SAÚDE DO IDOSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE _AvalMultidimensional_EstratificacaoRisco

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Prof. EDGAR NUNES DE MORAES, MD, PhD
Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da UFMG
Coordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG 
Coordenador do Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção à Saúde do Idoso
Especialista em Geriatria pela SBGG
Membro do Comitê Assessor do Ministério da Saúde / Área Técnica do Idoso
E-mail: edgarnmoraes@gmail.com
SAÚDE DO IDOSO NA 
ATENÇÃO PRIMÁRIA 
À SAÚDE
AVALIAÇÃO 
MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Bases Conceituais da Saúde do Idoso: 
O Paradigma da Funcionalidade Global
CAPACIDADE DE REALIZAÇÃO DE ASPIRAÇÕES E DA 
SATISFAÇÃO DAS NECESSIDADES
E NÃO SIMPLESMENTE COMO AUSÊNCIA DE DOENÇAS. 
SAÚDE
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária (AVD básicas, instrumentais e avançadas)
AUTONOMIA (DECISÃO)
É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, 
estabelecendo e seguindo as próprias convicções. 
INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO)
Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios 
COGNIÇÃO HUMOR / 
COMPORTAMENTO
MOBILIDADE COMUNICAÇÃO
INCAPACIDADE 
COGNITIVA
INSTABILIDADE 
POSTURAL
INCAPACIDADE 
COMUNICATIVA
IMOBILIDADE
IATROGENIA INSUFICIÊNCIA FAMILIAR
INCONTINÊNCIA 
ESFINCTERIANA
Capacidade 
aeróbica/muscula
r
Continência 
esfincteriana
Postura 
Marcha
Transferência
Alcance
Preensão 
Pinça
Visão Audição Produção / 
Motricidade orofacial
FUNCIONALIDADE GLOBAL
Atividades de Vida Diária (AVD avançadas, instrumentais e básicas)
AUTONOMIA (DECISÃO) INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO)
COGNIÇÃO HUMOR / 
COMPORTAMENT
O
MOBILIDADE COMUNICAÇÃO
Capacidade 
Aeróbica/
Muscular
Continência 
esfincteriana
Postura 
Marcha
Transferência
Alcance
Preensão 
Pinça
Visão Audição Produção / 
Motricidade 
orofacial
Fala 
Voz
Mastigação
Deglutição
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema 
Respiratório
Sistema 
Cardiovascular
Sono
Sistema 
Digestivo
Sistema Músculo-
Esquelético
Sistema Gênito-
Urinário
Sistema Nervoso Órgáos dos 
Sentidos
Sistema Neuro-Endócrino-Metabólico Sistema Imuno-Inflamatório
Células, enzimas, citocinas, quimiocinas, DNA, etc
Sistema Tegumentar
Funcionalidade 
Global
Sistemas 
Funcionais
Subsistemas 
Funcionais
Sistemas 
Fisiológicos
Sistemas 
Reguladores
Bases Celulares, 
Moleculares e 
Bioquímicas
A PERDA DA CAPACIDADE DE GERIR A PRÓPRIA VIDA OU DAS 
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
NÃO É NORMAL DA VELHICE
(“DA IDADE”)
TIPOS DE IDOSOS
ESTRATIFICAÇÃO 
CLÍNICO-FUNCIONAL DO IDOSO
CONCEITO DE FRAGILIDADE
FRAGILIDADEVITALIDADE
AUMENTO DE VULNERABILIDADE
Envelhecimento Fisiológico (Senescência) Envelhecimento Patológico (Senilidade)
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
Fenótipo da Fragilidade 
(Fragilidade Física - Frailty)
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária (AVD básicas, instrumentais e avançadas)
AUTONOMIA (DECISÃO)
É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, 
estabelecendo e seguindo as próprias convicções. 
INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO)
Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios 
COGNIÇÃO HUMOR / 
COMPORTAMENTO
MOBILIDADE COMUNICAÇÃO
Capacidade 
aeróbica/muscula
r
Continência 
esfincteriana
Postura 
Marcha
Transferência
Alcance
Preensão 
Pinça
Visão Audição Produção / 
Motricidade orofacial
Fenótipo da Fragilidade
Fried 2001
Perda de Peso Fatigalibilidade
(Exaustão)
Fraqueza
(↓Força muscular)
Baixo nível de 
atividade física
Lentificação da 
marcha
FRAGILIDADE FÍSICA
Presença de 
CONDIÇÕES CRÔNICAS PREDITORAS 
de dependência funcional, institucionalização e/ou óbito 
Presença de 
DEPENDÊNCIA FUNCIONAL 
estabelecida.
COMORBIDADES 
MÚLTIPLAS
SARCOPENIA
Declínio Funcional 
IMINENTE
Declínio Funcional 
ESTABELECIDO
IDOSO EM RISCO DE 
FRAGILIZAÇÃO
IDOSO 
FRÁGIL 
FRAGILIDADE MULTIDIMENSIONAL
É a redução da reserva homeostática e/ou da capacidade de adaptação às agressões biopsicossociais, e, 
consequentemente, maior vulnerabilidade ao declínio funcional
FRAGILIDADE 
CLÍNICO-FUNCIONAL
FRAGILIDADE 
SÓCIO-FAMILIAR
IDOSO FRÁGIL DE 
ALTA 
COMPLEXIDADE
IDOSO FRÁGIL
IDOSO FRÁGIL EM 
FASE FINAL DE VIDA
Fenótipo da Fragilidade (Fried, 2001)
Lentificação da Marcha: Velocidade ≤ 0,8 m/s
Circunferência da Panturrilha < 31cm
Emagrecimento Recente ou IMC < 22 kg/m2
Polipatologia: ≥ 5 condições crônicas de saúde
Polifarmácia: ≥ 5 medicamentos/dia 
Internação Recente: últimos 6 meses
COMPROMETIMENTO 
COGNITIVO LEVE
Fenótipo da Fragilidade 
(Fragilidade Física - Frailty)
FRAGILIDADE
MULTIDIMENSIONAL
Incapacidades
(Dependência)
Fragilidade 
Física
(Fenótipo da Fragilidade 
Fried, 2001
Condições 
Crônicas de 
Saúde 
(Comorbidades)
Sintomas Frequentes:
TONTURA
DISPEPSIA
INSÔNIA
CONSTIPAÇÃO
EDEMA 
TOSSE
“GRIPE”
“ALERGIAS”
Auto-medicação
Condições Agudas 
de Saúde
Desc
ompe
nsaçã
o
das C
CS
IATROGENIA
Incapacidades
(Dependência)
Fragilidade 
Física
(Fenótipo da Fragilidade 
Fried, 2001
Condições 
Crônicas de 
Saúde 
(Comorbidades)
Sintomas Frequentes:
TONTURA
DISPEPSIA
INSÔNIA
CONSTIPAÇÃO
EDEMA 
TOSSE
“GRIPE”
“ALERGIAS”
Auto-medicação
Condições Agudas 
de Saúde
Desc
ompe
nsaçã
o
das C
CS
IATROGENIA
FRAGILIDADE 
CLÍNICO-FUNCIONAL
Dependência
(Incapacidades)
Comorbidades
Fenótipo da Fragilidade 
(Fragilidade Física - Frailty)
Fragilidade
Clínico-Funcional
Fragilidade
Sócio-Familiar
FRAGILIDADE
MULTIDIMENSIONAL
FRAGILIDADEVITALIDADE
AUMENTO DE VULNERABILIDADE
Envelhecimento 
Bem Sucedido
“Successful aging ”
Envelhecimento Usual
Envelhecimento Fisiológico (Senescência) Envelhecimento Patológico (Senilidade)
Limitação Funcional
“Frailty” Dependência Funcional
Falência Orgânica 
Múltipla
“Failure to 
Thrive”
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
6
7
8
9
10
3
4
2
5
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
6
7
8
9
10
3
4
2
5
Envelhecimento Fisiológico (Senescência) Envelhecimento Patológico (Senilidade)
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
FRAGILIDADEVITALIDADE
IndependênciaDeclínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
São idosos que se encontram no grau máximo de vitalidade. Apresentam independência para todas as AVD avançadas, 
instrumentais e básicas e ausência de doenças ou fatores de risco, exceto a própria idade. São indivíduos que envelheceram 
livres de doenças e não apresentam nenhuma outra condição de saúde preditora de desfechos adversos.
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
2
São idosos independentes para todas as AVD, mas que apresentam condições de saúde de baixa complexidade 
clínica, como a hipertensão arterial não complicada e/ou presença de fatores de risco como tabagismo, dislipidemia, 
osteopenia, dentre outros.
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
3
2
São idosos independentes para todas as AVD, mas que apresentam doenças crônico-degenerativas bem estabelecidas e de maior complexidade clínica, como 
hipertensão arterial complicada, diabetes mellitus, história de ataque isquêmico transitório, acidente vascular cerebral sem sequelas, doença renal crônica, 
insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, osteoartrite, doença arterial coronariana com ou sem infarto agudo do miocárdio, doença arterial 
periférica e câncer, osteoporose, fibrilação atrial, dentre outros. Nestes idosos, tais doenças não estão associadas à limitação funcional e, geralmente, 
apresentam-se de forma isolada. Neste grupo estão também incluídos também os idosos que apresentam um ou dois critérios do “fenótipo de fragilidade”.
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
3
4
2
São idosos que apresentam evidências de sarcopenia-síndrome, comprometimento cognitivo leve e/ou comorbidades
múltiplas (polipatologia, polifarmácia ou internação recente), mas continuam independentes para todas as atividades de vida 
diária, incluindo as avançadas, definidas como as atividades relacionadas à integração social, atividades produtivas, 
recreativas e/ou sociais.
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
3
4
2
5
São idosos que apresentam evidências de sarcopenia-síndrome, comprometimento cognitivo 
leve e/ou comorbidades múltiplas e que já começam a apresentar declínio funcional em AVD 
avançadas. Estes idosos ainda são independentes para as AVD instrumentais e básicas.
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
6
3
4
2
5
São os idosos que apresentam declínio funcional parcial nas atividades instrumentais de vida 
diária e são independentes para as AVD básicas.
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
6
7
3
4
2
5
São os idosos que apresentam declínio funcional em todas as atividades instrumentais de vida 
diária, mas ainda são independentes para as atividades básicas de vida diária.
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
6
7
8
3
4
2
5
São os idosos que apresentam dependência completa nas AVD instrumentais associada à semi-
dependência nas AVD básicas: comprometimento de uma das funções influenciadas pela 
cultura e aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro).
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
6
7
8
9
3
4
2
5
São os idosos que apresentam dependência completa nas AVD instrumentais associada à dependência 
incompleta nas AVD básicas: comprometimento de uma das funções vegetativas simples (transferência e/ou 
continência), além de, obviamente, ser dependente para banhar-se, vestir-se e usar o banheiro. A presença 
isolada de incontinência urinária não deve ser considerada, pois é uma função e não uma atividade.
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
F 
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADEAC
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDAFFV
1
6
7
8
9
3
4
2
5
São os idosos que se encontram no grau máximo de fragilidade e, consequentemente, apresentam o máximo 
de dependência funcional, necessitando deajuda, inclusive, para alimentar-se sozinho. No índice de Katz são 
classificados no estágio G.
10
FRAGILIDADEVITALIDADE
Independência Declínio Funcional Iminente
Dependência em AVD 
Avançada/Instrumental Dependência em AVD Básica
Declínio Funcional Estabelecido
Semi 
Dependênci
a
Dependênci
a 
Incompleta
Dependência 
Completa
Dependênci
a 
Parcial
Dependênci
a Completa
IDOSO ROBUSTO IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO IDOSO FRÁGIL
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADE
IDOSO FRÁGIL EM FASE FINAL DE VIDA
Envelhecimento Fisiológico (Senescência) Envelhecimento Patológico (Senilidade)
9
10
1
6
7
8
3
4
2
5
PADRÃO-OURO
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO CLÁSSICA
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA)
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA ABRANGENTE
...
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD 
Avançada
AVD
Instrumental
AVD 
Básica
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR 
COMPORTAMENTO
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
Dimensão Duração 
Média
Funcionalida
de Global
AVD Avançada Lazer, trabalho e interação social
5 minAVD Instrumental Escala de Lawton-Brody
AVD Básica Índice de Katz
Sistemas 
Funcionais 
Principais
COGNIÇÃO Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 5 min
Reconhecimento de Figuras 12 min
Lista de Palavras do CERAD 15 min
Fluência Verbal 3 min
Teste do Relógio 2 min
HUMOR Escala Geriátrica de Depressão 4 min
MOBILIDADE Alcance, preensão e pinça Avaliação do membro superior: ombro, braço, 
antebraço e mão
2 min
Postura, marcha e 
transferência
Timed up and go test / Get up and go test
Velocidade da marcha
Teste de Romberg, 
Nudge Test, 
Equilíbrio Unipodálico
10 min
Capacidade aeróbica Teste de Caminhada de 6 minutos 7 min
Continência esfincteriana Presença de incontinência urinário ou fecal. 
Diário miccional
2 min
COMUNICAÇÃO Snellen simplificado 1 min
Teste do sussurro 1 min
Avaliação da voz, fala e deglutição 1min
Duração total 70 min
AVALIAÇÃO 
MULTIDIMENSIONAL 
DO IDOSO 
HIERARQUIZADA
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO 
IDOSO NÃO SIGNIFICA 
AVALIAR TUDO EM TODOS
“Mito da Completude”
NÃO É AVALIAR TUDO EM TODOS
HIERARQUIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DO 
IDOSO
QUESTIONÁRIOS DE BUSCA ATIVA DE 
IDOSO DE RISCO NA COMUNIDADE
Daniels R. et al. Public Health, 12:69, 2012
The SHERBROOKE
Postal Questionaire
Hébert, 1996
GRONINGEN
Frailty
Indicator
Steverink, 2001
The TILBURG
Frailty Indicator
Gobbens, 2010
VULNERABLE ELDERS 
SURVEY - VES-13
Saliba, 2001
PRISMA-7
Raîche, 2007
OUTROS 
INDICADORES 
ISOLADOS
Rastreamento de Vulnerabilidade 
Clínico-Funcional
IDOSO 
ROBUSTO
IDOSO EM RISCO DE 
FRAGILIZAÇÃO
(Declínio Funcional Iminente)
IDOSO 
FRÁGIL 
(Declínio Funcional Estabelecido)
VES-13 (Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável)
IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO DE RISCO
Acolhimento 
Unidade Básica de Saúde
Estratificação de Risco
USUÁRIO IDOSO
Busca
Ativa
VES-13 (Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável)
IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO DE RISCO
Acolhimento 
Unidade Básica de Saúde
NÃO
Suspeita de Fragilidade
SIM
Avaliação 
Multidimensional
Estratificação de Risco
IDOSO ROBUSTO
(50 a 60%)
IDOSO EM RISCO DE FRAGILIZAÇÃO
(10 a 20%)
IDOSO FRÁGIL
(20 a 30%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ações na atenção básica
•Promoção da saúde
•Prevenção de doenças e lesões de órgãos 
alvo
•Evitar iatrogenia
Ídem ao anterior, mais:
•Atenção especializada (casos específicos)
•Reabilitação
•Proteção social básica
Ídem ao anterior, mais:
•Correção da iatrogenia
•Priorização do cuidado
•Tratamento de condições subtratadas e/ou subdiagnosticadas
•Reabilitação
•Cuidados paliativos
•Proteção social especial
USUÁRIO IDOSO
Busca
Ativa
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA 
COGNIÇÃO
HUMOR / COMPORTAMENTO
MOBILIDADE Alcance, preensão e 
pinça
Postura, marcha e 
transferência
Capacidade
aeróbica/muscular
Continência
esfincteriana
COMUNICAÇÃO
COMORBIDADES MÚLTIPLAS
ATENÇÃO BÁSICA
ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL (IVCF-20)
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA Fazer compras
Controle financeiro
Realização de pequenos trabalhos domésticos
Tomar banho
COGNIÇÃO Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido?
Este esquecimento está piorando nos últimos meses?
Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano?
HUMOR / COMPORTAMENTO No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança?
No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas?
MOBILIDADE Alcance, preensão e 
pinça
Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro?
Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos?
Postura, marcha e 
transferência
Você teve duas ou mais quedas no último ano?
Você tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?
Capacidade
aeróbica/muscular
Você tem alguma das quatro condições abaixo relacionadas?
Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos 6 
meses ou 3 kg no último mês;
IMC menor que 22kg/m2;
Circunferência da panturrilha < 31 cm;
Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 seg;
Continência
esfincteriana
Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento?
COMUNICAÇÃO
Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?
Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?
COMORBIDADES MÚLTIPLAS
Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?
Cinco ou mais doenças crônicas;
Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia;
Internação recente, nos últimos 6 meses.
ATENÇÃO BÁSICA
ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL MÉDICO GENERALISTA
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA Fazer compras
Escala de Lawton-Brody
Índice de Katz
Controle financeiro
Realização de pequenos trabalhos domésticos
Tomar banho
COGNIÇÃO Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido? Auto-percepção: F=P; F>P; F<P
Avaliação ecológica 
Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
Este esquecimento está piorando nos últimos meses?
Este esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano?
HUMOR No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou desesperança? Versão simplificada-5 da EGD
Critérios do DSM-IVNo último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas?
MOBILIDADE Alcance, preensão e 
pinça
Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? Avaliação do membro superior
Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos?
Postura, marcha e 
transferência
Você teve duas ou mais quedas no último ano? Timed up and go test / Get up and go 
testVocê tem dificuldade para caminhar capaz de impedir a realização de alguma atividadedo cotidiano?
Capacidade
aeróbica/muscular
Você tem alguma das quatro condições abaixo relacionadas?
Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos 6 
meses ou 3 kg no último mês;
IMC menor que 22kg/m2;
Circunferência da panturrilha < 31 cm;
Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) > 5 seg;
Anamnese nutricional detalhada
Avaliação da velocidade da marcha com 
cronômetro
Continência
esfincteriana
Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? Anamnese detalhada da função 
miccional
COMUNICAÇÃO
Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?
Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização de alguma atividade do cotidiano?
COMORBIDADES MÚLTIPLAS
Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?
Cinco ou mais doenças crônicas;
Uso regular de cinco ou mais medicamentos diferentes, todo dia;
Internação recente, nos últimos 6 meses.
Avaliação dos sistemas fisiológicos 
principais pelo médico generalista 
(revisão dos sistemas)
ATENÇÃO SECUNDÁRIA
Centro de Referência do Idoso
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA Lazer, trabalho e interação social
Escala de Lawton-Brody
Índice de Pffeffer
Índice de Katz
COGNIÇÃO
Reconhecimento de Figuras
Lista de Palavras do CERAD
Fluência Verbal
Teste do Relógio
HUMOR
Versão simplificada-15 da EGD versão 
Critérios do DSM-IV
MOBILIDADE Alcance, preensão e pinça
Postura, marcha e transferência Teste de Romberg, 
Nudge Test, 
Equilíbrio Unipodálico
Capacidade aeróbica/muscular Força de Mão: Hand-Grip
Teste de Caminhada de 6 minutos
Mini-Avaliação Nutricional (MAN)
Continência esfincteriana Diário miccional
COMUNICAÇÃO
Snellen simplificado
Teste do sussurro
COMORBIDADES MÚLTIPLAS
Avaliação dos sistemas fisiológicos principais pelo Geriatra 
ATENÇÃO SECUNDÁRIA
Centro de Referência do Idoso
ATENÇÃO TERCIÁRIA
Especialidades 
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA Lazer, trabalho e interação social
Escala de Lawton-Brody
Índice de Pffeffer
Índice de Katz
Medida de Independência Funcional 
(MIF)
COGNIÇÃO
Reconhecimento de Figuras
Lista de Palavras do CERAD
Fluência Verbal
Teste do Relógio
Avaliação Neuropsicológica Formal
HUMOR
Versão simplificada-15 da EGD versão 
Critérios do DSM-IV
Escala de Hamilton
Critérios do DSM-IV
MOBILIDADE Alcance, preensão e pinça
Postura, marcha e transferência Teste de Romberg, 
Nudge Test, 
Equilíbrio Unipodálico
Escala de Avaliação do Equilíbrio e da Marcha de 
Tinneti
Escala Perfomance-Oriented Mobility Assessment 
(POMA)
Avaliação Computadorizada da Marcha
Capacidade aeróbica/muscular Força de Mão: Hand-Grip
Teste de Caminhada de 6 minutos
Mini-Avaliação Nutricional (MAN)
DEXA / TC / RM para medida da composição 
corporal
Bioimpedaciometria
Short Physical Performance Battery (SPPB) 
Força de flexão-Extensão do joelho
Continência esfincteriana Diário miccional Estudo urodinâmico
COMUNICAÇÃO
Snellen simplificado Consulta oftalmológica
Teste do sussurro Audiometria
Consulta otorrinolaringológica
COMORBIDADES MÚLTIPLAS
Avaliação dos sistemas fisiológicos principais pelo Geriatra Avaliação por especialistas: cardiologia, 
neurologia, etc
Dimensões a serem avaliadas Instrumentos de avaliação
Identificação
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Básicas (Auto-Cuidado)
Instrumentais
COGNIÇÃO
HUMOR/COMPORTAMENTO
MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO 
Visão
Audição
Fala/Voz/Motricidade Orofacial
Saúde bucal
Avaliação Nutricional
Sono
Revisão dos Sistemas Fisiológicos 
Medicamentos
Avaliação Ambiental
Avaliação do Cuidador / Família
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL E ETIOLÓGICO
PLANO DE CUIDADOS
Dimensões a serem avaliadas Instrumentos de avaliação
Identificação Anamnese
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Básicas (Auto-Cuidado) Índice de Katz
Instrumentais Escala de Lawton-Brody / Índice dePfeffer
COGNIÇÃO Mini-Mental - Lista de 10 palavras do CERAD - Fluência Verbal
Reconhecimento de 10 Figuras - Teste do Relógio
HUMOR/COMPORTAMENTO Escala Geriátrica de Depressão
MOBILIDADE Teste do Alcance, Preensão e Pinça / Timed up and go test – Get up and go test – Velocidade da Marcha 
Romberg – Nudge teste Equilíbrio unipodálico / Diário miccional
COMUNICAÇÃO 
Visão Teste de Snellen
Audição Teste do sussurro
Fala/Voz/Motricidade Orofacial Avaliação da voz, fala, produção lingúística, mastigação e deglutição
Saúde bucal Mini-avaliação da saúde bucal
Avaliação Nutricional Mini-Avaliação Nutricional (MAN) + IMC + Circunferência da panturrilha
Sono Rastreamento de distúrbios do sono
Revisão dos Sistemas Fisiológicos Anamnese e exame físico dos aparelhos/sistemas
Medicamentos Listagem dos medicamentos: nome, dose, posologia, duração
Avaliação Ambiental Escala Ambiental do Risco de Quedas
Avaliação do Cuidador / Família Anamnese familiar e Inventário de Sobrecarga de Zarit
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL E ETIOLÓGICO
PLANO DE CUIDADOS
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica/muscular
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
AVD´s Básicas
AVD´s Instrumentais
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
 
LINGUAGEM
FUNÇÃO VISUO-
ESPACIAL
PRAXIAGNOSIA
MEMÓRIA
FUNÇÃO 
EXECUTIVA
PROCESSAMENTO 
COGNITIVO 
NORMAL
ESQUECIMENTO
Auto-Percepção Tipo Evolução
Paciente > Família
Paciente = Família
Paciente < Família
Tipo 
MEMÓRIA DE 
TRABALHO
Tipo 
MEMÓRIA 
EPISÓDICA
DECLÍNIO 
COGNITIVO
DECLÍNIO 
FUNCIONAL
MEEM Teste de 
Figuras
Teste de 
Palavras
Fluência 
Verbal
Teste do 
Relógio
INCAPACIDADE 
COGNITIVA
PERDA DE AVD´s
AVD´s 
avançadas
AVD´s 
instrumentais
AVD´s 
básicas
Escala de 
Pfeffer
Escala de 
Lawton-Brody
Escala de Katz
ORIENTAÇÃO TEMPORAL
(05 pontos)
Dê um ponto para cada ítem
Ano
MêsDia do mês 
Dia da semana 
Semestre/Hora aproximada
ORIENTAÇÃO ESPACIAL
(05 pontos)
Dê um ponto para cada ítem
Estado 
Cidade 
Bairro ou nome de rua próxima
Local geral: que local é este aqui (hospital, domicílio, etc)
Andar ou local específico: em que local nós estamos 
(consultório,dormitório)
REGISTRO
(3 pontos)
Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA
CARRO, VASO e TIJOLO
ATENÇÃO E CÁLCULO
(5 pontos)
Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65 
Soletrar inversamente a palavra MUNDO=ODNUM
MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO
(3 pontos)
Quais os três objetos perguntados anteriormente?
NOMEAR 
(2 pontos)
Relógio e caneta 
REPETIR
(1 ponto)
“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”
COMANDO DE ESTÁGIOS
(3 pontos)
Dê 1 ponto para cada ação correta)
“Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao 
meio e coloque-a no chão”
ESCREVER UMA FRASE 
(1 ponto )
“Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”
LER E EXECUTAR
(1 ponto )
FECHE SEUS OLHOS
CÓPIA DO DESENHO
(1 ponto )
Copiar dois pentágonos com interseção
Mini-Exame do Estado 
Mental
(Mini-Mental)
Pontuação máxima: 
30 pontos
O QUE É UM EXAME 
ANORMAL? 
ESCOLARIDADE
≥ 8 anos: 26 pontos
Analfabetos: 18 pontos
FECHE SEUS OLHOS
MOSTRAR FILMES
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
AUTONOMIA
Decisão 
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
COGNIÇÃO HUMOR
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEPRESSÃO MAIOR (DSM IV-TR) 
No mínimo CINCO dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 SEMANAS e 
representam uma ALTERAÇÃO A PARTIR DO FUNCIONAMENTO ANTERIOR; pelo menos um dos sintomas é 
(1) HUMOR DEPRIMIDO ou (2) PERDA DO INTERESSE OU PRAZER. 
1.Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos.....................................................( )
2.Humor deprimido (sente-se triste ou vazio) .............................................................( )
3.Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento do apetite...............( )
4.Insônia ou hipersonia ....................................................................................................( )
5.Agitação ou retardo psicomotor.....................................................................................( )
6. Fadiga ou perda de energia...........................................................................................( ) 
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada......................................( ) 
8.Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se.........................................................( )
9. Pensamento recorrentes de morte, ideação suicida recorrente.....................................( )
Interpretação:
GDS-5 ≥ 2
GDS-15 ≥ 6
Suspeita de 
distúrbio do 
humor
SENSO-
PERCEPÇÃOCONSCIÊNCIA HUMOR
DELIRIUM
INCAPACIDADE 
COGNITIVA
DECLÍNIO FUNCIONAL
(AVD´s) DECLÍNIO COGNITIVO
PENSAMENTO
AVALIAÇÃO DO 
ESTADO MENTAL
“DOENÇA
MENTAL”DEMÊNCIADEPRESSÃO
COGNIÇÃO
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária (AVD avançadas, instrumentais e básicas)
AUTONOMIA (DECISÃO)
É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e 
seguindo as próprias convicções. 
INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO)
Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios 
COGNIÇÃO HUMOR / 
COMPORTAMENTO
MOBILIDADE COMUNICAÇÃO
INCAPACIDADE COGNITIVA
Memória
Função 
Executiva
Função 
Visuoespacial
Linguagem
Praxia
Gnosia
Delirium “Doença Mental”DEPRESSÃO
4 D´s
DEMÊNCIA
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária (AVD básicas, instrumentais e avançadas)
AUTONOMIA (DECISÃO)
É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e 
seguindo as próprias convicções. 
INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO)
Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios 
COGNIÇÃO HUMOR / 
COMPORTAMENTO MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO
INSTABILIDADE 
POSTURAL IMOBILIDADE
INCONTINÊNCIA 
ESFINCTERIANA
Capacidade 
aeróbica/muscula
r
Continência 
esfincteriana
Postura 
Marcha
Transferência
Alcance
Preensão 
Pinça
AUTONOMIA INDEPENDÊNCIA
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária (AVD´s): Índice de Katz / Escala de Lawton-Brody / Escala de Pfeffer
DECISÃO
É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, 
estabelecendo e seguindo as próprias convicções 
EXECUÇÃO
Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios 
(deslocamento e manipulação do meio)
MOBILIDADE
Capacidade 
aeróbica/muscular
Continência 
esfincteriana
Postura 
Marcha
Transferência
Alcance
Preensão 
Pinça
Levantar e andar – 3 metros
(Timed up and go test)
Velocidade da Marcha
Romberg – Nudge test
Equilíbrio unipodálico
Diário 
miccional
Teste do 
Alcance, 
Preensão e 
Pinça
Caminhada por 
6 minutos
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica/muscular
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
AVALIAÇÃO DO ALCANCE, PREENSÃO E PINÇA
(Exame dos ombros e mãos)
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
SistemasFuncionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica/muscular
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
AUTONOMIA INDEPENDÊNCIA
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária – AVD´s básicas e instrumentais
DECISÃO EXECUÇÃO
MOBILIDADE
AMBIENTE
(Fatores Extrínsecos)
INDIVÍDUO
(Fatores Intrínsecos)
INSTABILIDADE 
POSTURAL 
(Quedas)
LEVANTAR E ANDAR 3 METROS
(Timed up and go test + Get up and go)
1. Avaliação QUANTITATIVA
< 10 segundos: NORMAL
< 20 segundos: Provável ausência de distúrbio da marcha (senescência)
≥20 segundos: Presença de distúrbio da marcha
Velocidade da Marcha: 0.8 metros por segundo
2. Avaliação QUALITATIVA
2.1 História de 2 ou mais quedas no último ano
2.2 Avaliação qualitativa da marcha
MOSTRAR FILMES
MOBILIDADE
Normal Instabilidade Postural
QUEDAS
CONTUSÃO MUSCULAR
LUXAÇÃO
HEMATOMA SUBDURAL
MEDO / INSEGURAÇA
FRATURA
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica/muscular
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica/muscular
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
INCAPACIDADE
COGNITIVA
INSTABILIDADE
POSTURAL
INSUFICIÊNCIA
FAMILIAR
DECLÍNIO
FUNCIONAL
Incontinência 
Urinária
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Perda involuntária de urina suficiente para prejudicar as 
atividades de vida diária do paciente
Mulheres 10 a 30%
Homens 01 a 05%
Comunidade 15 a 30%
ILPI > 50%
Senescência Doenças Ambiente
INCAPACIDADE COGNITIVA INSTABILIDADE POSTURAL
INCONTINÊNCIA URINÁRIA IATROGENIA
IMOBILIDADE
IMOBILIDADE
CONSEQUÊNCIA
IMOBILIDADE
CONSEQUÊNCIA
CAUSA
IMOBILIDADE
INSTABILIDADE GERA IMOBILIDADE
IMOBILIDADE GERA IMOBILIDADE
IMOBILIDADE
Instabilidade
postural
Imobilidade
"USE IT OR LOSE IT"
Cascata da Dependência
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
COMUNICAÇÃO
A possibilidade de estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informações, manifestar 
desejos, idéias, sentimentos está intimamente relacionada à habilidade de se comunicar. É através dela que o 
indivíduo compreende e expressa seu mundo. 
VISÃO AUDIÇÃO FALA
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
SONO E ENVELHECIMENTO
INSÔNIA é uma falta anormal de sono, por 
dificuldade em iniciá-lo ou mantê-lo ou por 
despertar precoce, gerando insatisfação.
Prevalência: 19 a 50% dos idosos 
HIPERSONIA refere-se a um grupo de 
condições que tem como principal queixa a 
sonolência excessiva diurna 
PARASSONIAS: são os distúrbios do despertar, despertar parcial e da transição sono-
vigília, são transtornos que invadem o processo de sono e não são primariamente 
transtornos do estado sono-vigília por si.
Ex.: Sonambulismo, terror noturno, distúrbios dos movimentos rítmicos (síndrome das 
pernas inquietas), pesadelos, bruxismo, etc
Observar a presença de: SIM NÃO
Diminuição da quantidade de alimentos ou mudança no tipo de alimentação por 
causa dos dentes
Problemas de mastigação
Sensibilidade exagerada a alimentos ou líquidos nos dentes ou gengivas?
Edentulismo
Prótese dentária
Xerostomia
Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua
Sangramento gengival
Oroscopia:
Data da última visita ao dentista:
Mini-Avaliação da Saúde Bucal
U: Úlcera
T: Trauma
I: Infecção
NUTRIÇÃO
ÁGUA
GORDURA
MÚSCULO
OSSO
ÁGUA
GORDURA
MÚSCULO
OSSO
O IMC pode subestimar a 
composição corporal
O IMC pode superestimar a 
composição corporal
Redução da estatura 
associada ao 
envelhecimento
(↑IMC)
30 anos 80 anos
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
MedicamentosAvaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
AUTONOMIA INDEPENDÊNCIA
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária (AVD´s básicas, instrumentais e avançadas)
DECISÃO
É a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, 
estabelecendo e seguindo as próprias regras. 
EXECUÇÃO
Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios
COGNIÇÃO HUMOR MOBILIDADE COMUNICAÇÃO
INCAPACIDADE 
COGNITIVA
INSTABILIDADE 
POSTURAL
INCAPACIDADE 
COMUNICATIVA
IMOBILIDADE
IATROGENIA
INCONTINÊNCIA 
ESFINCTERIANA
Capacidade 
aeróbica
Continência 
esfincteriana
Postura 
Marcha
Transferência
Alcance
Preensão 
Pinça
Visão Audição Fala/Voz
Consciência /Senso-Percepção / Pensamento
“MEDICALIZAÇÃO DA VELHICE”
Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia. COOPMED, 2009
Pseudo-hipertensão
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
“Labirintite”
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
“Labirintite”
Stugeron®
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
“Labirintite”
Stugeron®
Parkinsonismo
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
“Labirintite”
Stugeron®
Parkinsonismo
Levodopa®
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
“Labirintite”
Stugeron®
Parkinsonismo
Levodopa®
Confusão mental
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
“Labirintite”
Stugeron®
Parkinsonismo
Levodopa®
Confusão mental
Queda
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
“Labirintite”
Stugeron®
Parkinsonismo
Levodopa®
Confusão mental
Queda
Fratura de fêmur
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
“Labirintite”
Stugeron®
Parkinsonismo
Levodopa®
Confusão mental
Queda
Fratura de fêmur
“DA IDADE”
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Rápido declínio 
funcional
Pseudo-hipertensão
Nifedipina®
Tontura
“Labirintite”
Stugeron®
Parkinsonismo
Levodopa®
Confusão mental
Queda
Fratura de fêmur
“DA IDADE”
Cuidado com a Cascata Iatrogênica
Rápido declínio 
funcional
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO
Funcionalidade 
Global
Sistemas Fisiológicos 
Principais
Sistemas Funcionais 
Principais
Medicamentos
Avaliação do 
Cuidador
Fatores 
Contextuais
AVD´s 
Avançadas
AVD´s 
Instrumentais
AVD´s 
Básicas
COGNIÇÃO COMUNICAÇÃ
O
MOBILIDADEHUMOR
Nutrição
Saúde Bucal
Sistema Respiratório
Sistema Cardiovascular
Sono
Sistema Digestivo
Sistema Músculo-Esquelético
Sistema Gênito-Urinário
Pele / Anexos
Sistema Nervoso
Sistema Endócrino-Metabólico
Avaliação 
Ambiental
História Pregressa
Capacidade 
aeróbica
Continência 
esfincteriana
Postura /Marcha
Transferência
Alcance/ 
Preensão/Pinça
Visão Audição Fala/Voz 
Motricidade 
orofacial
Avaliação 
Sócio-Familiar
IMPLEMENTAÇÃO
Diagnóstico das Demandas 
Biopsicossociais
Preditores de Risco
Dependência
(Incapacidades)
Comorbidades
Fenótipo da Fragilidade 
(Fragilidade Física - Frailty)
Fragilidade
Clínico-Funcional
Fragilidade
Sócio-Familiar
FRAGILIDADE
MULTIDIMENSIONAL
AVD´s básicas
e instrumentais
Saúde bucal HUMOR MOBILIDADE
COGNIÇÃO
Sono
Nutrição
Sistema Nervoso 
Central
Sistema 
cardiovascular
Sistema 
gastrointestinal
Sistema 
gênito-
urinário
Sistema 
respiratório
Pele e 
anexos
Sistema 
endócrino -
metabólico
Sistema 
músculo-
esquelético
COMUNICAÇÃO
SUPORTE 
FAMILIAR
SUPORTE 
SOCIAL
LAZER
SEGURANÇA 
AMBIENTAL
Perda da 
Independência 
e/ou Autonomia
Incapacidade 
Comunicativa
Hipertensão 
Arterial
FATORES 
CONTEXTUAIS
Instabilidade 
Postural
Incontinência 
Urinária Imobilidade
Incapacidade 
Cognitiva
Diabetes 
mellitus Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Coronariana
DPOC Asma
Acidente Vascular 
Cerebral
Osteoartrose
Osteoporose
Insuficiência 
Renal
Catarata 
Glaucoma 
Degeneração macular
Doença 
Cloridro-Péptica
Infecção Urinária
Pneumonia
Anemia
Disfunção Tireoidiana
Neoplasias
Doença de 
Parkinson
Colelitíase
Colecistite
Constipação 
intestinal
Subnutrição 
Obesidade
Arritmias Cardíacas
Hepatopatias
Insônia 
Parassonias
Artrite Reumatóide
INCAPACIDADE COGNITIVA
INSTABILIDADE POSTURAL
IMOBILIDADE
INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA
INCAPACIDADE COMUNICATIVA
IATROGENIA
INSUFICIÊNCIA 
FAMILIAR
GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS
Diagnósticos...
DIAGNÓSTICOS
1. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL
(Atividades e Participação)
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL
FUNÇÕES
COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
NÃO SIM
ATIVIDADES DE VIDA 
DIÁRIA
AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência 
incompleta
Dependência 
completa
AVDS INSTRUMENTAIS Dependência 
parcial
Dependência completa
COGNIÇÃO Comprometimento 
Cognitivo Leve
Incapacidade Cognitiva
Demência Depressão Delirium Doença 
Mental
HUMOR/COMPORTAMENTO
MOBILIDADE
Alcance / Preensão / Pinça
Postura/ Marcha/ Transferência Instabilidade Postural 
TUG:
Imobilidade
Parcial Completa
Capacidade Aeróbica
Continência Urinária Transitória Permanente 
Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional
Continência Fecal
COMUNICAÇÃO
Visão
Audição
Fala / Voz / Motricidade orofacial
Outras Funções Orgânicas: Saúde Bucal
Estado Nutricional
Sono
Interação Social
Lazer
Suporte Familiar
Suporte Social
Segurança Ambiental
DIAGNÓSTICOS
1. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL
(Atividades e Participação)
2. DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS
Condições crônicas
(Funções e Estruturas do Corpo)
1. Incapacidades e sua causas
2. Doenças
3. Fatores de risco
4. Sintomas inespecíficos
5. Passado mórbido
6. Crenças, preocupações, medos e 
expectativas do paciente sobre sua doença
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
PLANO DE CUIDADOS EM 
SAÚDE DO IDOSO
GESTÃO DA CLÍNICA
MICROGESTÃO DA 
SAÚDE
PLANO DE CUIDADOS
INDIVIDUALIZADO
Conjunto dos diagnósticos biopsicosocias e funcionais do indivíduo, 
associados às intervenções promocionais, preventivas, curativas, paliativas 
e/ou reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a sua saúde.
GESTÃO DA CLÍNICA
MICROGESTÃO DA 
SAÚDE
PLANO DE CUIDADOS
INDIVIDUALIZADO
PREDISPOSIÇÃ
O
DOENÇA INCAPACIDAD
E
ÓBITOCOMPLICAÇÕES
Fase Assintomática
Estágio Pré-Clínico
Fase Sintomática
Estágio Clínico
Ações Preventivas 
e/ou Promocionais
Ações Curativas 
e/ou Paliativas
Ações 
Reabilitadoras
PREDISPOSIÇÃODOENÇA INCAPACIDADECOMPLICAÇÕES
Ações Preventivas e/ou Promocionais
Ações Curativas e/ou Paliativas
Ações Reabilitadoras
Melhora Clínica e Funcional
PREDISPOSIÇÃO DOENÇA INCAPACIDADECOMPLICAÇÕES
PREDISPOSIÇÃO DOENÇA INCAPACIDADECOMPLICAÇÕES
IDOSO 
ROBUSTO
IDOSO 
FRÁGIL
IDOSO FRÁGIL DE 
ALTA COMPLEXIDADE
IDOSO EM FASE 
FINAL DE VIDA
Qual tipo de idoso?
C
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da
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ÓBITO
IDOSO EM RISCO DE 
FRAGILIZAÇÃO
ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
INDICAÇÃO DA INTERVENÇÃO 
PREVENTIVA
SIM NÃO Não se 
aplica
DOENÇA CARDIOVASCULAR
Categoria de risco cardiovascular (Risco de 
Framingham)
IAM: ____ /10 anos 
AVC: ____/10 anos
Há indicação de quimioprevenção com uso de anti-
agregante plaquetário?
Há indicação de quimioprevenção com uso de 
estatina?
Ultrasom abdominal para diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal?
IMUNIZAÇÃO
Anti-influenza
Anti-pneumocócica
Dupla Tipo Adulto
Anti-amaralínica
RASTREAMENTO DE CÃNCER
Cólon-retal
PSOF (3 amostras independentes)
Colonoscopia
Outros: 
Mama (mamografia)
Colo de útero (Papanicolau)
Próstata (PSA)
OSTEOPOROSE /
FRATURA DE FRAGILIDADE
Há indicação para solicitação de densitometria óssea?
Há indicação de quimioprevenção com suplementação de cálcio e vitamina D3?
Há indicação para tratamento farmacológico da osteoporose?
Orientações para prevenção de quedas
ACONSELHAMENTO
(Mudança de estilo de vida)
 ATIVIDADE FÍSICA
Há indicação para atividade física regular? Tipo de Exercício: □
Aeróbico □ Resistido □ Flexibilidade Freqüência:
 Aconselhamento para prevenção ou tratamento do TABAGISMO
 Aconselhamento para prevenção ou tratamento do ALCOOLISMO
 Aconselhamento para prevenção de QUEDAS em idosos
 Orientações nutricionais básicas para prevenção de OBESIDADE e do uso excessivo de gordura 
saturada em indivíduos com DISLIPIDEMIA ou doença cardiovascular
Observações:
O paciente necessita de reabilitação nas seguintes áreas: Sim Não
O paciente deverá
ser encaminhado 
para:
Sim Não
REABILITAÇÃO FÍSICA
Mobilidade
Alcance/Preensão/Pinça Fisioterapia
Postura/Marcha/ 
Transferência Terapia 
ocupacional
Capacidade aeróbica Fonoaudiologia
Psicologia
Funções 
Neuro-
Vegetativas
Continência esfincteriana Nutrição
Deglutição Enfermagem
Comunicação
Visão Serviço social
Audição Odontologia
FarmáciaFala/Voz
Outros
REABILITAÇÃO 
COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
Cognição Observações:
Humo/Estado Mental
Sono
Lazer
REABILITAÇÃO SÓCIO-
FAMILIAR
Suporte Familiar
Suporte Social
REABILITAÇÃO AMBIENTAL
Reabilitação
Física
Reabilitação 
Cognitivo-
Comportamental
Reabilitação 
Sócio-Familiar
Continência Esfincteriana
MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO
NUTRIÇÃO
Audição
Visão
Fala/Voz
Deglutição
FUNÇÕES NEURO-
VEGETATIVAS
SAÚDE BUCAL
SONO
SUPORTE SOCIAL
SUPORTE FAMILIAR
LAZER
COGNIÇÃO
HUMOR/ESTADO 
MENTAL
Reabilitação 
Ambiental
Fisioterapia
Fonoaudiologia
Nutrição
Terapia Ocupacional
Psicologia
Serviço Social
Odontologia
Farmácia
Enfermagem
Postura/Marcha/Transferência
Capacidade Aeróbica
Alcance/Preensão/Pinça
FUNCIONALIDADE
Atividades de Vida Diária (AVD básicas, instrumentais e avançadas)
AUTONOMIA (DECISÃO) INDEPENDÊNCIA (EXECUÇÃO)
COGNIÇÃO HUMOR MOBILIDADE COMUNICAÇÃO
INCAPACIDADE 
COGNITIVA
INSTABILIDADE 
POSTURAL
INCAPACIDADE 
COMUNICATIVA
IMOBILIDADE IATROGENIA INSUFICIÊNCIA 
FAMILIAR
INCONTINÊNCIA 
ESFINCTERIANA
Psicologia
Terapia 
Ocupacional
Educação FísicaServiço Social
Nutrição
Enfermagem
Fisioterapia Fonoaudiologia Farmácia
Especialidades
Médicas
Terapia 
Ocupacional
Serviço Social
Psicologia
Fisioterapia
Enfermagem
Especialidades
Médicas
Enfermagem
Fisioterapia
Terapia 
Ocupacional
Especialidades
Médicas
Especialidades
Médicas
EQUIPE INTERDISCIPLINAR
GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS
Fonoaudiologia
Nutrição
Fonoaudiologia
Terapia 
Ocupacional
Enfermagem
Terapia 
Ocupacional
PLANO DE CUIDADOS DO IDOSO
Ações Preventivas e/ou Promocionais Ações Curativas e/ou Paliativas Ações Reabilitadoras
DIAGNÓSTICOS DAS INCAPACIDADES E CONDIÇÕES DE SAÚDE
IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS
METAS TERAPÊUTICAS E PRIORIZAÇÃO DOS CUIDADOS
QUAIS INTERVENÇÕES SÃO MAIS 
EFICAZES EM GERIATRIA?
REDUÇÃO DA IATROGENIA E SUSPENSÃO DE “DROGAS FÚTEIS”
DEFINIÇÃO DE METAS TERAPÊUTICAS INDIVIDUALIZADAS E 
PRIORIZAÇÃO DOS CUIDADOS
INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS NAS CONDIÇÕES DE SAÚDE SUB-
DIAGNOSTICADAS E/OU SUB-TRATADAS
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
REABILITAÇÃO
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
GESTÃO DA CLÍNICA
MACROGESTÃO DA 
SAÚDE
Conjunto de políticas públicas e/ou sistemas de atenção 
à saúde, capazes de garantir a corresponsabilidade
entre os atores envolvidos no ato de cuidar. 
GESTÃO DA CLÍNICA
MICROGESTÃO DA 
SAÚDE
MACROGESTÃO DA 
SAÚDE
LINHA DO 
CUIDADO
SISTEMAS DE ATENÇÃO 
À SAÚDE 
PLANO DE CUIDADOS
INDIVIDUALIZADO
Perspectiva de organização da rede de atenção, que pressupõe a 
integralidade do cuidado, a vinculação e a responsabilização dos 
profissionais da saúde, do sistema de saúde e do usuário/família na 
implementação dos cuidados propostos
PLANO DE CUIDADOS
PLANEJAMENTO IMPLEMENTAÇÃO
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
METAS 
TERAPÊUTICAS 
INTERVENÇÕES 
PROPOSTAS
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
METAS 
TERAPÊUTICAS 
INTERVENÇÕE
S PROPOSTAS
COMUNIDADESISTEMA DE 
SAÚDE
ESTRATIFICAÇÃO DE 
RISCO
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
PLANEJAMENTO IMPLEMENTAÇÃO
PLANO DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO 
MULTIDIMENSIONAL
METAS 
TERAPÊUTICAS 
INTERVENÇÕE
S PROPOSTAS
AUTOCUIDADO 
APOIADO
MAIOR UTILIZAÇÃO 
DOS SERVIÇOS E 
RECURSOS 
COMUNITÁRIOS
REDIRECIONAMENTO 
DO CUIDADO 
PROFISSIONAL
SISTEMA 
ELETRÔNICO DE 
INFORMAÇÕES 
CLÍNICAS
REORGANIZAÇÃO 
DO SISTEMA DE 
ATENÇÃO À SAÚDE
Interações Produtivas
MELHORA CLÍNICA E FUNCIONAL
Equipe de Saúde 
Pró-ativa e 
Preparada
Paciente e Família 
Informados e 
Integrados
COMUNIDADESISTEMA DE SAÚDE
SUPORTE ÀS DECISÕES
Diretrizes Clínicas 
Educação Continuada
Suporte Especializado Eficaz
ESTRATIFICAÇÃO DE 
RISCO
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
PLANEJAMENTO IMPLEMENTAÇÃO
Modelo de Atenção Crônica
WAGNER E.H. (1998)
Bibliografia Recomendada
• Moraes E.N., Lanna F.M. Avaliação Multidimensional do Idoso. 
Folium, 2014 (Versão impressa e eBook disponível na Apple IBook
Store);
• Moraes E.N. Atenção à Saúde do Idoso: Aspectos Conceituais. 
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012 
• Moraes E.N. Estratégias de Prevenção de Doenças e Gestão da 
Clínica. Folium, 2011;
• Moraes E.N., Lanna F.M. Incapacidade cognitiva: diagnóstico 
tratamento das demências no idoso. Folium, 2010;
• Revista CONSENSUS (CONASS): SAÚDE DA PESSOA IDOSA
ano IV, número 10, janeiro, fevereiro e março de 2014