Apendicite Aguda

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CIRURGIA PEDIÁTRICA
APENDICITE AGUDA
Incidência mais frequente nos escolares até a maturidade. 
CAUSAS
Obstrução da luz apendicular por fecalito (20%) ou hiperplasia linfoide intramural com proliferação bacteriana distal. A obstrução pode ocorrer por semente ou verme (Ascaris lumbricoides).
Fases evolutivas do processo:
1. Edematosa
2. Flegmonosa
3. Gangrenosa
4. Perfurada
1 e 2 desenvolvem-se em 24-36h (apendicite inicial - não complicada). 3 e 4 ocorrem após 2 a 3 dias de história (apendicite em fase avançada - complicadas). 
DIAGNÓSTICO
Fase inicial: tríade sintomática = DOR PERIUMBILICAL, FEBRE MODERADA E ANOREXIA.
Dor migra para a fossa ilíaca direita. Febre é moderada (<38) - se eleva >38 quando há peritonite franca. Anorexia é um sintoma importante.
Exame físico: fácies de sofrimento, postura sem mobilidade.
Sinais clássicos de Blumberg (descompressão brusca dolorosa na FID) e Rovsing (compressão retrógrada na FI contralateral). 
Progressão do quadro: peritonite generalizada, febre aumentada, choque séptico - geralmente após 7 a 10 dias de história. 
30% dos casos - apêndice tem apresentação pélvica e pode ocasionar sintomas urinários, como polaciúria. Coleções na escavação retouterina podem ocasionar diarreia.
5% dos casos - apêndice retrocecal: dor lateroposterior ou lombar.
RN = excluir associação com Hirschsprung.
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma 
Leucocitose moderada (até 15.000/ml). Desvio a esquerda de neutrófilos. 
Proteína C reativa
Aumentada. Pouco útil no diagnóstico.
Ultrassonografia de abdome
Apêndice não compressível, diâmetro anteroposterior menor ou igual a 7mm, líquido na cavidade peritoneal e hiperecogenicidade periapendicular.
Radiografia simples de abdome
Decúbito dorsal e ortostática. Há presença de íleo paralítico regional e alça sentinela na FID, escoliose análgica com concavidade à direita e apagamento das imagens do psoas e da linha pré-peritoneal à direita. Fecalito sugere apendicite aguda.
Tomografia computadorizada de abdome
Realizada como exceção. Excesso de irradiação.
CONDUTA: 
Uso de antibióticos: prefere-se iniciar com Amicacina. Se pus na cavidade (fase flegmonosa) = adicionar Metronidazol.
Se fase gangrenosa ou perfurada = Metronidazol + Amoxicilina com clavulananto. 
Permanecer com esquema até o paciente ficar afebril 24h - dar alta hospitalar sem atb domiciliar. 
Outros esquemas = Ceftriaxona + Metronidazol ou Cefotaxima. 
Apendicectomia: não é cirurgia de emergência. 
Cirurgia convencional (aberta) ou laparoscópica (CL): CL confere menor tempo de hospitalização, estética, facilidade da cirurgia em obesos porém maior custo. Ambos são adequados.
Apendicectomia retardada: iniciar atb e operar 8 semanas após. Não há vantagens nesta proposta.
Pós operatório: realimentar após recuperação clinica, geralmente 12h após cirurgia. Só utilizar sonda nasogástrica se vômitos biliosos. Mobilização precoce.
COMPLICAÇÕES
Abscesso na cicatriz: resolução por volta do 4 ou 5 dia de pós-op. 
Abscesso intraperitoneal: febre prolongada. Cedem com reformulação da antibioticoterapia. 
Íleo paralítico prolongado
Fístula entérica
Sepse
Obstrução por bridas - tardia
Infertilidade em meninas (sem conclusão definitiva).