7 - GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE E PERIODONTITE ULCERATIVA NECROSANTE 2

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Gengivite Ulcerativa Necrosante e Periodontite Ulcerativa Necrosante 
Antigamente chamava GUNA E PUNA (aguda). Esse termo “agudo” foi eliminado, pois toda doença necrosante já tem caráter agudo (rápida iniciação, progressão)
Relembrando: Gengivite não tem perda de inserção. Periodontite tem perda de inserção.
Um paciente para ter essa doença, ele tem que ter histórico de má higiene bucal, de acúmulo de placa antes. Ela não surge “do nada”.
Tem um fator que tá diretamente relacionado com essa doença: ESTRESSE. 
GUN
Abordagem:
· Conceito de GUN: doença de caráter agudo 
· Sinais e sintomas da GUN: sangramento, dor 
· Identificação da interação de fatores microbiológicos e do hospedeiro para o desenvolvimento da GUN
· Fases do tratamento
· Diagnóstico diferencial entre GUN e outras lesões 
Histopatológico
· Envolve tanto o epitélio escamoso estratificado como o tecido conjuntivo subjacente (exposição de tecido conjuntivo)
· Epitélio da superfície é destruído e substituído por uma trama de fibrina (essa região contem ainda células de defesa PMN, neutrófilos, diversos microrganismos e células epiteliais necróticas)
· O tecido conjuntivo subjacente é extremamente hiperêmico ( vasos sanguíneos), com muitos capilares ingurgitados e um denso infiltrado de PMNs (neutrófilos - 1ª linha de defesa). Está agudamente inflamado e se apresenta clinicamente como um eritema linear (linha vermelha) sob pseudomembrana superficial.
· As alterações no epitélio e no tecido conjuntivo são menores em regiões mais distantes da margem gengival necrótica, progredindo gradualmente para uma gengiva normal. 
Obs. O hálito do paciente é característico = odor fétido
Relação entre bactérias e a GUN 
· Superfície necrótica: cocos, bacilos fusiformes, espiroquetas
· Camada entre tecido necrótico e vivo: bacilos fusiformes e espiroquetas
OBS. Isso cai muito em concurso!
Diagnóstico:
· Basicamente em achados clínicos: dor, ulceração, sangramento gengival e odor fétido.
· Bacterioscopia não é necessária nem definitiva: várias dessas bactérias acometem também sítios de outras infecções periodontais.
· No entanto, o exame por amostra biopsiada pode diferenciar de outras condições, como neoplasias, tuberculose (exceto outras condições necróticas). Mas a gun é fácil de diagnosticar, não necessita de biopsia. Vamos biopsiar quando não estamos tendo resultado com o tratamento.
· Investigar sempre a condição sistêmica. 
· Embora as características da GUN/PUN sejam bem típicas, a investigação quanto às doenças imunossupressoras, como AIDS (em fase terminal), leucemia, neutropenia cíclica é extremamente importante, valorizando ainda mais o cirurgião-dentista. 
Tratamento:
· Aliviar a inflamação aguda pela redução da carga microbiana e remoção do tecido necrótico (1° momento)
· Tratamento da doença crônica (sistêmica) e outros focos de infecção em outras regiões bucais (2° momento)
· Alívio dos sintomas gerais como febre e mal-estar 
· Vou entrar com antibiótico em casos graves com envolvimento sistêmico. 
Sequência:
Primeira visita:
· Avaliação completa do paciente, histórico médico, hábitos sociais (anamnese bem feita!).
· Verificar se é recorrente, se está relacionado a algum fato específico (por ex. menstruação, menopausa).
· Ao exame clínico: incluir aparência geral, exame de linfonodos, entre outros. 
· Muitas vezes o paciente vai estar salivando muito, com dificuldade de mastigar 
Conduta:
1. Anestésico tópico em toda região afetada 
2. Deixar úmida uma bolinha de algodão para remover tecido necrótico (usar uma bolinha para uma área pequena e depois descartar)
3. Promover limpeza em pequenas áreas e não com um chumaço de algodão de uma vez 
Obs. Nunca usar jato de bicarbonato nessa fase, porque além de machucar a área, vai gerar um sangramento (então usamos uma bolinha de algodão)
4. Pode ser utilizada clorexidina 0,12% ou soro fisiológico estéril 
Obs. Há autores que recomendam água morna para melhor soltar o tecido necrótico, porém não faz sentido, uma vez que irá estimular vasodilatação, aumentar o sangramento e, considerando que o tecido está necrosado, não há união intercelular mais e é com isso, facilmente removido. 
5. Remoção do cálculo superficial ultrassom nesses casos é muito eficiente: mais rápidos, não causam dor nem traumas excessivos, possuem jato dágua que facilitam na lavagem da região/limpeza.
6. Raspagem subgengival é contra-indicada nesse momento 
7. Procedimentos menos emergenciais, como: extração ou cirurgia periodontal são adiados até que o paciente esteja livre de sintomas por 4 semanas, para minimizar possível exacerbação dos sintomas 
8. Medicamentos: amoxicilina 500mg; alérgicos a penicilina: eritromicina 500mg, metronidazol 500mg. Posso associar amoxicilina e metronidazol em casos graves. AINES: ibuprofeno, nimesulida 
9. Bochechos com clorexidina 0,12% ou peróxido de hidrogênio (água oxigenada) a 3% e água morna a cada 2h 
10. Limitar a escovação: ultramacia, creme dental não abrasivo, sem forçar, sem friccionar, pode usar fio dental (com cautela)
Segunda visita:
1. 1 ou 2 dias após a 1ª visita 
2. Diminuição do quadro inflamatório pode permitir visualizar outras áreas de cálculo: remover com cautela; se boa melhora do quadro clínico uso de curetas pode ser empregado 
Terceira visita: 
1. 5 dias após a 1ª visita 
2. OHB, orientar quanto ao quadro sistêmico, controle de placa, importância de consultas periódicas 
3. Laser e ozônioterapia podem ser utilizados 
DIFERENCIAR GUN/PUN DE OUTRAS LESÕES, COMO:
· Gengivoestomatite herpética 
· Gengivite descamativa 
· Estomatite aftosa (aftas recorrentes)
· Difteria 
· Sífilis 
· Outras como pênfigo, eritema multiforme 
GUN 
· Etiologia: interação entre hospedeiro X bactérias (maioria fusoespiroquetas) 
· Clinicamente: doença necrosante (acomete a papila)
· Crateras na margem gengival, pseudomembrana descamativa, áreas expostas 
· Gengiva marginal afetada, raramente mucosa oral
· Incomum em crianças 
· Sem duração definida 
· Contágio não demonstrado 
GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA 
· Etiologia: viral especifica 
· Clinicamente: eritema e erupção vesicular difusa. 
· Vesículas se rompem e deixam ulceras esféricas 
· Acomete gengiva, lábio, mucosa oral comumente 
· Ocorre com mais frequência em crianças 
· Dura de 7 a 10 em geral 
· Contagiosa – vírus HSV-1
Ocorre com maior frequência em bebes/crianças menor que 6 anos de idade 
Incidência em homens/mulheres é semelhante 
O HSV ascende entre nervos sensoriais e autônomos, onde persiste latente dentro dos gânglios neuronais 
Restringe-se ao epitélio, não envolvendo parte óssea periodontal 
Lesão específica de tecido mole, não sendo verificada alteração em radiografia, assim como não se vê exposição ou sequestro ósseo 
Fase da úlcera: diferenciar de úlcera traumática pelo histórico clínico e relato do paciente 
GUN 
· Exame citológico: muitas bactérias/fusoespiroquetas 
· Gengiva marginal acometida após papila 
· História aguda, dolorosa 
· Pseudomembranosa: áreas necróticas 
· Necrose papilar 
· Afeta adultos de ambos os gêneros, ocasionalmente crianças 
· Odor fétido característico 
· Condição imunodeficiência 
GENGIVITE DESCAMATIVA
· Muitas células epiteliais/poucas bactérias 
· Gengiva marginal difuso, gengiva inserida, mucosa bucal 
· História crônica, dolorosa ou não 
· Descamação em placas do epitélio gengival (não tem conjuntivo exposto)
· Papilas não sofrem necrose 
· Afeta mais adultos, com muita frequência para mulheres 
· Sem odor 
· Condição muitas vezes associada a doenças auto-imunes (ou hormonais)
PERICORONARITE 
· Refere-se a uma inflamação na gengiva relacionada à coroa de um dente com erupção incompleta 
· Ocorre com maior frequência na região do terceiro molar (mas pode acometer qualquer dente em erupção)
· Pode ser aguda, subaguda ou crônica 
· O espaço entre a coroa do dente e o capuz pericoronário sobreposto é uma área ideal para o acúmulo de restos alimentares e crescimento bacteriano.
OBS. Depois de tratado, a papila volta (se não tiver perda de inserção).
Marielly Mendes – 2019/2