Biologia Molecular do Câncer

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ONCOLOGIA 
BIOLOGIA MOLECULAR DO CÂNCER 
O QUE É CÂNCER? 
- Conjunto de doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos adjacentes, podendo disseminar-se para outras regiões do corpo (metástase). Uma célula se solta do tumor e atinge a corrente sanguínea. Cada tipo de tumor tem um tipo peculiar de disseminação. 
- Pode ser também denominado:
	- Neoplasia maligna
- O objetivo é identificar os sinais de alerta de algum possível câncer. A maioria deles apresenta sinais característicos. 
EQUILÍBRIO CELULAR 
 Proliferação 				Diferenciação e Morte 
CICLO CELULAR 
- Apresenta etapas. A célula está parada e recebe um estímulo para se dividir. Ou o receptor é ativado, ou recebe algum sinal intracelular, algo que estimule a divisão. Para que isso aconteça existe essa fase de crescimento (G1) e antes de passar de G1 para S (síntese de Ptn) há um check point. Se a célula tem algum dano no DNA, que pode ser de várias formas (mutação, um estímulo de radiação), no ponto de checagem há a avaliação desse dano. Se for um dano leve, corrige esse dano e continua o ciclo. Se for um dano grave, a célula é encaminhada para a morte (apoptose) e se for um dano em que não se sabe o que fazer, a célula fica estacionada num status de G0, estado de interrelação, e a célula pode ficar assim indefinidamente, ou voltar a proliferar ou sofrer apoptose. Após essa fase se inicia a síntese de proteína, que a célula adquire o maquinário necessário para se dividir em duas células, podendo entrar na fase G2, também de crescimento, com um outro ponto de checagem, há aumento do número de cromossomos, outro check point e, por fim, a célula se divide, ocorre mitose. Muitas vezes, o crescimento celular burla esses pontos de checagem, crescendo de forma irregular. Dessa forma, a célula cancerígena adquire características para fugir desse reparo, ou para fugir da apoptose, ou para ter estímulo de proliferação contínuo, em que o check point não dá conta. Existem diversas maneiras da célula cancerígena surgir. O câncer surge com a ruptura desse equilíbrio. 
CÂNCER: RUPTURA DO EQUILÍBRIO CELULAR 
Proliferação 				Diferenciação e Morte 
- Proliferação descontrolada. A proliferação é tanta que a célula não consegue se diferenciar se tornar uma célula parecida com as células do tecido normal que ela está originando. 
- Desregulação da diferenciação celular 
- Escape da morte celular programada 
MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CELULAR 
- Vias de sinalização intracelular. Após a ligação a um receptor inicia-se uma cascata que culmina com a ativação de um gene e a formação de uma proteína e essa pode ter diversas funções tanto nessa célula, quanto em outras células. Em algumas vezes, no câncer, há uma mutação nesse receptor e o mesmo passa a estar ativado permanentemente. Como o mesmo está ativado direto, a cascata ocorre o tempo inteiro, resultando em estímulo para a célula se dividir o tempo inteiro. Ou, se for um receptor de apoptose (via da caspase), pode ter um bloqueio nessa via (há uma mutação em alguma proteína, com bloqueio dessa via, que para de ocorrer, não ocorrendo a apoptose), com escape da apoptose. Hoje em dia existem drogas específicas que se ligam a receptores ou em proteínas dessas vias de sinalização, bloqueando-as. A imunoterapia se liga a alguns receptores da membrana e o efeito dela não é direto. Ela faz com que o sistema imune do paciente se desenvolva e ataque aquela célula. A célula tem diversos receptores e uma das táticas dessa célula é esconder os receptores para que o organismo não a reconheça como estranha, tentando destruí-la. A imunoterapia tem o objetivo de expor essa célula para o sistema imune novamente. Há vários mecanismos e um deles é tentar voltar a expressar os receptores escondidos, para que os macrófagos possam ser ativados, combatendo essa célula. 
DEFINIÇÕES 
- Oncogenes: Genes cujos produtos (geralmente proteínas) têm a capacidade de atuar desregulando a proliferação, morte e diferenciação celular. Gene quando ativado produz um câncer. 
- Proto-oncogenes: Versões de oncogenes encontrados em células eucariotas e envolvidos em funções celulares fisiológicas. Os proto-oncogenes se transformam em oncogenes com alterações de ganho de função. Gene que funciona normal e em algum momento sofre uma mutação, com um ganho de função. Ex: Gene de proliferação celular que com uma mutação passa a estar permanentemente ativado, sinalizando para ocorrer a divisão sem um feedback negativo disso. 
- Genes supressores de tumor: Genes cujos produtos controlam as funções celulares suprimindo efeitos tumorigênicos, e alterações de perda de função podem contribuir na formação de câncer. 
PONTOS FUNDAMENTAIS DO CÂNCER 
- Características que as células cancerígenas normalmente adquirem:
- Autosuficiencia no sinal de crescimento
- Evasão da apoptose
- Insensibilidade a sinais de anti-crescimento
- Angiogênese sustentada
- Potencial ilimitado de replicação
- Capacidade de invadir tecidos adjacentes e gerar metástases. 
- A sequência de aquisição pode ser bem variada. 
TRANSFORMAÇÃO CELULAR 
- Aquisição de quatro características de células tumorais:
	- Auto-suficiência em fatores de crescimento 
	- Insensibilidade a sinais anti-proliferação 
	- Escape da morte celular programada 
	- Potencial ilimitado de replicação 
MECANISMOS DE GERAÇÃO DE ONCOGENES 
- Mutações 
- Amplificação gênica 
- Translocação cromossômica 
GERAÇÃO DO ONCOGENE Ras POR MUTAÇÃO 
Gly12Val
Conformação tridimensional da proteína. 
- A mutação é uma modificação na sequência do DNA. O DNA é uma dupla fita, com nucleotídeos e pareamento de bases. A cada 3 bases há 1 nucleotídeo e dependendo da sequência há um aa. 20 aminoácidos são necessários para formar uma proteína. Caso ocorra alguma mutação nessas bases, a sequência de aa pode mudar e a proteína a ser formada também. Apesar disso, na maioria das vezes, a mudança de uma letra não muda o aminoácido produzido, preservando o DNA. A mutação ocorre mais por perdas, alterando a sequência inteira. Pode ocorrer por deleção de um aa, inserção de uma outra base etc. A mutação é uma alteração na sequência dos nucleotídeos do DNA. O Ras é um proto oncogene, ele funciona fisiologicamente estimulando a divisão celular. Quando está ligado ao GTP se torna ativo, sinalizando uma cascata para que a divisão ocorra e inativo ligado ao GDP. Quando há uma mutação, há um bloqueio da parte da via sinalizada e não solta o GTP, o Ras fica ligado direto, dividindo a célula sem parar, até uma hora que gera algum defeito. 
AMPLIFICAÇÃO GÊNICA 
- Processo de amplificação de sequência cromossômica que gera múltiplas cópias de um gene, potencializando sua função. 
AMPLIFICAÇÃO GÊNICA DE HER2/neu EM CÂNCER DE MAMA 
- Receptor de fator de crescimento relacionado com o cancer de mama
TRANSLOCAÇÃO DE CROMOSSOMOS 
- Rearranjo no qual uma parte de um cromossomo é separado e religado em um outro cromossomo. 
TRANSLOCAÇÃO t(8;14) EM LINFOMA DE BURKITT 
- A translocação ocorre quando há a separação dos cromossomas. O 14 fica um pouco mais longo e o 8 mais curto, gerando o linfoma de Burkitt. 
EXEMPLO DE ONCOGENES ENCONTRADOS EM TUMORES HUMANOS 
ESTUDO DE GENES SUPRESSORES DE TUMOR EM RETINOBLASTOMAS 
- Retinoblastoma: Tumor infantil raro que surge principalmente em células precursoras da retina. É caracterizado pela perda de um gene localizado no cromossomo 13 chamado gene Rb, que produz a proteína Rb. Uma vez que se vê um paciente muito jovem com câncer, ou uma criança, a causa é um fator hereditário. Normalmente os cânceres ocorrem por causas multifatoriais, depende de questões genéticas, dos hábitos de vida, alimentação, situações de exposição. Demora em média de 10-20 anos para se desenvolver, sendo mais prevalente em pacientes com 50-60 anos. Quando isso ocorre mais cedo invariavelmente está relacionado com algum defeito congênito.- Retinoblastoma hereditário: Doença originada pela herança de um alelo defeituoso do gene Rb. 
- Retinoblastoma esporádico: Doença não-hereditária, caracterizada por mutações em alelos normais do gene Rb. Ocorre em pacientes mais velhos. 
PERDA DE FUNÇÃO DE SUPRESSORES DE TUMOR É CAUSADA POR PERDA DE AMBAS AS CÓPIAS DO GENE 
- No familiar a criança herdou um alelo de cada familiar e um já veio defeituoso. Quando sofre uma primeira mutação o outro já adquire. É necessário ter a mutação nos dois cromossomos por serem genes supressores de tumor, ou seja, muito importantes e apenas 1 funcionante é suficiente para evitar que o tumor ocorra. Por isso que no hereditário ocorre mais cedo, por que um alelo já veio com defeito genético, desenvolvendo a outra mutação rapidamente. No esporádico, por outros fatores, adquiriu a primeira mutação. Com a perpetuação desses fatores de risco adquire-se a segunda mutação, surgindo o tumor. 
GUARDIÃO MESTRE – P53 
- p53 causa "parada de crescimento" se detectar dano
- Inicia um programa de "reparo"
- Se o dano persistir ou o reparo falhar, a célula s se ativa 
- Gene Tp53, formando a proteína p53. 
- A célula sofre vários insultos, como a perda de nucleotídeos, radiação UV, radiação ionizante, sinalização de oncogenes, hipóxia etc. Isso lesa a célula de alguma forma tendendo a tornar-se cancerígena. A proteína P53 leva ao reparo do DNA, atua no primeiro check point do ciclo celular. É importante por que quando passa dessa fase é dificil parar depois. 
- Papel fundamental na proteção da geração do câncer 
ALELO MUTANTE DE P53 INTERFERE NA FUNÇÃO DA PROTEÍNA 
 
- Demonstração de que dependendo de onde for a mutação ocorrerá mudança conformacional da proteína, perdendo ou diminuindo sua função, podendo surgir o câncer. 
PONTOS FUNDAMENTAIS DO CÂNCER
- Obs: Os oncogenes estão lutando para que as células adquiram essas características, enquanto os genes supressores estão tentando impedir. ONCOGENES 
SUPRESSORES DE TUMOR 
PROTO-ONCOGENE Ras 
 
O CÂNCER PODE TER ORIGEM MONOCLONAL OU POLICLONAL 
- Acreditavam que o câncer era originado a partir de uma célula e o câncer fosse todo igual, todas as células da massa tumoral seriam iguais. Hoje já se sabe que não é assim, há a heterogeneidade tumoral, tanto intra tumoral quanto inter tumoral. Ex: Um carcinoma de esôfago é diferente de um carcinoma escamoso de esôfago. Além disso, um carcinoma de esôfago de um paciente é diferente do de outro, mesmo com tipos histológicos iguais, mas molecularmente diferentes. Uma célula sofre uma mutação e a outra sofre outra mutação diferente. A massa tumoral é formada por diversos tipos de clones tumorais. 
- A recidiva de algum tumor pode ter algumas explicações, e uma delas é por que a quimioterapia realizada pode não ter sido focada em todos os tipos celulares 
PROGRESSÃO TUMORAL É FEITA EM MÚLTIPLAS ETAPAS 
- Não existe uma sequência para que isso ocorra, vai adquirindo diversas características em sequências diferentes. Dependo do tipo de tumor surge primeiro uma sensibilidade aos fatores de crescimento ou dessensibilidade aos fatores de anti-crescimento, muda de acordo com a característica do tumor 
Os cancêres do cólon resultam de uma série de alterações patológicas que transformam o epitélio do cólon normal em carcinoma invasivo. Eventos genéticos específicos, mostrados por setas verticais, acompanham este processo de várias etapas. Os vários agentes quimiopreventivos exercem seus efeitos em diferentes etapas desta via, e isso é representado com base nas evidências epidemiológicas disponíveis, os resultados de estudos em animais, e os mecanismos conhecidos de ação dos agentes. AINEs denota antiinflamatórios não-esteróides, COX-2 ciclooxigenase-2, e APC o gene da polipose adenomatosa. No cancer de colon há a carcinogênese melhor detalhada. É possivel saber de onde iniciou. A partir do endotélio normal há uma mutação no gene APC, sendo uma mutação iniciadora, resultando numa cripta hiperproliferativa evoluindo para um pequeno adenoma, surgindo agora uma segunda mutação, no gene K-ras, formando um adenoma maior, ocorrendo uma 3ª mutação, no gene p53, com perda do cromossomo 18 e aí surge o câncer de colo. Importante para saber que não é um único fator que gera o câncer e que ele precisa de múltiplas etapas para se desenvolver. 
TRANSFORMAÇÃO CELULAR 
	Oncogenes 
	Genes supressores de tumor 
	Mitose 
	Inibidores do crescimento 
	Ativadores de crescimento
	Repressores transcricionais 
	Ativadores transcricionais 
	Inibição do ciclo celular 
	Genes do ciclo celular
	Genes de morte celular programada 
	
	Enzimas de reparo de DNA 
CONCLUSÃO – CÂNCER: RUPTURA DO EQUILÍBRIO CELULAR 
SUPRESSORES DE TUMOR 
ONCOGENES 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO 
HISTÓRICO 
- Theodor Billroth:
	- 1855: Ressecção de Tumor de reto 
	- 1874: Laringectomia 
	- 1881: GST 
- William Stewart Halsted 
	- 1889: Ressecção em “monobloco” 
- Ephraim McDowell 
	- 1890: Ooforectomia 
- VLP/robótica 
INTRODUÇÃO 
- Exceto pele não melanoma por que é o mais comum. 
OMS
- A partir da visualização do gráfico é possível identificar que houve uma queda nos óbitos por doenças cardiovasculares de 1990 até 2010 pelo avanço das medicações e procedimentos cirúrgicos. Já o câncer, as doenças respiratórias mantiveram um padrão, com poucas variações. O câncer é a doença com menor variação dentro dessas. Apesar da melhora do tratamento a incidência continua aumentando, mantendo constante a mortalidade. Em 2000 e 20 pouco o câncer passará a ser a doença que mais mata no mundo. 
ETAPAS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO 
Identificação de Neoplasias sólidas
História/exame físico 
Investigação diagnóstica 
Exames complementares 
Confirmação anatomopatológica 
Biópsia 
	
Estadiamento
TNM 
Tratamento 
- Neoplasia adjuvante 
	- Pré-op 
- Adjuvante 
	- Pós-op
QT/RT/IMUNO/HT 
Tratamento de recorrência e metástases
Cirurgia/QT/RT 
Tratamento Primário 
Curativo x Paliativo 
- Após o estadiamento decide-se o tratamento, se será curativo ou paliativo (caso dos pacientes incuráveis, buscando medidas que melhores a qualidade de vida do paciente) 
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO 
- Métodos: 
	Exames de imagem
	Biópsia cirúrgica 
	EDA 
	Incisional 
	Colonoscopia 
	Excisional 
	USE 
	PAAF 
	Rx intervencionista 
	Tru-cut 
- Obs: USE – Ultrassom endoscópico. Aparelho de endoscopia que na ponta há um prob de USG, na hora que encosta na parede de um órgão ele consegue ver a mesma e se tem linfonodo aumentado ao redor do órgão. O radiologista intervencionista está apto para realizar a biópsia e outros procedimentos. Ele identifica a lesão pela TC, Rx, marca a região que encontrou, esteriliza, anestesia, introduz uma agulha grossa (tru-cut) e tira um cilindro de tecido. O ideal é ter um patologista ao lado para ele avaliar se o fragmento retirado tem material suficiente para a biópsia. 
BIÓPSIA CIRÚRGICA 
- Incisional:
	- Retirada de um fragmento tumoral
	- Cuidados:
	 - Assepsia 
	 - Incisão – Não pode prejudicar o tratamento definitivo futuro. 
	 - Hemostasia – Por que se for um lugar com angiogênese pode gerar muito sangramento, usando recursos (bisturi elétrico etc). 
- Obs: A incisão tem que ser longitudinal por que quando for fazer o tratamento definitivo, é necessário englobar a área da cicatriz na ressecção, por que quando cortou a pele e dissecou até embaixo do tumor, esse movimento pode ter disseminado células tumorais. Na hora da cirurgia tem que incluir essa área na dissecção e ressecção. 
- Excisional 
	- Retirada completa de um nódulo/tumor 
	- Não deve comprometer o planejamento da cirurgia definitiva 
- Vai junto da lesão
- PAAF: Punção aspirativa por agulha fina
	- Diagnóstico citológico, só aspiracélulas, não tecido. 
	- Nódulos tireoidianos e Linfonodos. Fazer assepsia do local. Ou ambos têm que ser palpáveis ou o procedimento é guiado por USG, pega-se uma seringa de 10 ml, coloca uma agulha preta e aspira 1ml de ar. Após isso punciona, faz pressão negativa e vai entrando em várias direções no nódulo. Esse 1 ml é importante por que na hora que se faz pressão negativa impede que o embolo bata na ponta da seringa e jogue todas as células aspiradas para fora. Com esse 1 ml, quando o êmbolo volta ele não empurra as células para fora. Depois disso, retira a agulha, puxa o ar todo ali para dentro, coloca de volta a agulha e joga o ar para fora para que as células da agulha caiam na lâmina. Logo, esfrega-se uma lâmina na outra, coloca numa caixa com álcool e encaminha para a patologia. O PAAF só tem valor quando vier positivo. Ele negativo não dá a certeza de que não há células malignas, refazer o PAAF ou retirar o linfonodo em questão. 
- Punção com agulha Tru-cut:
	- Ambulatorial 
	- Menor contaminação
	- Retira um cilindro de tecido, dando um diagnóstico histopatológico. 
CÂNCER
- Vias de disseminação:
	- Linfática 
	- Hematogênica 
	- Continuidade 
	- Implantes 
ESTADIAMENTO 
- Classificar a neoplasia
- Nortear o tratamento 
- Estimar o prognóstico 
- Comparar resultados 
	Sistema TNM
T Tumor primário:
 Tx: Tumor primário não pode ser avaliado 
 T0: Sem evidências de tumor primário
 Tis: Tumor “in situ”
 T1 a T4: Tamanho do tumor (varia conforme região anatômica)
Dependendo do tumor refere-se ao seu tamanho (câncer de mama) ou em quais camadas do órgão ele está presente (câncer de colo, estômago) 
N Linfonodos regionais 
 Nx: Linfonodos não avaliados 
 N0: Ausência de linfonodos comprometidos 
 N1 a N3: Envolvimento linfonodal (varia conforme região anatômica) 
- Obs: Ou dá o número de linfonodos positivos (N0-N3) ou a estação linfonodal daquele órgão pode mudar o tipo de N. 
M Metástases
 Mx: Presença de metástases não avaliadas 
 M0: Ausência de metástases 
 M1: Metástases comprovadas (pode ser indicado local comprometido) 
G Grau histopatológico:
 Gx: Grau não avaliado 
 G1: Bem diferenciado 
 G2: Moderadamente diferenciado 
 G3: Pouco diferenciado
 G4: Indiferenciado
- Obs: Em alguns tumores o grau histopatológico entra no estadiamento ex: No Sarcoma tem que informar o grau histopatológico
Descrições adicionais 
 cTNM: Estagiamento clínico
 pTNM: Estagiamento patológico 
 rTNM: Estagiamento na recidiva
 yTNM: Estagiamento após Rxt/QT
- Obs: Importante para classificar a neoplasia (estadiamento 1, 2, 3 ou 4, quando já tem metástase à distância), permite nortear o tratamento, por que se for um estadiamento mais precoce o tratamento é menos agressivo, consegue estimar o prognóstico (quando menor o estadiamento, melhor o prognóstico). Além disso, é possível comparar os resultados, já que é a mesma escala no mundo todo. 
TRATAMENTO ONCOLÓGICO
- Conceitos fundamentais:
	- Neoadjuvante: Quando é feito um tratamento antes da cirurgia, como uma QT, RT ou RT/QT associadas, no intuito de fazer um down stage, diminuir aquela massa tumoral para facilitar a cirurgia. 
	- Adjuvante: Quando uma cirurgia é feita e é necessário complementar com RT ou QT. 
	- Paliativo: Paciente sem cura e o tratamento visa a melhora da qualidade de vida dele. Pode ser uma cirurgia, RT, QT
- Objetivos:
	- Cura
	- Aumentar sobrevida 
	- Melhorar a qualidade de vida 
- Obs: A cirurgia oncológica tem alguns princípios fundamentais para conseguir o tratamento adequado do paciente. Não pode tocar no tumor, para não liberar células na cavidade, necessária ressecção em bloco (se há um tumor que invade um órgão que é passível de ressecção, tirar tudo junto). A margem de segurança varia de acordo com o tumor, tanto a distal quanto a proximal, a linfadenectomia por que em vários tumores a via linfática está presente, portanto, se operar e não tirar esse linfonodo está ocorrendo um subtratamento desse paciente, podendo prejudicar o tratamento definitivo futuro por que ter linfonodo positivo ou negativo, em alguns tumores, determina se vai ter adjuvância com QT ou não. Sem essa informação atrapalha o tratamento e tem tumores (colón, estômago) que se o linfonodo não for investigado e, retirado em caso de positividade, a chance de recidiva é enorme. O estadiamento também influência na necessidade de abordar ou não o linfonodo. É muito importante a presença de um patologista nas cirurgias oncológicas por que mesmo que macroscopicamente esteja vendo a margem do tumor, microscopicamente é impossível de visualizar, sendo visto pelo patologista e informando se a margem está limpa ou não. 
- Radicalidade cirúrgica:
	- R0 
	- R1
	- R2
Obs: Existe também uma classificação da radicalidade cirúrgica. Pode-se dizer que uma cirurgia foi R0 se deixou 0 de lesão residual, tirou o tumor todo. A cirurgia é R2 quando se deixa doença residual macroscópica, principalmente em cirurgias paliativas. Ex: Obstrução de colón sigmoide em paciente idoso, que já tem metástase. Cirurgia apenas para desobstruir, ficando com doença macroscópica no fígado. A R1 é quando fica doença microscópica. Acontece mais quando os médicos saem da cirurgia achando que é R0 e quando vem o histopatológico diz que é R1. O ideal é sempre R0. 
- O prognóstico é multifatorial. Depende do paciente, do histopatológico. Ex: Tumor papilífero x Anaplásico da tireoide. Os 2 são da mesma glândula, mas com histopatológico e comportamentos diferentes. O cirurgião oncológico também influencia, se ele optou pela cirurgia mais adequada, se fez a linfadenectomia quando era necessário, se deu a margem certa, ajudando no prognóstico. 
CONCLUSÃO 
CÂNCER DE ESÔFAGO 
INTRODUÇÃO 
- O câncer de esôfago é o 14º mais prevalente nas mulheres, com 2550 casos estimados para 2018. 
- Terceira neoplasia mais comum do TGI 
- 8ª neoplasia mais prevalente no mundo 
- 6ª neoplasia mais letal 
- 480 mil novos casos/ano 
- 400 mil óbitos/ano 
- Sobrevida 5 anos < 10%. Há uma incidência e mortalidade próximos pela demora do diagnóstico. Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a taxa de cura. 
- A expectativa é que ocorram 11.000 novos casos em 2018, somando homens e mulheres. 
- Obs: O câncer de pele não melanoma é o tipo mais comum tanto para homens quanto para mulheres. 
ANATOMIA 
- O esôfago é um órgão tubular, muscular, com uma musculatura lisa longitudinal externa e uma circular, não possui serosa, apresenta apenas uma adventícia. Apresenta 3 porções, uma cervical, torácica (maior porção) e uma pequena porção intra-abdominal. A porção cervical é a partir da faringe até a fúrcula esternal. A porção torácica se subdivide em 3 porções, terço superior, médio e inferior. O terço superior é da fúrcula até a carina, o médio da carina até um ponto médio entre a carina e o diafragma ou da carina até a eminencia da veia pulmonar e o terço inferior é da veia pulmonar até o diafragma. A porção intra-abdominal é do diafragma até o estômago. É importante por que dependendo do tipo histológico há uma porção preferencialmente acometida. 
- Esse órgão tem uma intima relação com a traqueia, aorta, coluna vertebral, pericárdio e os pulmões. Confere uma peculiaridade por que nos cânceres de estômago, cólon, se o tumor estiver aderido a algum órgão adjacente, na grande maioria das vezes, se consegue ressecar o tumor e esse órgão adjacente, o que não acontece no esôfago por que não dá para ressecar a aorta, o coração, coluna vertebral etc. Assim, o tratamento se torna paliativo, com quimioterapia. Uma vez que o órgão é diagnosticado numa fase avançada a chance de adesão a outro órgão aumenta também. 
HISTÓRIA NATURAL 
- Sintomas:
	- Disfagia – Principal sintoma. A disfagia é progressiva, já que no início dadoença há uma obstrução menor. Inicia-se com disfagia para alimentos sólidos, que evolui para alimentos pastosos e, por fim, para alimentos líquidos. Em alguns casos pode até chegar à disfagia total, situação em que o paciente nem engole saliva, ocorrendo sialorreia. Por ser um órgão muscular que se distende, para começar a disfagia por sólidos, é necessária uma obstrução de, no mínimo, 70% do lúmen. Os pacientes costumam a procurar auxílio médico quando há dificuldade para se alimentar, mas essa situação ocorre mais tardiamente, justificando, em partes, a demora para fechar o diagnóstico ou quando há uma impactação de alimento, procurando uma emergência, descobrindo o câncer. 
	- Odinofagia 
	- Dor retroesternal 
	- Dor torácica 
	- Sensação de obstrução à passagem do alimento 
	- Náuseas 
	- Vômitos 
	- Anorexia – Ocorre pelo fato dos tumores liberarem caquexinas, que agem no centro da fome, diminuindo-a, justificando a falta de apetite e a perda de peso. Comum a muitos tumores. 
	- Emagrecimento 
TIPOS HISTOLÓGICOS 
- Neoplasias epiteliais:
	- Carcinoma epidermóide (CEC)
	- Adenocarcinoma (ADC) 
	- Carcinoma adenoide cístico 
	- Carcinoma adenoescamoso 
	- Carcinoma muco-epidermóide 
- Obs: A maioria dos cânceres são epiteliais e 99% desses são CEC ou ADC. No Brasil 80% são CEC e na Europa, EUA o ADCA corresponde há 50-60% dos casos, sendo relacionado aos fatores de risco diferentes. 
- Neoplasias não epiteliais: Muito raro 
	- Sarcoma
	- Linfoma 
	- Melanoma primário 
	- Metástases (mama, pulmão, melanoma) 
FATORES DE RISCO 
	CEC
	ADC
	Etilismo 
Tagabismo
Chimarrão 
	Obesidade 
DRGE 
Esôfago de Barrett
- Obs: Esses fatores de risco do CEC são dose-dependente. O chimarrão causa câncer pela temperatura alta, que bate direto no 1/3 médio do esôfago. O CEC é mais comum no 1/3 médio. Já o ADC apresenta outros fatores de risco, como a obesidade (estudos mostraram estar relacionada diretamente com 13 tipos de câncer), DRGE e EB. O esôfago de barrett é a mudança do epitélio estratificado pavimentoso, presente no esôfago, para colunar do estômago com células caliciformes, metaplasia intestinal. Há essa mudança para “aguentar” o ácido vindo do estômago. Fatores de risco intimamente relacionados por que quem é obeso tem mais chance de ter DRGE e, consequentemente, EB. Nem todo paciente com EB terá ADC de esôfago, mas quem tem EB tem 30% de chance de ter ADC. Acompanhar com EDA e Bx e tratar o EB. O ADC acomete mais a porção intra-abdominal e o terço inferior da porção torácica. São doenças no mesmo órgão, com fatores de risco diferentes, propiciando tumores diferentes. 
- Tilose: Único fator genético associado ao câncer de esôfago. Paciente com hiperceratose palmo-plantar. Esses pacientes com 70 anos, 90% deles desenvolvem CEC. 
- Acalasia: É a hipertonicidade do EEI, com contrações ineficientes, podendo gerar dilatação esofágica. Dessa forma há uma dificuldade de passagem do alimento para o estômago, formando uma coluna. Essa coluna alimentar desencadeia um processo inflamatório crônico que pode se tornar um câncer. Fator de risco para o CEC
- Lesões cáusticas: Queima o esôfago, ficando com uma sequela cáustica e 20 anos depois surge o CEC, isso se não ocorrer estenose antes. 
- Síndrome de Plummer-Vinson: É uma síndrome que acomete mulheres, com queilite angular, membrana no esôfago superior etc. 
- Agentes infecciosos (HPV): Relação baixa com o CEC, alguns casos podem ocorrer. 
- HPP de câncer:
	- Cabeça e pescoço
	- Pulmão. 
- Obs: Esses dois tipos tem os mesmos fatores de risco. Cabeça e pescoço são tabagismo e etilismo e para o pulmão o tabagismo. 
Um autor descreveu um “campo de cancerização”: Boca, faringe, laringe, traqueia, esôfago e pulmão. Quando a pessoa fuma, ela inala a fumaça que passa por todas essas regiões, podendo desenvolver o câncer. 
- Portanto, em pacientes com fatores de risco é importante fazer um rastreio para que a doença seja detectada o mais precoce possível. 
- Os fatores de risco vão lesando o epitélio, somado a outros fatores (genéticos, individuais) e em um momento as células não conseguem corrigir esses erros e o câncer se estabelece. 
CARCINOGÊNESE 
- O câncer começa na mucosa, podendo se aprofundar e, quanto mais profundo, maior o T. Apresenta uma peculiaridade por que na submucosa possui uma rica rede linfática e aí esse linfático se comunica com outros linfonodos periesofagianos. Isso faz com que, às vezes, em estágios precoces T1 ou T2 já possa ter metástase linfonodal. Em alguns tumores existe padrão de disseminação linfonodal (melanoma na perna acomete primeiro a região inguinal, câncer de mama acomete primeiro os linfonodos axilares etc), o que não ocorre nesse tipo. Pode ter um tumor no terço médio e ter linfonodo abdominal ou cervical metastático. A rede drena para cima e para baixo. Assim como pode ter um ADC, no terço inferior do esôfago e ter um linfonodo torácico ou cervical. Quando o câncer é no terço inferior a chance de acometer linfonodo cervical é menor, mas pode acontecer. Ter linfonodo positivo aumenta o estadiamento. 
DIAGNÓSTICO – ESTADIAMENTO 
- Anamnese: História de disfagia progressiva ou paciente obeso, com DRGE e tal. Por isso o ADC, às vezes, consegue ser diagnosticado mais precocemente. 
- Exame físico: Palpa-se linfonodos, abdome por que pode ter metástase hepática, palpando uma hepatomegalia etc. 
- Exames complementares:
	 - EDA – Primeiro a ser pedido. Pedir com biópsia. Faz o diagnóstico e dá o tipo histológico. Os outros exames são utilizados para o estadiamento. 
- SEED
	- Broncoscopia (1/3 médio do esôfago). Intima relação com a traqueia, podendo ter invasão. Muda o estadiamento e o tratamento. Esse exame é fundamental para pacientes com câncer no terço médio do esôfago. 
	- USE 
	- TC pescoço/Tórax/Abdome/Pelve 
	- PET-TC 
	- Risco cirúrgico (Laboratório + ECG + ECO + Prova de função respiratória) 
SEED 
- SEED ou esofagografia é quando o paciente ingere um contraste baritado e faz um Rx. Exame não dá o diagnóstico por não ter Bx. Diz dados anatômicos tumorais do que dados histológicos. É feito para ver a extensão do tumor, se fistuliza para a traqueia. 
EDA 
- Exame ideal em que a lesão é vista e a Bx é feita em vários locais. O endoscopista pode usar o lugol (iodo) para ver a extensão do tumor. Quando há uma hiperemia e não é possível identificar com clareza o tumor usa-se o azul de metileno e área não corada é a área tumoral. 
- Hoje há aparelhos de EDA com magnificação, que dão um zoom, fornecendo quase dados histológicos. Visualiza o tecido, a membrana celular e diversas outras coisas. Há também opções de cromografia, em que não se usa mais essas substâncias. Muda o filtro da câmera, possibilitando a visualização de possíveis lesões antes não vistas. 
USE 
- Utilizado em lesões mais precoces por que é necessário passar da lesão para que o ultrassom encoste na lesão, definindo o quão profunda é a lesão na parede esofagiana. 
- Permite também que se faça a avaliação do linfonodo. 
TC 
- Importante para o estadiamento. A TC de pescoço avalia se tem metástase cervical, a de tórax avaliar o tamanho do tumor. Avalia a relação do esôfago com os seus órgãos adjacentes e se tem metástase pulmonar ou não. 
PET-TC 
- Exame que não é pedido para todos os tipos de tumores. É a junção da TC com o PET. Nesse exame injeta-se um marcador a base de glicose e o tumor capta por ser ávido por glicose, metabolismo acelerado. Não é bom para o cérebro por que já capta muita glicose e para a via urinária por ser excretado pela urina. É pedido por que a esofagectomia é de alta complexidade e esse exame pode detectar alguma metástase que não foi vista pela TC. Caso haja metástase a cirurgia não será feita. 
ESTADIAMENTO 
- O T pode ser o tamanho em si ou a infiltração das camadas do órgão. No esôfago é em relação à infiltração. O N depende da quantidade de linfonodos acometidos. M é em relação à metástase.Na grande maioria dos tumores, tendo metástases, é estadio 4. 
PROBLEMAS
Doença pouco sintomática – Diagnóstico em fase avançada – Prognóstico ruim – Sobrevida em 5 anos < 10% 
- Fatores prognósticos: T e N 
TRATAMENTO 
- Cirurgia: Padrão ouro. A cirurgia exclusiva era o padrão ouro até 2012. Agora a neoadjuvância faz parte do tratamento. 
- RxT + QT neoadjuvante 
- RxT + QT radical exclusiva (apenas ela, sem cirurgia) 
- Braquiterapia 
- Paliativo (prótese/by-pass) 
- Resgate cirúrgico 
- Foi demonstrado um ganho de sobrevida com a neoadjuvância. Se faz uma dose menor de RxT associada a QT por 4-6 semanas e depois opera esse paciente, sendo o padrão ouro. Após as doses de RxT e QT faz-se um restadiamento (TC, PET) para saber se a doença não progrediu e espera-se que tenha ocorrido um down stage, queda do estadiamento antes da cirurgia. 
CIRURGIA 
- Esofagectomia em-bloc:
	- 3 x 2 campos 
	- TT x TH 
	- Aberta x Videolaparoscopia 
- Obs: A cirurgia é uma esofagectomia em bloco, em que apenas o esôfago cervical se mantém, para fazer a anastomose e junto retira os linfonodos periesofagianos. A linfadenectomia tem que ser, no mínimo, em dois campos, torácico e abdominal, mas se na TC tiver linfonodo aumentado na parte cervical deve-se incluir o 3º campo, que é o cervical. O campo cervical pode-se optar por fazer ou não, mas se tiver linfonodo aumentado é obrigatório tirar. Os do campo torácico e abdominal são obrigatoriamente retirados. 
- TT ou TH é a via de acesso a ser usada, abertas. Ou é uma via trans torácica, fazendo toracotomia, cervicotomia e laparotomia, ou trans-hiatal, em que é feita direto a laparotomia e depois a cervicotomia. Pode ser por via aberta ou VDLP (fechada). Essa segunda ajuda bastante por minimizar o trauma torácico. 
- A TT é melhor do ponto de vista cirúrgico, mas pior para o paciente pela toracotomia. A TH é melhor para o paciente no ponto de vista pulmonar, mas pior para o cirurgião no ponto de vista técnico, por ser mais difícil pela dificuldade de visualização do esôfago, em algum momento se disseca às cegas. 
- Em toda esofagectomia se retira o esôfago todo. O novo esôfago é feito com o estômago (todo solto), forma-se um tubo gástrico. Se faz uma anastomose do esôfago cervical com o estômago e do estômago com o duodeno. Se o paciente não puder tirar parte do estômago (anterectomia por DUP perfurada, ou tumor do esôfago inferior que cresceu para o estômago, sendo necessário ampliar a margem) retira uma parte do cólon, passando de 2 para 3 anastomoses. Colón com esôfago cervical, colón com estômago e colón com colón da região retirada. 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIOS 
- Clínicas:
	- Arritmias 
	- Pneumonias 
	- Insuficiência respiratória 
	- ICC 
	- IRA 
	- Insuficiência hepática
- Obs: 48 horas depois da cirurgia o paciente fica no CTI por ter mais chances de arritmia e hemorragia. 
- Cirúrgicas:
	- Fístulas anastomóticas
	- Gastroparesia 
	- Hemorragia 
	- Quilotórax: O ducto torácico passa ao lado do esôfago, sendo necessário clampear para não vazar durante a cirurgia. Às vezes, sai junto com a peça se for não localizado. Ocorre quilotórax se esse clampe soltar ou se lesionar acidentalmente, deixando o dreno de tórax branco. 
	- Necrose do tubo 
	- Sepse abdominal 
DIAGNÓSTICO PRECOCE 
- Grupos de risco:
	- Homens > 55 anos, tabagistas e etilistas 
	- Câncer de cabeça e pescoço 
	- Esofagite cáustica 
	- Esôfago de Barrett 
	- Acalasia de esôfago 
PREVENÇÃO 
- Dieta rica em frutas e legumes
- Evitar o consumo frequente: 
	- Bebidas quentes 
	- Alimentos defumados 
	- Bebidas alcóolicas 
	- Produtos derivados do tabaco 
CONCLUSÃO 
CÂNCER GÁSTRICO 
INTRODUÇÃO 
- O câncer de estômago é o 4º mais comum nos homens e o 7º nas mulheres. 
- 2ª morte por câncer 
- > 60 anos. Em pacientes mais novos com câncer gástrico a relação com fatores genéticos é muito mais evidente, sendo mais grave e com um pior prognóstico. 
- H:M (2:1)
ANATOMIA 
- O estômago é dividido em fundo, corpo, cardia, antro e piloro. As artérias que irrigam o estômago são: A gástrica esquerda, ramo do tronco celíaco (também gera a artéria esplênica e a hepática comum), a gástrica direita, ramo da gastroduodenal, que saiu da hepática comum, transformando-a em hepática própria. As artérias fúngicas são ramos da artéria esplênica. Da artéria pancreatoduodenal superior emerge a gastroepiplóica direita e, por fim, a gastroepiplóica esquerda. 
- Diferentemente do esôfago, no estômago é possível fazer uma ressecção em bloco mesmo se invadir algum órgão adjacente. Em situações de gastrectomia parcial é necessário deixar apenas uma artéria pela rica rede vascular anastomótica, não ocorrendo isquemia. 
- Relação com o baço, pâncreas, colón transverso e se existir um tumor no antro gástrico com invasão do colón transverso é possível realizar uma gastrectomia parcial com uma colectomia segmentar, retirada em bloco, se ele estiver invadindo o baço faz-se uma gastrectomia com uma esplenectomia, se ele estiver invadindo a cabeça do pâncreas, faz-se uma gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple). É possível realizar uma cirurgia curativa para esse paciente mesmo ele invadindo outro órgão. O que permite isso é o estadiamento do paciente, se ele não tem metástase a distância, se tem um estado geral adequado (vai aguentar a cirurgia) por que quanto mais a cirurgia se estende maiores são as possíveis complicações. A morbidade cirúrgica é qualquer complicação que surja do tratamento cirúrgico. A taxa de mortalidade é a taxa de chance que o paciente tem de morrer nos primeiros 30 dias após a cirurgia. 
- O câncer gástrico está relacionado com os linfonodos. A disseminação inicial é linfonodal e depois se torna hematogênica, com fígado e pulmão sendo os principais e sítios e depois o peritônio, em uma fase avançada do câncer.
- Essa cirurgia não engloba apenas a gastrectomia, mas também a linfadenectomia pelo estadiamento, mas também pela terapêutica. Para cada órgão há um número específico de linfonodos que precisam ser retirados para que a cirurgia seja oncologicamente adequada. Um estudo japonês numerou as cadeias linfonodais para que haja uma padronização na linfadenectomia. Viram que se tem um tumor no antro gástrico, existem cadeias linfonodais preferenciais de acometimento. Ao se fazer uma gastrectomia subtotal no antro gástrico já se sabe o número de cadeias que precisam ser retiradas. Se o tumor for no fundo gástrico mudam as cadeias, tem que aumentar a dissecção. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
- Epigastralgia 
- Emagrecimento 
- Plenitude pós-prandial – Principal sintoma. Em pacientes com esse sintoma é necessário descartar câncer gástrico. “1ª hipótese diagnóstica” por que o tumor cresce para a luz do órgão e o com o tempo com cada vez menos ingesta de alimentos o paciente se sente cheio. 
- Pirose 
- Náuseas e vômitos 
- Hematêmese e/ou melena 
- Anorexia – Ocorre pelas caquexinas liberadas pelo tumor que atuam no centro da fome. 
FATORES DE RISCO 
- Gastrite crônica atrófica 
- Anemia perniciosa 
- Úlcera gástrica 
- Gastrectomia com Billroth II. Os pacientes que realizaram uma gastrectomia subtotal com Billroth, apesar de terem menos refluxo que os pacientes com Billroth I, ainda apresentam essa circunstância. O refluxo duodenal gera uma gastrite alcalina, sendo um risco para câncer e úlcera. 
	- Existem 2 tipos de Billroth. No tipo I é feita uma ligação do restante do estômago diretamente com o duodeno, mas a incidência de refluxo duodenal foi altíssima. Refluía a secreção pancreático-biliar e é essa que causa a gastrite alcalina. A partir disso, Billroth criou um segundo tipo de cirurgia com o intuito de diminuir o refluxo, mas o mesmo continua ocorrendo em menores proporções. 
- Tabagismo 
- História familiar. Pacientes com câncer gástrico antes dos 60 anos tendem a ter um histórico familiar positivo. Síndrome do câncer gástrico hereditário
- Doença de Menétrier: Gastrite atrófica por etiologia desconhecida. Possívelrelação com CMV 
- Pólipos gástricos 
- Síndrome de Lynch II: Síndrome do câncer colorretal não polipoide. O tipo I é relacionado com o câncer de reto e cólon, enquanto o tipo II é relacionado com o câncer de cólon, reto e em outros locais (endométrio, mama, pâncreas)
- PAF: Polipose adenomatose familiar. É o aparecimento de milhares de pólipos no cólon, reto e mais ou menos entre 20-30 anos esses pacientes apresentam câncer de cólon. Transmissão genética muito forte, sendo recomendado a protocolectomia profilática ao descobrimento da doença. Além dos pólipos no cólon, podem existir pólipos estomacais e/ou duodenais, sendo necessária a investigação com a EDA. 
- Tipo sanguíneo A 
- Obesidade: Status inflamatório grande, predispondo o câncer. 
- Dieta: Sal, nitrosaminas. Esse fato justifica as maiores incidências de câncer gástrico no Japão e no Chile, locais em que a ingesta de sal e nitrosaminas (enlatados) é absurdo. 
TIPOS HISTOLÓGICOS
- Adenocarcinoma – 90% dos casos
- Linfoma – Até 8% dos casos. Sitio extranodal + comum. H.pylori. Tratamento com quimioterapia é completa. A cirurgia fica reservada para as complicações (perfurações pelo crescimento tumoral, sangramentos incontroláveis com a EDA e obstrução intestinal alta)
- GIST – 1 a 3% dos casos. Tumores do estroma gastrointestinal. Tratamento: Cirurgia x QT. Esse tumor apresenta um receptor de membrana específico, que consegue ser identificado a partir de um teste. A partir disso, criaram uma droga alvo, que se liga a esse receptor, obtendo uma boa resposta. Esse tumor acomete a camada muscular do estômago, não a mucosa. As vezes há um abaulamento da mucosa, sem acomete-la e os sintomas de sangramento etc não estão presentes. Às vezes é um achado em um exame de imagem por algum outro motivo. O tratamento pode ser com cirurgia ou QT neoadjuvante. Feita quando há lesões muito grandes, com acometimento de outros órgãos, para diminuir o tumor e depois ressecar em um cenário mais favorável. Nesse tumor a gastrectomia é diferente do ADC, a disseminação do GIST não é linfática, é hematogênica, então não é necessária uma linfadenectomia para esse tumor como é para o ADC. É possível realizar gastrectomias atípicas, por exemplo: Se existir um ADC no fundo gástrico é necessária uma gastrectomia total, mas se for um GIST pode ser feita uma gastrectomia em cunha, apenas com margem de segurança. É importante saber o tipo histológico por que determina como será o tratamento. 
CARCINOGÊNESE Infecção pelo H.pylori 
Gastrite crônica ativa 
Atrofia gástrica Metaplasia Intestinal
Eventos secundários 
Adenocarcinoma 
- A infecção pelo H.pylori, de acordo com o local de aderência, gera uma atrofia gástrica ou uma metaplasia intestinal, mas apenas isso não é causador do câncer. É preciso de eventos secundários como fatores de risco, genéticos e outros. 
DIAGNÓSTICO/ESTADIAMENTO 
- Anamnese 
- Exame físico: Palpar linfonodos, abdome. 
- Exames complementares:
	- SEED 
	- EDA 
	- USE 
	- Rx Tórax 
	- USG abdominal (importante para descartar metástase hepática) x TC abdominal 
	- Exames laboratoriais + ECG + PFR (normalmente são tabagistas e a gastrectomia é no andar superior do abdome, podendo interferir nos pulmões, logo é importante avalia-los) + Risco cirúrgico 
SEED
EDA 
- A partir do formato da lesão é possível saber se o câncer é precoce ou avançado. Pode ser necessário utilizar alguns corantes, como o lugol (marrom) e o azul de metileno. Esses corantes não coram o tumor, apenas as regiões adjacentes. 
CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN 
- Os cânceres precoces são restritos à mucosa. A partir do momento em que a ultrapassam, passam a ser considerados avançados, entrando na classificação de Borrmann. 
USE 
- Importante nas lesões precoces por ver todas as camadas do tumor. 
	
TC 
ESTADIAMENTO 
			
SINAIS DE DOENÇA AVANÇADA (tumores inoperáveis, irresecáveis) 
- Ascite: Normalmente ocorre em metástase peritoneais ou hepáticas. 
- Icterícia 
- Tumoração palpável 
- Prateleira de Blummer: Situação na qual, ao toque retal, sente-se linfonodos por fora da parede retal. Presente quando há carcinomatose peritoneal na pelve. 
- Krukenberg: Positivo quando há metástase gastrointestinal para o ovário. O câncer que mais gera Krukenberg é o câncer gástrico. 
- Linfonodos: 
	- Virchow – Supraclavicular esquerdo. 
	- Irish – Axilar esquerdo. Tende a aumentar na PAF 
	- Sister Mary Joseph – Umbilical. 
TRATAMENTO 
- Cirurgia – Padrão ouro. 
- QT neoadjuvante/adjuvante. É feita a 	QT, cirurgia e QT. 
- RxT – Feita em um contexto paliativo, quando o paciente tem metástase. 
- Paliativo – QT e uma gastrectomia paliativa, para melhorar a qualidade de vida do paciente. 
CIRURGIA 
- Gastrectomia + Linfadenectomia
	- Subtotal 
	- Total 
- Videolaparoscopia – Feita em tumores precoces que não foram retirados pela EDA e feita também para diagnóstico. 
De acordo com a localização do tumor é feita uma gastrectomia total ou subtotal. É necessária uma margem de 5cm e para que possa ser feita uma gastrectomia parcial é preciso uma margem de, no mínimo, 6 cm. 
- A BII é feita mais em cuidados paliativos a Y de Roux nas ressecções curativas. 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 
- Sangramento 
- Fístulas 
- Pneumonia 
- Sepse abdominal 
- Ascite quilosa 
- Dumping – É o esvaziamento gástrico rápido, que gera taquicardia, sensação de morte iminente, sudorese, vertigem, tremores, palidez. Normalmente ocorre pela ingestão de carboidratos refinados ou gorduras em excesso. 
- Síndrome alça aferente 
- Síndrome alça eferente
	- Essas duas complicações costumam ocorrer após a cirurgia de BII. A síndrome da alça aferente é relacionada com a alça que chega. O paciente come, passa um tempo e vomita bile. A síndrome da alça eferente é relacionada com a alça que sai. O paciente come e logo após vomita os restos alimentares. A solução é fazer a Y de Roux. 
FATORES PROGNÓSTICOS 
- Cirurgião 
- T 
- N 
- M 
PREVENÇÃO
- Dieta:
	- Fibras 
	- Vegetais 
	- Frutas 
	- Vitamina C 
- Refrigeração dos alimentos 
- Tratamento do H.pylori 
- Exercício físico 
CÂNCER DE MAMA 
INTRODUÇÃO
- 1ª causa de câncer no mundo nas mulheres
- >1.000.000 casos novos/ano (OMS)
- Como pode ser visto, no centro-sul do país é aonde se concentra o maior número de casos. Isso se dá, não apenas pela diferença populacional, mas também por outros fatores. No norte do país há menos mamógrafos e será que há casos subdiagnosticados ou há menos casos mesmo por existirem fatores de risco diferentes? 
FATORES DE RISCO 
- Sexo F 135:1 M. É mais raro acontecer no homem, mas quando ocorre tende a ser mais agressivo, com pior prognóstico, além de que normalmente demora-se mais a ser diagnosticado. 
- Idade
- História familiar + (4-6x) em paciente de 1º grau. 
- Radiação ionizante. Ex: Paciente fez RxT para um tipo de câncer, pulmão, por exemplo, e teve sua mama acometida. 
- CA mama aumenta em 5x a chance de ter na outra mama. 
- Genética
- BRCA 1 e 2 (60-85%). Pacientes com fator de risco genético tendem a ter o câncer mais precoce. Foi visto que homens, filhos de mães com a mutação no BRCA, apresentam mais chances de câncer de próstata e intestino, mostrando que o fator de risco não é apenas para a mulher. 
- Síndromes: Li Fraumeni, Cowden, Peutz-Jeghers, Muir-Torre, Ataxia-telangiectasia, CDH-1. A síndrome de Li Fraumeni é quando há uma mutação na proteína P53, importante para a supressão de tumores. Como existe essa mutação, esses pacientes apresentam vários tumores, com histórico familiar rico, incluindo o câncer de mama. 
- Doenças proliferativas das mamas
- Hiperplasia sem atipias, papilomas e adenose esclerosante (1-2x)
- Hiperplasia ductal e lobular atípica (5x)
- CDIS (câncerductal in situ) e CLIS (câncer lobular in situ) há 10x mais chances de ter o câncer invasivo. 
- Nuliparidade (30%)
- Histórico de CA ovário ou endométrio (2x)
- Menarca precoce (<12 anos)
- Menopausa tardia (>55 anos)
	- Período de exposição hormonal muito grande, tendo mais chances de câncer de mama, endométrio e ovários. 
- Obesidade
- Álcool
- Tabagismo
- Falta de lactação
- TRH (≥5 anos). Avaliar caso a caso por que dependendo da situação não é vantajosa a reposição pelo risco de desenvolvimento de algum câncer. Fazer a TRH se a menopausa estiver interferindo na qualidade de vida da paciente (queda de cabelo, ressecamento vaginal, fogacho) e se a mesma não apresentar nenhuma contraindicação à reposição. Além disso, hoje em dia o risco é menor pela redução nas dosagens e pela conjugação com a progesterona. 
FATORES DE PROTEÇÃO
- Atividade física regular. A partir de estudos foi visto que o sedentarismo é uma comorbidade pior que HAS e DM. Mulheres que se exercitaram apresentaram menos episódios de recidiva. 
- Vitaminas A e C
- Selênio
- Fitoestrogênios (soja)
- Lactação
- Ooforectomia antes 35 anos
PATOLOGIA 
- Carcinoma lobular infiltrante (CLI)
- 5-10% casos
- Tendência a multicentricidade, isto é, mais de um tumor na mesma mama e bilateralidade. Na presença de bilateralidade esse é a principal hipótese diagnóstica. 
- Maior dificuldade no diagnóstico precoce por não ter microcalcificações. O diagnóstico se torna mais fácil quando se palpa um nódulo e investiga-se, encontrando o câncer. Apesar disso, ser palpável ou não, não interfere se o câncer é avançado ou não por que depende do tamanho da mama. Ex: Um nódulo de 3cm numa mama pequena vai ser mais palpável do que em uma mama maior. O tamanho do nódulo é que tem relação com a gravidade. 
- Carcinoma ductal infiltrante (CDI)
- 80% dos casos
- 90% detectados na MMG de screening:
- 76% microcalcificações
- 11% assimetria focal
- 13% ambos
- Outros
- Carcinoma tubular: 2%
- Carcinoma mucionoso: 3%
- Carcinoma medular: 5-7%
DIAGNÓSTICO
- Screening → alterou a história natural da doença
- Anamnese. Identificar algum fator de risco, história familiar. 
- Exame físico:
- Assimetricas
- Abaulamentos
- Retrações
- TU palpável
- Descarga papilar
- Aspectos inflamatórios (peau d’orange). 
- Obs: Realizar o exame com a mulher sentada, sem camisa, sem sutiã, e depois com a mulher deitada na maca a 45º. Primeiro fazer a ectoscopia, analisar se há assimetria (nenhum dimidio é igual ao outro), se tem abaulamento. Ver se há retração de pele ou do mamilo. Se houver retração de mamilo investigar se já era assim, por que se não for é um sinal preocupante. Depois da ectoscopia realizar a palpação, examinar em 4 quadrantes: Quadrante superior interno, superior externo, inferior interno e inferior externo. A palpação deve ser feita bimanualmente e não importa a direção da palpação, já que há diversos modos, sendo o importante examinar os 4 quadrantes. Depois disso pesquisar se há uma descarga papilar. Pesquisar ordenhando o mamilo. Se vier sangue é um sinal de preocupação, encaminhando para a citologia. Se vier uma secreção clara ou leitosa não tem por que se preocupar. Aproveitando que a mulher está sentada palpa-se o oco axilar em busca de algum linfonodo, segurar o braço da paciente, deixando o braço solto enquanto palpa com a outra mão. Realizar todos esses pontos com a paciente sentada (pedir para ela apertar as mãos por que contrai o musculo peitoral e pode rechaçar alguma tumoração) e deitada, pedindo-se para colocar um braço atrás da cabeça para examinar aquela mama e depois troca. Olhar também se há aspecto inflamatório. Em algumas vezes a paciente apresenta sinais inflamatórios, vermelha por infiltração na pele pelo tumor ou é outro tipo de câncer, câncer de Paget, sendo um sinal preocupante. Por isso, é importante contrair a pele em volta da região inflamada e ver se fica em aspecto de casca de laranja. Isso é feito na região em que se suspeita que há câncer. Fazer com a paciente deitada, é mais fácil. 
- Detecção precoce:
- Exame físico anual ≥ 40ª
- MMG 2/2 anos ≥ 50ª-69ª se a paciente não apresentar fator de risco. Apesar disso, pode ocorrer o “câncer de intervalo”, então, no aparecimento de alguma lesão ou nódulo palpável é importante diminuir esse intervalo. 
- Mulheres alto risco (qualquer fator de risco) = MMG anualmente ≥ 35 anos
- Pacientes que apresentam parente de 1º grau com a doença devem começar o rastreio 5 anos antes da idade que a parente teve a doença. 
RASTREAMENTO 
BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM (BI-RADS):
- Desenvolvido pelo American College of radiology em 1992
- Sistematização dos laudos de mamografia, facilitando a comunicação entre o radiologista e o clínico
- Feito basicamente para lesões subclínicas
- Última atualização em 2003 (inclui também USG e RM. Ambos exames devem sair com a categoria do BI-RADS)
- Todo laudo agora deve sair com recomendações
- Modificou a detecção do câncer, os laudos não eram padronizados. 
	Achado
	Diagnóstico
	Conduta
	Categoria 0
	Avaliação incompleta. O exame não forneceu os dados necessários. 
	Incidências adicionais ou outro método diagnóstico
	Categoria 1
	Negativo
	-----
	Categoria 2
	Achados benignos (Fibroadenoma etc)
	-----
	Categoria 3
	Provavelmente benigno
	Controle em intervalo menor. Repetir em 6 meses a 1 ano
	Categoria 4
4A
4B
4C
	Lesão suspeita
Baixa suspeita de malignidade
Intermediária suspeita de malignidade
Sugestivo de malignidade
	Biópsia. 
Melhor realizar a Bx e vir negativo do que esperar malignizar. 
	Categoria 5
	Lesão altamente suspeita
	Biópsia
É câncer, mas o radiologia precisa confirmar pelo laudo histopatológico
	Categoria 6
	Malignidade presente, já confirmada
	Tratamento
- Incidências: Latero-lateral, aparecendo o músculo peitoral e coronal. 
- IV: Lesão pequena que quando é ampliada apresenta a borda irregular, com microcalcificações. 
- V: Cara do câncer de mama, coroa radiada, cauda de cometa etc. 
DIAGNÓSTICO 
- Lesões palpáveis:
	- Core biopsy*. Feita ambulatorialmente. 
	- PAAF 
	- Bx incisional 
- Lesões impalpáveis:
	- Mamotomia. Com o aparelho de MMG. O aparelho localiza e faz várias punções para que a Bx possa ser feita. 
	- Core biopsy guiada por USG 
ESTADIAMENTO 
- MMG 
- Rx tórax 
- USG abdominal total 
- Cintilografia óssea – Pedida em pacientes com câncer mais avançado. 
- Obs: Nesse câncer ocorre disseminação linfática, hematogênica e os órgãos preferencialmente acometidos são o fígado, pulmão e ossos. Além disso, o T é o tamanho do tumor e não o quanto infiltrou na mucosa, como no câncer de intestino. 
TRATAMENTO 
- Cirurgia:
	- Conservadora – Dependendo do estadiamento não é necessária uma mastectomia radical. Esse tipo de cirurgia pode ser feito em estadios iniciais, com linfonodo sentinela (avaliação). Não tem como ser feita se já tem linfonodo axilar positivo. 
- Linfonodo sentinela Hasteld – Retira o Peitoral maior e menor, mamas e linfonodos. 
	- Mastectomia radical Patey – Retira apenas o peitoral menor, mamas e linfonodos. 
				 Madden – Retira a mama toda, com esvaziamento linfonodal sem retirar os musculos peitorais. Usar afastador para afastar os músculos e fazer a LFND do nível 3 sem retirar os músculos. Esse é o método usado atualmente quando for indicada a mastectomia radical. 
- Obs: Na mastectomia radical retira-se os 3 níveis de linfonodos. Nível 1: Linfonodos axilares baixos. Nível 2: Linfonodos axilares médios, embaixo do músculo peitoral menor e nível 3: Linfonodos axilares altos, medialmente ao músculo peitoral menor. Ademais, o linfonodo sentinela tende a estar no nível 1 ou 2, dificilmente nível 3. É definido pelo primeiro linfonodo acometido a partir da área do tumor. Na mastectomia radical sempre retira os 3 níveis, mas nem sempre é feita a mastectomia radical.
- Obs: Ter um linfonodo clinicamente positivo muda o estadiamento,saindo da cirurgia conservadora passando a ser radical. A partir desse momento tende-se a fazer RxT + QT neo adjuvante para diminuir a disseminação e o tumor, fazendo-se outro estadiamento para analisar como ficou o tumor. Dependendo da resposta obtida pela paciente é realizada uma mastectomia radical (mais comum) ou conservadora com linfadenectomia axilar. Invariavelmente quando faz Rxt + QT neo se faz mastectomia radical a Madden por que já é considerado um estadio avançado. 
- RxT + QT neo/adjuvante 
- Hormônioterapia 
- Paliativo – QT para mulheres com doença avançada. Mastectomia higiênica, para melhorar a qualidade de vida da paciente. 
- O QSE é o mais acometido no câncer de mama. 
- Foi visto que faziam Madden e nem sempre o linfonodo estava positivo e trazia várias consequências para as pacientes, por isso começaram a fazer cirurgias mais conservadoras, para casos iniciais. Porém, a questão da cirurgia conservadora depende, também, da relação tumor x mama. Um tumor de 2 cm numa mama muito pequena, se for feita uma cirurgia conservadora, se retirar um quadrante, o defeito estético provocado é ruim, sendo melhor fazer a mastectomia poupando pele e o cirurgião plástico coloca a prótese. Porém, se for uma mulher com a mama grande e com essa mesma lesão de 2 cm é possível retirar o segmento e esteticamente não vai ficar ruim. 
SEGMENTECTOMIA MPC 
- É a marcação pré-cirurgica. Objetivo de achar a lesão não palpável. O radiologista acha a lesão com USG ou MMG e coloca um arpão dentro do nódulo, com um pedaço para fora para ser localizado. Faz-se a incisão na pele, acha o arpão, traz para fora e resseca sem ver o nódulo, dando uma margem de segurança, indo até a fáscia do músculo peitoral que é retirada junto. A peça é encaminhada para a radiologia para fazer um Rx, vendo se o arpão se deslocou, se a lesão foi retirada por completo. Depois que volta o patologista analisa as margens, se tiver negativo acabou a cirurgia. 
LINFONODO SENTINELA 
- Clinicamente pode estar negativo, mas isso não significa que não há acometimento, mesmo sem estar aumentado. Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo axilar que drena a região da mama. Antes da cirurgia é injetado tecnécio nos 4 quadrantes, sendo feita uma linfocintilografia (medicina nuclear). No momento da cirurgia adiciona-se um azul patente, 0,5 ml, em cada quadrante subcutâneo. Esses 2 métodos de detecção se complementam por que pode ser que o linfonodo não capte o azul, sendo utilizado um Probe que capta a radiação e apita. Após a retirada do linfonodo, se o patologista viu que a margem está livre, ou que está negativo, a cirurgia é encerrada e não precisa fazer esvaziamento axilar. Porém, se o linfonodo estiver positivo é necessário realizar o esvaziamento axilar, retirando todos os linfonodos. O patologista é importante para saber quem tem que fazer o esvaziamento axilar ou não. 
- Esse procedimento é feito justamente para evitar que seja feita uma linfadenectomia sem necessidade por que a partir disso, a mulher fica sem drenagem linfática naquele braço, com mais chances de infecção, tendo que ter um cuidado maior. 
FATORES PROGNÓSTICOS 
- Status linfonodal 
- T 
- Índices de proliferação tumoral 
- Receptores hormonais 
	- Estrogênio 
	- Progesteronna 
- HER-2 
- Obs: Os tumores podem ser triplo negativos, triplo positivos ou hormonal positivo (apenas estrogênio e progesterona). O triplo negativo é o pior prognóstico possível por que não há nenhuma droga alvo que atue nesse tumor. 
SEGMENTO 
- Sem Δt definido 
- MMG anual da outra mama
- Exame físico 6/6 meses 
- Exames de imagem Sintomas
- É obrigatório irradiar o resto do parênquima mamário que restou para avalia-lo. 
CÂNCER DE INTESTINO DELGADO 
INTRODUÇÃO
- 1-3% do TU de TGI
- 2% < todas as neoplasias
- H=M / 5ª-6ª décadas
- Apresentação vaga e inespecífica. Normalmente não há sinais de alerta, dificultando o diagnóstico, que costuma ser feito mais tardiamente, piorando o prognóstico. 
FATORES DE PROTEÇÃO
- Velocidade do trânsito intestinal. A velocidade do trânsito diminui o contato dos alimentos, toxinas, nitrosaminas com a mucosa, dificultando o surgimento do câncer. 
- pH neutro
- ↓ população bc
- Rápido turnover das células da mucosa. Isso impede o envelhecimento das células, que aumenta a chance de aquisição de danos, as células são trocadas por células novas. 
- Obs: São fatores de proteção do próprio organismo que impedem que o tumor surja. 
FATORES DE RISCO
- Doença de Chron
- Pólipos (PAF) – Nessa doença os pólipos são mais comuns no cólon, mas em pacientes com formas mais graves os pólipos podem estar presentes no estômago e duodeno também, aumentando o risco de câncer. 
TIPOS HISTOLÓGICOS 
- Adenocarcinoma: 32-63%
- TU carcinoide: 6-35%
- GIST: 10-20%. O local de maior frequência desse tumor é o estômago e em seguida o duodeno. É um tumor extramucosa, não gerando sintomas. Pode ser suspeitado em uma palpação no exame físico ou um achado numa TC de abdome por outro motivo. 
- Linfoma: 7-18% - Placa de Payer, localizando-se no íleo terminal. 
- Obs: Os tipos mais frequentes variam de acordo com a localização. No Brasil o ADCA é o mais comum. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
- Dor abdominal
- Enterorragia
- Perda de peso
- Vômito
- Alteração do hábito intestinal
- Tumoração palpável
- Febrícula
DIAGNÓSTICO/ESTADIAMENTO 
- EDA
- Trânsito de delgado – Rx seriado com contraste baritado. 
- TC abdome e pelve
- Enteroscopia
- Cápsula endoscópica – Equipamento que filma ou tira fotos. É menos invasivo, mas só tem valor se captar a lesão. Vindo negativo não significa que não tem câncer. Alto valor preditivo positivo. 
- Rx tórax – Objetivo de identificar metástase pulmonar. 
- Enteroressonância (atualmente) – Utiliza contraste a base de água, podendo ser utilizado na grande maioria dos pacientes. É específica para o intestino delgado. 
- Obs: O estadiamento refere-se a 3 tipos, o estadiamento do GIST é separado. O “T” refere-se à invasão da mucosa e não ao tamanho do tumor. 
TRATAMENTO 
→ Cirurgia
- Enterectomia segmentar
- Ressecção em bloc
- Reconstrução do trânsito intestinal
- Entero-entero anastomose. A anastomose dificilmente isquemia pela rica vascularização. 
- Obs: O tratamento do linfoma é por quimioterapia. 
- Obs2: No GIST, dependendo do tamanho da lesão se faz uma droga alvo e depois a cirurgia. 
PROGNÓSTICO
- Ruim. Devido ao diagnóstico tardio pela pobreza dos sintomas no início da doença. 
- Sobrevida em 5 anos: 30%
	Estadio
	Sobrevida 5 anos
	I
	65%
	II
	48%
	III
	35%
	IV
	4%
- Sobrevida mediana: 19 meses
- No GIST a disseminação é hematogênica, enquanto que no ADC e no tumor carcinoide a disseminação inicial é linfática e depois hematogênica, acometendo, principalmente, fígado e pulmões. 
CÂNCER DE PÂNCREAS 
INTRODUÇÃO
- 11ª causa de morte por câncer no Brasil
- 13ª causa de morte por câncer no mundo
- 80-85% doença avançada no diagnóstico, impactando diretamente no prognóstico do paciente. 
- Adenocarcinoma ductal: 90%. 
ANATOMIA 
- Formato de um cachimbo invertido, possui uma cabeça, um colo, um corpo e uma cauda. Além disso, possui 2 ductos, o ducto pancreático principal, ou de Wirsung e o ducto pancreático acessório, ou de Santorini. 
- A ampola de Vater é o local aonde o ducto pancreático principal se junta com o colédoco e o esfíncter de Oddi envolve a ampola. Na papila duodenal maior sai a ampola de Vater e na papila duodenal menor sai o ducto pancreático secundário, ou acessório. 
- Embriologicamente a cabeça é formada separada do corpo e da cauda e durante a embriogênese há uma rotação e eles se fusionam. Caso isso não ocorra gera uma patologia chamada de Pancreas divisiun. 
- 90% dos tumores ocorrem na cabeça do pâncreas. A tríade clínica clássica desse tumor é icterícia, emagrecimento e dor abdominal em barra. 
a- Ducto hepático direito
b- Ducto hepático esquerdo 
c- Ducto hepático comum
f- Ducto cístico
h- Colédoco
- Obs:O primeiro ramo da aorta é a artéria frênica, o segundo o tronco celíaco e o terceiro é a mesentérica superior. Existe uma íntima relação do colo do pâncreas com a artéria e veia mesentérica e à medida que o tumor cresce, pode comprimir esses vasos. 
A sintomatologia depende do local do tumor e para onde ele cresce. Se for na cabeça e comprimir o colédoco gera os sintomas ditos acima, mas se crescer para o outro lado demora a gerar sintomas. Se crescer na cauda do pâncreas os sintomas aparecem mais tarde. Um dos critérios de ressecabilidade é a relação do tumor com a veia mesentérica superior. 
FATORES DE RISCO
- Idade > 60 anos
- Sexo masculino, mais prevalente em homens do que em mulheres 
- Raça negra
- Tabagismo
- DM
- Pancreatite crônica (PC) e PC hereditária
- Sd Lynch II – Síndrome familiar de câncer colon-retal não polipoide e na tipo 2, além desse local pode ter câncer de endométrio, estômago, pâncreas. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA - CABEÇA
- Dor abdominal em barra no andar superior do abdome. 
- Icterícia
- Perda ponderal
- Obs: Se for na cauda pode ter apenas emagrecimento e se não for um achado por algum outro motivo, costuma demorar para ser diagnosticado apesar da cirurgia ser mais fácil. 
DIAGNÓSTICO/ESTADIAMENTO 
- TC abdome/pelve
- Ecoendoscopia
- Rx tórax. Pela disseminação linfática, em seguida hematogênica, com acometimento de fígado e pulmões. 
- Exame laboratorial – Pré-operatório: Hemograma, coagulograma, função hepática.
- Marcador tumoral – CA 19.9 
TC 
- Impossível a visualização da veia mesentérica, influenciando na decisão terapêutica. Importante para ver se tem metástase hepática ou não. 
Econendoscopia
- Possível visualizar o tumor e se necessário realizar uma Bx. Nem sempre precisa biopsiar a lesão para saber que é um tumor de cabeça de pâncreas. 
- Vê a tumoração, a relação do tumor tanto com a veia quanto com a artéria mesentérica, vê o fluxo, o tamanho da lesão e consegue realizar uma punção aspirativa caso seja necessário. 
MARCADOR TUMORAL 
→ CA 19-9
- Mais utilizado
- Sensibilidade baixa para lesões ≤ 1cm
- Eleva-se na obstrução do trato biliar (colédoco) com colangite (infecção do trato biliar). Tríade de Charcot (icterícia, febre e dor abdominal que pode evoluir para a pêntade de Raynolds: Os 3 anteriores mais confusão mental e hipotensão. 
ESTADIAMENTO 
- O “T” é em relação ao tamanho do tumor
TRATAMENTO
- Cirurgia – padrão ouro
- QT neo-adjuvante antes da cirurgia, que pode ou não estar associada à RxT. Pode ser feita QT de forma paliativa nos pacientes com múltiplas metástases.
- Rxt com intuito antálgico. Tumor que invade o tronco celíaco, retroperitônio. 
- Paliativo – Cirurgias paliativas para tentar melhorar a qualidade de vida do paciente. 
- Para a cirurgia é importante definir se o tumor é ressecável (I), border line (II) ou metastático (III). Com os extremos é mais fácil de saber o que fazer: I – Operável, não acomete vasos e não tem metástase à distância, com o paciente sem contraindicações para a mesma, por ser uma das maiores cirurgias do abdome; III – Inoperável, sendo feito um tratamento paliativo. No estágio II há bastante dificuldade e discussão de qual deve ser o tratamento escolhido, sendo levado em conta diversas questões. Se o tumor encostar pouco na borda lateral do vaso (veia mesentérica superior), resseca-se a parede lateral do vaso, sendo uma cirurgia mais delicada, com maior risco cirúrgico. Se o tumor entrar no vaso, mas ocupar menos de 180º tirar um segmento do vaso e não apenas um pedaço, por chance de estenose, tendo que colocar uma prótese. Porém, se o tumor ocupar mais de 180º entre a veia e a artéria se torna irresecável, tendo que ser feito um tratamento paliativo. 
- Obs: Nos 3 casos utiliza-se a QT neoadjuvante antes da possível cirurgia. Pode ser considerada como uma prova terapêutica, identificando os pacientes melhores e piores respondedores. Após a neo-adjuvância se refaz todos os exames de estadiamento e se a lesão diminuiu, não progrediu indica que o paciente já está apto para a cirurgia. 
CIRURGIA – TUMORES DA CABEÇA
- Gastroduodenopancreatectomia (GDP)
- Cirurgia de Whipple – Antigamente era em 2 tempos, retiravam os seguimentos e em um segundo momento reconstruíam-se as estruturas (trato alimentar, bileo-pancreático). 
- Antro gástrico
- Duodeno
- 1ª alça jejunal
- Cabeça do pâncreas
- Vesícula biliar
- Colédoco
RECONSTRUÇÃO
Há duas possibilidades de reconstrução:
- Reconstrução com alça única, reconstrução a Child ou o Y de Roux
- São feitas 3 anastomoses:
	- Pancreato-jejunal (mais preocupante por que pode fistulizar, secreção altamente digestiva, podendo ocorrer sangramento) 
	- Bile-digestiva, hepático comum com o jejuno 
	- Gastro-entero anastomose, estômago com o jejuno. 
- Ao fazer o Y agrega-se mais uma anastomose na cirurgia. 
- Cirurgia feita do modo convencional e os dados da VDL e da cirurgia robótica são desencorajadores, com altas complicações e risco cirúrgico. 
Paciente fica com sonda nasoenteral ou jejunostomia. Melhor jejunostomia por que se o paciente tiver uma fístula ou retirar a sonda não deixa de ser nutrido. 
CIRUGIA – TUMORES CORPO/CAUDA 
- Diagnóstico mais difícil, paciente tem que ter a sorte de ter feito um exame de imagem por outro motivo e achou a lesão. É feita uma pancreatectomia corpo-caudal associada a uma esplenectomia e linfadenectomia do hilo hepático, retroperitônio, tronco celíaco. Faz parte do tratamento. E quando faz a pancreatoesplenectomia corpo caudal se faz a linfadenectomia da veia e artéria esplênica. 
- Nesse caso a VDL e a cirurgia robótica apresentam bons resultados, na cirurgia da cabeça não. Nessa cirurgia não tem reconstrução por que a secreção pancreática continua caindo no TGI. Deixa-se um dreno para vigiar se vai ocorrer uma fístula e impede que contamine a cavidade se a mesma ocorrer. 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 
- Hemorragia
- Fístulas
- Abscesso – Cirurgia potencialmente contaminada. Manipula-se o estômago, o intestino. 
TRATAMENTO PALIATIVO 
- Atuar na obstrução duodenal. O tumor que cresce na cabeça do pâncreas pode invadir o duodeno e pode-se colocar uma prótese duodenal, a melhor das opções. É feita por EDA, sendo menos invasiva, com menos risco. 
- Atuar na obstrução biliar – Muitas das vezes, antes da cirurgia, por via endoscópica, é colocada uma prótese biliar nos tumores de cabeça avançados para diminuir a intensidade da icterícia por que a mesma pode alterar fatores da coagulação etc. Se o paciente for fazer QT não pode estar ictérico por que alguns desses medicamentos são hepatotóxicos, e se já está ictérico piora a função hepática desse paciente. Na maioria dos pacientes com tumor de cabeça de Pâncreas coloca-se uma prótese biliar, descomprime a via biliar, melhora a icterícia, faz a neo-adjuvância e depois a cirurgia, momento em que a prótese é retirada. 
- Controle da dor – Usam morfina normalmente. 
CÂNCER DE CÓLON E RETO
INTRODUÇÃO
- É um tipo de câncer que vem crescendo muito no mundo todo. Na última distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes (2016) ocupava a 4ª ou 5ª posição e agora ocupa a 2ª posição nas mulheres e a 3ª nos homens. Alguns fatores podem justificar essa mudança como a piora progressiva da alimentação, o aumento do sedentarismo etc. Além disso, esse tipo de câncer está diretamente relacionado à obesidade e, no Brasil, as mulheres estão mais obesas que os homens. 
FATORES DE RISCO
Dieta rica em carne vermelha e gordura animal
Obesidade
Síndromes hereditárias – Responsáveis pela menor parte desses casos de câncer. 
PAF – Síndrome familiar em que os pacientes apresentam milhares de pólipos principalmente no cólon e no reto. Nesses pacientes o câncer tende a surgir mais precocemente, entre 20-30 anos. A partir desse diagnóstico num paciente já com câncer é importante investigar a família inteira por que há grandes chances de que outros familiares apresentam a doença e/ou um câncerjá estabelecido. Esses pacientes devem realizar colonoscopias seriadas e, a partir dos 18-20 anos, pode-se optar pela realização de uma cirurgia profilática (proctocolectomia total), evitando que esses pólipos malignizem. 
Sd Lynch. No tipo I (câncer hereditário não polipoide) há o acometimento do cólon e reto e na tipo II, além desses, há câncer de endométrio, estômago e entre outros. Família com vários tipos de câncer, não necessariamente no mesmo local. A família deve procurar um geneticista para realizar um acompanhamento genético, realizando uma possível profilaxia mais adequada. 
Pólipos adenomatosos. Há vários tipos histológicos (hiperplásicos, adenomatosos) de pólipos e no aparecimento dos pólipos adenomatosos é importante investigar o grau de displasia, podendo estar ausente, ser de baixo ou de alto grau. Os pacientes com pólipos adenomatosos apresentam mais risco para desenvolverem câncer, mas nem todos com pólipos adenomatosos evoluem para câncer. 
DII – Principalmente a RCUI. Essa doença é caracterizada por uma inflamação crônica da mucosa, com mais chances de ter dano no ciclo celular e formação de uma célula neoplásica. A DC acomete mais a parede, sendo uma inflamação transmural. Menos chances de malignizar. 
FATORES DE PROTEÇÃO 
Atividade física regular – Hoje em dia é considerada como uma terapia adjuvante. 
Alimentos ricos em fibras
Frutas
Hortaliças (verduras e legumes)
Cereais integrais
ETIOLOGIA 
CARCINOGÊNESE 
- A carcinogênese do tumor de cólon e reto é a melhor estudada. Como todos os cânceres, é gerado por muitos fatores como a genética, hábitos de vida etc. 
- A partir do epitélio normal, pela ocorrência de algumas mutações, forma-se o adenoma. Caso ocorram outras mutações (P53 etc), esse adenoma cresce e se torna um câncer, existindo a possibilidade de gerar metástase. A disseminação desse câncer é inicialmente linfática e depois hematogênica, acometendo preferencialmente fígado, pulmão e ossos, nessa ordem. 
Para todos os tipos de câncer: 
1- Metástase diagnosticada no mesmo momento do tumor primário = Metástase sincrônica. 
2- Metástase diagnosticada tempos depois do diagnóstico do tumor primário = metástase metacrônica. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Enterorragia
Perda de peso
Alteração do hábito intestinal – É importante perguntar como era o hábito intestinal dos pacientes antes para saber se ocorreu alguma modificação. Ex: Um paciente sedentário pode apresentar um hábito intestinal mais devagar do que atletas. Perguntar sobre a alimentação, ingesta hídrica, que influenciam diretamente no hábito intestinal de cada paciente. Nessa doença é comum a alternância de diarreia e constipação. Isso ocorre por que o tumor, como já dito, tende a crescer para luz obstruindo-a, causando a constipação. A partir disso, as fezes forçam progressivamente essa área, até um momento que conseguem passar, gerando a diarreia. Diarreia paradoxal. 
Dor abdominal em cólica. Isso ocorre por que o tumor tende a crescer para dentro da luz intestinal e esse órgão tenta vencer a estenose com um peristaltismo mais intenso. 
“Fezes em fita” – Importante
TIPO HISTOLÓGICO
- Existem vários tipos, mas o adenocarcinoma é disparado o mais prevalente 
DIAGNÓSTICO/ESTADIAMENTO 
Colonoscopia/Retossigmoideoscopia com Bx (as duas). A retossigmoideoscopia é vantajosa por ser mais fácil de ser realizada, é um exame ambulatorial, só é necessário fazer um clister (lavagem) e anestesia local. A colono utiliza sedação, é mais dolorosa. O ideal é a colonoscopia por estudar o cólon inteiro. 60-70% dos tumores se localizam no cólon sigmoide e no reto, mas mesmo que o diagnóstico tenha sido obtido com a retossigmoideoscopia, a colonoscopia deve ser feita pela possibilidade de existir outro tumor. 
TC abdome e pelve – Feita para o estadiamento, avaliar aumento de linfonodo, metástase hepática etc.
Rx tórax – Estadiamento e por fazer parte do protocolo pré-operatório. 
Clister opaco – Exame difícil de ser encontrado. É bom para lesões estenosantes por desenhar fidedignamente a anatomia. 
RNM pelve (reto) – A RNM é utilizada para avaliar o mesorreto. Essa região é formada por gordura e linfonodos e quando o tumor se expande para essa área influencia no estadiamento, sendo necessário avalia-lo. 
CEA – Não deve ser utilizado para diagnóstico e sim para o follow up. É um marcador tumoral positivo no câncer de cólon e reto, mas pode subir em outros cânceres do TGI. 
Ex laboratorial (hemograma, bioquímica, coagulograma) + ECG
- O T do TNM não é em relação ao tamanho do tumor, mas sim em relação se a lesão é profunda ou superficial. 
DISSEMINAÇÃO 
Linfática
LFNDs regionais do mesocólon, depois para os linfonodos peritoneais. 
Hematogênica
Fígado (se drenar para a porta), pulmão (se drenar para a cava direto) e osso (menos frequente, mas pode acontecer). 
Celômica – Disseminação para o peritônio – carcinomatose peritoneal. Quando ocorre essa disseminação, normalmente, já há outras áreas acometidas. 
ESTADIAMENTO
- Assim como o câncer de estômago não leva em conta o tamanho da lesão, e sim a profundidade nas camadas. Uma lesão na mucosa é menos grave do que uma lesão que se exterioriza pela serosa e atinge outro órgão. Também entra em consideração se tem linfonodo positivo ou não e se tem metástase à distância ou não. 
TRATAMENTO 
Cirurgia (VLP x convencional). Varia de acordo com o local da lesão, se é no reto ou no cólon. 
Colectomia parcial+ LFND + Anastomose
RAR (Ressecção anterior do reto)
RAP
Rxt + QT neoadjuvante → Reto
Paliativo
- Obs: O reto apresenta 18 cm, sendo dividido em 3 porções de 6 cm. Elas são: Reto superior (de 12 a 18), reto médio (de 6 a 12 cm) e em reto inferior (da margem anal até 6 cm para cima). Em tumores do reto superior, o tratamento é feito igual ao do cólon. No cólon não se faz RxT e sim QT e a neoadjuvância não funciona. Com o acometimento do reto médio e inferior, o tratamento é modificado. No cólon, o tratamento padrão é uma colectomia parcial associada a uma linfadenectomia (faz parte do tratamento e do estadiamento) e uma anastomose. É importante a linfadenectomia por que se vier um linfonodo positivo é igual à QT (o risco/benefício é melhor do que ter uma recidiva). Não tem como retirar o tumor e deixar os linfonodos por que é preciso saber se foram acometidos ou não, influenciando diretamente no prognóstico do paciente. Não saber se é positivo ou negativo é ruim por que se for iniciado uma QT e o paciente for negativo é péssimo pelos efeitos colaterais dessa terapia. Já se for positivo, e nada for feito, a chance de metástase aumenta. Se a lesão for no reto médio, faz-se uma RAR (ressecção anterior do reto) e isso é diferente por que quando ela é feita, tem que retirar o mesorreto sem lesar essa gordura, por aumentar o risco de recidiva (fator de mau prognóstico). Retirar com uma margem de segurança de 5 cm proximal e distal. Dependo do estadiamento pode ir direto para a cirurgia, dando a margem, fazendo a anastomose. Se a lesão for no reto inferior, dependendo da altura da lesão, para que possa ser dada a margem, tem que amputar o canal anal. Ressecção abdominoperineal (RAP, ou cirurgia de Milles). Com lesões de reto, existe uma outra opção. Em vez de ir para a cirurgia direto, pode-se optar por neoadjuvância. O que determina isso é o local da lesão e o estadiamento. Pode existir uma lesão de reto médio que seja mais indicado realizar RxT + QT antes da cirurgia e depois operar, do que fazer a cirurgia direto. Isso ocorre por que se existir uma lesão mais avançada, essa cirurgia será mais difícil, com risco de invasão do mesorreto, precisando agregar, no pós-operatório, radioterapia. Fazer radioterapia no pós-operatório é pior por que vai irradiar o órgão que restou. Se irradiar antes, depois aquele órgão será ressecado, minimizando as complicações da radioterapia. 
	Lesão avançada no reto médio – RxT + QT neo (intuito de down sizing, regredir esse tumor) – Ressecção anterior do reto – anastomose. 
Nesses casos, a área de anastomose