Resumo Clínica Vesícula Biliar

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Doenças da vesícula biliar
A vesícula biliar está localizada sobre a superfície do lobo direito do fígado, sua principal função é armazenar a bile que vem do fígado. A bile é concentrada num processo onde água e eletrólitos são reabsorvidos pela mucosa da vesícula biliar. A vesícula também excreta a bile durante as refeições, sendo essas suas três funções. A bile é composta por água, metabólitos endógenos, eletrólitos, bilirrubina (vinda da lideração da hemoglibina da destruição do eritrócito), fosfolipídios (lecitina), colesterol, proteínas e sais biliares, que são produzidos nos hepatócitos a partir do colesterol. Estes são essenciais para a digestão e absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis e alguns minerais, são secretados no intestino e reabsorvidos pela circulação êntero hepática no íleo terminal. A produção de sais biliares está ligada a homeostase dos esterois, particularmente o colesterol.
A excreção da bile ocorre durante e depois de uma refeição onde há a contração da vesícula para a liberação da bile no lumem intestinal. A bile é removida do fígado através de canalículos biliares que escoam para os ductos biliares intra-hepáticos que conduzem a bile para os ductos biliares hepáticos esquerdo e direito que se juntam deixando o fígado formando o ducto hepático comum. A bile vai até a vesícula através do ducto cístico para ser concentrada e armazenada. O ducto cístico e o ducto hepático comum se unem formando o ducto biliar comum que se une ao ducto pancreático. A chegada de alimentos no duodeno estimula a liberação de CCK e secretina pelas células intestinais, estes estimulam a vesícula biliar e relaxam o esfíncter de Oddi permitindo que o fluxo do suco pancreático e da bile seja direcionado para dentro do duodeno na ampola de Vater. 
	Doenças
	Definição
	Colelitíase ou Litiase biliar
	Formação de cálculos biliares
	Coledocolitíase
	Cálculos migram e se introduzem no
colédoco, causando obstrução.
	Colecistite
	Inflamação da vesícula biliar
	Colangite aguda
	Inflamação do ducto biliar
	Colangite esclerosante
	Inflamação das vias biliares por obstrução,
estenose ou neoplasias
	Colestase
	Redução ou ausência do fluxo biliar.
-Colelitíase ou litíase biliar
É a formação de cálculos biliares e ausência de infecção da vesícula biliar. O diagnóstico se dá por história clinica, raio x, ultrassonografia abdominal, ressonância podendo ser realizada a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) onde são observados radiologicamente após a introdução de contraste através da ampola de Vater, canulada com um endoscópio chamado duodenoscópio, os ductos biliares, vesícula e pâncreas.
A CPRE permite na mesma sessão detectar e tratar anomalias da árvore biliar e/ou do canal pancreático principal, recorrendo a diversos acessórios especializados que se passam através do duodenoscópio. É possível extrair cálculos, executar dilatações do canal com balão ou colocar uma prótese. 
Os fatores de risco para formação de cálculos são gestação, idade avançada, história familiar, obesidade, diabetes melito, etnia, dieta, sedentarismo, doença óssea inflamatória e medicamentos para dislipidemia. Os medicamentos para dislipidemia baixam os níveis e colesterol e este atravessa a vesícula podendo precipitar. A perda de peso rápida (como em cirurgia bariátrica) também é um fator de risco pois esta ocasiona retardo do esvaziamento da vesícula e também causa um desiquilíbrio entre sais biliares e colesterol podendo gerar os cálculos. Uma alta ingestão de lipídios dietéticos por muito tempo pode predispor a formação de cálculos biliares devido ao estimulo constante para produzir mais colesterol para a síntese de bile necessária para a digestão de lipídios.
Os sintomas da colelitíase são vômitos, náuseas, icterícia, sintomas dispépticos, dor tipo cólica em epigástrio e hipocôndrio direito, hipocolia fecal e colúria. A falta de bile no intestino devido as complicações da colelitíase leva a má absorção de gorduras, e sem os pigmentos da bile nas fezes, esta fica com coloração clara. O retorno da bile pode gerar icterícia e dano hepático. 
As complicações da colelitíase biliar são: 
Coletocolitíase: quando os cálculos se deslocam para os condutos biliares (colédoco) e se introduzem ali, produzindo obstrução, dor e cólicas. 
Colecistite aguda: é a inflamação da vesícula que ocorre pelo refluxo da bile na obstrução do ducto biliar pelo cálculo. A bilirrubina, o principal pigmento da bile dá sua cor esverdeada. Quando há obstrução do trato biliar a bile não atinge o intestino, ocorre seu refluxo e ela retorna para a circulação. A bilirrubina tem afinidade por tecidos elásticos, portanto quando ela extrapola para a circulação geral causa a pigmentação amarelada da pele e a descoloração dosa olhos típica da icterícia. 
Câncer das vias biliares: ocorre na colelitíase não tratada.
Cirrose biliar secundária: quando o retorno da bile causa inflamação e obstrução prolongada dos canais biliares, iniciando uma fibrose seguida por cicatrização do tecido. 
Pancreatite: Quando o cálculo migra para o conduto pancreático, o obstrui e o bloqueia. 
O tratamento cirúrgico da colelitíase consiste na colecistectomia que é a ressecção da vesícula biliar. Sua principal indicação é baseada no risco de os cálculos migrarem e causarem inflamação e/ou obstrução das vias biliares. Pode-se colocar o dreno de Kher, localizado no intestino, para remover transudatos pós-operatórios biliares. A colecistectomia pode ser realizada por laparotomia aberta tradicional ou por um procedimento laparoscópio menos invasivo, a videolaparoscopia. Outra cirurgia que pode ser realizada é a litotripsia por onda de choque extracorporal, este procedimento visa diminuir o tamanho dos cálculos por meio de esmagamento ou trituração, permitindo que sejam expelidos pelas vias adequadas. 
O tratamento clinico inclui a dissolução química dos cálculos com a administração de sais biliares, ácido quenodeoxicólico e ácido ursodeoxicólico. Entretanto este tratamento não é utilizado com tanta frequência devido a sua toxicidade e pelo fato de os cálculos poderem retornar após o término do tratamento. 
Dietoterapia - Colelitiase: após a colecistectomia a alimentação oral só é reassumida após a volta da peristalse e esta evolui de acordo com a aceitação do paciente. Durante a permanência do dreno a dieta deve ser hipolipidica (entre 10 a 15 dias), isto ocorre pois durante esse período a bile é secretada pelo fígado direto no intestino, portanto preparações hiperlipidicas podem causar esteatorréia. Devido a adaptação de 2 meses do pós-operatório os lipídios são reintroduzidos gradativamente. 
-Colecistite
É a inflamação da vesícula biliar. Ocorre geralmente pela obstrução de cálculos biliares, levando ao retorno da bile. É mais frequente em mulheres, a incidência aumenta após os 40 anos de idade, é comum na presença de cálculos biliares e em pessoas com histórico de colecistite aguda. A colecistite crônica é a inflamação da vesícula durante um longo tempo. É causada por crises leves e repetidas de colecistite aguda que levam ao espessamento das paredes da vesícula biliar. A vesícula se contrai sendo incapaz de realizar suas funções de concentração e armazenamento de bile. Os sintomas são: dor tipo cólica em epigástrio, hipocôndrio direito com irradiação para região escapular direita, náuseas, vômitos, febre e icterícia discreta.
O diagnóstico se dá por hemograma e raio x. Os prognósticos da doença são a necrose, perfuração para órgãos adjacentes ou peritônio e pancreatite caso haja obstrução do conducto pancreático.
O tratamento cirúrgico para a colecistite inclui a colecistectomia e o clinico envolve a antibioticoterapia. 
Dietoterapia: na colecistite aguda a VO inicia com dieta zero e NPT em pacientes desnutridos ou em dieta zero por muito tempo. Quando ocorre o retorno da via oral a dieta recomendada possui baixo teor de lipídios (hipolipídica). 
Na colecistite crônica os pacientes necessitam de uma dieta com baixo teor delipídios em longo prazo que contenha 25 a 30% do VET. A limitação completa é indesejável pois a gordura no intestino é importante para alguns estímulos e drenagem do trato biliar. Há muitas queixas de alimentos que causam flatulência, sendo assim devem ser retirados esses alimentos. Caso haja má absorção de gordura realizar reposição de vitaminas lipossolúveis. 
Após a colecistectomia a conduta é igual a da colelitíase. Na colelitíase e na colecistite a dieta é normocalórica, normoglicidica, de normo a hiperproteica, os lipídeos devem estar no limite inferior da normalidade (25 a 35%) sendo sua introdução gradativa para evitar esteatorréia, deve ter ingestão aumentada de água, as fibras devem ser de acordo com as DRI’s sendo que se deve ter uma menor concentração de fibras insolúveis pois estas diminuem a reabsorção e o tempo de permanência dos sais biliares do duodeno. Vitaminas e minerais das DRI’s. 
A consistência deve ser de acordo com o tolerado pelo paciente, o fracionamento deve ser normal ou aumentado, o volume deve ser normal e a temperatura adequada as preparações.
 -Colangite aguda
É a inflamação dos ductos biliares. O tratamento não cirúrgico dos pacientes com colangite aguda é de restauração com líquidos e antibióticos de amplo espectro. Se o paciente não melhorar com o tratamento conservador o tratamento cirúrgico consiste na aplicação de um stent biliar percutâneo colocado na região da obstrução para facilitar o caminho fisiológico da bile ao intestino ou de colecistectomia.
-Colestase
É a estase do órgão pela falta de estímulo. Nessa condição pouca ou nenhuma bile é secretada ou o fluxo de blie no TGI está obstruído. Isto pode ocorrer em pacientes sem nutrição oral ou enteral por um tempo prolongado, ou em NPT por tempo prolongado. Isto pode predispor a colecistite acalculosa. A prevenção dessa doença consiste em estimular a mobilidade intestinal e biliar e suas secreções por alimentação enteral mínima, se isso não for possível a terapia medicamentosa é utilizada.
-Câncer de vesícula
É causado por inflamação crônica, exposição química por agentes químicos e radiações, anomalias de transporte e hereditariedade. A inflamação crônica ocasionada pela obstrução dos cálculos biliares faz com que a bile seja liberada mais lentamente, deixando as células da vesícula expostas aos agentes químicos presentes na bile por mais tempo. As anomalias de transporte por obstruções anormais dos ductos causam refluxo da bile que irrita as células da parede da vesícula, assim como na inflamação crônica. 
Os sintomas são semelhantes a colelitíase e a colecistite e surgem com a doença em estado avançado.