TCC 7 (2)

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UNIVERSIDADE TIRADENTES
Curso de Farmácia
DÉBORA DE ARAÚJO GOMES
ELBA NAIHARA CRUZ SANTOS
CUIDADO FARMACÊUTICO AO IDOSO EM USO DE POLIFARMÁCIA: UMA REVISÃO
Aracaju/Se, Brasil
2018/2�
DÉBORA DE ARAÚJO GOMES
ELBA NAIHARA CRUZ SANTOS
CUIDADO FARMACÊUTICO AO IDOSO EM USO DE POLIFARMÁCIA: UMA REVISÃO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Farmácia, como pré-requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Farmácia.
Orientadora: Profª Drª Ana Paula de Oliveira Barbosa
Aracaju/Se, Brasil
2018/2�
DÉBORA DE ARAÚJO GOMES
ELBA NAIHARA CRUZ SANTOS
CUIDADO FARMACÊUTICO AO IDOSO EM USO DE POLIFARMÁCIA: UMA REVISÃO
 
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Farmácia, como pré-requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Farmácia.
Orientadora: Profª Drª Ana Paula de Oliveira Barbosa
Aprovado em ____/____/____
Banca Examinadora
______________________________________________
Orientadora Profª Drª Ana Paula de Oliveira Barbosa
_________________________________________________________
Msc Katlhyn Pinheiro Lima (UNIT)
________________________________________________
Msc Aline Santana Góes (UNIT)
AGRADECIMENTOS 
Débora de Araújo Gomes
 Agradeço primeiramente a Deus, que mesmo nos momentos de dificuldade me deu força e coragem fazendo com que eu nunca desistisse dos meus sonhos.
 Agradeço aos meus pais Lusinete de Araújo (in memorian) e Antônio Gomes de Araújo (in memorian), pois tudo que fiz para chegar até aqui, foi para realizar o sonho deles e é por eles que eu levanto todas as manhãs mesmo exausta para cumprir meus deveres, pois sei que aonde eles estiverem estarão orgulhosos de mim.
 Ao meu companheiro Mário Cézar, por abdicar dos seus sonhos para que eu conseguisse realizar os meus e por suportar todos os meus estresses.
 Aos meus irmãos Patrícia e Reginaldo, que mesmo distante sempre me apoiaram para a realização desse sonho.
 A minha orientadora, Ana Paula de Oliveira Barbosa, pela paciência e orientação prestada com o intuito de que esse trabalho fosse confeccionado da melhor forma possível.
 A todos os professores que me transmitiram todo o conhecimento.
 A todos os meus colegas de classe, em especial Elba Naihara, que juntas vivenciamos momentos de aflição, mas apesar de tudo Deus nos concedeu essa vitória.
Elba Naihara Cruz Santos
 
 É com imensa alegria que compartilho essa vitória, foram cinco anos de muito conhecimento adquirido e desafios superados.
 Primeiramente agradeço a Deus por ter me concedido sabedoria e forças para concretizar esse sonho. Aos meus pais José Batista e Maria Edileuza que em meio a tantas dificuldades sempre acreditaram em mim, a meu esposo Nilvan Cesar que durante esse tempo vivenciou as minhas lutas e sempre teve do meu lado me incentivando e dando forças, em especial a minha filha Maria Clarice que veio no meio dessa longa jornada e me fez acreditar que eu podia superar cada dia e nunca desistir. Aos meus irmãos Ana Digíla, Samara, Monis Mares, Damares, Ariane, Douglas e Tarcísio aos meus tios em especial a Maria Ediene esse momento também e de vocês. Só tenho que agradecer aos colegas da faculdade pelos momentos proporcionados risadas, conselhos, puxão de orelha e motivações. 
 Agradeço a todos os meus mestres do curso que compartilharam seus conhecimentos e acompanham a minha jornada enquanto universitária. Sou extremamente grata a minha amiga e companheira do tcc Débora Araújo, que me acompanhou em toda a minha trajetória acadêmica. Sou grata a minha orientadora Ana Paula pela sua dedicação e paciência me inspiração ser uma pessoa cada vez melhor. 	
 
SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO	9
102.	METODOLOGIA	�
113.	O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL	�
124.	POLIFARMÁCIA: O USO DE MEDICAMENTOS POR IDOSOS	.....................�� HYPERLINK \l "_Toc527939976" ��
5. ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL NO CUIDADO AO IDOSO	15�
186. ATENÇÃO FARMACÊUTICA: UM OLHAR INTEGRAL SOBRE O INDIVÍDUO	�
217. RELEVÂNCIA DO FARMACÊUTICO PARA DETECÇÃO E RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS NA POLIFARMÁCIA DE IDOSOS	.....�
248.	CONSIDERAÇÕES FINAIS	�
259.	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	�
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CUIDADO FARMACÊUTICO AO IDOSO EM USO DE POLIFARMÁCIA: UMA REVISÃO
PHARMACEUTICAL CARE FOR ELDERLY IN USE OF POLYPHARMACY: A REVIEW
GOMES, D.A.1; SANTOS, E.N.C. 1; BARBOSA, A.P.O. 2
1 Graduandos do Curso de Farmácia, Universidade Tiradentes, Aracaju/SE, Brasil
2 Professora Titular do Curso de Farmácia, Universidade Tiradentes, Aracaju/SE, Brasil
	
RESUMO
É observado que nas últimas décadas vários fatores contribuíram de forma significativa para o aumento da expectativa de vida da população, como descoberta de novos fármacos, controle de epidemias, e o avanço da medicina. Ao passo que o indivíduo envelhece aumenta-se o risco do surgimento de doenças crônicas e com elas a consequente necessidade de utilizar medicamentos para o seu tratamento. O uso de vários medicamentos simultaneamente, denominado polifármacia ou polimedicação, traz como consequência um aumento da possibilidade de reações adversas, interações medicamentosas e intoxicações, particularmente pelo fato de que o metabolismo desse tipo de paciente já se encontra em déficit. Diante do exposto, no presente trabalho objetivou-se, através de uma revisão da literatura, demonstrar importância da prática da atenção farmacêutica no acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes idosos em uso de polifarmácia. O presente trabalho mostrou que a orientação e intervenção do farmacêutico na farmacoterapia do idoso é primordial na efetividade e segurança do tratamento via polimedicação. Também foi possível constatar que atuação do profissional em farmácia no âmbito hospitalar vem ganhando espaço, tornando-se essencial na composição de uma equipe multiprofissional. 
DESCRITORES: Envelhecimento; Doença Crônica; Polimedicação; Atenção Farmacêutica; Equipe de Assistência ao Paciente.
ABSTRACT
It is observed that in the last decades several factors have contributed significantly to the increase in life expectancy of the population, such as discovery of new drugs, control of epidemics and the advancement of medicine. As the individual ages, the risk of the onset of chronic diseases increases along with the consequent need to use drugs for their treatment. The use of several drugs simultaneously, called polypharmacy or polymedication, results in an increase of adverse reactions possibility, drug interactions and intoxications, particularly because the metabolism of this type of patient is already in deficit. Thereby, the present study aimed to demonstrate, through a review of the literature, the importance of pharmaceutical care in the pharmacotherapeutic follow-up of elderly patients in use of polypharmacy. The present study showed that the orientation and intervention of pharmacist at the pharmacotherapy of the elderly is paramount in safety and effectiveness of the treatment through polymedication. It was also possible to verify that the performance of the professional in pharmacy at the hospital scope has been gaining space, becoming essential in the composition of a multidisciplinary team.
KEYWORDS: Aging; Chronic Disease; Polypharmacy; Pharmaceutical care; Patient Care Team.
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INTRODUÇÃO
A melhoria da qualidade de vida, advinda do progresso que vêm ocorrendo nos últimos anos, está contribuindo de forma significativa para o aumento da expectativa de vida (BRAGA E TAVEIRA, 2011). Como consequência, constatou-se uma diminuição progressiva dos índices de mortalidade, bem como uma diminuição na taxa de fecundidade, proporcionando um aumento do número de idosos (SILVA E MACEDO, 2013). Com a mudança nesses indicadores de saúde, o processo de envelhecimento populacional vem sendo alvode atenção em todos os países desenvolvidos e em desenvolvimento (MIRANDA, MENDES E SILVA, 2016). 
Durante o envelhecimento são desenvolvidas diversas alterações fisiológicas que podem influenciar a farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos, como por exemplo, a alteração da composição corporal, com aumento da gordura e redução da massa magra e da água livre. Essas alterações podem gerar repercussões no comportamento de medicamentos hidrossolúveis e lipossolúveis (ST-ONGE E GALLAGHER, 2010). 
Em seu trabalho, Sousa et al. (2011) afirmaram que o processo de envelhecimento está associado com o aparecimento de diversas patologias relacionadas com a idade, sendo mais predominante as doenças crônicas, resultando na necessidade de utilizar medicamentos para o seu controle. No Brasil, 70% dos idosos possuem ao menos uma patologia crônica e 60% utilizam mais de 4 medicamentos diariamente, constituindo assim o conceito da polifarmácia (OLIVEIRA E BUARQUE, 2018)
A polifarmácia ou polimedicação, consiste no uso de vários medicamentos pelo mesmo indivíduo, podendo originar diversos problemas, como: reações adversas a medicamentos, interações medicamentosas, redução na adesão ao tratamento farmacoterapêutico, erros de medicação e aumento da morbimortalidade (SOUSA et al., 2011; SILVA, 2013). 
Embora o uso de polifarmácia, convencionalmente, seja visto de forma negativa, existe um crescente reconhecimento acerca da sua efetividade, uma vez que há estudos que comprovam que o uso de mais de um medicamento no manejo de condições de longo prazo são efetivos no tratamento de doenças crônicas, por exemplo, no tratamento da hipertensão (HUGHES et al., 2016).
O conhecimento do perfil de utilização de medicamentos da população geriátrica é essencialmente relacionado ao delineamento de estratégias de prescrição racional de medicamentos para idosos. Estudos têm mostrado que a intervenção farmacêutica, por meio de ações educativas e orientações sobre o regime terapêutico, traz benefícios à saúde do paciente e ao processo de promoção da saúde. Essa orientação deve ser destinada não só ao paciente idoso, mas também ao seu familiar, cuidador e, ainda, ao médico prescritor e demais profissionais de saúde envolvidos diretamente na assistência à saúde (DANTAS, 2016; PARULEKAR E ROGERS, 2018).
O uso consciente de medicamentos é um fator essencial da atenção farmacêutica, o que torna muito relevante a promoção da assistência farmacêutica à população idosa (SILVA, 2013). Sendo assim, neste contexto a Atenção Farmacêutica para idosos em uso de polifarmácia é um serviço farmacêutico que adquire grande importância, já que essa prática tem alguns objetivos, como: diminuir o número de hospitalizações e óbitos referentes aos agravos das doenças crônicas; auxiliar o prescritor na seleção de medicamentos apropriados, nos aspectos relacionados à adesão farmacoterapêutica e sobre os riscos da automedicação. Ou seja, é um elo direto entre o farmacêutico e o paciente com a finalidade de reduzir as dificuldades para a manutenção da terapia medicamentosa e garantir uma melhor qualidade de vida (AGUIAR et al., 2012; O’DWYER et al., 2016; RÉGIS, PEREIRA E FREITAS, 2008).
Diante disto, este estudo tem por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a atenção farmacêutica ao paciente idoso em uso da polifarmácia, analisando quais os problemas a polimedicação pode ocasionar para o idoso e destacar a importância do cuidado farmacêutico no planejamento de ações e práticas para a melhoria e segurança desses idosos. 
METODOLOGIA
O método utilizado neste trabalho foi uma revisão de literatura narrativa, centrada na busca de artigos relacionados ao tema central “Cuidado farmacêutico aos idosos em uso de polifarmácia: uma revisão”. Foram utilizadas como base de dados para pesquisa as plataformas: Google acadêmico, Scielo, PubMed, Periódicos Capes e ScienceDirect. 
Para orientar a revisão, foram estabelecidas três perguntas:
Quais problemas ou soluções a polimedicação pode ocasionar à saúde do idoso?
Qual a importância do farmacêutico no cuidado ao paciente idoso que faz uso de polifarmácia?
Qual a importância do cuidado farmacêutico no planejamento de ações e práticas para a melhoria e segurança acerca das mediações consumidas pelos idosos? 
Nesse contexto, os descritores empregados no mecanismo de busca dos artigos nas bases de dados foram: envelhecimento, doença crônica, polimedicação, assistência farmacêutica, equipe de assistência ao paciente e assistência à saúde. 
Artigos, periódicos, teses e capítulos de livro publicados entre os anos de 2008 e 2018 nas línguas inglesa e portuguesa foram lidos e avaliados. Assim, os que se assemelhavam ao tema principal do presente trabalho e respondiam a estas questões foram incluídos. 
REFERENCIAL TEÓRICO
O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
Seguindo a tendência mundial, a população brasileira envelheceu nos últimos anos e hoje alcança a marca de pouco mais de 30 milhões de idosos no país, um aumento de 18% em relação a 2012, onde somava-se pouco mais de 25 milhões (IBGE, 2018). Isso se dá, primordialmente, aos avanços significativos na qualidade de vida da população e o declínio da taxa de fecundidade, deste modo a população de jovens diminui ao passo que a de idosos aumenta (SILVA E MACEDO, 2013).
Embora a taxa de envelhecimento populacional seja bem vista no tocante ao aumento da expectativa de vida da população, a qualidade associada a mesma não é observada. Observa-se uma correlação direta entre os processos de transição demográfica e epidemiológica, de modo que à medida que aumenta a expectativa de vida e cresce o número de idosos, o perfil epidemiológico muda, ou seja, devido aos hábitos de vida não-saudáveis, as doenças crônicas apresentam grandes incidências e prevalências, demandando cuidados constantes à saúde (BARRETO, CARREIRA E MARCON, 2015; SANTOS, ALVES E BARROS, 2018).
Do ponto de vista fisiológico, a depender do estilo de vida da pessoa na infância e/ou adolescência, o processo de envelhecimento ocorrerá em velocidade e gravidade diferentes. Assim, a degradação progressiva e diferencial, como é definido envelhecimento, poderá acarretar no surgimento de diversas morbidades, como hipertensão arterial (HAS) e diabetes mellitus (DM) (RUBERSON et al., 2018; SANTOS, ALVES E BARROS, 2018).
As doenças crônicas, definidas como qualquer condição prolongada que dure mais que três meses, são, geralmente, progressivas e não curáveis, podendo ser controladas por terapêutica medicamentosa e mudanças no estilo de vida, em sua maioria. As doenças crônicas mais comuns em idosos é a HAS e o DM, doenças essas consideradas como os principais fatores de risco para o desenvolvimento de complicações renais, doenças cardíacas e cerebrovasculares (GOUVEIA, 2012).
Outras doenças crônicas que acometem os idosos, porém em menor proporção, são: câncer, doenças respiratórias, mentais e inflamatório-reumáticas que somadas à HAS e DM aumentam substancialmente as consequências danosas no processo saúde-doença da população idosa (BARRETO, CARREIRA e MARCON, 2015)
Ao passo que o indivíduo envelhece, como resultado de aspectos biomecânicos, as doenças tendem a progredir, diminuindo a funcionalidade e a qualidade de vida do indivíduo, já que há uma relação inversa entre progressão da doença e qualidade de vida (SALVATO et al., 2015). Além disto, o envelhecimento populacional tem implicações sobre os serviços de saúde em termos de capacidade de atendimento da demanda e de custeio. A maior prevalência de patologias crônicas nos idosos os fazem constantes usuários dos serviços de saúde e de medicamentos (BALDONI, 2010). 
Baldoni (2010) ainda afirma que na maioria dos países, o uso de medicamentos pelos idosos aumentou nos últimos anos, bem como os gastos com saúde referentes à assistência farmacêutica, com o agravante de que, nessa faixa etária, os benefícios obtidos com o tratamento farmacológico não significam uma redução futura no uso de medicamentos. 
É preciso salientar que o envelhecimentopopulacional não deve ser visto como um problema de saúde, mas sim como uma conquista compartilhada pelo indivíduo e pela sociedade. Nesse sentido, para que a longevidade seja usufruída em condições de independência e de saúde, faz-se necessário que os governantes invistam em ações de prevenção e promoção da saúde do idoso, com a finalidade de promover tanto o bem-estar quanto a redução dos gastos públicos com esse segmento da população (BALDONI, 2010; MIRANDA, MENDES E SILVA, 2016).
POLIFARMÁCIA: O USO DE MEDICAMENTOS POR IDOSOS
Com o envelhecimento populacional e o maior acesso aos medicamentos, além do surgimento de diversas doenças crônicas no idoso, o uso de medicamentos constitui-se hoje uma epidemia entre os pacientes pertencentes a esse grupo. No tocante apenas as doenças crônicas, observa-se no cenário atual uma maior necessidade sobre o uso de medicamentos, sejam esses para curar, controlar ou prevenir a doença ou condição (HOVSTADIUS E PETERSSON, 2012; SECOLI, 2010).
Assim, a polifarmácia, comumente definida na literatura como o uso simultâneo de vários medicamentos, 5 ou mais, por um único indivíduo no tratamento de uma ou mais doenças ou condições, se tornou um importante fator de risco para desfechos desfavoráveis à saúde dos idosos (MASNOON et al., 2017; PARULEKAR E ROGERS, 2018). Nesse contexto, incluem-se todos os medicamentos simultaneamente consumidos pelo paciente, independentemente de serem descritos como medicação crónica, medicação necessária ou medicamentos a curto prazo. A polifarmácia engloba todos os tipos de medicamentos, sejam estes: medicamentos prescritos, medicamentos vendidos sem prescrição médica, medicina complementar alternativa e suplementos alimentares (HOVSTADIUS E PETERSSON, 2012). 
O idoso geralmente apresenta elevado índice de comorbidades, alto risco para prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados e são mais suscetíveis à perda de doses ou erros de administração, o que implica em falhas na adesão ao tratamento (NASCIMENTO et al., 2017). Além disso, o estado nutricional do paciente, muitas vezes comprometido, em associação com alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas inerentes ao processo de envelhecimento levam a maior vulnerabilidade dos idosos à ocorrência de eventos adversos, bem como a redução de eficácia terapêutica e o maior risco de interações medicamentosas (VAN ORTEN-LUITEN, JANSE E WITKAMP, 2016). 
Os riscos associados ao estado nutricional do paciente são observados, por exemplo, quando a massa magra do paciente diminui e a massa gorda aumenta. O aumento da gordura corporal aumenta o volume de distribuição de fármacos solúveis em gordura, resultando em: aumento do armazenamento dessas drogas nos depósitos de gordura, níveis sanguíneos mais baixos e uma maior meia-vida de eliminação. Isso torna o tranquilizante Diazepam, por exemplo, uma droga inadequada para pessoas idosas. Por outro lado, devido à diminuição da massa corporal magra, a água corporal também é diminuída, deste modo os fármacos solúveis em água terão um volume de distribuição menor. Assim, os níveis sanguíneos superiores resultantes tornam necessário reduzir a dosagem. Isso é especialmente importante para medicamentos com um índice terapêutico estreito, pois os níveis tóxicos são facilmente alcançados. Um exemplo bem conhecido é a droga cardíaca digoxina (VAN ORTEN-LUITEN, JANSE E WITKAMP, 2016). 
Dentre as alterações no organismo do idoso, as hepáticas devem ser consideradas no contexto de outras alterações farmacocinéticas e alterações farmacodinâmicas em idosos. Pois, das alterações farmacocinéticas com a idade, as alterações no metabolismo hepático são as mais significativas. A eliminação renal de drogas é reduzida com a idade em menor grau do que se acreditava anteriormente, mas, continua sendo importante para drogas excretadas por via renal com janelas terapêuticas estreitas e tóxicas. Isto é especialmente verdade com o aparecimento de insuficiência renal aguda, por exemplo, nefropatia por contraste. Consequentemente, o metabolismo hepático prejudicado, que afeta tanto a biodisponibilidade quanto a depuração hepática, é um importante fator farmacocinético a ser considerado na prescrição de pessoas idosas (BRIDGES E ZALUPS, 2017; MITCHELL, KANE E HILMER, 2011).
Entre os outros efeitos negativos da polifarmácia estão o aumento do risco de reações adversas a medicamentos, declínio funcional e quedas, delirium e comprometimento cognitivo, e alguns estudos ainda citam o aumento do risco de hospitalização, utilização de serviços de saúde, mortalidade e até prescrição insuficiente (O’DWYER et al., 2016). Quanto mais medicamentos o paciente estiver tomando, maior a probabilidade de um paciente ter um evento adverso, apresentar uma interação medicamentosa, tomar um medicamento potencialmente inapropriado ou ser não-aderente a um dos medicamentos. 
Entretanto, como demonstrado recentemente em estudos de coorte, envolvendo adultos de meia-idade e idosos, a polifarmácia nem sempre é inapropriada ou indicativa de cuidados de baixa qualidade, principalmente em condições crônicas, onde múltiplos medicamentos são necessários para manter o controle estável da doença, como, por exemplo, doenças do aparelho circulatório, doenças endócrinas e do aparelho digestivo (ALMEIDA et al., 2017; MASNOON et al., 2017)
É considerado desproporcional o número de prescrições de medicamentos utilizados pelos idosos. Cerca de um terço dos idosos no Brasil compram em mais de uma farmácia e metade recebe prescrições de mais de um prescritor (CARVALHO et al., 2012). Assim, para garantir o uso seguro de medicamentos para pacientes usuários de vários medicamentos, é preciso que todos eles sejam adequadamente prescritos, dispensados, administrados e monitorados, de modo que produzam benefícios que se sobreponham aos riscos (IMSP, 2018). 
Embora o uso de muitos medicamentos possa ser uma boa prática para o tratamento de muitas condições crônicas, a polifarmácia no contexto do cuidado do paciente mais idoso geralmente se refere ao seu uso de forma inadequada, concentrando-se os aspectos negativos do uso de medicamentos. Tomar um número crescente de medicamentos, usar medicamentos que não são indicados para condições médicas existentes, ficar exposto a interações medicamentosas e tomar medicamentos que apresentam alto risco e / ou baixo benefício (os chamados medicamentos inadequados) são todos aspectos potencialmente negativos da polifarmácia (HOVSTADIUS E PETERSSON, 2012; MASNOON et al., 2017; PARULEKAR E ROGERS, 2018). 
Além de tratar suas complicações, o profissional farmacêutico que atende o público geriátrico deve ter o conhecimento que abrange desde as alterações orgânicas fisiológicas do envelhecimento, que irá influenciar no metabolismo dos fármacos, bem como a farmacologia das substâncias prescritas, suas possíveis interações medicamentosas e efeitos adversos. Deve estar ciente também das dificuldades encontradas pelo idoso em orientar-se nas prescrições médicas e na dificuldade da adesão terapêutica, e na realidade socioeconômica individual desses pacientes (SILVA E MACEDO, 2013).
O resultado do amplo uso de medicamentos tem impacto tanto no âmbito clínico quanto econômico, repercutindo na segurança do paciente. Como consequência dos efeitos dramáticos que as mudanças orgânicas decorrentes do envelhecimento ocasionam na resposta aos medicamentos, a intervenção farmacológica é, ainda, a mais utilizada para o cuidado à pessoa idosa. Por tanto, cabe destacar que os medicamentos devem ser utilizados para tratar e reduzir a morbidade associada a diversas patologias. Todavia, o uso indiscriminado e excessivo dessas drogas pode expor pacientes a efeitos colaterais desnecessários e interações potencialmente perigosas. (SECOLI, 2010; OLIVEIRA, 2013). 
A ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL NO CUIDADO AO IDOSO
Como já relatado anteriormente, os idosos possuem necessidades específicas. Nesse sentido, os modelos de atenção a essa parcela tão expressiva da população precisam ser centradosno indivíduo, considerando todas as características que permeiam este setor populacional. Nesse contexto, os cuidados precisam ser coordenados de maneira integrada e organizados ao longo do percurso assistencial numa lógica de rede (VERAS, CALDAS, MOTTA, et al., 2014). 
As enfermarias geriátricas são geralmente denominadas unidades GEM ou unidades de cuidados intensivos ao idoso. As unidades de cuidados intensivos ao idoso podem se concentrar mais especificamente nas questões de cuidado agudo do paciente em comparação às unidades GEM, o que pode se referir ao cenário de reabilitação de longo prazo. Não existe um padrão que defina uma Unidade enfermaria geriátrica/Unidade de tratamento intensivo ao idoso, mas normalmente isso deve envolver uma enfermaria específica especificamente para o cuidado agudo de pacientes com 60 anos ou mais com uma equipe de atendimento multidisciplinar dedicada ao cuidado dos idosos. Uma equipe de tratamento intensivo ao idoso normalmente inclui um coordenador de unidade, geriatra, farmacêuticos, terapeutas físicos e ocupacionais, enfermeiros, nutricionista e assistente social. Funcionalmente, a enfermaria pode incluir iluminação aprimorada em relação à fluorescência padrão, piso que reduz o risco de lesão por queda e dispositivos que otimizam a orientação ou outros processos para manter os ciclos de sono-vigília para reduzir o delirium (HUNG et al., 2013)
Há, mundialmente, vários programas de integração interprofissional centrados no cuidado ao idoso, onde, neles há, de modo semelhante, a prioridade em otimizar o tempo de residência do idoso no hospital, assim minimizando os gatos, as incidências de mortalidade hospitalar a reentrada do idoso ao hospital. Como exemplos destes programas, têm-se: o Sistema de Atenção Integrada para Pessoas Idosas (SIPA) (Canadá), Older Persons’ Outreach and Support Team (OPOST) (Reino Unido) e a Unidade G-60 (Estados Unidos).
Dentre os programas apresentados, o SIPA, programa canadense de prestação de serviço integrado desenvolvido para idosos frágeis, é um modelo que conta com serviços institucionais e comunitários bem definidos na sua estrutura. Os serviços de natureza institucional são: urgência hospitalar, estada hospitalar de curto e longo prazo, internações hospitalares para reabilitação, institucionalização e cuidados paliativos. Em relação aos serviços de base comunitária, foram inclusos: consultas com clínico geral e especialidades médicas, prescrição de medicações, assistência domiciliar, ajudas técnicas fornecidas em casa e habitação adaptada para idosos pouco dependentes. Para inserção do indivíduo no programa, foi necessária uma triagem para identificação e confirmação da fragilidade. Cada equipe foi responsável por 160 pacientes. Os resultados foram: a redução de 22,0% dos gastos institucionais e de 50,0% das internações por ocorrências de casos agudos, sem diferença no tempo de permanência no setor de cuidados intermediários, aumento da satisfação dos usuários e cuidadores sem diferença na sobrecarga do cuidador ou aumento dos gastos familiares. Contudo, o maior impacto foi a liberação dos leitos hospitalares, antes ocupados por pacientes que aguardavam institucionalização (BÉLAND et al., 2006), conforme citado em Veras et al. (2014).
Outro programa de cuidado ao idoso com abordagem multiprofissional é o OPOST (acrônimo inglês para Equipe de Abordagem e Suporte ao Idoso), desenvolvido pela Universidade de Southampton no Reino Unido. Neste modelo os autores afirmam que oferecer o cuidado certo, no local certo e no tempo certo é primordial para a qua​lidade da equipe. Assim, todos os pacientes que deram entrada pelo departamento de emergência foram avaliados desde a primeira hora de entrada no departamento de emer​gência, sendo inclusos no atendimento: a avaliação nutricional, o monitoramento da dor e nível da função cognitiva. Os resultados mostraram que além da satisfação de 100% dos pacientes atendidos pela equipe de compõe o OPOST, em média, foram evitadas 65 internações semanais, possibilitando uma economia de 40 mil Euros por semana, evidenciando a relação custo-benefício do sistema (CLIFT, 2012). 
A intervenção multiprofissional também foi desenvolvida na emergência de um hospital de trauma no Texas, EUA. Denominada unidade G-60, a equi​pe atuava rapidamente em pacientes idosos admitidos por lesão traumática e a partir de um sistema de alerta informati​zado, quando o idoso era identificado, todos os profissionais envolvidos eram notificados para agilizar e facilitar o aten​dimento da emergência. Nesse modelo, o médico cirurgião assumia o paciente, intervinha com a equipe para estabilizar possíveis doenças crônicas e realizar a cirurgia o quanto antes, melhorando o desfecho. Essa prática foi considerada bastante efetiva devido à redução do tempo de permanência no departamento de emergência de 7,1 para 4 horas e o tempo de permanência hospitalar de 8,4 dias para 5,7 dias (MANGRAM et al., 2011). Após 1 ano utilizando este sistema de abordagem interdisciplinar, foram observadas uma diminuição tanto da admissão de pacientes pelo departamento de emergência quanto no tempo de internação hospitalar dos pacientes admitidos. Foram observadas também diminuições no tempo de permanência na UTI e mortalidade quando comparados com seus controles (MANGRAM et al., 2012). 
Por fim, em estudo conduzido por Eamer et al. (2018), foi realizada uma meta-análise de banco de dados da Cochrane para pacientes cirúrgicos, destes artigos 8 estudos foram revisados, os resultados mostraram que 6 de 8 estudos consistiram em pacientes tratados para fraturas de quadril e 2 estudos envolveram pacientes tratados para câncer. De forma geral, eles descobriram que os pacientes submetidos a uma avaliação geriátrica abrangente (um processo que inclui avaliação e atendimento por uma equipe interdisciplinar) tinham menor probabilidade de morrer e eram mais propensos a voltar para casa do que os grupos controle submetidos aos cuidados tradicionais (EAMER et al., 2018).
ATENÇÃO FARMACÊUTICA: UM OLHAR INTEGRAL SOBRE O INDIVÍDUO
Ao longo dos anos, a profissão farmacêutica vem passando por diversas transformações devido à evolução tecnológica, com inovações no âmbito industrial que desencadearam a descoberta de novos fármacos e o desenvolvimento de diversas formulações farmacêuticas impregando o uso de formas farmacêuticas modernas de alta complexidade que apresetam maior eficácia terapêutica. Desta maneira, o farmacêutico passou a desempenhar um papel imprescindível na orientação aos pacientes quanto ao uso de medicamentos, tendo medicamento como insumo estratégico e o paciente como principal foco (OLIVEIRA, 2017).
Este papel do farmacêutico, frente ao cuidado do paciente é resultado do movimento da Farmácia Clínica que ocorreu em meados da década de 1970 nos Estados Unidos, quando um grande número de veteranos que combateram na Segunda Guerra Mundial, começaram a precisar de maiores cuidados de saúde nos hospitais e clínicas. Estas mudanças nos cuidados de saúde promoveram oportunidades para os farmacêuticos desenvoverem atividades no acompanhamento terapêuticos destes pacientes (CARTER, 2017).
Desde então, o papel do farmacêutico no cuidado ao paciente demonstrou resultados satisfatórios no sistema de saúde e no contexto econômico, redução nos eventos relacionados à reações adversas de medicamentos, melhoria na qualidade de vida e redução da morbi-mortalidade. Pórem, a prática da Farmácia Clínica estava restrita ao ambiente hospitalar e à equipe de saúde, e voltada principalmente para a análise da farmacoterapia dos pacientes (HASSALI, 2016).
Visando estender a atuação do profissional farmacêutico para as ações de atenção primária em saúde, Mikeal et al., em 1975, afirmaram que o farmacêutico deveria prestar “a atenção que um dado paciente requer e receber com garantias do uso seguro e racional dos medicamentos”. Desta forma, tornava-se necessária a participação do farmacêutico no cuidado preventivo, desenvolvendo seu papel como prestadorde serviço para garantir o uso correto de medicamentos e previnir erros de medicação, contribuindo com a saúde pública. Alguns anos mais tarde, Brodie, Parish e Poston, em 1980, ampliaram e adaptaram o conceito proposto por Mikeal, sugerindo que o farmacêutico deveria estender sua atuação e participar da realização de serviços que fossem necessários para uma farmacoterapia eficaz (RÉGIS, PEREIRA E FREITAS, 2008).
Em 1990, Hepler e Strand sugeriram que a inserção do farmacêutico no contato direto com o paciente é imprescindível para o uso racional de medicamentos por meio da orientação e acompanhamento adequados da farmacoterapia do paciente, utilizando o termo ‘‘Pharmaceutical Care’’ ou Atenção Farmacêutica. Desta forma, eles publicaram o conceito clássico de Atenção Farmacêutica, como sendo ‘‘a provisão responsável do tratamento farmacológico com o objetivo de alcançar resultados satisfatórios na saúde, melhorando a qualidade de vida do paciente” (RÉGIS, PEREIRA E FREITAS, 2008).
Seguindo a definição proposta por Hepler e Strand, em 1990, para Atenção Farmacêutica, a Organização Mundial da Saúde (OMS), definiu que o papel chave do farmacêutico é “estender o caráter de beneficiário da Atenção Farmacêutica ao público, em seu conjunto, e reconhecer, deste modo, o farmacêutico como dispensador da atenção sanitária que pode participar, ativamente, na prevenção das doenças e da promoção da saúde, junto com outros membros da equipe sanitária” (RÉGIS, PEREIRA E FREITAS, 2008).
Com aprovação da Atenção Farmacêutica como exercício privativo e legal do profissional farmacêutico, foi definido que esta atividade envolve o acompanhamento do paciente com dois objetivos principais: i) responsabilizar-se junto com o paciente para que o medicamento prescrito seja seguro e eficaz, na posologia correta e resulte no efeito terapêutico desejado; ii) atentar para que, ao longo do tratamento, as reações adversas aos medicamentos sejam as mínimas possíveis e quando surgirem, que possam ser resolvidas imediatamente (BOTH, 2015).
No Brasil, o conceito de Atenção Farmacêutica foi oficializado pela Organização Pan-Americana de Saúde, em 2002, OMS e Ministério da Saúde (MS) que participaram das deliberações e discussões, sendo definida como “um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde” (Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, 2002).
A atuação do farmacêutico na Atenção Farmacêutica está relacionado a impactos sociais, clínicos, humanísticos e econômicos, desde que a morbimortalidade relacionada a medicamentos é apontada como problema de saúde pública no mundo. Entre os problemas associados ao uso de medicamentos destacam-se: indicação, efetividade, segurança e adesão. E os principais fatores de risco associadas à ocorrência desses problemas incluem idade, presença de comorbidades e polifarmacoterapia. Atribue-se ao farmacêutico a competência de contribuir com a prevenção e minimização desses problemas que requerem ações que interfiram no processo de uso de medicamentos pelos usuários por meio do gerenciamento da terapia medicamentosa (ARAÚJO, 2017).
A Atenção Farmacêutica envolve macrocomponentes como a educação em saúde, orientação farmacêutica, dispensação, atendimento farmacêutico e seguimento farmacoterapêutico, assim como o registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados (SANCHEZ, 2017). A prática farmacêutica abrange o atendimento direto ao paciente, avaliação e orientação quanto à farmacoterapia prescrita, analisando as necessidades do paciente quanto aos medicamentos e detectando Problemas Relacionados à Medicamentos (PRM) (CORREIA, 2017).
O modelo de acompanhamento farmacoterapêutico mais utilizado no mundo é o Método de Dáder. Este método conceitua PRM como qualquer evento indesejável, manifestado ou provável que envolva a farmacoterapia e interfera de maneira real ou potencial na evolução clínica do paciente. Dessa maneira, este método apresenta processo concreto em que é realizada a avaliação da situação global do paciente. Com base nesta avaliação, são realizadas intervenções farmacêuticas envolvendo o paciente, o farmacêutico e o médico que juntos decidem a melhor estratégia terapêutica (LIMA, 2015).
Entretanto, o principal enfoque da profissão farmacêutica, no Brasil, ainda se limita aos processos de logística, estando associado ao controle e distribuição de medicamentos. Com o passar das últimas décadas, apesar dos incentivos à práticas que estimulem a inserção do farmacêutico no cuidado direto ao paciente desenvovendo atividades relacionadas à atenção farmacêutica, o exercício desta prática ainda é bastante limitado nos serviços de saúde. Portanto, é necessário o aprimoramento na qualificação dos serviços farmacêuticos que devem incluir a capacitação de profissionais na prática ao cuidado, fazendo da orientação farmacêutica uma aliada na farmacoterapia dos pacientes, proporcionando uma melhor qualidade de vida, e diminuindo custos na saúde pública (COSTA, 2017).
RELEVÂNCIA DO FARMACÊUTICO PARA DETECÇÃO E RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS NA POLIFARMÁCIA DE IDOSOS
Como já foi visto nos itens acima, o trabalho em equipe multiprofissional é a melhor maneira de garantir a segurança do paciente. Embora, há muitos anos, o farmacêutico brasileiro tenha ficado restrito à gestão das farmácias hospitalares, é observado que fica cada vez mais clara a necessidade da atuação desse profissional nas unidades clínicas, afim de garantir o uso seguro e racional dos medicamentos (REIS et al., 2013).
O uso de medicamentos por idosos tem uma linha tênue entre o perigo e o benefício, ou seja, o grande uso de fármacos pode afetar a qualidade de vida. Por outro lado, são eles que, na sua maioria, auxiliam a prolongá-la. Assim, a questão não pode ser atribuída ao consumo dos fármacos, mas sim à irracionalidade do seu uso, que expõe o idoso a iminentes riscos (MARIN et al., 2008).
Segundo Reis et al. (2013), estudos mostram que o seguimento farmacoterapêutico pode reduzir as taxas de erros de medicação em até 78%. Ainda segundo o autor, foi observado que a revisão das prescrições, integrada à rotina de dispensação hospitalar, permanece um meio importante de detectar e solucionar erros de medicação e melhorar a qualidade de uso de medicação.
Em estudo realizado por Andrade et al. (2015), foi relatado que existência de múltiplas doenças em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tem contribuído significativamente para o aumento do uso de polifarmácia nos últimos anos, o que favorece uma maior incidência de interações medicamentosas e duplicidade terapêutica. Deste modo, a análise e o acompanhamento das prescrições pelo farmacêutico clínico nas UTIs é um importante colaborador de segurança para o paciente. 
Ainda segundo Andrade et al. (2015), é possível observar um número crescente de relatos de recomendação de farmacêuticos aceitos pelo médico prescritor, contribuindo para a redução da interação medicamentosa de um ano para o outro, assim, foi constatado um aumento de 19% das intervenções aceitas pelos médicos de 2008 a 2009, com associação significativa entre as interações identificadas e resolvidas pelo farmacêutico clínico. Com relação aos 213 pacientes acompanhados pelo estudo, os principais manejos clínicos identificados foram: monitoração dos sinais e sintomas de interação medicamentosas (43,2%), monitoramento da resposta terapêutica (40,3%), ajuste do tempo de administração(3,7%), evitar combinação de medicamentos (10,3%) e substituição por outros medicamentos (2,3%). 
Nesse contexto, a avaliação da interação medicamentosa, feita pelo farmacêutico clínico, parece melhorar a qualidade das prescrições em hospitais. Assim, é essencial que os fatores de risco e a relevância clínica dessas interações sejam identificados e disseminados entre os profissionais de saúde, proporcionando a escolha de esquemas seguros de dosagem, melhoria da qualidade do cuidado e prevenção de danos ao paciente (BLEICH et al., 2009). 
Além dos serviços farmacêuticos clínicos descritos acima, também é importante enfatizar o papel deste profissional frente às orientações da comunidade idosa sobre o uso racional de medicamentos. Ou seja, além das atribuições do farmacêutico no âmbito da atenção à saúde que englobam a obtenção e manutenção dos dados sobre os medicamentos utilizados pelo paciente e informações relevantes sobre sua saúde, é necessário, também, que o mesmo identifique possíveis problemas relativos aos medicamentos utilizados, os efeitos colaterais, as interações medicamentosas e o uso incorreto de medicamentos. A fim de promover ações educativas, munindo-os com orientações e intervenções, quando necessário (SANTOS et al., 2016). 
No âmbito da polimedicação, o contato direto com o idoso no momento anterior ao uso do medicamento, torna o farmacêutico uma peça essencial na garantia da melhora da efetividade e segurança da polifarmácia para este grupo de pacientes, pois, o mesmo consegue caracterizar os efeitos adversos e demonstrá-los como necessários ou não. 
Em alguns casos, fazendo orientações sobre às interações medicamentosas com outras drogas ou alimentos, garantindo, assim, o seguimento do esquema posológico de forma eficiente, inibindo processos de omissões de doses ou utilização de doses exacerbadas. Além disso, o profissional em farmácia, em contato direto com o paciente idoso, pode garantir informações acerca da via de administração correta da droga e orientação dos pacientes sobre os riscos da automedicação (ALVES, ALVES E PARTATA, 2010). 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Com o presente estudo pode-se inferir que a presença do farmacêutico no tocante à orientação e intervenção na farmacoterapia do idoso é primordial tanto para efetividade e segurança do tratamento via polimedicação quanto para a prevenção de possíveis efeitos colaterais e interações medicamentosa. 
Também foi possível constatar, mediante as indicações encontradas na literatura nacional e internacional que atuação do profissional farmacêutico no âmbito hospitalar vem ganhando espaço, tornando-se essencial na composição de uma equipe multiprofissional, haja visto que o mesmo pode, juntamente com o prescritor, avaliar se a farmacoterapia é adequada para o paciente. Aumentando a eficiência do tratamento e diminuindo o tempo de estadia do idoso no leito hospitalar, reduzindo custos sem perder eficiência. 
No tocante à promoção da atenção farmacêutica à comunidade em relação ao uso de medicamentos, o papel do farmacêutico é ainda maior, pois por estar em contato direito com o idoso antes do uso da medicação, o mesmo precisa avaliar se não haverá riscos à saúde do idoso. Além disso, é papel deste profissional informar a população sobre os riscos da automedicação, bem como a associação incorreta entre medicamentos e medicamentos-alimentos. 
Por fim, embora o uso de medicamentos entre os idosos como estratégia terapêutica para compensar as alterações sofridas com o processo de envelhecimento ou visando controlar doenças crônicas bastante frequentes na terceira idade seja um fato, a importância do uso racional dos medicamentos, em todas as suas dimensões, deve ser tomado como objeto de preocupação tanto das equipes, como dos gerentes e dos gestores dos serviços e sistemas de saúde. Pois, somente a partir de uma melhor integração das práticas dos vários profissionais e de modos mais solidários e compartilhados de se organizar o cuidado é que uma boa assistência farmacêutica será garantida. 
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