Abdome Agudo Obstrutivo

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Tutoria 02	Abdome Agudo Obstrutivo 	Letícia Rodrigues – Medicina 
Definição 
A obstrução Intestinal encontra-se presente sempre que o conteúdo luminal do intestino é impedido de progredir distalmente de maneira habitual. Sendo suas causas: Obstruções Mecânicas e Obstruções Funcionais.
 Obstruções Mecânicas
Existe quando há uma barreira física (anatômica) dificultando a passagem do conteúdo luminal do intestino. Sendo classificadas em: 
(1) Obstruções completas e incompletas: prognóstico e evolução clínica piores para a primeira variedade.
(2) Obstruções simples e estranguladas: nas obstruções simples não observamos comprometimento do suprimento sanguíneo arterial – por outro lado, as obstruções estranguladas se caracterizam por um comprometimento da vasculatura esplâncnica com consequente isquemia e necrose do segmento intestinal. Como exemplo, citamos o vólvulo, as invaginações (intussuscepção) e as obstruções em alça fechada. 
(3) Obstruções em alça fechada: o segmento intestinal encontra-se ocluído nas suas duas extremidades. Um exemplo clássico é a obstrução colônica com válvula ileocecal competente. 
OBS: A evolução da obstrução simples pode evoluir para o comprometimento do suprimento arterial e se tornar estrangulada. Por outro lado, as obstruções em Alça fechada progridem mais rapidamente para o estrangulamento.
OBS: Também podem ser divididas por causas extraintestinais e intraluminais. 
Lesões Intraluminais 
As neoplasias são as causas clássicas, sendo o adenocarcinoma do cólon a principal causa de obstrução do Intestino Grosso. 
Íleo Biliar: Ocorre por uma fístula colecistoentérica, pode causar obstrução intestinal quando o cálculo, que ganha o tudo digestivo, migra distalmente e se impacta em regiões de menor diâmetro ao longo do TD; Os dois pontos mais comuns: Ângulo de Treitz (Junção duodenojejunal) e a válvula ileocecal.
Outras causas: Infestação por Ascaris Lumbricoides em crianças, os bezoares e corpos estranhos, obstrução por mecômio e fecalomas. 
Lesões Intrínsecas da Parede Intestinal 
A intussuscepção se caracteriza pela invaginação de um segmento intestinal (proximal), para o interior de uma porção de uma alça localizada imediatamente distal. Sendo natural a peristalse acentuar esse movimento. A alça invaginada (-) o diâmetro luminal. 
Em adultos, os tumores, pólipos e o divertículo de Meckel estão presentes. Nas crianças esta desordem acontece, sendo mais comuns em crianças bem nutridas. De modo geral, são de origem congênita: Atresia intraluminal, duplicações e as estenoses. 
OBS: A doença de Crohn e a enterocolite actínica, por promoverem estenoses, também podem ser, eventualmente, responsáveis por quadros obstrutivos. 
Lesões Extrínsecas à Parede Intestinal 
As bridas ou adesões, decorrentes de manipulações cirúrgicas prévias do abdome, são a principal causa de obstrução intestinal do adulto.
Geralmente a brida obstrui por angulação ou forma verdadeira faixa que comprime a alça intestinal. 
Fatores de risco para brida: infecções intra-abdominais, isquemia tissular e corpos estranhos intra-abdominais (gazes, fio de sutura etc). As bridas são muito mais comuns nas cirurgias de abdome inferior (colectomia, apendicectomia e cirurgias ginecológicas) e menos frequentes nas cirurgias altas (vias biliares e estômago).
As hérnias externas, como as inguinais, as femorais, as incisionais e, mais raramente, as umbilicais, também podem levar à obstrução intestinal. 
OBS: Pacientes com obstrução de intestino delgado, sem história de cirurgia prévia e sem evidências de hérnias externas, devem levantar suspeita clínica de hérnia interna, sendo as mais comuns as hérnias paraduodenais e obturatórias. 
Outra anormalidade envolvida é o vôlvulo intestinal. Nesta condição, o intestino gira sobre si mesmo, provocando angulação e obstrução “em alça fechada”. Nestes casos, o comprometimento da vasculatura intestinal se faz de maneira muito precoce (estrangulamento). 
OBS: O vôlvulo mais comum é a do delgado, e os originados no cólon, sendo o sigmoide o local mais comum, seguindo pelo ceco.
Abscessos intra-abdominais quando se espandem, comprime a luz intestinal, dificultando a passagem do seu conteúdo. 
As neoplasias malignas primárias são raras, assim, são mais comumente originárias de invasão local de neoplasias intra-abdominais adjacentes ou metástase hematogênica de melanomas ou CA de mama.
 
Incidência
Pode ocorrer desde a idade prematura até a nona década de vida, tenso seu pico max aos 50 anos. Assim, no neonato, devem ser consideradas as atresias, o volvo, o íleo meconial, a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. Já nos lactentes, devemos lembrar da invaginação intestinal, das hérnias complicadas e das obstruções por complicações do divertículo de Meckel. No adulto jovem e na meia-idade, devemos 
considerar as aderências, as hérnias e a doença de Crohn. Quanto mais idoso o paciente, maior a possibilidade de tratarse de neoplasias, seguida pelas aderências, hérnias, diverticulites e fecalomas.
Patogênese 
Obstrução Mecânica Simples do ID
Causa Acúmulo de secreções e gás proximal ao sítio de oclusão. A quantidade de líquidos produzidas pelo Tubo digestivo chega a cerca de 10-12L, os gases são da deglutição (68%) e fermentação a partir da bactérias (22%). Os gases degluitidos são nitrogênio. 
Inicialmente há uma peristalse aumentada, porém, após cerca de 10 a 12h, ela é seguida por atonia e distensão abdominal.
Normalmente, o jejuno e o íleo proximal são praticamente estéreis. Com a obstrução, há um supercrescimento bacteriano no intestino delgado, o que gera a hipersecreção de líquidos pela parede intestinal. A ação do grande número de bactérias sobre o conteúdo intraluminal torna-o de aspecto fecaloide. 
O aumento da pressão intraluminal ocasiona certa compressão das veias da parede, levando à dificuldade do retorno venoso e extravasamento de líquidos localmente, explicando o edema de alça visto nas radiografias. 
O excesso, mesmo na ausência de necrose e isquemia da parede, podem eventualmente sofrer tranlocação, causando o quadro de sepse. 
O conteúdo luminal excessivo leva à desidratação e hipovolemia de graus variados. A distensão intestinal provoca vômitos reflexos que agravam as perdas volêmicas.
Nas obstruções altas (acima do ângulo de Treitz), predominam distúrbios eletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmica) e volêmicos, porém notamos um aumento mais discreto da circunferência abdominal.
A obstrução de porções distais do delgado está envolvida com uma maior perda de líquidos para o interior da alça distendida, o que pode levar à hemoconcentração, azotemia pré-renal e, ocasionalmente, choque. Entretanto as anormalidades dos eletrólitos séricos se fazem de maneira menos intensa devido à menor perda de ácido clorídrico.
Obstruções Estranguladas
Ocorre rápido comprometimento da circulação arterial associada à trombose de veias da parede das alças intestinais. Com isso, ocorre um intenso extravassamento de plasma e sangue par ao interior do lúmen do segmento obstruído, levando à hipovolemia, choque e azotemia. Se a obstrução se tornar suficientemente pode haver sofrimento das alças, necrose e até mesmo perfuração. 
A proliferação bacteriana torna-se intensa, o que, somada à necrose da parede intestinal, favorece o surgimento de peritonite com exsudação intensa e sepse, tornando o quadro clínico de extrema gravidade.
IMPORTANTE!
Azotemia: é uma alteração bioquímica que se refere a uma elevação plasmática/sanguínea dos níveis de compostos de nitrogênio (ureia, ácido úrico, creatinina, proteínas). Está relacionada a uma taxa de filtração glomerular insuficiente.
Obstruções do Cólon 
Nesta localização, a obstrução intestinal costuma cursar com (-) perda volêmica e (-) incidência de distúrbios hidroeletrolíticos graves. Entretanto a OC com uma válvula ileocecal competente em "Alça fechada", com grande risco de se tornar uma obstrução estranguladaquando a pressão intraluminal supera a pressão capilar. 
O pior perigo da obstrução do intestino grosso é a ruptura, provocando manifestações graves de peritonite bacteriana.
Manifestações Clínicas 
Obstrução Mecânica de Delgado 
- Dor abdominal em cólica na região média do abdome, que tem caráter reincidente (o paciente se apresenta relativamente assintomático nos períodos intercrise). 
- Borborigmo audível 
- As cólicas tendem a se tornar menos grave à medida que progride a distensão, em virtude do comprometimento da motilidade do delgado edemaciado. Quando existe estrangulamento, a dor pode ser contínua e localizada, tornando difícil o diagnóstico. 
- Vômitos (mais precoce quanto mais alta for a obstrução).Quando a obstrução ileal é alta, os vômitos inicialmente contêm bile e muco, enquanto na obstrução ileal baixa, os vômitos tendem a ser fecaloides (cor marom-alanjanda, odor fétido), resultante da excessiva proliferação bacteriana. A presença de vômitos decaloides traduz obstrução tardia e estabelecida.
- Soluços 
- Obstrução Mecânica Completa: esperada a constipação e a parada na eliminação de gases. 
-Obstrução parcial: Quadro de diarreia, conhecido como paradoxal, que se dá pela intensa hiperproliferação bacteriana, geralmente iniciada sempre que há estase do bolo alimentar na luz intestinal (o excesso de bactérias no delgado atrapalha de diversas maneiras os processos absortivos, culminando em diarreia).
- Taquicardia e Taquipneia 
- Alterações do nível de Consciência, Febre e leucocitose. 
Obstrução Mecânica de Cólon
- Dor abdominal e distensão 
- Vômitos surgem mais tardiamente.
- Hiporexia e perda de peso imotivados, história de sangramento retal e alterações de hábitos intestinais (constipação progressiva, tenesmo e fezes em fita) - Quando a causa é o CA de cólon. 
- Constipação progressiva. 
OBS: O vôlvulo de sigmoide se apresenta de forma aguda, lembrando a obstrução do delgado, com dor, distensão abdominal importante e constipação.
Exame Físico 
Inspeção 
Evidência de cicatrizes antigas. Em alguns casos a peristalse de luta pode ser visualizada. A presença de febre muitas vezes indica a possibilidade de estrangulamento. O surgimento de hipotensão e taquicardia nos faz pensar em desidratação, peritonite ou em ambas condições. 
Ausculta Abdominal 
- Períodos de peristalse exacerbada intercalados com silêncio abdominal. Nas fases iniciais, podemos identificar até mesmo borborigmos (ruídos intestinais audíveis sem o auxílio do estetoscópio). À medida que a distensão progride, a peristalse tende a diminuir.
- Distensão abdominal tanto maior quanto mais proximal for a obstrução. 
- Discreto desconforto durante a palpação. Entretanto, quando identificamos descompressão dolorosa e defesa localizada, a possibilidade de estrangulamento com peritonite.
- Massa palpável é encontrada em (-) 1/3 dos casos de obstrução colônica maligna. 
Toque Retal 
- Busca de massas palpáveis intraluminais.
- Ampola retal totalmente livre de fezes (sinal de Hochemberg) aumenta a suspeita de obstrução. 
- Presença de sangue na luva pode ser indicação de CA o intussuscepção. 
- Fecalomas também podem ser encontrados.
Diagnóstico 
Rx de Abdome
Rotina: Tórax, abdome em pé e deitado. 
Informação: Distensão de alças, níveis hidroaéreos, edema de parede e parada de progressão gasosa no ponto de obstrução. 
Obstrução do delgado: Alças intestinais tendem a ocupar uma posição mais central. O desenho das válvulas coniventes que ocupam quase todo o diâmetro da alça. Os níveis hidroaéreos múltiplos são comuns em decúbito lateral e na posição ortostática, em que adquirem, muitas vezes, formato de degraus. A ausência de ar no cólon pode ser observada. Este achado caracteriza uma obstrução completa de delgado.
 
Obstrução do cólon com válvula ileocecal competente (figura): distensão deste segmento, que ocupa a periferia das radiografias de abdome. As haustrações colônicas ocupam apenas uma parte do diâmetro transverso da parede. A ausência de gás na ampola retal pode ser notada em casos de oclusão completa desse segmento.
TC do Abdome
Diagnostica com precisão o estrangulamento de alça decorrente de um vôlvulo, por exemplo. Vemos na imagem tomográfica uma alça dilatada em forma de U ou C, com a distribuição radial de vasos mesentéricos tracionados e convergentes em direção ao segmento que sofreu a torção. A grande desvantagem da TC é que esta somente detecta sinais sugestivos de estrangulamento em estádios avançados e irreversíveis, como a presença de pneumatose intestinal.
 
Fig. 8.3 — Distensão do delgado por processo inflamatório na fossa ilíaca direita (apendicite). Tomografia helicoidal sem contraste. A. O corte efetuado na altura da bacia mostra imagem de apendicolito (seta branca), demonstrada como imagem ovóide de densidade cálcica. Há alças de delgado dilatadas com conteúdo líquido. B. Corte no nível da bacia, 3cm acima do corte da figura anterior. Observa-se região com densidade elevada pela presença de processo inflamatório periapendicular (pontas de seta brancas). Há alças de delgado dilatadas (del). C. Corte efetuado no mesogástrio. Observam-se alças de delgado dilatadas, com mais de 3cm de diâmetro (del) preenchendo toda a cavidade abdominal. Nota-se um nível de líquido (ponta de seta branca). O colo ascendente está colabado (asterisco branco).
Exames endoscópicos 
Todo paciente com suspeita de obstrução colônica deve ser submetido a uma proctossigmoidoscopia. A colonoscopia é contraindicada, pois a insuflação de ar para a realização do procedimento pode levar à perfuração intestinal.
Tratamento 
Questionamentos 
1ª Pergunta: A obstrução tem sede no Intestino Delgado ou no Intestino Grosso? 
- Dicas: analise a presença e grau de vômitos e distensão abdominal e o padrão da distribuição de gases nas radiografias simples de abdome. 
2ª Pergunta: A obstrução é parcial ou total? 
- Dicas: a ausência de flatos e de evacuações sugere obstrução total, assim como a ausência de gases na ampola retal. Lembrar que a presença de diarreia no início do quadro pode significar esvaziamento do conteúdo intestinal distal à obstrução ou uma diarreia paradoxal. A presença de flatos ou fezes com mais de 6-12h do início da dor fala a favor de obstrução parcial. 
3ª Pergunta: A obstrução é simples ou há evidências de estrangulamento? 
- Dicas: o achado de taquicardia, taquipneia, alteração de consciência, oligúria, febre, leucocitose e/ou dor persistente e intensa, a despeito de sondagem nasogástrica e hidratação venosa adequada, sugere estrangulamento. Procure por sinais radiográficos de sofrimento de alças (edema de parede, perda de pregueado/haustrações, pneumatosis intestinalis etc.).
Clínico 
Para pacientes com distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipocloremia) devem ser tratados 12-24h antes da operação. 
Paciente com vômitos repetidos
- Sucção nasogástrica
- Hidratação venosa utilizando soro fisiológico com intuito de elevar a PA venosa central a níveis normais. 
Paciente com débito urinário
- Reposição de cloreto de potásio 
Outros
- Antibioticoterapia com cobertura para bactérias Gram-negativas e anaeróbios deve ser iniciada, sobretudo na existência de sinais indicando estrangulamento.
Pacientes com volvo do Sigmoide
A obstrução deve ser aliviada através da passagem de um tubo real por sigmoidoscopia ou colonoscopia. 
Deve ser também submetido à cirurgia eletiva.
Cirúrgico 
Em caso de hérnia: Procedimento envolve redução e reparo. 
Em caso de estenoses refratárias decorrentes da doença de Crohn: Ser ressecada ou, estrictuplastia. 
Em caso bridas: Divisão cirúrgica das adesões. 
Em caso de CA: Colonostomia, resseca a porção do intestino acometida pelo tumor e, no mesmo procedimentom anastomosa os segmentos colônicos proximal e distal à alça intestinal ressecada.
Diagnóstico Diferencial 
Na fase de dor Contínua, pode ser outras patologias, como: úlcera péptica perfurada, na apendicite agudaou na pancreatite aguda, não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e sinais de peritonite, uma anmese pode definir diagnóstico. 
Em caso de pseudo-obstrução do intestino, que se caracteriza por ser uma doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal sem lesão orgânica. Todo o TGI pode ser comprometido, porém é muito frequente que haja predomínio em segmentos de intestino delgado. Uma forma aguda de pseudo-obstrução muito conhecida compromete o colo, sendo denominada síndrome de Ogilvie. Na pseudo-obstrução do intestino delgado, os sintomas podem ser intermitentes, durando anos. Os sintomas mais comuns são vômitos, dor abdominal e distensão abdominal. A pseudo-obstrução pode ser causada por miopatia visceral hereditária. Outras condições, não raro associadas à obstrução intestinal, porém sem uma ação causal definida, são o diabete melito, o hipotireoidismo, o feocromocitoma, o hipoparatireoidismo, a dermatomiosite, o lúpus eritematoso, a distrofia miotônica, a doença de Parkinson, a esclerose múltipla e a amiloidose.
 Ostomias 
Definição
O vocábulo "Estoma" tem origem grega a partir do étino "stoma", exprime a ideia de "boca". 
Os estomas do segmento distal do intestino delgado (íleo) são denominados ileostomias e os do intestino grosso são as colostomias.
São feitos em alças com mobilidade e comprometimento adequados, que facilitem sua exteriorização através da parede abdominal: íleo, cólon trasverso e sigmóide. 
Tipos de Ostomias
Ileostomia (íleo, metade distal do ID)
Cecostomia (Ceco)
Uretorostomia (Ureter)
Colecistostomia (Vesícula Biliar)
Cistostomia (Bexiga urinária)
Colostomia: Consiste na exteriorização do intestino grosso, através da parede abdominal, para eliminação de gases ou fezes. 
Ileostomia: Consiste na exteriorização do íleo, através da parede abdominal, para eliminação de gases ou fezes.
Classificação
 
Indicações 
Obstruções Intestinais
Agenesias e atresia anorretais, megacólon congênito, neoplasia, volvo, doença diverticular, colite isquêmica.
Traumas: Penetrante (arma branca ou de fogo), fechado e empalação. 
Perfurações do cólon: Neoplasias, doenças inflamatórias intestinal (doença de Crohn, Retocolite ulcerativa), doença diverticular, colite isquêmica. 
Fístulas: Anorretais, reto-vaginais, retovesicais. 
Proteção de anastomoses de alto risco: Colorretais, colo-anais e ileo-anais.
 
Complicações 
Precoces: Isquemia ou necrose da alça exteriorizada, sangramento, rerações, infecção, edema, dermatite peri-estomal. 
Tardias: Estenose e obstrução, prolapso, hérnia para-estomal, físcula. 
Estenose por abertura insuficiente da parede abdominal (refazer o orifício)
Estenose temporária decorrente do edema da boca cólica (Curativos e AINE)
Angulação do cólon exteriozado por passagem sinuosa pelos diferentes planos da parede abdominal (obesos)
Processos inflamatórios que ocorre na serosa da alça exteriorizada (pomada)
Infecção da pele e/ou subcutâneo, causando celulite peri colostômica.
Necrose e retenção do coto cólico: Ocorre por falta de suprimento sanguíneo no coto exteriorizado
Prolapso ou procidência do coto cólico: é a complicação mais frequente nas colostomias em alça. 
Características
Colostomia Transversa: O estoma é feito na alça do transverso, no lado esquerdo ou direito do abdome. As fezes têm consistência pastosa. 
Colostomia descendente: O estoma é feito na alça descendente, no lado esquerdo do abdome. As fezes têm consistência semi-sólida
Colostomia Sigmóide: Uma colostomia sigmóide envolve o cólon sigmóide. As fezes são firmes e sólidas.