Leishmaniose Visceral Canina

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Leishmaniose Visceral Canina
Causada pelo protozoário do gênero Leishmania, distribuído pelo mundo inteiro. Porém existe uma sazonalidade dependendo das espécies. Diferentes tipos de Leishmania no Brasil, algumas causam L. Tegumentar (sem comprometimento sistêmico) e outras se manifestam como uma doença generalizada.
É uma doença imunomediada ou imunossupressora.
Parasitam macrófagos, que são responsáveis por disfunções imunes. Macrófago começa a reconhecer em excesso os antígenos com alto estímulo de produção de anticorpos. Neste caso teremos deposição de imunocomplexos em órgãos. Também podem se tornar incapacitados para reconhecer os antígenos, fazendo imunossupressão e não reagindo contra agentes infecciosos. 
Disfunção imunológica específica
Múltiplas manifestações clínicas e imunológicas.
Brasil maior número de casos em toda América do Sul. África pontos isolados, principalmente África Oriental. Europa em região mediterrânea e alguns pontos da Ásia. Endêmica em 70 países. Países da Europa com temperaturas baixas já existe relato de casos, pode existir a presença de vetores em locais frios. Quem determina a presença do vetor é o solo, onde as larvas se multiplicam. Sabe-se que os casos deixaram de serem relatados em áreas de matas (Norte) e começaram a ser distribuídas para zonas litorâneas devido ao desmatamento (Nordeste), além de todo Sudeste e relatos no Sul.
Doença de notificação compulsória – animal soropositivo, para contraprova confirmatória. 
Desmatamento excessivo 
Homem (hospedeiro acidental) invadindo foco silvestres (reservatórios de Leishmaniose) e áreas de expansão de fronteiras agrícolas.
Processo de Urbanização
Adaptação de vetores (Flebótomos) e reservatórios a ambientes modificados
Regiões de pouca mata nativa – ambientes rurais e urbanos
Doença peridomicílio e intradomicílio – vetor de pequenos voos, pousa de cabeça para baixo e com a asa em formato de “v”. 
Existem várias famílias e complexos de Leishmania no mundo inteiro. Quando se fala especificamente da Leishmaniose Visceral na América Latina, estamos falando do complexo donovani, esta subfamília/gênero corresponde a família Leishmania chagasi (humano e canino) 
Protozoário com duas formas de desenvolvimento, uma inoculada na pele através do vetor (inocula forma promastigota). Quando inoculada, por ação do sistema complemento sobre uma lise, transforma-se em amastigotas que infecta macrófagos. Teste confirmatório – citologia para pesquisa de macrófagos com formas amastigotas.
O vetor... É um flebótomo da família Lutzomya longipalgis, um díptero. Com vários nomes: mosquito-palha, birigui, palhinha, cangalhinha, asinha branca, tutuqueira. Vôo crepuscular (ao pôr do sol – entre as 19:00 e 23:00), animal não deve ficar para fora de casa nesses horários. Reproduzem em locais úmidos e sombrios (dentro das matas depositam em acúmulo de folhas, tocas, gretas, criatórios), no solo se alimentam de matéria orgânica, por isso o que é determinante é o solo. Em paiol, criatórios de galinhas tem grande quantidade de vetor, tem preferência de sucção por sangue de aves. 
Outras formas de transmissão da Lutzomya evansi, Lutzomya cruzi (maior prevalência no Centro-Oeste, sobretudo no Mato Grosso do Sul): transmissão por carrapatos e pulgas que fazem repasto em cães infectados, porém não ocorre o ciclo em ectoparasitas (são vetores mecânicos, porém não transmitem a infecção). Transmissão vertical – de mães para os filhotes. Pela cópula não se sabe se é efetiva na transmissão (eliminada por secreções, porém para penetrar deve-se ter muita lesão na genital peniana ou vaginal) e por mordedura por animais de rinha 
Hospedeiros vertebrados: homem (hospedeiro acidental), vários reservatórios (roedores, marsupiais, edentados, canídeos domésticos e selvagens, primatas, felídeos).
Transmissão: Animal positivo é fonte de repasto para o flebótomo fêmea, que se alimenta de sangue, sugando os parasitas. Dentro do flebótomo, formas amastigotas se transformam em promastigotas, após alguns dias faz repasto em outro indivíduo (cão, homem, felino, etc). O homem não transmite Leishmaniose, os demais indivíduos transmitem, porque depende da quantidade de macrófagos cutâneos do indivíduo (o homem tem pouca quantidade de macrófago na pele). Cães e gatos e demais reservatórios funcionam como fonte de infecção para o homem, porém o homem não é fonte de infecção para ninguém, exceto indivíduos com AIDS (indivíduos com a síndrome imunodeficiência são fontes de infecção). A pele do animal apresenta mais amastigotas que a do homem (maior quantidade de macrófagos), no tratamento para LVC diminuímos o parasitismo cutâneo, diminuem cerca de 95% a chance de transmissão.
Relevância do cão na transmissão da LV.
Estreito convívio com homem
Fonte de repasto para o vetor
Alta densidade populacional de cães
Grande número de animais assintomáticos com intenso parasitismo cutâneo.
Patogenia
A promastigotas ao entrar no subcutâneo da pele, causa um processo inflamatório formando uma pápula, os eosinófilos e o sistema complemento são ativados para o local. O sistema complemento quebra a forma promastigota, sendo fagocitada pelo macrófago. Dentro do macrófago ela encontra um ambiente propício para se multiplicar. Essa multiplicação intensa, faz com que os macrófagos se rompem, infectando outros macrófagos. Esses macrófagos começam a migrar para órgãos do SER (fígado, baço, linfonodos, medula óssea) para apresentação do antígeno, os linfócitos T são ativados, causa uma resposta imunológica intensa, com alta produção de anticorpos. Aumenta proteína plasmática total (fração de globulina), sendo uma doença caracterizada por hiperproteinemia por hiperglobulinemia. Pode ter aplasia de medula. 
Aspectos clínicos 
Qual a influência das raças (da genética) no desenvolvimento da LVC – relação com complexos de histocompatibilidade (apresentação de antígenos na superfície das células) – MHC tipo 2. Tipo de reação no indivíduo é o que determina o curso da doença, o tipo de imunidade de resposta é determinado geneticamente. Isso diferencia na sintomatologia, alguns animais não apresentam sinais clínicos e outros os sinais são graves.
O mais comum é a infecção sistêmica crônica – individuo que é infectado, passa por um longo período assintomático, após começa apresentar poucos sintomas ou sinais inespecíficos, os sinais vão piorando e animal vai definhando. Infecção variável de um mês a um ano. Alguns animais fazem infecção aguda e já evoluem para o óbito, geralmente por causa da carga infectante alta ou animais previamente imunossuprimidos (Erliquiose, Cinomose, etc.) 
Sintomas dependem do tipo de imunidade desenvolvida pelo animal, celular ou humoral, sendo a imunidade humoral mais grave, maior disfunção orgânica por deposição de imunocomplexos. 
Período de incubação: de 10 dias a 24 meses.
Apresentação clínica
Assintomático – em testes de triagem para vacinação, no teste animal é positivo. Fonte de infecção: uso de coleiras e repelentes.
Oligossintomático – sintomas inespecíficos: perda de peso, dermatopatias, linfonodomegalia.
Infecção sintomático – Calazar clássico.
Doença grave não autolimitante X Infectado assintomático/doença autolimitante.
Resposta Th2	Resposta Th1
 Alto título Baixo Título
 Baixa imunidade celular 	Imunidade Celular
Alta carga parasitária	Baixa carga parasitária
Sintomas gerais
Febre irregular
Anemia NORMO NORMO não regenerativa
Perda progressiva de peso – processo inflamatório, consumo de energia leva a processos caquetizantes.
Caquexia em seu estágio final – avaliar região occipital.
Alterações dermatológicas
Síndrome do eutireoideo enfermo – indivíduos com doenças sistêmicas graves, diminui o metabolismo para não gastar toda demanda energética. A tiroide sintetiza os hormônios T3 e T4, sendo a T3 o hormônio metabolicamente ativo. Os dois hormônios vão para órgãos, porém o T4 em maior quantidade, se existerequerimento energético para aquele órgão o T4 perde iodo e é convertido em T3. Individuos com comprometimento sistêmico fazem baixa conversão periférica, chega T3 e T4, porém não converte T4 em T3. Animais vão apresentar sintomas de hipotireoidismo: indivíduo lento, constipação, bradicárdico, aumento de colesterol e triglicérides. Dosagem T4 está normal. Pensar na síndrome!
Descamação, rarefação pilosa e alopecia em região periocular e borda das pinas 
Despigmentação
Prurido
Seborréia seca e hiperarqueratose
Dermatose ulcerativa, nodular ou pustular 
Onicogrifose (25% aumento de unha) e onicorrexis (unha quebra, descama)
Lesão em ponta de orelha, blefarite, alopecia periocular.
Alta deposição de queratina – cutâneo quebradiço, escuro, rachado; no nariz; nos coxins (diferencial de Cinomose).
Cancro ou pápula de inoculação – lesões de pele (bolinhas elevadas) que não cicatrizam, principalmente em regiões sem pelagem (glabras – plano nasal, região perilabial e região interna da orelha).
Alterações sistêmicas
Glomerulonefrite proliferativa, nefrite intersticial e tubular, nefrose (todos os animais).
IRA, DRC – alta fibrose no rim. 
Azotemia e proteinúria
Hepatite ativa crônica 
Hepatomegalia – ascite e cirrose.
Esplenomegalia
Linfonodomegalia
Alterações neuromusculares
Neuropatias
Presença de Leishmanias no pleno coroide
Atrofia muscular
Disturbios de locomoção – por perda de massa muscular.
Alterações oculares
Blefarite
Ceratoconjuntivite serosa bilateral, CCS
Uveíte bilateral
Edema de córnea
Alterações hematológicas
Anemia Normocítica Normocrômica arregenerativa – processo inflamatório crônico.
Trombocitopenia
Discrasias sanguíneas (epistaxe, hematoquezia, melena, hematúria, hifema)
Tempo de coagulação prolongada
Leucocitose ou Leucopenia – sem comprometimento da medula (leucocitose por neutrofilia com desvio esquerdo), se leucopenia pode ter hipoplasia medular.
Pancitopenia – Hipoplasia ou Aplasia Medular
Doenças Imunes severas – poliartrite, miosite, etc...
Disproteinemias
Hiperproteinemia (68-100%) – gamopatia policional
Hipoalbuminemia
Inversão A:G (albumina e globulina) – relação entre as duas deve ser de 0.8. Em casos de globulina alta, a relação A:G diminui. A globulina aumenta pela produção de anticorpos. Pode diminuir a albumina por perda de proteína pelo rim, hepatopatia (não sintetiza albumina) e por ser inflamação crônica aumenta a permeabilidade vascular, extravasando albumina. 
Hipoproteinemia em casos graves – tem perda proteica pelo rim 
Diagnóstico
Clínico
Epidemiológico em áreas endêmicas
Laboratorial
Diagnóstico Laboratorial.
Parasitológico (citológico, hitopatológico, IMHQ)
PCR – coleta de material dos órgãos do SER – baço, linfonodo, fígado, maior chance é medula óssea. 
Sorologia – NÃO CONFIRMATÓRIO, FAZER CONTRAPROVA
RIFI – QUANTITATIVA, resultado em titulação – Nota de corte (1:80 positivo)
ELISA – QUANTITATIVA, resultado positivo ou negativo.
Os dois dando resultados positivos, animal é positivo. Difícil ter reação cruzada.
DPP (DHPP) – QUALITATIVA, triagem.
Primeiro teste – sorológico, após fazer parasitológico ou PCR para confirmação.
Ápice – doença clínica
Soropositivo
PCR positivo
Base pirâmide – indivíduos infectados (maior número de animais sem diagnóstico)
Cerca de 15% da população canina infectada.
RIFI – teste sorológico, 80% Sensibilidade e 90% Especificidade. Não detecta todos os positivos, apenas a grande parte dos infectados. Pode pegar os negativos, dando falso-positivo. 
Interferência: endoparasitas, dirofilaria (falso positivo), animais em fases terminais com pouco anticorpo (falso negativo).
PCR - depende do primer do laboratório e sensibilidade baixa no sangue, nem sempre tem parasitemia. Sensibilidade aumenta com material de linfonodo (80%), baço, medula óssea (90%). 
Tratamento
Infectado sadio x Infectado doente
Antimoniais pentavalentes
Antimoniato de meglumina – 75-100 mg/kg SID ou 40-75 mg/kg BID por 4 semanas S.C. Melhora da imunidade celular.
Miltefosina – 2mg/kg SID por 28 dias V.O. Seleção de fontes resistentes, efeitos na função renal e hepática.
Alopurinol - 10mg/kg BID por 6-12 meses. Formação de cálculo de xantina (xantinúria), fazer urinálise, interromper tratamento nestes casos.
Diferentes estágios da doença.
Classe 1 – Sorológico negativo ou baixo – sintomas leves – sem alteração renal = alopurinol ou meglumine ou miltefosina ou alopurinol + meglumina ou miltefosina
Classe 2 – títulos baixos ou altos – sinais clínicos: epistaxe, anorexia, perda de peso, febre e laboratorial: anemia normo normo e proteinúrico (UPC aumentada) =alopurinol ou alopurinol + miltefosina
Classe 3 – títulos médios e altos – doença imunomediadas (poliartrite, uveíte, nefropata) – creatinina entre 1,4-2 = alopurinol + meglumina ou miltefosina + IRIS (dieta + ECA)
Classe 4 – síndrome nefrótica, DRC 3 E 4 (nefropata crônico), pancitopenia, hiperglobulinemia, proteinúrico = somente alopurinol. +IRIS (dieta +ECA) 
Doença imunomediada – usar corticoide!
Outros tratamentos:
Eficácia da enrofloxacina, associada ou não ao metronidazol na terapia de cães com Leishmaniose
Eficácia do tratamento de caes com Leishmaniose com uso associado de metronidazol e espiramicina.
Marbofloxacina, Enrofloxacina.