RESUMÃO PARA PREGUIÇOSOS

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Microbiologia Oral Caderno Guspe
Ecologia Bacteriana Oral
Há uma grande quantidade de espécies na cavidade oral → mais de 800 espécies
• Microbioma normal → conjunto de microorganismos que populam a cavidade oral em harmonia com o hospedeiro, com relacionamento benéfico mútuo.
• Algumas espécies do microbioma normal são capazes de causar doenças quando há um desequilíbrio. Se está controlado em relação ao numero de microorganismos e fatores de virulência, não causa doença.
• Cavidade bucal possui sítios diversos com microbioma característico: mucosas lisas, palato duro, dorso lingual, gengiva queratinizada, saliva, placa supragengival e subgengival.
	- Essas regiões dão diferentes condições de pH, níveis de , etc. Por isso as espécies que habitam os sítios são diferentes.
	- O dorso da língua, por exemplo, permite a colonização de bactérias anaeróbias no fundo das papilas.
	- Cavidade bucal é a única parte do organismo que permite a colonização bacteriana em tecidos duros (dentes).
• Diversidade da microbiota oral
- Gêneros com alta abundância estão presentes em mais de 75% das amostras, estando presente em mais de 10% da microbiota normal.
- Gêneros principais estão presentes em mais de 1% da microbiota.
- Gêneros presentes em menos de 1% da microbiota → maioria dos gêneros, inclusive patógenos.
• Streptococcus são extremamente importantes na cavidade oral e estão em altos números na microbiota normal.
• Adquirindo o microbioma
- Instalação de microorganismos transitórios
- Após o nascimento há presença de microorganismos de origem oral na placenta, sangue do cordão umbilical, fluido amniótico e mecônio. O microbioma da placenta é semelhante ao microbioma oral (função dos microorganismos da placenta → sítio coletor de antígenos para que o sistema imunológico da criança seja treinado para a tolerância a antígenos. Desse modo, o neném já vai conhecendo os microorganismos com que vai ter que lidar já na gestação. Não é uma colonização, apenas um contato).
• Etapas
- Transmissão
- Aquisição → espécies pioneiras (S. salivarius)
- Sucessão → instalação de outros organismos
- Aumento da diversidade microbiana
- Comunidade clímax
- A primeira colonização é a mais difícil e é bem específica.
- S. salivarius possui alta afinidade com o epitélio. Fica na microbiota por toda nossa vida.
- Na sucessão, pode ocorrer porque as pioneiras criaram condições não apropriadas para elas, mas boas para outras. De outro modo, pode ser que criem condições boas para elas e para as outras, ficando lá para sempre.
• Teoricamente, a comunidade clímax deve ser aquela bem estabelecida e sem influência externa. Isso não ocorre na cavidade oral, pois é um sistema aberto, com interferência constante de fatores externos, o que impede o nível máximo de comunidade clímax.
- Há mecanismos de manutenção da microbiota, de modo que é difícil mudarmos as bactérias que colonizaram. Esses mecanismos são do hospedeiro e das próprias bactérias. Isso garante a resistência de colonização.
• Transmissão
- É bem variável
- O tipo de parto afeta
	• vaginal: maior diversidade aos 3 meses.
	• cesariana: aquisição precosse de S. mutans (provavelmente pela menor diversidade) por 	volta do 17º mês, antes mesmo da erupção dentária retentiva (molares).
• Transmissão vertical (mãe → filho) se inicia no nascimento (proximidade, carinho, beijo). É a primeira colonização maciça. Você que vai ser mamãe, escove bem quando for parir.
- Tipo de alimentação afeta diversidade
	• Amamentação → lactobacilos e bifidobacterias aos 3 meses. Lactobacilos são potentes 	cariogênicos, mas principalmente em cavidades de cárie. São muito acidogênicos e 	resistentes nessas cavidades. Entretanto, são importantes para o desenvolvimento de 
• Fluído gengival
- Principal nutriente da microbiota subgengival
- Microorganismos no sulco gengival ou bolsa periodontal lançam metabolitos nesses locais, estimulando um processo inflamatório na região. Plasma é lançado em resposta no sulco gengival, indo posteriormente para a cavidade oral. Se há poucos microorganismos, menos plasma será lançado para o sulco gengival. Portanto, o fluido gengival, é composto pelo plasma.
- Em sítios saudáveis: 0,3μL/dente/h
- Em bolsas periodontais, há mais bactérias, mais substancia agressoras, mais edema, mais plasma, mais fluido gengival.
- O fluxo constante do fluído gengival impede a entrada da saliva no sulco gengival. Esse fluido limpa o sulco, com seu fluxo de lavagem.
- Possui componentes de defesa do organismo (imunoglobulinas e sistema complemento), que funcionam no sulco, mas não quando vão para a cavidade oral (proteases da saliva clivam essas moléculas)
• Nutrientes endógenos
- Produtos do metabolismo microbiano, favorecendo outras em uma cadeia alimentar.
• Nutrientes exógenos
- Dieta do hospedeiro: interfere apenas na microbiota supragengival.
• Pode conter carboidratos fermentáveis (ácidos são mais produzidos pelas bactérias com grande numero de carbo. PEC(polissacarídeos extra-celulares) pode trazer conseqüências ao hospedeiro).
• Componentes nitrogenados (amônia é produzida por uréases de 5 salivarius e arginina deseminase de S. sanguinis através da quebra de aminoácidos e uréia. Isso aumenta o pH, neutralizando ácidos),
• Glicose, frutose e sacarose são carboidratos simples, fáceis de metabolizar. Por isso, geram maiores quedas do pH em longos tempos.
• Temperatura (média 36 a 36,8ºC)
- Influencia outros parâmetros do ecossistema, como pH, atividade de íons, solubilidade de sais e gases.
- Influencia metabolismo bacteriano e atividade enzimática.
- Variações alteram expressão de genes.
- A temperatura aumenta em processos inflamatórios. Isso ocorre em bolsas periodontais, o que pode favorecer bactérias patogênicas que passam a produzir metabólitos prejudiciais em determinadas temperaturas (P. gengivalis).
• Potencial de óxido-redução (Eh)
- Determinante no estabelecimento da microbiota
- A maioria das bactérias são anaeróbias e facultativas, que dependem de baixa quantidade de e, consequentemente, Eh
- O gênero Treponema dependem da ausência total do oxigênio
- Em biofilme dental: Eh inicial: +200mV		sucessão	Eh 7dias: -141mV
			 Eh sulco gengival: +73mV	sucessão	Eh bolsa periodontal: -48mV
• Os colonizadores inicias consomem o e liberam . Os colonizadores tardios então liberam e produtos sulfurados. Isso reduz o Eh e deixa o ambiente com menos .
• pH (médio 6,75 a 7,25)
- O pH normal da saliva não é suficiente para causar cárie. A cárie é causada pela queda constante de pH prolongada no biofilme após consumo de sacarose, gerando seleção de microorganismos acidúricos.
- O nosso pH do biofilme só se torna crítico durante a alimentação. Com higiene correta, remineralizamos em outros períodos.
- O pH sobe após sucessão bacteriana.
	• Sulco gengival normal → pH = 6,9
	• Bolsa periodontal → pH = 7,2 a 7,8
- Essa microbiota só recebe produtos nitrogenados, com metabolismo proteolíticos.
• Fatores do hospedeiro
- Presença ou ausência de dentes.
- Integridade dos dentes e de seus tecidos de sustentação.
- Descamação epitelial → principalmente em epitélio de sulco gengival.
- Dieta do hospedeiro.
- Fatores sistêmicos → redução do fluxo salivar, gestação (alteração hormonal pode favorecer patogênicos), diabetes.
- Qualidade da higiene oral → ↓ da microbiota anaeróbia.
• Uso de substancias com atividade antimicrobiana
	- Agentes anti-placa (local)
	- Agentes antimicrobianos dados por via sistêmica ou oral, de amplo espectro.
• Relações intermicrobianas
	- Relações positivas
		• Mutualismo: interação que resulta em beneficio para ambas as espécies
		Ex: Veillonella spp e Streptococcus spp. Strepto lançam ácido láctico no ambiente. Veillo pega o ácido láctico e quebrando-o em ácidos voláteis e deixando o ambiente com pH ótimo para sobrevivência dos strepto (↑pH)
		• Comensalismo: benefício de uma das espécies
		Ex: cadeia alimentar. P. intermédia e P.gengivalis
		→ Aquisição de grupo heme por P. gengivalis graças a atividade proteolítica de InpA de 		P. intermédia. Essa enzima quebra hemácias e células, liberando ferro ao meio, 			beneficiando bastante as P. gengivalis.
	- Relações negativas (importantes no controle)
		• Antagonismo: prejuízo de uma espécie
		Ex: Produção inespecifica de por S. sanguinis, agindo contra as bactérias 			anaeróbias
		Ex: Produção especifica de bacteriocinas S. salivares inibindo S. piogenes
		• Competição: Prejuízo para ambas as espécies
		Ex: competição por nutrientes (S, sanguinis e S. mutans).
		- de S. sanguinis inibe crescimento de S. mutans.
		- Bacteriocinas de S. mutans inibem especificamente o crescimento de S. sanguinis.
• Relações entre micriobioma e hospedeiro
• Benefícios
	- Defesa local (resistência de colonização).
	- Nutrição do hospedeiro.
	- Desenvolvimento de órgãos e tecidos.
• Prejuízos
	- Microorganismos anfibiontes podem causar doenças infecciosas endógenas (cáries, doenças 	periodontais, doenças de polpa, candidose)
Biofilme Dental
• Biofilme → comunidade de microorganismos altamente organizados imersos em matriz orgânica (vindos do hospedeiros ou dos microorganismos).
• Fase planctônica: livres.
• Fase de biofilme: microorganismos em biofilmes.
	- As bactérias passam a ser fenotipicamente diferentes quando em fase de biofilme, 	expressando outros genes.
- 95% das bactérias na natureza estão em forma de biofilme.
- Lugares úmidos e com nutrientes → formação de biofilme.
• Biofilme na superfície dental → placa dental.
• Cor branca, branco-amarelada.
• Biofilme (organizado) é diferente de matéria alba (desorganizado) (restos de alimentos, células epiteliais).
- Temos também biofilmes em superfícies epiteliais, não só em dentes.
• Vantagens dos biofilmes
- Possibilidade de persistência em ecossistemas com fluxo, tendo ampla variedade de habitats.
- Heterogenicidade espacial e ambiental, com diferentes gradientes de e pH.
- Aquisição de novos genes, expressão de novas características. Proximidade é grande e processos de conjugação e transformação ocorrem mais facilmente, entre bactérias de diferentes ou da mesma espécie.
- Maior disponibilidade de nutrientes (C, e fosfato), levando a metabolismo mais eficiente. Há maiores relações metabólicas entre bactérias.
- Maior tolerância e resistência a antimicrobianos, a mecanismos de defesa do hospedeiro, formas reativas de oxigênio, proteases. É difícil remover biofilme. São 1000x mais resistentes a clorexidina que bactérias planctônicas.
• Arquitetura em biofilmes
- Microcolônias com aspecto de pilares ou cogumelos.
- Sistema de canais → favorece o fluxo de nutrientes, produtos de excreção, enzimas, metabolitos e oxigênio. Os canais são espaços entre as microcolônias.
- As espécies são distribuídas aleatoriamente, dentro das microcolônias.
- Polímeros extracelulares formam uma matriz funcional, responsável pela colonização, proteção das defesas do hospedeiro e dessecação.
- Expressão de um conjunto de genes que resulta em fenótipos distintos dos pares planctônicos.
- Comunicação através de sinais químicos que desencadeiam mecanismos de produção de novas proteínas e enzimas.
	- Adesina-receptor → regulação do desenvolvimento da comunidade.
	- Genes diferentes são expressos quando comunicação é feita, podendo atrair novas 	bactérias.
	- Metabólitos: aumentam crescimento.
	- : aumenta a invasão de células epiteliais, fugindo da defesa do hospedeiro.
	- Polissacarídeo: resistência ao stress.
• Moléculas sinalizadoras
- Quorum sensing: auto-indutor 2 são sinalizadores para células de mesma espécie (intra especifica) ou diferentes (interespecífica) trazendo mutualismo e formação de biofilmes. Porphyromonas gengivalis e Prevotella intermedia fazem isso.
- Os peptídeos estimuladores de competência faz com que células enrtem em estado de competência, trocando DNA com mais facilidade produzindo vacteriocinas e formando biofilmes. S. mutans e S. gordonii fazem isso.
• Virulência aumentada
- Sinergismo polimicrobiano (desbiose)
- Bactérias em biofilmes conseguem desregular a homeostase do hospedeiro mais facilmente, paralizando sistema imunológico.
- Patógenos acessórios da colônia são responsáveis por darem condições aos patogenos chave sobreviverem e causarem doenças.
• Formação do biofilme dental
- Deposição de película adquirida do esmalte imediatamente após a exposição do esmalte à saliva.
	• É uma camada acelular de proteínas que se ligam imediatamente a hidroxiapatita.
	• Composição:
		- Glicoproteínas (mucinas, aglutininas): gp340.
		- Proteínas ricas em prolinas (PRP): estaterina.
		- Amilase, lisozima, IgA-s, lactoferrina
		- Glicosiltransferases (GTFs), glucanos → enzimas microbianas, principalmente de S. 		mutans. Junta moléculas de açúcar, formando glucanos, Favorecem colonização de S. 		mutans, sendo receptores para elas.
- Funções:
	• Lubrificação da superfície do esmalte.
	• Proteção contra desmineralização: retarda a passagem de substancias carregadas (fosfato e 	Ca++ da hidroxiapatita).
	• Atividade antimicrobiana.
	• Oferece receptores para colonização bacteriana (PRP, glicoproteína, GTFs)
• Fase inicial da colonização
	- Células planctônicas ligam-se a superfície dental por ligações de baixa afinidade e 	eficiência.
	- Ligação é reversível.
	- Forças de Van der Wals → pequenas forças atrativas.
	- Interações hidrofóbicas → pequenas forças atrativas.
	- Dependendo da energia cinética, bactérias podem se adaptar à superfície, neutralizando 	forças repulsivas.
• Adsorção
	- Interações mais eficientes, usando adesinas especificas e mais afinidade e seus respectivos 	receptores.
	- S. sanguinis possui fibrilas com várias proteínas adesinas
- Colonizadores iniciais
>60% Streptococcus: S. gordonii, sanguinis, oralis, mitis, cristatis, mutans.
• Actinomyces spp → coccus ou bacilos
• Veillonella spp → coccus gram -
- Mecanismos (interações iônicas ou hidrofóbicas entre adesina → receptor)
	• Lectinas → oligossacarídeo
	• Proteínas → proteínas
• Locais preferenciais
	• S. sanguinis → superfície lisas (vestibular e lingual)
	• Actinomyces → margem gengival
	• S. mutans → superfícies lisas (interproximais)
• Fase de acumulação ou estruturação
	- Crescimento mais rápido
	- Desenvolvimento das microcolônias por divisão celular, agregação de novas bactérias por 	recrutamento de bactérias planctônicas adicionais.
	- Predominam mecanismos de aderência interbacteriana.
		- Através de polissacarídeos extracelulares → coadesão intra especifica. Ocorrem em 			S. mutans e Actinomyces
		- Através de componentes de saliva e fluido gengival → coadesão intra-específica. 			Ocorre em S. sanguinis, S. oralis e Actinomyces.
		- Através de constituintes de superfície de bactérias de diferentes espécies (coadesão i		nter-especifico) e gênero (inter-especifico) associados a fimbrias ou fibrilas. Ocorre em 		S. gordonii e P. gengivalis, Fusobacterium nucleatum e S. sanguinis. Forma 				estruturas de espigas de milho, rosetas, cepilhos.
		- Fusobacterium é uma ponte entre colonizadores iniciais e tardios pela sua 				diversidade de receptores.
• Fase de maturação do biofilme
- Proliferação das microcolônias e formação de um biofilme maduro, com remodelação.
- Sucessão autogênica → dentro do biofilme.
- Formação de comunidade clímax após 2 a 3 semanas de desenvolvimento do biofilme.
• Higiene oral → controle mecânico do biofilme. A placa não fica associada à saúde em regiões em que o controle mecânico falha.
• Fase de dispersão
- Liberação de bactérias que retornam a fase planctônica.
- Isso ocorre para a colonização em outras áreas.
- Ex: S. mutans → proteína P1 forma fibrias amiloidas (adesão), tornando as novas células capazes de colonizar novas áreas.
• Biofilme sobre epitélio gengival
- Colonização em mucosas e língua.
- Na região subgengival, o biofilme de dente e do epitélio se misturam.Cárie Dental e Radicular
• Placa dental cariogênica
- Supragengival
- Composição e espessura ou localizações para retardar a ação do tampão saliva.
- Uma placa muito delgada produziria ácidos que seriam facilmente neutralizados pela saliva.
• Aquisição de placa cariogênica
- Depende de ingestão freqüente e em grandes quantidades de carboidratos (como a sacarose), as bactérias que já estavam presentes na placa saudável passam a proliferar e fermentar os carboidratos, produzindo ácidos. A placa vai ficando mais espessa, dando condições de anaerobiose, dando ainda maiores condições para a fermentação de sacarose.
- Placa passa por sucessão, dando lugar a espécies mais resistentes ao meio ácido.
• Microbioma saudável
- Biofilme inicial (após limpeza)
	- Colonizadores iniciais. Grupo restrito e selecionado.
	- Streptococcus não mutans (S. sanguinis, S. oralis, S. mitis, S. gordonii)
	- Actinomyces e Veillonella
	- S. mutans em pouca quantidade (2%), independente da atividade de cárie do indivíduo.
- Biofilme maduro de superfície lisa
	- Presença de Actnimyces (dominam) e streptococcus não mutans.
	- S. mutans podem estar presentes em baixas quantidades.
• Microbioma em cárie
• Biofilme de mancha branca (atividade de carie embaixo da placa).
	- Streptococcus não mutans dominante.
	- S. mutans em maiores proporções que em tecidos sadios.
	- Na ausência de S. mutans e Lactobacillus, a dissolução do esmalte pode ser produzida por 	membros da micribiota inicial. Isso quer dizer que nem toda cárie é causada pro S. mutans e 	Lactobacillus.
• Biofilme em lesões cavitárias na dentina
	- S. mutans em 30% do total da microbiota.
• Biofilme em lesões cavitárias avançadas
	- Lactobacillus, Prevotella, Proprionibacterium e Bifidobacterium compõem grupo bacteriano 	dominante. Elas resistem bem ao pH baixo e produzem ácidos no fundo da cavidade.
	- S. mutans em menor freqüência.
	- 50~60% da microbiota é composta por bactérias não cultiváveis.
	- O grupo dominante produz também proteases, desorganizando e digerindo as fibrias 	colágenas da dentina.
	- O grupo esta muito associado com a progressão da cárie, principalmente 	Proprionibacterium (muito acidogênica).
• Fatores de virulência de bactérias cariogênicas
• Atividade acidogênica INTENSA
	- Bactéria produz acido orgânico forte (ácido láctico) em grandes quantidades e rapidamente.
	- A acidogenicidade (produção de ácidos) é maior em Lactobacillus e Bifidobacterium.
Bactéria			pH final do ácido láctico produzido
S. não mutans				4,2~5,2
S. mutans (grupo mutans)		4,0~4,4
Actinomyces					4,3~5,7
Lactobacillus				3,6~4,0
Bifidobacterium				3,9~4,0
• Streptococcus do grupo mutans
S. mutans sorotipo c, e, f E S. sobrinus → presentes em cavidade oral de humanos.
S. rattus, S. ferus, S. cricetus → não presents em cavidade oral de humanos.
• S. mutans e S. sobrinus possuem sistemas de transporte de açúcar que fazem com que as bactérias obtenham carboidratos mesmo em baixas concentrações (do carbo).
	- Sistemas de transporte: PEP - PTS (fosfoenolpirinato e fosfotransferase) e PMF (força 	próton-motriz)
- S. não mutans produtores de pH baixo: S. anginosus, S. gordonii, S. mitis e S. oralis.
- Actinomyces, Bifidobacterium e Propionibacterium produzem pH baixo também.
• Como ocorre o processo de cárie?
• pH abaixo de 5,5 (pH crítico do esmalte → hidroxiapatita passa a desmineralizar).
• Ácido láctico atravessa a película, chegando aos prismas do esmalte, passando por eles. Chegando a região do esmalte menos resistente, ácido desmineraliza hidroxiapatita, deixando Ca++ e fosfato () livres, que acabam se movendo para região onde estão menos concentrados (na placa e saliva).
• Na remineralização (pH acima de 5,5), Ca++ e são supersaturados em saliva e biofilme, passando a penetrar nos prismas do esmalte.
• Na cárie:
	- Lesão inicial → desmineralização por ácidos → camada subsuperficial do esmalte (3μM da 	superfície).
	- Durante mancha branca, cárie ainda é reversível, com limpeza correta e aplicação de flúor.
• Outro fator de virulência: Acidofilia ou aciduricidade
	- Capacidade da bactéria em resistir a pH baixo.
	- Mecanismos: Sistema F1-F0 ATPase → H+ é captado do meio intracelular, bombeando-o 	para o meio extracelular com gasto de energia.
	- Alteração da membrana plasmática → ↑ da proporção de ácidos graxos monoinsaturados, 	diminuindo permeabilidade dos prótons.
	- Produção de proteínas especificas em resposta a stress ácido (chaperonas, proteases e 	proteínas de reparação de DNA) → impedem lesão do DNA por H+.
• S. mutans e lactobacillus permanecem viáveis e metabolicamente mais ativos em pH baixo.
• Produção de polissacarídeos extracelulares (matriz polissacarídeo)
- Importantes para colonização.
- Composição da matriz depende de:
	• Composição microbiana da placa
		- Estrutura e ramificações dos PEC.
		- Proporção de PEC solúveis e insolúveis.
	• Condições ambientes locais
		- Dieta do hospedeiro.
- Influências na virulência:
	- Propriedades físico/químicas da placa: solubilidade das substâncias.
	- Aumenta a aderência de microorganismos.
	- Fonte de energia e nutrientes.
	- Protege microorganismos de substâncias químicas.
	- Concentra íons metais e outros nutrientes para biofilme.
	- Afeta difusão de substâncias.
• Produção de PEC, PIC (intracelular) por mutans (usa polissacarideos para colonizar) a partir da sacarose.
	- Enzimas glicosil-transferases (GTFs) agem como sacarose, quebrando a sacarose e gerando 	energia para a polimerização de uma molécula de glicose ou frutose fora da célula.
	- As próprias GTFs polimerizam glucanos fora da célula (molécula é muito grande para ser 	feita dentro).
	- Frutosil-transferase polimeriza frutanos, que servem para nutrição.
	- Glicose e frutose entram na célula, dando energia para a produção de ácidos. Glicose 	consegue ainda ser armazenada em grânulos dentro das células.
• Glucano solúvel → dextrano.
• Glucano insolúvel → mutano (maior estabilidade química).
• Frutano é insolúvel.
• S. mutano → dextrano > mutano → solúvel > insolúvel.
• S. sobrinus → mutano > dextrano → insolúvel > solúvel.
	- o insolúvel é melhor aderente e permite maior colonização.
• GTFs de S. mutans exercem atividades quando ligados a alguma superfície (do mutans, da película).
	- GTF B → afinidade a superfície bacterianas e à película adquirida (superfície dental).
	• Produz mutano (insolúvel). Converte não produtores de glucano em produtores (S. mutans, 	A. viscosus e L. casei).
	- GTF C → afinidade com superfície dental.
	• Possui maior número de sítios de ligação. Glucano é produzido em sitio sobre o dente, 	impedindo a ligação de algumas bactérias não patogênicas a superfície dental.
	- GTF D → afinidade com superfície dental.
	• Produz dextrano.
- PEC podem ser convertidos em ácidos nos períodos entre refeições por ação de frutanases e dextranases.
- Colonização de mutans é dependente da adesão e co-adesão a PECs.
- Presença de glucano e frutanase aumenta estabilidade mecânica da placa, mantendo bactérias unidas à superfície dental e as outras bactérias.
• Mecanismos de colonização da cavidade bucal → biofilme ou retenção mecânica
- S. mutans: adesão e agregação por mecanismos dependentes ou independentes de sacarose.
- S. sobrinus: dependente de sacarose.
• Mecanismo independente de sacarose
	- Adesina: AgI/AgII.
	- Receptor é uma glicoproteína.
• Mecanismo dependente de sacarose
	- GTFs apresentam afinidades por superfícies enzimas extracelulares e produzem glucano, 	tendo também afinidade ao glucano (ele fica retido à sitio de ligação de GTF. Desse modo 	GTFs aumentam chances de colonização).
	- Glucan Binding Proteins (GBP A, B, C e D)
		• Proteínas sem atividade enzimática,
		• Presentes na superficie de mutans, se ligando ao glucano na superfície do dente ou 		de outras S. mutans.
• Lactobacillus também conseguem colonizar.
	- S. mutans e outros streptococcus invademum sulco ou cavitação, criando um nicho 	retentivo em anaerobiose e ácido, perfeito para Lactobacillus. Se a cavidade aumentar, 	Lactobacillus passam a ser dominantes, substituindo o mutans, baixando o pH e destruindo 	matéria orgânica do tecido dentário. Eles podem entrar na saliva e fazer colonização 	intestinal.
	- Por serem prejudiciais a bactérias como S. mutans, Lactobacillus são usados como 	probióticos, mas devemos ter cuidado com isso.
• Destino dos ácidos formados na placa
- Ácido láctico metabolizado por Veillonella, Eubacterium e Arachnia → ácido propiônico e acético → ácido butírico ou capróico → Menor acidez
- Neutralização dos ácidos pela amônia proveniente da hidrolise da uréia, lisina e argenina.
- Tampão salivar neutralizado ácidos
- Neutralização pelo tampão Ca- da superfície dental quando pH < 5. Eles impedem que pH caia a 3,0 ou 4,0, evitando remineralização.
- Desmineralização do esmalte, podendo chegar a cavitação.
- Cárie é causada pela queda do pH na microcolônio ligada à superfície dental.
• Susceptibilidade do hospedeiro
- Idade → do individuo ou do dente na boca. Dentes recém erupcionados são mais suscetíveis a cárie (esmalte não está maduro e protegido por saliva).
- Higiene oral → controle mecânico do biofilme.
- Fatores genéticos e étnicos → deve haver variação genética suscetível.
- Densidade do esmalte → quanto menor (sulco, fissura) maior susceptibilidade.
- Quantidade de matéria orgânica → quanto maior, menos resistência.
- Nível sócio-econômico.
- Acesso ao flúor (composição da superfície do esmalte).
- Função salivar (fluxo e capacidade tampão).
• Dieta cariogênica
- Sacarose, amido, sacarose + amido.
- Hidrolisados de amido podem ser incorporados durante síntese de glucano → o glucano na presença do amido é mais insolúvel, com ramificações.
- GTFb + amilase → aumentam ainda mais a síntese de glucano insolúvel.
- A glicose não é tão cariogênica quanto a sacarose, pois essa é um dissacarídeo, composta por glicose e frutose. A formação de polissacarídeos extracelulares é maior com sacarose.
• Cariogenicidade da sacarose e amido
• Sacarose
- Molécula pequena, não carregada, altamente solúvel e fácil difusão na placa.
- Único substrato para produção de PEC.
- Maior produção de ácidos por mutans.
• Amido
- S. mutans possui sistemas de transportes envolvidos na aquisição de hidrolisados de amido.
- Aumentam síntese de glucanos insolúveis.
• Remoção de carboidrato
- Higienização imediata.
- Indução de amento de secreção salivar no final da alimentação: comer alimentos duros e/ou com sabor agradável.
• Cárie Radicular
- Ocorre em superfície exposta.
- pH crítico da superfície radicular é de 6,0 a 6,8 (menos resistente que esmalte).
- Superfície radicular possui grande quantidade de matéria orgânica, carbono, magnésio e túbulos dentinários.
- A cárie radicular é mais desorganizada, com pouca delimitação.
- Quando exposta a saliva, forma camada hipermineralizada (fosfato de cálcio).
- Lesão inicial de subsuperfície, passível de remineralização.
• Fatores ambientais:
- Saliva: redução do fluxo salivar.
	→ Causas patológicas: infecção crônica de glândulas salivares, diabetes, hipertensão e 		síndrome de Ijogren.
	→ Causas iatrogênicas (provocadas pelo tratamento): radioterapia de cabeça e pescoço 		e medicamentos (cardiotônicos, diuréticos, antipsicóticos, antidepressivos, 				ansiolíticos, antihipertensivos, descongestionantes) em uso constante.
	• Consequência do fluxo salivar reduzido
		↑ tempo de permanência do alimento.
		↑ período de descalcificação.
		- Limpeza prejudicada.
	
- Fatores mecânicos
	→ Maior acúmulo de placa em idosos: maior número de restaurações e menos 				eficiência de escovação.
- Dieta cariogênica
	• Sacarose e amido → de forma mais grave que em esmalte.
		- Quantidade.
		- Consistência.
		- Frequência de ingestão (mudanças de estilo de vida).
- Outros alimentos
	- Dieta não cariogênica para esmalte, mas cariogênica para superfície radicular → carboidratos, batatas chips.
• Medidas preventivas
- Medida primária → prevenção de gengivites e periodontites.
- Medida secundária → promover dietas não cariogênicas para a superfície radicular, alimentação correta (sem comida nos intervalos), remoção da placa adequada, uso de agentes apropriados de flúor (dentifrícios e agentes tóxicos).
- Medidas terciárias → estratégias de tratamento (ionômero de vidro, remoção apenas do tecido amolecido).
Risco de Cárie
Diagnóstico da cárie → Detecção dos fatores associados a lesão.
• Cárie só aparece com desequilíbrio entre fatores protetores e patológicos.
	- Protetores: saliva, flúor, remoção mecânica da placa.
	- Patológicos: bactérias cariogênicas (S. mutans, Lactobacillus), função salivar reduzida, 	ingestão de carboidratos fermentáveis.
• Fatores de risco
	- Fazemos anamnese (aspectos médios, orais, dentais, sócio econômicos). Podemos ver o 	conhecimento sobre as cáries, o cuidado que o paciente tem com a saúde oral, hábitos de 	dieta. Podemos também perguntar se pessoa já usou flúor e identificar função salivar e 	presença de microorganismos.
• Indicadores clínicos
	- Perguntamos se pessoa já teve experiência anterior com cáries (melhor preditor de cárie).
	- Avaliamos presença de lesões e cáries, localização das lesões e superfícies de risco recém 	expostas (face oclusal de molares, interproximal de posteriores e anteriores. Quando 	paciente, é criança, tem maior risco de cárie, pois este dente que esta nascendo e não está 	em oclusão, a limpeza é mais difícil. Entre 12~14 anos também há maior risco, pois dentes 	decíduos caem, expondo região interproximal dos dentes adjacentes. Raiz exposta também 	apresenta maiores riscos de cáries).
• Diagnóstico
- Presença de mancha branca → exame visual. Não devemos curetar, pois podemos acabar causando uma cavidade em processo que é reversível.
	• Superfície mineralizada e subsuperfície desmineralizada.
	• Ácido láctico desmineraliza as periferias dos prismas
	 		
	• Ao desmineralizar, hidroxiapatita fica em forma iônica nas periferias dos prismas. 			Quando remineraliza, superfície consegue remineralizar mais facilmente, gerando 			mancha branca.
- Para detecção de cárie, é necessária a remoção mecânica do biofilme, utilizando evidenciador de placa para melhor remoção.
• Índice ICDAS
- Há diferentes estágios de progressão da cárie, levando em conta o quanto da estrutura do dente foi destruído pela doença.
	• 0 → Dente hígido.
	• 1 → Lesão em esmalte visível a seco e limpo (a água tem índice de refração semelhante ao 		esmalte. Água dificulta observação).
	• 2 → Leão em esmalte visível (molhado).
	• 3 e 4 → Cavitação e destruição de esmalte e sombra de dentina.
	• 5 e 6 → Cavitação e destruição de dentina.
• Também fazemos a determinação da atividade de cárie, avaliando:
	- Potencial de estagnação da placa
	- Cor
	- Brilho
	- Presença de cavidade
	- Severidade e textura
• Quando cavidade está na dentina, cárie pode estar ativa ou inativa, sendo que dentina fica amolecida com o ataque acido em fase ativa.
• Em esmalte, a cárie é ativa quando superfície de mancha branca está rugosa e irregular. Se lesão já está mineralizada, superfície fica lisa, mas sobra ainda a mancha branca como "cicatriz".
	- Mancha branca rugosa e clara → cárie está em progressão. Devemos entrar com medidas 	preventivas contra a progressão.
	- Mancha branca lisa e escura → lesão inativa. Não fazemos nada.
• Cárie muito ativa: coberta por placa, amarela, mole, provoca gengivite.
		- Se inativa, fica lisa, brilhante e amarronzada.
• Devemos sempre monitorar, pois esta doença pode voltar.
• Analisamos ICDAS de determinada população, analisando o quanto de tratamento é necessitado, a periodicidade de consultas, a necessidade de prevenção.
• Para certificarmos riscos do paciente para cáries, obtemos os dados clínicos (ICDAS), e outras características como:
	→ Índice de placa: remoçãoda placa é essencial para pacientes com outros fatores de riscos 	(freqüente consumo de açúcar, microorganismos cariogênicos).
	→ Nível sócio-econômico: acesso a informação, cuidados pessoais. Populações com menos 	níveis possuem maiores números de CPOd (cariados, perdidos, obturados e numero de 	dentes acometidos por cárie) e ceod (cariados, extraídos e obturados. Esse é para dentes 	decíduos).
	→ Alteração de fluxo salivar: se pessoa respira pela boca, a saliva não tem muita ação. 	Respiradores bucais tem mais chance de ter cárie. Diabetes, AIDS, estresse, radiação em 	radioterapia, medicamentos, lúpus, Síndrome de Sjogren.
		- Alguns pacientes reclamam que estão babando, mas isso se dá por menor 				atividade muscular de deglutição, gerando acumulo de saliva.
	→ Alteração de padrões de dieta: gravidez, estresse, asmáticos.
	→ Ingestão de medicamentos com alto conteúdo de carboidratos fermentáveis (xarope, mel).
• Curva de Stephan → pH do biofilme em relação ao tempo.
• Crianças com asma possuem uma curva que chega um pH menor, demorando para recuperar e voltando para um pH mais baixo que de indivíduos normais. Isso porque há uma redução de saliva e maior pré-disposição pelos medicamentos. Essas crianças e as respiradoras bucais tem maior pré-disposição a cáries e gengivite.
• Sinais de redução de fluxo salivar → candidíase, quelite angular, língua seca, xerostomia, gengivite, cárie.
• Alteração de fluxo: teste de velocidade do fluxo salivar é recomendado para: indivíduos que tomam certos medicamentos, idosos, asmáticos, estressados, pacientes com raiz exposta, pacientes com xerostomia, sinal de batom no dente (dentes pouco lubrificados pela saliva geralmente não conseguem tirar o batom do dente).
	- Se der fluxo reduzido: podemos indicar o uso de chicletes sem açúcar, pastilhas sem 	açúcar, salivas artificiais, controle de dieta, uso de flúor.
	- Teste: mastigação de goma por 5 minutos. Medição de mL de saliva por minuto → salivação 	estimulada (normal → mais que 1mL/minuto).
	- Determinação da capacidade tamponante. Colocação de gotas de saliva em fitas com 	diferentes pH ou pH ácido.
	- Bicarbonato é produzido quando entra na saliva, após o metabolismo das células das 	glândulas salivares durante atividade mastigatória.
• Análise de dieta
	- Frequência de ingestão de carboidratos fermentáveis,
	- "cárie de mamadeira": adição de açúcar (e amido) na mamadeira, principalmente à noite. 	Há prejuízo de dentes anteriores superiores.
	- Maior incidência de cárie se dá com mais de 10% de açúcar livre no total de energia 	ingerida e a ingestão de mais de 10Kg de açúcar livre/pessoa/ano. 
	Açúcar livre → mono e dissacarídeos adicionados a bebidas, alimentos, mel e sucos de fruta.
• Níveis salivares de Lactobacillus → estritamente relacionado com freqüência de carboidratos fermentáveis.
	- Bem presentes em sítios retentivos da cavidade bucal.
	- 100.000 unidades formadoras de colônia de lactobacilos → alta freqüência de ingestão de 	açucares (8x por dia).
• Na anamnese, perguntamos se faz uso de flúor, xilitol, hábitos de saúde bucal (escovar os dentes, fio dental), uso de clorexidina (único antimicrobiano eficiente contra cárie).
• Níveis salivares de grupo mutans (S. mutans e S. sobrinus): se em altos níveis, maior risco de cárie. Esse nível de mutans, se está alto (> 1 milhão de UFC (unidades formadoras de colônia)), sempre se manterá alto. É algo biológico, visto que são bactérias residentes.
	- Quanto ↑ mutans na saliva, ↑ sítios colonizados por mutans nos dentes.
	- Com uso de flúor e clorexidina, esse alto numero de grupo mutans passa a não dar lesões 	de cárie. Esse tratamento mais rígido e especifico de vê ser feito em pessoas selecionadas, 	com alto nível.
	- Em crianças com 12~36 meses, um alto número de mutans é maior de 1000 UFC
• Experiência anterior com cárie (manchas brancas, cavidade e nº de restaurações nos últimos 3 anos) é o melhor preditor de riscos à cáries. Mas devemos coletar dados clínicos e na anamnese para ter maior acurácia na predição.
Doenças Periodontais
• Inflamação dos tecidos de suporte do dente em resposta a microbiota.
• Gengivite
	- Gengiva edemaciada, brilhante, avermelhada, perda de aspecto de casca de laranja, 	aumento da quantidade de placa, sangramento à sondagem ou espontâneo.
• Periodontite
	- Maior acúmulo de placa e cálculo (calcificação da placa pelo acumulo de minerais da saliva 	no biofilme), retração gengival, aumento da profundidade de sondagem, sangramento à 	sondagem, sinais da inflamação, perda de inserção óssea, pode ser supurativo, reabsorção 	alveolar, exposição de cemento.
• Intensa atividade de osteoclastos, colagenolítica.
• Crônica: evolução lenta (mais de 35 anos).
	- Mais comum e menos severa. Não costuma afetar muito.
• Agressiva: evolução rápida.
	- Grande perda de inserção.
	- Ocorre também em indivíduos jovens (menores de 35 anos).
	- Afeta menos de 1% da população. Geralmente leva a perda de dentes.
→ Classificação quanto a extensão
	• Localizada: <30% dos dentes afetados.
	• Generalizada: > 30% dos dentes afetados.
• A perda óssea pode ser tão grande que os dentes chegam a migrar e ganhar mobilidade.
• Tratamento
	♦ Raspagem: remoção mecânica de placa, cálculos e cemento. 
		- Controle da placa.
		- Raspagem supra e subgengival.
		- Aplanamento radicular → deixar raiz plana para tirar rugosidades (locais de maior 			acúmulo de placa).
	♦ Cirurgia: feita geralmente para maior acesso a região a receber raspagem. Rebatemos um 	retalho, visualizamos melhor a inserção óssea e removemos a placa e cálculos.
• Microbiota periodontal
	- Saudável
		→ Placa esparsa.
		→ Predominam Gram+ cocos.
		→ S. sanguinis e Actinomyces.
		→ Maior parte de anaeróbios facultativos.
	- Na gengivite
		→ Placa acumulada (todo mundo tem).
		→ Aumento de fluido inflamatório → aumento de fluido gengival (rico em proteínas e 			glicoproteínas). Placa fica mais espessa, aumenta anaerobiose.
		→ Aumento de organismos anaeróbicos estritos e proteolíticos.
		→ Diminui streptococcus.
		→ Aumenta Actinomyces.
	- Na periodontite
		→ Depende de resposta do hospedeiro.
		→ Abundância de placa.
		→ Muitas bactérias móveis, espiraladas e anaeróbias estritas (90%).
		→ Ocorre desbiose da microbiota periodontal (desequilíbrio).
		→ Porphyromonas gengivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola → patógenos 		periodontais (P. gengivalis é o principal) → grupo vermelho
		→ Esses patógenos dependem de comunidade desbiótica.
• Patógenos periodontais X espécies comensais:
- Associação em estudos transversais: microorganismos devem ser isolados em maior freqüência em indivíduos com periodontite.
- Eliminação dos microorganismos: há diminuição dos microorganismos com terapia (antibióticos e antissépticos).
- Resposta imune: produção de anticorpos e resposta celular contra o microorganismo e seus produtos. Avaliamos a resposta do organismo.
- Fatores de virulência: avaliamos as substancias moleculares.
- Estudos em animais experimentais dependem da presença inicial de colônia microbiana.
- Associação longitudinal: análise de longo acompanhamento. Vemos se quem possui as bactérias desenvolve maior perda óssea, se fumo ou stress afetam.
• Menor porcentagem de microorganismos benéficos (Streptococcus, Actinomyces).
• Periodontite agressiva localizada
	- Perda de inserção rápida e precoce → inicio aos 11 anos.
	- Caráter familiar.
	- Se dá geralmente em incisivos e molares.
	- Normalmente há pouca placa e muita reabsorção óssea.
	- Bactérias presentes
		→ Aggregatibacter Actinomycetemcomitans (mais relacionado ao inicio da 				colonização) → restrita a um grupo de indivíduos (família).
		→ Clone JP2 em afrodescendentes, mais virulento.
		→ Grupo vermelho da periodontia.
• Diminuição das bactérias benéficas.
• Periodontite agressiva generalizada
	- Mesmas bactérias da localizada.
	- Pouquíssimas bactérias benéficas.
• Mecanismos da desbiose- A saúde é mantida com controle da microbiota e da resposta do hospedeiro aos organismos.
	- Na periodontia, resposta inflamatória destrutiva é causada por desequilíbrio da microbiota 	ou por defeitos na regulação do sistema imune.
• Riscos à doenças periodontais
	• Condições que levam a mudança no quadro inflamatório
		- Diabetes tipo 1 → quadro inflamatório exacerbado.
		- Diabetes tipo 2 sem equilíbrio glicêmico.
		- Fumo: alterações na resposta imune e aumento na colonização por patógenos.
			 Leva a vasoconstrição no periodonto (menor defesa).
		- Stress, ansiedade, depressão → resposta inflamatória exacerbada.
		- Síndrome de Down → defeito de quimotaxia de neutrófilos.
	• Fatores genéticos: Haplótipos de doenças periodontais
		- Haplótipo de interleucina 1 → ↑ expressão de IL-1 (proteína produzida no quadro 			inflamatório).
		- Haplótipo de IL-4 (regula negativamente a função de macrófagos).
		- Haplótipo de IL-8 (2x mais risco à periodontite).
• Pacientes com diabetes não compensada apresentam poucas bactérias benéficas e acúmulo de patógenos, inclusive sistêmicos.
• Porphyromonas gengivalis
- Cocobacilo gram -
- Anaeróbio estrito
- Imóvel
- Proteolítico
- Assacarolítico
- Patógeno "pedra fundamental": provoca o desequilíbrio da microbiota, manipulando resposta imune.
- Possui fimbrias e vesículas com produtos tóxicos.
- Colônias pretas em ágar sangue.
• Tannarella Fosythia
- Bacilo gram
- Anaeróbio estrito
- Imóvel
- Proteolítico
- Não sintetiza ácido N-acetil murâmico → depende de outras bactérias para formação de sua própria parede.
- Colônias brancas no ágar sangue.
• Treponema denticola
- Espiralado gram -
- Anaeróbio estrito
- Móvel
- Proteolítico
- Muito exigente quanto à anaerobiose e fatores de crescimento.
• Aggregatibacter Actinomycemcomitans
- Cocobacilos gram -
- Anaeróbios facultativos
- Sacarolíticos
- Conseguem ser colonizadores iniciais e presentes em biofilme saudável.
• Pacientes cm periodontite possuem cerca de a 10¹² bactérias no biofilme supra e subgengival.
• Há associação de periodontite com doenças cardiovasculares, diabetes, artrite reumatóide, problemas hepáticos → todas são doenças inflamatórias. Periodontite aumenta quadro inflamatório local, contribuindo para a inflamação sistêmica (via indireta). P. gengivalis também produzem proteínas que estimulam a produção de anticorpos que degradam proteínas das articulações (artrite). As proteínas da bactéria, da articulação são muito semelhantes. Isso ativa os Sistema Complemento, resultando em alteração de fatores pré-inflamatórios, levando ao recrutamento de leucócitos para o local.
	Algumas bactérias (A. actinomycetemcomitans e P. gengivalis) conseguem se adaptar na parede endotelial, recrutando macrófagos ricos em lipídeos, podendo aumentar placa de ateroma.
	Patógenos peridontais foram detectados em sítios distantes (placa de ateroma, pulmão, unidade feto-placentária) → Via direta.
• Pacientes com diabetes e problemas cardiovasculares possuem maior quantidade de mediadores inflamatórios, como citocinas, provocando maior resposta inflamatória à infecções.
• Anticorpos (autoanticorpo → combate proteínas do antígeno e do hospedeiro) produzidos contra Streptococcus piogenes também podem gerar doenças autoimunes, como artrite reumatóide.
• É ruim ter alta resposta inflamatória, pois aumenta fluido gengival, aumentando nutrientes para bactérias.
• Fatores de colonização
• pH: 	sulco gengival: 7
	bolsa periodontal: 8
	- O aumento da proteólise realizada por bactérias aumenta pH, deixando pH ótimo para 	outras bactérias, como P. gengivalis (sucessão).
• Nutrientes endógenos: produtos do hospedeiro
	- Saliva e seus produtos conseguem manter a placa supragengival. Enquanto o fluido 	gengival alimenta microorganismos da placa subgengival e bolsa periodontal (é rico em 	proteínas e glicoproteínas). Na subgengival, portanto, há maiores condições para bactérias 	proteolíticas.
	- A inflamação gengival aumenta a profundidade do sulco e o volume do fluido gengival, 	favorecendo bactérias proteolíticas (grupo vermelho da periodontite).
	- As bactérias do biofilme produzem substancias essenciais para outras bactérias (ex> 	Tannerella forsythia não produz ácido N-acetil murâmico para a produção da própria 	parede).
• Tensão de oxigênio
	- Redução de pelo consumo de bactérias pioneira. Outras produzem substancias 	redutoras, espessando o biofilme e aprofundando o sulco (bolsa periodontal).
	- Bolsa periodontal tem ambiente reduzido, selecionando bactérias especificas que 	sobrevivem no meio anaeróbico.
	- Sucessão geralmente ocorre quando ambiente oxidade se torna reduzido (pelas substancias 	redutoras).
• Adesão às células epiteliais e proteínas da matriz
	- Colonizadores iniciais se aderem ao dente. Anaeróbicos facultativos se ligam aos iniciais. 	Grupo vermelho se liga nos anaeróbicos facultativos ou no epitélio do sulco gengival, jogando 	substâncias tóxicas na corrente circulatória (P. gengivalis podem cair na corrente sanguinea 	e colonizar outro local).
	- Adesão feita por fimbrias.
	- P. gengivalis → se liga mal ao dente.
	- T. forsythia → não se liga ao dente, apenas com outras bactérias e proteínas da matriz.
	- T. denticola → não se liga ao dente, apenas a P. gengivalis e células epiteliais. Elas são 	móveis para poderem capturar nutrientes.
	- A. actinomycetemcomitans consegue se ligar aos dentes, outras bactérias e epitélio. 	Também se liga a células endoteliais podendo colonizar vasos à distância se caírem na 	corrente sanguínea. Suas fímbrias são eficientes.
• P. gengivalis e A. actinomycetemcomitans são patógenos pedra-angular
	- Possuem capacidade de manipular resposta do hospedeiro e de promover melhor adaptação de membros da comunidade, sendo essenciais na transição de colônia comensal para patológica.
	- Quadro inflamatório aumenta, mas diminui proteção do hospedeiro.
	- ↑ de patobiontes: em condições normais, não levariam à doença.
	- ↑ expressão de fatores de virulência.
	- Rompimento da homeostase tecidual.
• Periodontite crônica
- Placa espessa.
- Muitos sinais de inflamação.
- P. gengivalis em alta.
• Periodontite agressiva localizada
- Placa esparsa.
- Poucos sinais da inflamação.
- A. actinomycetemcomitans em alta.
• Organismos odontopatogênicos
- Fatores de colonização
- Fatores de evasão das defesas do hospedeiro.
- Fatores de destruição tecidual.
• Fatores de evasão das defesas do hospedeiro
	- Patógenos pedra-angular alteram defesa, favorecendo toda a microbiota.
	- Células do hospedeiro reconhecem microorganismos através de seus receptores de 	membrana, como TLR's. Esses receptores reconhecem determinadas moléculas da superfície 	das bacteras, verificando se são patógenos ou não. Receptores lectina reconhecem resíduos 	de acucares na membrana de bactérias, verificando que não é uma células comum ao 	homem. Produtos do plasma também conseguem reconhecer bactérias, como IgG, sistemas 	complemento (anticorpos reconhecem proteínas bacterianas (LPS e acido teicóico) iniciando 	uma serie de reações enzimáticas). Todo esse reconhecimento é essencial para a verificação 	de patógenos.
	- Mediadores de inflamação (citocinasm IL-8) induzem recrutamento de leucócitos se haver 	reconhecimento de patógenos.
	- Células também pode entrar em apoptose, se quantidade de microorganismos for grande.
	- Pode haver aumento de macrófagos no local, para fagocitar os microorganismo.
• Sistema complemento
	- Mais de 20 proteínas plasmáticas que sofrem alteração quando patógeno é encontrado, 	acionando uma cascata de reações que culminam no aumento de inflamação e morte 	microbiana.
	
	- Vias de ativação
		→ Via clássica: anticorpos reconhecem fímbrias de bactérias. Reação antígeno-			anticorpo. Proteínas do complemento reconhecem o complexo antígeno-anticorpo.
		→ Via alternativa: proteínas do complemento reconhecem LPS e ácido teicóico.
		→ Via das lectinas: receptoreslectina ligados a carboidratos.
	- Todas essas vias quebram Componente C3, gerando C3b, que favorece a quimiotaxia 	(atração de neutrófilos ao local). Complexo C5 convertase forma Componente C5, que é 	quebrado em C5a (quimiotaxia) e C5b (complexo de ataque à membrana). Esses processos 	formam a Via Lítica (leva a lise de microorganismos).
	- Caminho da reação
		→ Reconhecimento por TLR → produção de IL-8 por células epiteliais → recrutamento 		de neutrófilos e macrófagos.
	- Para evadir do sistema de defesa, bactérias devem inibir neutrófilos, células que fagocitam 	e produzem elastases ("teia" que capta bactérias para a eliminação mais fácil). Há pacientes 	com deficiências em neutrófilos (LAD → deficiência de adesão neutrofílica; e netruopenia 	(↓neutrófilos)), que acabam apresentando periodontite precoce.
	- Bactérias fagocitadas ficam em vacúolos no citplasma dos neutrófilos, que produzem 	espécies reativas de , reduzem pH do vacúolo, produzem NO (ácido nítrico) e proteases 	para morte intravacuolar.
	- Microorganismos pedra-angular e grupo vermelho conseguem invadir células epiteliais e 	fibroblastos, ficando protegidos da defesa do hospedeiro. Eles alteram a resposta da célula 	hospedeira, modificando a expressão gênica e ativando receptores intracelulares. Com 	bactérias dentro do epitélio, há dificuldade de remoção bacteriana por meio mecânico.
• P. gengivalis
	- Impede a apoptose da célula invadida (fenótipo anti-apoptótico). Ficam acumuladas ao 	redor do núcleo.
	- Afeta o sistema complemento.
	- Produzem enzima gingipaína, que quebra o componente C5 (agem como C5 convertase), 	acumulando C5a (muitas células de defesa são atraídas), mas C5b é degradado, não 	formando complexo de ataque à membranas.
	- Se ligam a substancias que inibem C4, inibindo formação de C3 e, consequentemente, 	parando a cadeia de reações.
	- Aumento da inflamação é importante para nutrição do biofilme.
	- Inativando fatores de complemento, fazem destruição componente-dependente.
	- Os leucócitos atraídos para o local não conseguem alimentar os microorganismos, pois P. 	gengivalis altera seu LPS, que inibe TLR4 (responsável pela ativação de leucócitos) e ativa 	TLR2, em uma via que bloqueia fagocitose por neutrófilos e macrófagos.
	- P. gengivalis inibe produção de NO, um dos fatores responsáveis pela morte vacuolar.
	- P. gengivalis também inibem produção de IL-8 (produzem serina-fosfatase que age em 	células invadidas, reduzindo IL-8). Isso reduz migração de leucócitos (que ainda é alta pelo 	acúmulo de C5a).
	- P. gengivalis também possuem cápsula, que recobre todo LPS e proteínas que seriam 	reconhecidas pelo hospedeiro. Isso inibe fagocitose.
	- Tecido inflamado possuem maior temperatura, o que favorece a alteração da expressão 	gênica. Desse modo, P. gengivalis diminui fímbrias e aumenta cápsula, favorecendo a evasão.
• A redução de IL-8 é importante no inicio da invasão, de modo que a diminuição de resposta inflamatória favorece a multiplicação bacteriana nas células invadidas.
• A. actinomycetemcomitans
	- Também internaliza em células epiteliais
	- Passa cde uma célula para outra rapidamente, fazendo com que célula invadida emita 	prolongamentos em direção a células vizinhas.
	- Produz leucotoxina: destruição direta de neutrófilos e macrófagos de homens e alguns 	primatas. Forma poros e leva a lisa osmótica das células alvo. A. actinomycetemcomitans 	presente na periodontite produz uma quantidade muito grande de leucotoxinas.
	- Ao destruir leucócitos, fazem com que periodontite agressiva localizada não tenha muitos 	sinais da inflamação.
	- Produz toxina distensora citoletal: inibe atividade de macrófagos (inibe fagocitose). É uma 	toxina muito produzida por bactérias gram negativas patógenos de mucosas. Faz 	imunomodulação → patógeno continua persistindo mesmo com a defesa do hospedeiro. Age 	no bloqueio de ciclo celular de células epiteliais, fibroblastos e linfócitos T também. Reduz 	síntese de NO, inibindo morte intravascular.
Microbiota das Infecções Pulpares e Periapicais
• Polpa é limitada por paredes inextensíveis e geralmente livres de bactérias. Em infecções ou qualquer agressão, tecido pulpar gera inflamação, dor e necrose pulpar.
• Vias de acesso de microorganismos aos tecidos pulpares
	- Em dentes cariados.
	- Em dentes fraturados.
	- Através de canalículos dentinários: exposição de túbulos dentinários durante progressão da 	lesão ou manipulação. Bactérias e produtos bacterianos passam pelos túbulos, chegam 	poucas cepas bacterianas, com predomínio de gram+ imóveis (actinomyces, S. mutans, etc). 	A polpa é exposta a um grande numero de espécies, gerando um estabelecimento rápido de 	necrose pulpar, já que a invasão é muito grande e a capacidade reacional da polpa é 	reduzida.
	• Em dentes com coroas intactas, a invasão bacteriana pode se dar por bolsa periodontal ou 	pela corrente inflamatória.
		- Pela bolsa: bolsa aprofunda e alcança um canal lateral ou a região apical.
		- Ocorre também por anastomoses de vasos linfáticos, que captam bactérias da região 		periodontal, mandando-as para a polpa. Nesses casos, nem é necessário o 				aprofundamento da bolsa peridontal.
		- Pela corrente circulatória: ocorre em situações de bacteremia, quando bactérias 			caem na corrente sanguínea e acabam conseguindo migrar para a polpa. As bactérias, 		durante bacteremia, conseguem se ficar em tecido previamente inflamado (no nome 			desse processo é anacorese). Esse tecido é enfraquecido e favorece a instalação de 			bactérias, que geram uma necrose vagarosa da polpa.
	• Quanto mais longa a instalação das bactérias, mais complexa é a microbiota e mais difícil é 	o tratamento.
• Ação da microbiota sobre os tecidos
• Evolução do processo infeccioso
	- Tecidos pulpares estão sempre com alta organização e alta quantidade de células de defesa 	para a proteção contra alterações no ecossistema nocivas ao hospedeiro por parte das 	bactérias.
	- Se resistência do tecido for grande, um grande numero de bactérias e com fortes fatores de 	virulência conseguem causar lesões com grande progresso.
	P = n.V		P → patogenicidade			V → fatores de virulência
		R		n → nº de bactérias			R → resistência
• Necrose na polpa
- É um processo progressivo, ocorrendo em regiões da polpa.
- No início da invasão, vários neutrófilos são recrutados. Durante evolução, são recrutados linfócitos T e B, macrófagos e plasmócitos para maior reconhecimento de antígenos e produção de anticorpos, em uma inflamação pulpar prolongada. Essa resposta imune pode gerar dano pulpar (já que polpa inflama em região delimitada pela câmara pulpar), gerando novo recrutamento de neutrófilos (agudização da inflamação).
• Pulpite → necrose → periodontite apical (PA)
	- PA aguda: dor, edema e formação de abcesso.
	- PA crônica: formação de granuloma apical, com acúmulos de células de defesa em região 	apical para impedir progressão da infecção. É uma barreira celular que circunscreve o 	processe infeccioso. Geralmente é livre de bactérias, mas elas podem sobreviver ao processo, 	vivendo no granuloma. Dependendo da microbiota da região, pode haver uma infecção 	extrerradicular em situações de infecções de longa duração. Esse tipo de infecção já passa 	dos limites da camada pulpar e, portanto, tratamento endodôntico é inútil, sendo necessário 	um tratamento com antibióticos ou cirúrgico (remoção de granuloma e região extra 	radicular).
• Evolução da comunidade
- Microorganismos invadem polpa, buscam nutrição e desenvolvem uma comunidade, com formação de produtos metabólicos e queda do potencial redox (os colonizadores iniciais consomem rapidamente o ). Comunidade passa por sucessão através de relações intermicrobiomas, sendo que poucas espécies sobrevivem e elas dependem de produtos microbianos de outras espécies. Neutrófilos são atraídos para o local, gerando inflamação, necrose e , possivelmente, reabsorção óssea.
• Sítios ecológicos e fatores ecológicos nos canaisradiculares
	- Segmento coronário: bactérias se alimentam de produtos que comemos, da saliva, etc. Há 	alta tensão de e tratamento é fácil.
	- Segmento do canal principal: tensão de diminui, mas microorganismos ainda se 	alimentam facilmente e tratamento com a lima é eficiente.
	- Segmento apical: baixíssima tensão de . Nutrição é pouco disponível. Tratamento não é 	eficiente (lima não alcança).
• Microbiota de infecções endodônticas
- Nenhuma espécie especifica foi reconhecida como patógena de infecções endodônticas.
- A maioria das infecções é dominada por anaeróbios, com predomínio de Streptococcus (S. mitis, S. oralis, S. sanguinis, S. intermedis), mas há também outras importantes.
• Em infecções primárias, são encontradas entre 10 a 30 espécies. Esse número reduz bastante em infecções persistentes (ambiente é altamente seletivo).
• Gêneros abundantes (em primárias e persistentes): Bacteridaceae, Prevotella, Parvimonas, Athopobium, Porphyromonas
	- Em infecções primárias: Pyramidobacter.
	- Em infecções persistentes: Fusobacterium, Tannerella, Lactobacillus, Streptococcus.
• Em infecções persistentes e sintomáticas, há a presença de Dialister, Erysipelotrichaceae, Peptostreptocccaceae.
• O que faz uma infecção ser sintomática?
	- Possivelmente, há um patógeno-chave, tipos clonais mais virulentos, interações bacterianas 	diferentes, condições clínicas/ambientais (qualidade do tratamento) favoráveis a bactérias.
• Falhas no tratamento endodôntico
	- Falha na técnica (tratamento não atingiu padrões satisfatórios para controle e eliminação 	da infecção).
		→ Assepsia inadequada (sem isolamento absoluto).
		→ Acesso inadequado.
		→ Canais radiculares não tratados (perdidos).
		→ Instrumentação inadequada.
		→ Selamento temporário ou definitivo inadequado.
• Complexidade anatômica do sistema do canal radicular (deta apical muito ramificado).
• Microbiota de lesões periapicais refratoras (não respondem) do tratamento endodôntico
	- Anaeróbios gram-
	- Anaeróbios gram+
	- Facultativos gram+
• Domínio de anaeróbios.
• Variedade de formas formando biofilme em superfície redicular.
• Streptcocus, Actinomyces, Propionibacterium são os principais.
• Espécies como Pseudoramibacter alactolytics e Enterococcus faecalis (terror das falhas no tratamento) parecem ser especializadas, pois, quando encontradas em periodontite apical, estão em grandes quantidades.
• Obs: cândida também é uma bactéria associada a falhas no tratamento. Enterococcus faecalis é bastante resistente a antimicrobianos usados canal.
• Fatores que limitam crescimento microbiano após o tratamento do canal
- O tratamento é químico-mecânico: antimicrobianos + lima.
- pH e nutrientes limitam.
• Formação do biofilme: aumenta consideravelmente a capacidade de resistência das bactérias a antimicrobianos, pH, hipoclorito.
Métodos de Estudo de Bactérias Orais
	Usados para direcionar terapia, selecionar melhor antimicrobiano, fazer monitoramento da efetividade da terapia, avaliar indicadores de risco (S. Mutans para cáries).
	Estudam fatores de virulência, epidemiologia, fatores etiológicos, regulação gênica.
• Métodos microbiológicos
• Dependentes ou independentes de cultura 
Nesses dois casos, coletamos amostra com assepsia (material da lesão apenas), transferimos para meio de transporte e enviamos para laboratório em condiçoes adequadas.
• Coleta do material
	- Em bolsa periodontal cureta ou cone de papel no fundo da bolsa.
	- Isolamento relativo.
	- Em canais: isolamento absoluto, desinfecção (peróxido de hidrogênio a 30 %, iodo 10%) 	para eliminar a placa da coroa, inativação do antisséptico (neutralização para não matar as 	bactérias. Tiossulfato de sódio a 5% inativa iodo), testar esterilidade da câmara pulpar, 	introduzir cone de papel (se local estiver seco, pode pingar solução salina) após remoção da 	gutapercha que estava no canal através de limas.
• Meio de transporte:
	- Para métodos dependentes de cultura
		→ Bactérias orais geralmente sobrevivem melhor em anaerobiose.
		→ Condições pré-reduzidas → eliminação de .
		→ Não permite o crescimento de microorganismos, mas mantém sua viabilidade 			(amostra não deve estar diferente do sítio).
	- Para métodos independentes de cultura
		→ Para dependentes de DNA: adicionar substâncias que ativam DNAses
		→ Para dependentes de RNA: inativação de RNAses e manutenção da integridade do 			RNA(RNA indica que MO estão viáveis).
		→ Não precisa de bactérias vivas, apenas genoma íntegro.
		→ RNAr é bom para identificação.
• Métodos dependentes de cultura
	- No laboratório fazemos diluição seriada e inoculamos pequenas porções em meio de 	cultura. Diluição é importante para separar as bactérias, favorecendo a identificação.
	- Semeadura em meios de cultura pode ser em meios não seletivos (ágar sangue) ou seletivos 	(ágar mitis salivarius) e diferenciais (permite diferenciação morfologica entre colônias de 	diferentes microorganismos).
	- As condições de incubação podem ser: aerobiose, microaerofilia (adição de em 	envelopes ou estufas, anaerobiose).
	- Incubação deve ser feita em anaerobiose e a 37°C câmaras, jarras e envelopes com adição 	de hidrogênio que consome .
	- Identificação dos microorganismos, levando em conta a morfologia e características 	coloniais (diâmetro, forma, cor, brilho). Olhamos em microscópio (gram, morfotipo, arranjo 	celular, flagelos).
	- Provas bioquímicas, imunológicas ou moleculares para uma identificação mais eficaz:
		• Provas bioquímicas: identificação da espécie por características fenotípicas, como 			produtos finais e capacidade de utilização de substrato.
		• Provas imunológicas: detecção de proteínas da bactéria, como antígenos de 				superfície.
		• Provas moleculares: identificação por analise do DNA, detectando genes ou regiões 			espécie-específicas.
• Vantagem da cultura: possibilita realização de antibiograma posterior (agente microbiano, que torna bactéria sensível ou resistente).
• Desvantagem da cultura: demorado, necessita de organismos variáveis e cultiváveis.
• Métodos imunológicos
- Reconhecimento anticorpo-antígeno (proteína específica).
- Imuno-fluorescência: anticorpos com substancia fluorescente se liga a antígenos.
	- Direta e indireta 	 	anticorpo marcado se liga a anticorpo não marcado.
					anticorpo primário é fluorescente.
• ELISA: anticorpo ligado a substância que promove ação enzimática.
	- Direto e indireto.
• Imunoaglutinação do látex: aglutinação das partículas devido a interação antígeno-anticorpo.
• Vantagem do método: muito rápido.
• Desvantagem: trabalha apenas com bactérias específicas e já muito conhecidas.
• Métodos Moleculares
- Podem reconhecer DNA, RNA (geralmente ribossômico), proteínas.
•Método alvo dirigido: analise de MO conhecidos.
•Metagenômica: análise de todo o microbioma.
• Método alvo dirigido avalia PCR (reação de polimerase em cadeia):
	- Fita dupla é separada e iniciadores se ligam às fitas em 95°C.
	- Polimerase se lia ao iniciador e DNA vai sendo formado a 65°C.
	- Essa polimerase deve suportar a mudança de temperatura.
• Amostra é fervida, DNA é liberado, detectamos os produtos de PCR em gel de agarose e eletroforese. Desse modo sabemos o peso molecular dos iniciadores específicos da bactéria alvo.
• O gene 16s (rRNA) é bastante usado em método alvo dirigido. Ele tem regiões específicas para determinadas espécies e há um banco de dados sobre isso.
	- PRC em tempo real: permite identificação e quantificação do número de copias de DNA 	homólogo aos primers (iniciador) (verifica carga viral).
	- Moléculas fluorescentes são adicionadas na amostra, se ligando a genes específicos.
• Teste que usa sonda de DNA
	- Lisamos células, desnaturamos 2 fitas, se DNA complementar de fita longa específica para 	espécie e marcada hibridizar com o DNA, podemos dizer se é aquela bactéria estudada.
	- Hibridização DNA-DNA por checkboard: por sonda.
• Esses métodosidentificam apenas bactérias específicas.
• Metagenômica
• Primer universal é usado. Conseguimos separar DNA específicos, que se ligam com pequenas pérolas, após amplificação do gene 16s. Diferentes DNA são encontrados do teste.
• Conseguimos separar as espécies, vias metabólicas, genes de resistência, genes de virulência → shotgun.
• Vantagens: altamente específicos e sensíveis, bactérias não precisam estar viáveis, permite detecção e quantificação de organismos não cultiváveis, permite análise da diversidade microbiana.
• Desvantagem: não permitem isolamento do agente para realização de antibiograma.
• Resistência a antibióticos
- Antibiograma.
- Teste de sensibilidade a antimicrobianos.
• Métodos de tipagem de bactérias
- Serve para vermos se uma bactéria é igual a outra.
Doenças Sistêmicas Associadas às Infecções Orais
1. Lesões na mucosa oral associada a micro-organismos oportunistas
• Estomatite/mucosite
• Glossite
• Queilite
2. Fatores de risco para infecções na mucosa oral por micro-organismos oportunistas
• Imunocomprometimento:
	→ Câncer e oncoterapia – quimio e radioterapia.
	→ HIV e AIDS.
	→ Doenças sistêmicas: diabetes, artrite reumatóide, transplantados, hipogamaglobulinemia e 	outras deficiências no sistema imune.
• Fatores gerais predisponentes: 
	→ Idade, transmissão fecal-oral (baixa higiene).
• Fatores locais 
	→ Xerostomia.
	→ Uso de próteses e piercings.
	→ Trauma.
	→ Infecções secundárias a infecções por vírus ou fungo.
3. Principais micro-organismos oportunistas associados a lesões na mucosa oral
• Diabéticos: vírus e fungos.
• Doença reumática: uso de drogas imunossupresoras/redução do fluxo salivar – Staphlococcus sp.
• Quimioterapia de câncer: drogas citotóxicas – enterococos, bacilos aeróbicos gram-negativos e leveduras.
• AIDS: leveduras, S. aureus, enterococos, bacilos aeróbicos gram-negativos (possui muitas lesões de mucosa, possuem candidiose).
• Idade: CO é um nicho para patógenos respiratórios (Haemophilus, Pseudomonas).
	→ idosos possuem uma alta prevalência de lesões de mucosa-microbiota (principalmente os 	que ficam em asilos ou os que não possuem uma higiene adequada).
• Antibioticoterapia: superinfecções por levedura, enterobactérias como E. coli e Enterobacter spp. e S. aureus.
• Fatores locais:
	→ xerostomia: Candida, S. aureus, Enterococcus.
	→ próteses: maior prevalência de S. aureus e Candida albicans.
4. Doenças sistêmicas associadas a micro-organismos orais
• Teoria da infecção focal (século XIX): “focos” de sepse eram responsáveis pelo início e progressão de doenças inflamatórias à distância.
• Antigamente acreditava-se que a extração de todos os dentes iria reduzir a artrite reumatóide, ou para evitar que ela continue com determinada dor no corpo, como por 	exemplo, dor de cabeça ou dor na perna.
• Atualmente: a cavidade oral pode ser sítio de origem para a disseminação de organismos patogênicos a locais distantes do corpo, especialmente em hospedeiros imunocomprometidos.
	→ Pode ocorrer a colonização de microorganismos próximos a um ambiente muito 	vascularizado, podendo cair na corrente sanguínea, causar bacteremia e colonizar outros 	locais.
5. Vias que induzem doenças sistêmicas a partir de infecções orais 
• Liberação de microrganismos do sítio de infecção primária, bacteremia e colonização de sítios distantes.
• Liberação de toxinas microbiana do sítio de infecção primária (LPS e exotoxinas).
• Liberação de antígenos solúveis do sítio de infecção primária que leva a resposta inflamatória em sítios distantes.
6. Bacteremia 
a) Como ocorre?
Micro-organismos caem na corrente circulatória. A proximidade anatômica entre a microbiota e os vasos sanguíneos facilitam a disseminação.
• Transitória: normalmente eliminada pelo sistema de defesa do hospedeiro, reticulo endotelial (6-30 minutos após ter caído no sistema circulatório) → é a que mais ocorre e geralmente é assintomática.
• Persistente: continua circulando por mais tempo.
	→Micro-organismos caem na corrente circulatória; a proximidade anatômica entre a 	microbiota e os vasos sanguíneos facilita a disseminação.
	→Se os microrganismos circulantes encontrarem um local favorável, estes podem colonizar 	sítios distantes.
	→ Exemplos: parede de vaso danificada, diferentes órgãos (sai dos vasos).
b) Prevalência de bacteremia transitória após diferentes procedimentos: 
• Procedimentos odontológicos:				• Procedimentos diários:
- Extração de dentes (10% - 100%)			- Escovação e uso de fio dental (20% - 68%)
- Cirurgia periodontal (36% - 88%)			- Uso de irrigadores (7% - 51%)
- Raspagem subgengival (8% - 80%)			- Mastigação de alimentos (7% - 51%)
- Limpeza profissional dos dentes (até 40%)
- Tratamento endodôntico (até 20%)
7. Endocardite infecciosa
a) Colonização por microrganismos do tecido endocárdico ou material protético do coração, levando a um quadro inflamatório local.
	→ Causada por disseminação hematogênica (disseminação de bactérias da corrente 	sanguínea) → podem colonizar o endocárdio ou as válvulas.
	→ Enterococcus faecalis, Hacek (bacilos gram-negativos anaeróbios facultativos – 15% - 	principal é o AA), Estreptococos viridantes (mais de 80%), Streptococos sanguinis e mitis (são 	os mais associados à essa doença).
b) Desenvolvimento da doença: 
• Formação de endocardite trombótica não bacteriana na válvula cardíaca, em prótese valvular ou em outro local onde houver dano do endotélio (NBTE) deposição de fibrina e plaquetas.
• Bacteremia (condição de colonizar, liga-se ao endotélio por mecanismos de adesão).
• Aderência de bactérias da cc ao NBTE – principais micro-organismos orais – estreptococos do grupo viridans (S sanguinis, S. mutans sor K) e Enterococcus faecalis.
• Proliferação das bactérias, maior deposição de fibrinas, plaquetas → inflamação → microrganismos com baixa taxa metabólica (dentro do trombo tem-se bactérias muitos agregadas entre si, forma-se tipo um biofilme).
c) Medidas de prevenção:
• Higiene oral adequada (controle da microbiota oral).
• Eliminação de focos orais – a infecção oral especialmente a periodontite e as lesões periapicais, pode representar um fator de risco para as doenças sistêmicas.
• Antibioticoterapia profilática antes de procedimentos odontológicos em pacientes de maior risco.
d) Doença de progressão muito rápida, de difícil tratamento (bactérias formam o biofilme).
e) Recomendação de antibioticoterapia profilática antes de procedimentos odontológicos, visando a prevenção de Endocardite Bacteriana (apenas para pacientes de maior risco):
• Portadores de prótese de válvula cardíaca ou de material protético para reparo de válvulas.
• Doença cardíaca congênita (CHD) ou aqueles tratados com cirurgia nos 6 meses prévios, ou aqueles com defeitos residuais.
• Endocardite infecciosa prévia.
• Transplantes cardíacos.
• Prévia aos procedimentos odontológicos que envolverem a manipulação dos tecidos gengivais ou da região periapical dos dentes ou que perfurarem a mucosa oral.
8. Doenças cardiovasculares
• Mediadores inflamatórios caem na corrente circulatória e chegam aos vasos distantes.
• Estas substâncias estimulam os leucócitos nas placas ateroscleróticas, que estimulam o seu crescimento e rompimento.
• Micro-organismos orais foram encontradas em placas de ateroma, onde poderiam colaborar com o desenvolvimento do processo inflamatório local.
9. Efeitos adversos da infecção na gestação e desenvolvimento fetal: bactérias intracelulares colonizam a placenta e levam a várias consequências negativas à gestação
a) Efeitos:
• Parto prematuro 
• Pré-eclampsia 
• Aborto 
• Retardo no crescimento intra-uterino
• Baixo peso ao nascimento 
• Nati-morto
• Sepse neo natal
→ Bactérias intracelulares: L. monocytogenes, Coxiella burnetii, Chlamydia trachomatis, Waddlia chondrophila e Parachlamydia acanthamoebae.
b) Periodontite e efeitos adversos na gestação:
• Relação epidemiológica fraca entre periodontite e efeitosadversos na gestação.
• Bactérias periodontais e seus produtos se disseminam via hematogênica e atingem a unidade feto-placentária.
• Com a infecção, aumenta o nível de mediadores inflamatórios no soro materno e na unidade feto-placentária (placenta, líquido amniótico e no feto).
• Estes mediadores estão associados à prematuridade.
c) Bactérias intracelulares colonizam a placenta e levam várias conseqüências negativas à gestação
• L. monocytogenes.
• Coxiella burnetii.
• Chlamydia trachomatis.
• Waddlia chondrophila.
• Parachlamydia acanthamoebae.
d) infecções por organismos periodontais em modelos animais
• F. nucleatum e P. gingivalis colonizam placenta murínica.
• Essas bactérias proliferam na placenta e se disseminam para o fluido amniótico, membranas fetais e feto.
• Infecção experimental por essas bactérias induz reabsorções fetais e baixo peso ao nascimento.
• O microbioma da placenta é mais compatível com o microbioma oral do que com qualquer outro local.
• P. gingivalis é capaz de ultrapassar a barreira placentária.
• obs: A infecção no meio da gestação causou mais consequências ao desenvolvimento fetal, com indução de citocinas pró-inflamatórias nos compartimentos fetais.
10. Artrite reumática 
• Tratamento da periodontite reduziu a severidade da AR.
• DNA de bactérias orais encontrado no líquido sinovial.
11. Doença pulmonar obstrutiva 
• Cavidade oral como reservatório de patógenos respiratórios: aumento da proporção de portadores orais de patógenos oportunistas Staphylococcus aureus, Enterococcus sp, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Candida albicans.
• Infecção através da aspiração de microrganismos orais.
• Relacionado com periodontite.
A infecção bacteriana via oral acelera a progressão da doença, não é a causadora dela. 
Transmissibilidade de Bactérias Cariogênicas e Periodontopatogênicas
• Métodos de tipagem bacteriana
	- Permitem determinar identidade do isolado (impressão digital).
	- Usado para rastreamento epidemiológico: dá para saber se amostras de dois pacientes são 	as mesmas (adquiriram bactérias no mesmo local). Vemos origem da amostra e possíveis vias 	de transmissão.
• Enterococcus fecalis da boca vem do ambiente e não apresentam muita resistência a antibióticos e muitos fatores de virulência na boca.
• Métodos fenotípicos
- Biotipagem: baseado em comportamento bioquímico. Diferencia subespécies.
- Sorotipagem: baseado em reconhecimento de antígenos microbianos por anticorpos.
- Perfil de proteínas: identifica bandas protéicas através de em gel.
• Métodos genotípicos (maior poder discriminatório)
- PCR com primers arbitrários: primers complementares a região do cromossomo são construídas. Esses primers se ligam a varias bandas. Corremos e gel e vemos a distância entre as bandas repetidas. Isso nos permite a comparação de amostras, para vermos se são as mesmas bactérias (vemos se um paciente transmitiu para o outro).
• Análise filogenética: método de PCR em que é feito o sequenciamento das amostras
• De onde vem os microorganismos orais?
- Riscos de infecção dependente de:
	- Fatores inerentes ao microorganismo: sobrevivência no ambiente, modo de transmissão, 	fatores de colonização.
	- Fonte de infecção: através de métodos de tipagem.
	- Frequência de contato entre o individuo infectado e o individuo suscetível.
	- Número de microorganismos que gera infecção (dose infectante).
	- Suscetibilidade do hospedeiro.
• Sobrevivência no ambiente
- S. mutans não resistem em ambiente. Dependem de contato direto com saliva.
- A. actinomycetemcomitans, P. gengivalis, T. forsythia e T. denticola: também dependem do contato direto.
• Fontes de infecção
- Em S. mutans, há similaridade bacteriana em 50% a 70% entre crianças e mães. As crianças também possuem mutans similares a dos pais, irmão, outras crianças, babás.
- Microorganismos orais geralmente possuem similaridade com a mãe e irmãos.
- A. actinomycetemcomitans é uma bactéria de agregação familiar. Ela é transmitidade dentro da família. Se paciente tem periodontite agressiva, certamente a mesma bactérias poderá ser encontrada em outros membros da família.
• Transmissão pode ser dada entre donos e animais de estimação, inclusive A. actinomycetemcomitans (muito raro) e Tannerella forsythia.
• P. gengivalis é comum ter a mesma bactéria entre casais, mas não S. mutans. Isso depende da colonização da bactéria.
• Frequência de contato e número de microorganismos
• Quando mãe possui muitos S. mutans, a criança fica com similaridade de bactérias com a mãe muito rapidamente. Quanto mais precocemente a criança é colonizada por mutans, maior a chance de ter cárie. E esse esse número for alto inicialmente, será sempre alto. Se mãe tiver muita cavidade de cárie (sitio para mutans), maior a probabilidade de colonização precoce nos filhos.
• Nesses casos, deve haver intervenção na mãe para prevenir a colonização por SM na criança, com aplicação tópica periódica de gel de clorexidina a 1% e uso de chicletes com xilitol à partir dos 3 meses de vida da criança.
	- Aplicação de gel: segunda, quarta e sexta, aplicando 3 vezes em cada dia (passa, espera 5 	minutos, lava, passa, espera 5 minutos, lava). Aplicação tem que ser repetida a cada 3 	meses.
• Uma mãe com P. gengivalis pode passar para o filho. Entretanto, diferentemente de mutans, P. gengivalis pode ser transmitida entre adultos.
• Outros fatores que favorecem SM
	- Cuidados diários pela mãe.
	- Família numerosa (↑ freqüência de expansões).
	- Consumo de sacarose mais freqüente e mais precoce.
• Susceptibilidade do hospedeiro
	- Idade número de dentes, microbiota residente.
	- Crianças que passam por tratamentos de antibioticoterapia possuem maior 	susceptibilidade a SM (↓ da microbiota residente).
	- Janela de infectividade de SM: entre 12 e 30 meses (erupção de molares decíduos). No 	Brasil, a média é de 15 meses. A colonização por S. sanguinis é a partir do 9º mês, e quando 	é precoce, retarda colonização por SM.
	- Em patógenos periodontais, colonização se dá entre 6 e 7 anos (erupção de 1º molares 	permanentes).
	- Imunidade: ↓ IgA contra GbpB (proteína ligante de glucano) tornam-se infectadas mais 	precocemente por S. mutans do que crianças com alto nível.
Biossegurança em Odontologia
Definição
	É um conjunto de ações voltadas para a prevenção e proteção do trabalhador, minimização de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, visando à saúde do homem, dos animais, a prevenção do meio ambiente e a qualidade dos resultados.
	Saliva da boca é muito infectada (bactérias, doenças) → tomar cuidado para essa saliva não infectar o dentista, outro paciente (infecção cruzada) e o auxiliar.
Infecção Cruzada
	Uma infecção passada de um paciente para o outro, através da contaminação de instrumentos e do pessoal odontológico, pelos microrganismos procedentes do paciente transmissor de doenças, presentes no sangue e saliva dele.
	Para minimizar isso fazemos a esterilização dos materiais e do ambiente interno → cadeia asséptica (Procedimentos devem ser realizados em relação ao pessoal odontológico, aos instrumentos e acessórios, ao equipamento e ao paciente).
Controle Microbiológico
	Utilizar ou estimular aqueles com atividades úteis e inibir ou destruir os que são nocivos. O conhecimento e a aplicação dos métodos usados para destruir, remover ou excluir microrganismos é fundamental para realizar adequadamente a prática odontológica: 
	• Prevenir a transmissão de doença e infecção 
	• Prevenir a contaminação ou crescimento de microrganismos nocivos 
	• Prevenir a deterioração e dano de materiais por microrganismos 
Medidas de prevenção
e´didas de prevenção 
Profissional da Saúde
Riscos biológicos 
Vias de Transmissão
1. Transmissão por via aérea:
• Evitar a formação de aerossóis (vapor do alta rotação).
• Usar dique de borracha,