronco alveolar com 
crescimento de patógeno > 104/mL 
5. Cultura positiva do líquido pleural 
6. Isolamento em hemocultura de 
patógeno causador de pneumonia (p. 
ex. excluir estáfilococo coagulase 
negativa, enterococo, Candida sp) na 
ausência de outro foco de infecção.