Apostila Quality Educação Médica 2019 - Ginecologia e Obstetrícia

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Ginecologia e
Obstetrícia
LIVRO 01
Diagnóstico de gravidez, fsiologia, 
modifcações no organismo materno,
pré-natal, hiperemese gravídica. DHEG, 
diabetes gestacional, depressão-psicose
pós-parto, tireoidopatia na gestação.
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A cópia, venda, distribuição ou reprodução deste material, total ou parcial
mente, é expressamente proibido.
Texto: Bianca Beatriz de Oliveira
Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero
Revisão geral: Cleiton Mendes Lopes e Bianca Beatriz de Oliveira
Autor: Cleiton Mendes Lopes
Este material foi desenvolvido para contribuir na preparação do aluno para o 
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saúde serviram de principal base para o desenvolvimento deste conteúdo, 
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Lor
SUMÁRIO
Diagnóstico da gravidez..............................................................................................06
 Introdução .............................................................................................................06
 Métodos diagnósticos........................................................................................06
 Outros meios diagnósticos ...............................................................................07
Pré Natal .........................................................................................................................08
 Introdução .............................................................................................................08
 Principais objetivos .............................................................................................08
 Vantagens do pré-natal ......................................................................................09
 Calendário.............................................................................................................10
 Consultas ..............................................................................................................10
 História clínica......................................................................................................10
 Hábitos.....................................................................................................................11
 Calendário de vacinas........................................................................................11
 Esquema vacinal de gestante...........................................................................12
 Solicitar exames...................................................................................................12
 Exame físico..........................................................................................................12
 Condutas gerais .................................................................................................13
 Ultrassonografia obstétrica ...............................................................................14
 Consultas subsequentes ...................................................................................14
 Hiperêmese gravídica.........................................................................................15
 Fatores relacionados ..........................................................................................15
 Tratamento ............................................................................................................15
 Modificações Anatômicas .........................................................................................15
 Útero.......................................................................................................................16
 Vulva e vagina.......................................................................................................16
 Mamas....................................................................................................................16
 Modificações sistêmicas....................................................................................16
 Sistema osteoarticular........................................................................................16
 Sistema digestivo......................................................................................................16
 Sistema circulatório ............................................................................................16
 Sangue...................................................................................................................17
 Sistema respiratório............................................................................................17
 Sistema urinário ...................................................................................................17
 Sistema endócrino.............................................................................................17
 Postura e deambulação .....................................................................................18
 Pele.........................................................................................................................18
 Metabolismo .........................................................................................................18
 Carboidratos.........................................................................................................18
 Proteínas...............................................................................................................18
 Lipídios...................................................................................................................18
 Fisiologia da gestação......................................................................................18
Estática fetal e relações uterofetais..........................................................................20
 Relações útero-fetais..........................................................................................20
 Apresentação cefálica........................................................................................20
 Apresentação pélvica .........................................................................................21
 Altura da apresentação ......................................................................................21
 Insinuação ou encaixamento....................................................................................21
 Posição ..................................................................................................................21
 Pontos referência maternos ..............................................................................21
 Pontos referência fetal .......................................................................................21
 A linha de orientação..........................................................................................22
 Nomenclatura obstétrica....................................................................................22
 Feto em situação longitudinal...........................................................................22Feto na situação transversa ..............................................................................22
Partograma........................................................................................................................23
 A progressão do trabalho de parto .................................................................23
Lor
 A fase latente........................................................................................................23
 A fase ativa............................................................................................................23
 A condição fetal ...................................................................................................24
 A condição materna............................................................................................24
Distocias .........................................................................................................................25
 Trabalho de parto normal (eutócico)...............................................................25
 Período expulsivo (segundo período) ......................................................................25
 Distocias de fase ativa .......................................................................................25
 Distócias de período expulsivo ........................................................................26
 Causas...................................................................................................................26
 Termos correlatos................................................................................................26
 Fatores favorecedores de distócia...........................................................................26
 Prevenção de distócias......................................................................................27
 Diagnóstico...........................................................................................................27
 Pelvimetria clínica.....................................................................................................27
 Pelvimetria .............................................................................................................28
Sofrimento fetal .............................................................................................................29
 Sofrimento fetal agudo.......................................................................................29
 Etiologia ...................................................................................................................29
 Diagnóstico...........................................................................................................29
 Conduta.................................................................................................................30
 Sofrimento fetal crônico.....................................................................................30
Pós Datismo...................................................................................................................31
 Conduta.................................................................................................................31
Rotura prematura de membranas..............................................................................33
 Conduta aconselhamento sobre morbidade/mortalidade 
 relacionadas à idade gestacional ....................................................................34
 Cuidados gerais...................................................................................................35
 Avaliação do estado fetal ..................................................................................35
 Trabalho de parto prematuro ...................................................................................37
 Fatores de risco associados a prematuridade .............................................37
 Prevenção do parto prematuro ........................................................................38
 Contraindicações ................................................................................................39
Síndrome dos ovários policísticos ............................................................................41
 Tratamento ............................................................................................................42
Métodos contraceptivos .....................................................................................................43
 Características dos métodos.....................................................................................43
 Critérios clínicos de elegibilidade....................................................................44
 Métodos comportamentais ...............................................................................45
 Métodos de barreira ...........................................................................................45
 Anticoncepção hormonal oral...........................................................................45
 Anticoncepção hormonal injetável ................................................................46
 Dispositivo intra-uterino .....................................................................................46
 Esterilização..........................................................................................................46
 Anticoncepção pós-parto e pós-aborto .........................................................47
Fisiologia do ciclo menstrual ......................................................................................48
 O ciclo ovárico .....................................................................................................48
 Fase folicular.........................................................................................................48
 Mecanismo da ovulação ....................................................................................49
 Fase luteínica........................................................................................................49
Amenorreia ....................................................................................................................50
 Compartimento I : distúrbios do trato de saída ou 
 órgão-alvo uterino............................................................................................... 50
 Compartimento II: distúrbios ovarianos......................................................... 51
 Compartimento III: distúrbios da hipófise anterior...................................... 53
 Compartimento IV: distúrbios hipotalâmicos.............................................................. 53
Amenorreia secundária............................................................................................... 53
Síndromes Hipertensivas da Gravidez.................................................................... 55
 Hipertensão arterial ......................................................................................... 55
 Proteinúria.......................................................................................................... 55
 Plaquetopenia ................................................................................................... 55
 Classificação das síndromes hipertensivas da gravidez......................... 56
 Conduta nas síndromes hipertensivas da gravidez.................................. 58
 Eclâmpsia........................................................................................................... 62Tratamento da hipertensão aguda ............................................................... 63
 Tratamento da hipertensão aguda grave na pré-eclâmpsia ................... 63
 Via de parto ....................................................................................................... 63
 Seguimento pós-parto .................................................................................... 64
 Síndrome HELLP ............................................................................................. 64
 Conduta.............................................................................................................. 64
 Atencipação do diagnóstico.......................................................................... 64
 Avaliação das condições maternais ............................................................ 64
 Avaliação das condições fetais .................................................................... 65
 Controle da pressão arterial .......................................................................... 65
 Prevenção das convulsões com sulfato de magnésio ............................ 65
 Manejo de fluidos eletrólitos.......................................................................... 65
 Utilização criteriosa de sangue e hemoderivados .................................... 65
 Manejo do trabalho de parto ......................................................................... 65
 Tratar a gestante intensivamente no pós-parto......................................... 65
 Diabetes ............................................................................................................. 66
 Diabetes gestacional....................................................................................... 66
 Rastreamento e Diagnóstico ......................................................................... 67
 Diabetes pré-gestacional ............................................................................... 67
 Manejo do diabetes na gravidez................................................................... 68
 Adoçantes.......................................................................................................... 68
 Atividade física.................................................................................................. 69
 Controle glicêmico........................................................................................... 69
 Hipoglicemiantes orais ................................................................................... 70
 Insulinoterapia................................................................................................... 70
 Controle obstétrico e avaliação fetal ........................................................... 70
 Momento e via de parto.................................................................................. 71
 Pós-parto............................................................................................................ 72
 Tireoidopatias.................................................................................................... 73
 Diagnóstico / Tratamento / Segmento........................................................ 74
 Hipertireoidismo ............................................................................................... 74
 Diagnóstico / Tratamento / Segmento........................................................ 75
 Crise tireotóxica................................................................................................ 75
Blues do Pós-Parto, Depressão Pós-Parto e Psicose ........................................ 77
 Caracterização das alterações emocionais no puerpério ...................... 79
Questões ....................................................................................................................... 80
Gabarito ......................................................................................................................... 103
06
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
DIAGNÓSTICO
DA GRAVIDEZ
-
-
INTRODUÇÃO
MÉTODOS 
DIAGNÓSTICOS
suspeita de gravidez na grande maioria das 
vezes é relatada pelas pacientes como um 
atraso menstrual de semanas ou dias e a 
partir deste atraso é que buscamos a confirmação da 
gestação.
 O diagnóstico baseia-se na história clínica, 
exame físico e em testes laboratoriais.
A
 O Primeiro teste e consequentemente o mais 
utilizado é o teste imunológico de gravidez (TIG), que 
detecta a presença de HCG na urina que surge a 
partir da 6ª semana após o atraso menstrual.
 
 Outro teste realizado é o BHCG – dosagem 
de gonadotrofina coriônica humana, coletado através 
de uma amostra sanguínea. Valores acima de 
25mlU/ml já confirmam gestação.
 O HCG está presente na circulação materna 
8 a 10 dias após a concepção.
 Outro método utilizado é a ultrassonografia 
(USG), que é um exame de imagem que nos permite 
a visualização do saco gestacional e do concepto. 
Além de ser um método diagnóstico a ultrassonogra-
fia também é um método confirmatório do tempo de 
gestação. 
 
 A partir deste método podemos determinar a 
idade gestacional, peso do feto e a vitalidade do 
feto.materna 8 a 10 dias após a concepção.
07
OUTROS MEIOS
DIAGNÓSTICOS
 Através de anamnese e exame físico é possí-
vel detectar os sinais de presunção, que são sinto-
mas referidos pelas pacientes no momento da 
anamnese.
 Amenorreia ou atraso menstrual é o mais 
referido pelas pacientes, porém queixas como 
náuseas, vômitos, tonturas, sonolência e sialorreia 
também são sintomas frequentes que fazem parte 
dos sinais de presunção.
Modificações anatômicas também podem ser referi-
das:
Hiperplasia mamaria outro sintoma bem 
frequente relatado na suspeita de gravi-
dez como aumento do volume das 
mamas.
Hipersensibilidade dos mamilos.
Sinal de Hunter, que é o aumento pigmenta-
ção da aréola.
Hipertrofia dos tubérculos de Montgo-
mery.
Cloasma gravídico são manchas na pele 
que surgem na gestante pelo aumento de 
hormônios na circulação materna.
E o Aumento do volume abdominal.
Batimentos cardiofetais, audível com sonar 
a partir da 10-12 semanas e com Pinard 18- 
20 semanas;
08
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
PRÉ-NATAL
Movimentos fetais a partir da 5ª semana;
Amolecimento da cérvice uterina, com pos-
terior aumento do seu volume;
Paredes vaginais aumentadas, com aumen-
to da vascularização (pode-se observar 
pulsação da artéria vaginal nos fundos de 
sacos laterais);
Depois de feito o diagnóstico de gestação 
se dá início ao pré-natal.
INTRODUÇÃO
PRINCIPAIS OBJETIVOS
 O principal objetivo do pré-natal é acolher a 
mulher desde início da gestação e assegurar o ade-
quado crescimento e desenvolvimento fetal e contri-
buir para um nascimento seguro.
 Uma atenção pré-natal humanizada e qualifi-
cada se dá por meio de condutas acolhedoras, servi-
ço de fácil acesso e ações que integrem todos os 
níveis de atenção à saúde materna e neonatal.
Preparar a mulher para a maternidade, 
trazendo informações educativas sobre o 
parto e o cuidado da criança (puericultu-
ra);
Orientar sobre a manutenção do estado 
nutricional apropriado;
Orientar sobre o uso de medicações que 
possam afetar o feto ou o parto ou medi-
das que possam prejudicar o feto;
Tratar das manifestações físicas próprias 
da gravidez;
09
VANTAGENS DO 
PRÉ-NATAL
Fazer prevenção, diagnóstico precoce e 
tratamento de doenças próprias da gesta-
ção;
Orientarpsicologicamente a gestante 
para o enfrentamento da maternidade;
Orientar e explicar sobre o parto como um 
processo natural e fisiológico que, nor-
malmente, quando bem conduzido, não 
precisa de condutas intervencionistas;
Respeitar os sentimentos, emoções, 
necessidades e valores culturais;
Ofertar a promoção e manutenção do 
bem-estar físico e emocional ao longo do 
processo da gestação, parto e nascimen-
to.
Permite identificar doenças que já esta-
vam presentes no organismo, porém, evo-
luindo de forma silenciosa, como a hiper-
tensão arterial, diabetes, doenças do 
coração, anemias, sífilis.
Detecta problemas fetais, como malfor-
mações. Algumas delas, em fases iniciais, 
permitem o tratamento intrauterino que 
proporciona ao recém-nascido uma vida 
normal;
Avalia aspectos relativos à placenta, pos-
sibilitando tratamento adequado. Sua 
localização inadequada pode provocar 
graves hemorragias com sérios riscos ma-
ternos;
Permite identificar precocemente a pré-e-
clâmpsia.
10
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
CALENDÁRIO
CONSULTAS
HISTÓRIA CLÍNICA
 Segundo a Organização mundial de saúde 
(OMS) são necessárias no mínimo seis consultas para 
considerar que a gestante fez um bom pré-natal.
 Segundo a FEBRASGO deve-se realizar con-
sultas mensais até as 28 semanas, quinzenais até as 
36 semanas e semanais até o momento do parto. A 
primeira consulta deve ser realizada até 12 semanas. 
O objetivo é orientar, acolher e escutar a gestante.
 No ato da primeira consulta deve se cadastrar 
a gestante assim preenchendo o cartão da gestante e 
solicitando o cartão de vacinas e a coleta de exames 
de rotina. O cartão da gestante deve conter identifica-
ção completa como nome, idade, endereço e unidade 
de referencia. No segundo passo, Anamnese obstétri-
ca.
Antecedente familiar:
É muito importante estar informado sobre 
doença que estão presentes na família da 
gestante, tais como: hipertensão arterial, 
diabetes mellitus, doença congênitas, 
gemelaridade, câncer de mama ou colo de 
uterino.
Antecedente pessoais:
Se a gestante é portadora de hipertensão 
arterial e qual medicamento utiliza, diabete 
mellitus, doenças renais crônicas, doenças 
da tireoide ou outras endocrinopatias, 
Antecedente ginecológicos:
doenças neurológicas e psiquiátricas. 
Todas essas informações devem estar ano-
tadas no prontuário da gestante e no 
cartão da gestante.
• Ciclos menstruais (ritmo, duração e 
regularidade);
• Uso de métodos contraceptivos 
(quais e período de uso);
• Doenças sexualmente transmissí-
veis (tratamento realizado e se parceiro 
também tratado);
• Sexualidade, início da atividade 
sexual, número de parceiros, dispareunia 
ou desconforto no ato sexual e se houve 
uso de preservativos (masculino ou femini-
no).
Antecedente obstétricos:
• Número de gestações (incluindo 
abortamentos, gravidez ectópica, mola 
hidatiforme);
11
HÁBITOS
CALENDÁRIO DE VACINAS
Gestação atual:
• Número de partos e tipo de parto;
• Número de abortamento (espontâ-
neos, provocados);
• Números de filhos vivos;
• Idade na primeira gestação;
• Tempo entre cada gestação;
• Isomunização RH.
• Data da última menstruação – DUM 
(anotar certeza ou dúvida);
• Peso prévio e altura;
• Sinais e sintomas na gestação em 
curso;
• Hábitos alimentares;
• Medicamentos utilizados na gesta-
ção;
• Internação durante a gestação 
atual;
Tabagismo:
É contraindicado na gestação
Alcoolismo:
É proibido o consumo de bebida alcoólica 
pois não está estabelecido se existe uma 
quantia segura para consumo de álcool 
durante a gestação; o abuso pode levar a 
malformações como a síndrome alcoólica 
fetal.
 No terceiro passo é muito importante analisar-
mos a carteira de vacinação da gestante e verificar as 
vacinas que faltam ser completadas ou necessitam de 
reforço.
12
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
SOLICITAR EXAMES
EXAME FÍSICO
Grupo sanguíneo Rh;
Sorologia para hepatite B (HBsAg);
Sorologia para toxoplasmose;
Colpocitologia de colo para atualizar;
Protoparasitológico de fezes;
Eletroforese de hemoglobina (quando há 
suspeita clinica de anemia);
Avaliação nutricional (peso e cálculo do 
IMC);
Medida da pressão arterial;
Palpação abdominal e percepção dinâmica;
Medida da altura uterina;
Coombs indireto (caso a gestante seja Rh 
negativo);
Hemograma;
Glicemia em jejum (repetir com 30 sema-
nas);
Vdrl / teste rápido (repetir com 30 sema-
nas);
Vdrl / teste rápido (repetir com 30 sema-
nas);
Sorologia Anti HIV com o consentimento da 
mulher (repetir com 30 semanas);
Urina tipo I (parcial de urina) e urocultura 
(repetir com 30 semanas);
 Na primeira consulta é fundamental a coleta de 
exames para que possamos analisar a saúde da ges-
tante.
 No 4ª passo, em todas as consultas a rotina 
de exame físico será indispensável os seguintes 
procedimentos:
ESQUEMA VACINAL DE GESTANTE
2ª VISITA:
2 meses após a 1ª visita 
3ª VISITA:
6 meses após a 1ª visita 
Em qualquer fase 
gestação
1ª VISITA 
DUPLA ADULTO: dT (1)
DUPLA ADULTO
HEPATITE B (2)
HEPATITE B
DUPLA ADULTO
HEPATITE B
1ª dose
1ª dose
VACINAINTERVALO ESQUEMA
2
A cada 10 anos
INFLUENZA (3)
2ª dose
2ª dose
3ª dose
3ª dose
Anual
ReforçoDUPLA ADULTO: dT (1)
13
Ausculta dos batimentos cardiofetais;
Movimentos fetais;
Manobra de Leopold e palpação obstétrica 
no terceiro trimestre.
Registro dos movimentos fetais;
Verificação da presença de edema e 
sempre verificar as mamas;
Exame especular para avaliar as condições 
do colo (quando necessário);
• Orientar a gestante sobre a alimen-
tação e o acompanhamento do ganho de 
peso gestacional;
• Incentivar o aleitamento materno 
exclusivo até os seis meses;
• Fornecer todas as informações 
necessárias e respostas às indagações da 
mulher, de seu companheiro e da família;
• Prescrever vitaminas acido fólico 
4-5mg dia;
• Sulfato ferroso 40-60 MG dia em 
caso que a gestante já tenha o diagnostico 
de anemia
Avaliação da bacia;
 Método de ausculta de batimentos cardiofetais 
com método de Pinard.
 Ilustração de método para medir a altura uterina.
Manobras de Leopold demonstrada em suas 4 fases.
CONDUTAS GERAIS
14
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
ULTRASSONOGRAFIA
OBSTÉTRICA
CONSULTAS
SUBSEQUENTES
 Entre a 11-13 semana é recomendável realizar 
a ultrassonografia para avaliar a translucência nucal, 
ducto venoso e osso nasal.
 Entre 20-24 semanas ultrassonografia morfo-
lógica para visualizar a anatomia do feto.
 34 semanas ultrassonografia obstétrica para 
avaliar o crescimento do feto, líquido amniótico e posi-
ção da placenta.
• Sempre calcular a idade gestacional;
• Realizar anamnese e exame físico;
• Verificar e atualizar o cartão de vaci-
nas;
• Verificar resultados de exames;
• Avaliar as varizes.
Avaliar o ganho de peso:
• Gestantes de baixo peso o recomen-
dável é 12,5 a 18 kg ao total;
• Peso adequado 11,5 a 16 kg;
• Sobrepeso 7 a 11,5 kg;
• Obesas 5 a 9 kg.
No terceiro trimestre alguns exames 
devem ser solicitados novamente:
• Hemograma;
• Coombs indireto (para gestante Rh 
negativo); 
• VDRL, HIV, HBsAg;
• Glicemia em jejum;
 • Urina tipo I.
15
HIPERÊMESE GRAVÍDICA TRATAMENTO
MODIFICAÇÃOES 
ANATÔMICAS
FATORES RELACIONADOS
 Caracteriza-se por vômitos contínuos e inten-
sos que impedem a alimentação da gestante. Esta 
manifestação ocorre com maior frequência nos 
primeiros meses da gestação.
 Como consequência ocasionando desidrata-
ção, oligúria, perda de peso e transtornos metabóli-
cos.Hidratação parenteral e administração de 
antieméticos
 Deve-se orientar o uso de bebidas geladas 
para a melhoria dos sintomas, assim como se deve 
evitar o uso de bebidas com gás e que contenham 
cafeína.
 O corpo da mulher sofre muitas modificações 
em todo o curso da gestação. Estas modificações 
ocorrem de maneira que o feto vai crescendo e varian-
do de tamanho e são necessárias para que o corpo 
materno se adapte ao crescimento uterino.
 Aspectos emocionais e adaptações hormo-
nais são apontados como causadores do citado 
transtorno.
 Os vômitos tardios da gravidez não 
devem ser confundidos com hiperemese graví-
dica.
 Apoio psicológico e ações educativas 
desde o início da gravidez, bem como reorienta-
ção alimentar são as melhores maneiras de 
evitar os casos mais complicados.
Também podem estar associada a 
questões como:
Gestação múltipla, mola hidatiforme, 
pré-eclâmpsia, diabetes e aloimuniza-
ção Rh.
Há outros fatores que podem acarretar
vômitos com a mesma gravidade e que
devem ser afastados, tais como: :
Úlcera gástrica, cisto torcido de ovário, 
gravidez ectópica, insuficiênciarenal, 
infecções intestinais.
ANTIEMÉTICOS ORAIS
Dimenidrinato 
Ondansentrona 
Metoclopramida até 10 mg
até 50 mg
Comprimidos 
de 4 e 8 mg
POSOLOGIAAGENTE
2
Dose máxima
de 32 mg/dia
6 em 6 horas
6 em 6 horas
ANTIEMÉTICOS INJETÁVEIS
Dimenidrinato 
Ondansentrona 
Metoclopramida 10 mg
(1 ampola = 10mg)
50 mg
(1 ampola = 1ml)
Ampolas 
de 4 e 8 mg
POSOLOGIAAGENTE
2
Dose máxima
de 32 mg/dia
Intervalo mínimo de
 6 horas entre as doses;
Atenção com sintomas 
extrapiramidais.
6 em 6 horas
16
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
ÚTERO
VULVA E VAGINA
 Por estímulo hormonal o leva a hipertrofia e 
hiperplasia celular, alterando peso e volume uterino, ao 
final da gestação o útero pesa cerca de 1 kg e tem a 
capacidade de 4 a 5 litros.
 A mucosa vaginal torna–se edematosa, mole e 
flexível, o tecido conjuntivo torna-se mais frouxo e a 
musculatura lisa hipertrofiada para que possa suportar 
a distensão que ocorre durante o parto. 
MAMAS
SISTEMA 
OSTEOARTICULAR
 Ocorre um aumento mamário, as veias super-
ficiais ficam mais dilatadas e visíveis sob a pele (rede 
venosa de Haller), os tubérculos de Montgomery 
ficam hipertrofiados e há uma hiperpigmentação da 
aréola, podendo surgir uma aréola secundária (sinal 
de Hunter).
 As articulações das gestantes, principalmente 
a pube e as articulações sacroilíacas e sacrococcíge-
as tornam se relaxadas devido ao efeito do estrogê-
nio e da progesterona.
SISTEMA DIGESTIVO
SISTEMA 
CIRCULATÓRIO
 O aumento do volume abdominal e da pres-
são intraperitoneal e a diminuição da resistência do 
esfíncter esofágico inferior favorecem o refluxo gas-
tresofágico.
 Observa-se aumento nos níveis séricos de 
fosfatase alcalina, e a concentração plasmática de 
albumina diminui cerca de 20%.
 Anorexia e náuseas são comuns no primeiro 
trimestre.
 As alterações mais importantes acontecem no 
débito cardíaco e na distribuição do fluxo sanguíneo 
aos demais sistemas. 
Consistência:
Ocorre um amolecimento de todo o órgão, 
primeiro na região do istmo (sinal de Hegar) 
e colo do útero (sinal de Goodell). 
Forma:
Até 20 semanas o útero adquire uma forma 
esférica e progride para uma forma globo-
sa e cilíndrica.
MODIFICAÇÕES 
SISTÊMICAS
17
SANGUE
SISTEMA 
RESPIRATÓRIO
 A freqüência respiratória cresce discretamente, 
e a ventilação aumenta por minuto. Em virtude da 
hiperventilação, ocorrem pequeno aumento na pO2 e 
diminuição da pCO2 arteriais.
SISTEMA URINÁRIO
SISTEMA ENDÓCRINO
 O fluxo plasmático renal e a taxa de filtração 
glomerular aumentam em ate 50%, e, como consequ-
ência ocorre um aumento no clearance de creatinina e 
a diminuição nas concentrações plasmáticas de uréia 
e creatinina.
 A ação miorrelaxante da progesterona nos 
ureteres e a dextro-rotação do útero provocam estase 
urinaria ureteral. A alteração da imunidade da gestante 
predispõe à infecção urinaria. Assim a bacteriuria 
assintomática deve ser sempre tratada durante a ges-
tação.
 A secreção de prolactina aumenta durante a 
gestação. 
 Há um aumento da frequência cardíaca em 
repouso e do débito cardíaco. 
 Observa-se redução dos níveis da pressão 
arterial, causada pelo desenvolvimento da placenta. 
Em gestantes clinicamente saudáveis, a pressão 
arterial (PA) diminui até a metade da gestação e, 
então, aumenta até o dia do parto, com valores finais 
similares àqueles encontrados no início da gestação.
 O útero aumentando comprime a veia cava 
inferior, dificultando o retorno venoso e podendo 
acarretar o aparecimento de edemas e varizes nos 
membros inferiores.
 A volemia aumenta em até 50% durante a 
gestação. A hipervolemia resulta do aumento do 
volume plasmático e do número de células sanguíne-
as, os valores da hemoglobina e do hematócrito dimi-
nuem entre o 3º e o 5º meses de gestação.
 
 Observa se uma relativa leucocitose, com 
leucograma podendo atingir até 15 mil células. O 
número de plaquetas diminui ligeiramente, evento 
decorrente da hemodiluição e do aumento do consu-
mo.
18
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
 Os níveis séricos de FSH e LH estão mais 
baixos do que os das mulheres não grávidas. Ocorre 
aumento da glândula tireoide, sendo possível à palpa-
ção já no primeiro trimestre.
 A secreção de aldosterona eleva-se, prevenin-
do a perda de sódio.
 O aumento da glicemia é causado pela ação de 
hormônios placentários anti insulinêmicos, ocorre 
resposta pancreática da gestante com incremento na 
produção de insula.
 As proteínas totais estão aumentadas em 
valores absolutos, porém em virtude da hemodiluição 
gestacional suas concentrações séricas estão dimi-
nuídas.
 É normal observar uma leve hipoglicemia de 
jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia. 
A hipoglicemia deve-se ao consumo de glicose pelo 
feto.
 A hiperglicemia pós-prandial ocorre por 
aumento da resistência periférica a insulina. A hiper-
glicemia estimula o pâncreas materno, onde vai haver 
hiperplasia e hipertrofia de células beta pancreáticas, 
que produzem e secretam maiores quantidade de 
insulina na circulação sanguínea materna, resultando 
em uma hiperinsulinemia compensatória.
 Com o aumento do volume abdominal e das 
mamas, para compensar e conseguir manter se em 
pé, a gestante empina o ventre e joga o corpo para 
trás - esta adaptação da gestante chama-se marcha 
anserina.
 As taxas de magnésio estão diminuídas ate o 
terceiro mês de gestação, a concentração
de fósforo permanece inalterada durante toda gesta-
ção.
 As demandas de ferro estão elevadas, princi-
palmente na segunda metade da gestação. O feto 
requer grande porção dos estoques de ferro da mãe, 
por isso é necessária a suplementação durante a 
gravidez.
POSTURA E 
DEAMBULAÇÃO
METABOLISMO
PROTEÍNAS
CARBOIDRATOS
 A maior produção de hormônios favorecedo-
res de lipólise aumenta a disponibilidade de ácidos 
graxos livres no plasma materno. A lipólise e a hiperin-
sulinemia facilitam a ocorrência de Cetose materna 
em vigência de jejum prolongado.
 O ovário, mensalmente, gera um folículo con-
tendo um oócito. A eclosão desse folículo, chamada 
ovulação, libera o precursor do gameta feminino que 
se localiza na tuba uterina na região ampular, região 
aonde ocorre a fecundação.
 A fecundação é a fusão do gameta masculino 
e feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular 
resultante é o zigoto. 
 
LIPÍDIOS
 A hiperpigmentação cutânea é frequente geran-
do o cloasma gravídico na face, nas mamas alterando a 
coloração das aréolas e no abdome a linha nigra. 
PELE
FISIOLOGIA DA
GESTAÇÃO
19
 O zigoto sofreuma série de divisões celulares 
processo chamado segmentação. A cada divisão, são 
formadas células blastômeros. O conjunto de blastô-
meros forma a mórula, que alcança a cavidade uterina 
ao redor do 5º dia.
 A nidação inicia-se cerca de 1 semana após a 
ovulação, entre o 6º e o 8º dias, e se completa alguns 
dias depois.
 O 1º contato gera a destruição do epitélio e do 
estroma endometriais, ação causada por enzimas e 
pelo grande poder invasor das células trofoblásticas. 
 No 18º dia, todo o endométrio já apresenta 
reação decidual. As células deciduais são volumosas, 
poliédricas, com núcleo arredondado e vesicular, cito-
plasma claro e circundado por membrana translúcida.
 Até o 4º mês de gravidez, são reconhecidas 
várias divisões na decídua: a decídua basal é aquela 
sobre a qual se deu a nidação; a decídua capsular é a 
parte que recobre o ovo; a decídua marginal é a que 
se encontra entre a decídua basal e a capsular e 
corresponde ao contorno equatorial do ovo; e, final-
mente, a decídua parietal, que é a porção que reveste 
o restante da superfície interna do útero.
 A decídua executa várias funções dentro delas 
uma muito importante é proteger o zigoto da destrui-
ção e lhe assegura o alimento na fase inicial da 
placentação.
 O trofoblasto, componente embrionário, e a 
decídua, componente materno, contribuem para a 
formação da placenta.
 A placenta apresenta 2 faces: materna, em 
contato com a decídua basal; e fetal, recoberta pelo 
âmnio e da qual se origina o cordão umbilical. O 
cordão umbilical resulta da condensação do meso-
blasto no nível do pedículo do embrião e contém 2 
artérias e 1 veia.
 
células do sinciciotrofoblasto; aproximadamente 10% 
dessa pregnenolona é enviada ao feto, e o restante 
(90%) é convertido em progesterona pela mãe. A 
progesterona que circula em altos níveis no sangue 
fetal é de origem placentária.
 A progesterona e os estrogênios desempe-
nham múltiplas funções durante a gestação. Acredita-
-se que a progesterona iniba as contrações uterinas e 
a lactação, influencia no desenvolvimento das mamas 
e do metabolismo hídrico e exerce atividade imunossu-
pressora. Os estrogênios, por sua vez, influenciam o 
crescimento do útero e possibilitam o aumento do 
fluxo sanguíneo local. A placenta humana é discoide, 
hemocorial e deciduada.
 
 A placenta apresenta 2 faces: materna, em 
contato com a decídua basal; e fetal, recoberta pelo 
âmnio e da qual se origina o cordão umbilical. O 
cordão umbilical resulta da condensação do meso-
blasto no nível do pedículo do embrião e contém 2 
artérias e 1 veia.
Fontes:
 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao
_basica_32_prenatal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal
_puerperio_3ed.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/
caderneta_gestante.pdf 
http://www.uff.br/WebQuest/downloads/
FisiolApRepFem.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_sexual_
saude_reprodutiva.pdf
20
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
ESTÁTICA FETAL
RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA
1. Atitude ou hábito fetal:
É a relação das diversas partes do feto entre si.
O feto se aloja na cavidade uterina em atitude de 
flexão generalizada (coluna vertebral encurvada no 
seu todo e a cabeça com o mento aproximado da 
face anterior do tórax, braços na face anterior do 
tórax bem como os antebraços também flectidos, 
nos membros inferiores as coxas se flectem sobre a 
bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as 
coxas), isso sendo possível por causa da flexibilida-
de da coluna vertebral e à articulação occipitoverte-
bral. 
O concepto forma tipo um ovóide (ovôide fetal), com 
dois pólos: o pólo cefálico e o pólo pélvico (o ultimo 
sendo maior). Ao conjunto do tronco com os mem-
bros, dá-se a denominação de ovóide córmico.
Pólo cefálico é o segmento menos redutível e 
desempenha papel de maior importância no proces-
so de adaptação ao trajeto pelviperineal.
• Fletida: quando pólo cefálico está fletido ao 
mento, próximo da face anterior do tórax 
• Defletida 1° grau ou apresentação bregmáti-
ca
• Defletida 2° grau ou apresentação fronte
• Defletida 3° grau ou apresentação de face
2. Situação:
É a relação entre o maior eixo uterino com o maior 
eixo fetal.
Longitudinal: maior eixo uterino e fetal coincidem 
(cefálica e pélvica). 
Transversa: quando perpendicular. 
Oblíqua: cruzado ou inclinada (fase transição p/ 
longitudinal ou transversa).
3. Apresentação:
É a região do feto que ocupa a área do estreito supe-
rior e que nele se insinuará.
• Cefálica 
• Pélvica 
• Córmica ou situação transversa 
E RELAÇÕES UTEROFETAIS
D C B A
Atitude da cabeça fetal:
A - na apresentação flectida; B - na de bregma; 
C - na de fronte; D - na de face.
21
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
ALTURA DA APRESENTAÇÃO
PONTOS REFERÊNCIA FETAL
INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO
POSIÇÃO
• Pélvica completa ou pelvipodálica
• Pélvica incompleta
• Alta e móvel quando a apresentação não 
toma contato com o estreito superior;
• Ajustada quando ocupa a área desse estrei-
to;
• Fixa quando, pelo palpar, não se consegue 
mobilizá-la;
• Insinuada quando a maior circunferência da 
apresentação transpôs a área do estreito superior.
• Lambda nas apresentações cefálicas flecti-
das;
• Extremidade anterior do bregma nas apre-
sentações cefálicas deflectidas de lo grau (bregmá-
ticas):
• Glabela ou raiz do nariz nas de 2o grau 
(fronte);
• Mento nas de 3o grau (face);
• Crista sacrococcigea nas apresentações 
pélvicas.
• Apresentação à altura das espinha ciáticas 
(plano “0”de DeLee).
• Posição esquerda ou 1a posição, quando o 
dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo 
materno
• Posição direita ou 2a posição, quando o 
dorso se orienta para o lado direito
 Quando pólo pélvico encontra-se no estreito superior.
 Durante a gravidez a apresentação se encontra afasta-
da do estreito superior, não tendo relação direta com a bacia. No 
início do trabalho ou mesmo nos dias que o precedem, essa 
relação fetopélvica é manifesta e distinguem-se os seguintes 
graus evolutivos da altura da apresentação:
 Linha fetal que se põe em relação com o diâmetro mater-
no de insinuação e possibilitará acompanhar movimentos da 
apresentação durante trabalho de parto São variáveis com as 
apresentações:
 Na situação transversa, a apresentação é córmica. A 
variedade mais freqüente é a de ombro e o ponto de referência 
fetal é o acrômio. Outras variedades são a de "flanco" e a de 
"dorso".
 Insinuação ou encaixamento = passagem, pelo 
estreito superior, do maior plano perpendicular à linha de 
orientação, isto é, passagem do biparietal nas apresentações 
cefálicas e do bitrocanteriano nas apresentações pélvicas.
 Passagem da maior circunferência da apresentação 
através do anel do estreito superior.
 É a relação do dorso fetal com o lado direito ou 
esquerdo materno. 
Pontos de referência maternos e seus símbolos.
1 - Pube; 2 - Eminência ileopectínea; 
3 - Extremidade do diâmetro transverso; 
4 - Sinostose sacroilíaca; 5 - Sacro.
1
22
3 3
44
D.P.
D.T.
D.A. E.A.
P.
E.T.
E.P.
S.
5
PONTOS REFERÊNCIA MATERNOS
22
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
• Sutura sagital na apresentação cefálica 
flectida.
• Sutura sagital e metópica na apresentação 
cefálica deflectida de 1 o grau.
• Sutura metopica na apresentação cefalica 
defletida de 2o grau
• Linha facial, isto é a linha mediana que da 
raiz do nariz atinge o mento, na apresentação cefáli-
ca deflectida do 3o grau.
• Sulco interglúteo na apresentação pélvica.
• OP occipito-pubiana;
• OEA occipito-esquerda-anterior;
• OET occipito-esquerda-transversa;
• OEP occipito-esquerda-posterior;• OS occipitossacra;
• ODP occípito-direita-posterior;
• ODT occipito-direita-transversa;
• ODA occipito-direita-anterior
• 1ª letra – apresentação
• 2ª letra – posição
• 3ª letra – referência da bacia
• Anterior quando o dorso está voltado para a 
frente
• Posterior quando voltado para a coluna 
vertebral materna
• O acrômio direito ou esquerdo, que se põe 
em relação com o estreito superior
Exemplos:
• Acrômio-direita-anterior (ADA) significa que 
o acrômio direito está na área do estreito superior e 
o dorso voltado para diante
• Acrômio-esquerda-posterior (AEP) enten-
de-se que no estreito superior se acha o acrômio 
esquerdo e o dorso está voltado para trás.
 A linha fetal que se põe em relação com o diâmetro 
materno de insinuação.
 Designa com exatidão a situação, apresentação, 
posição e variedade de posição tendo-se perfeito conheci-
mento da estática-fetal. Emprega-se 2 ou 3 letras:
 Nomenclatura na situação transversa não há uniformi-
dade na designação - a localização do dorso define a posição:
 Nomeiam-se pelo emprego de duas ou três letras:
A primeira indicativa da apresentação, é símbolo da região que a 
caracteriza;
As demais correspondem ao ponto de referência ao nível do 
estreito superior.
Exemplo: OEA significa que a apresentação é de occipital e que 
o ponto de referência, o lambda (símbolo "O"), está em corres-
pondência com o estreito superior, à esquerda (E) e anteriormen-
te (A).
 As situações transversas não têm linha de orientação.
A LINHA DE ORIENTAÇÃO 
NOMENCLATURA OBSTÉTRICA 
FETO EM SITUAÇÃO LONGITUDINAL 
FETO NA SITUAÇÃO TRANSVERSA 
MDP significa que a apresentação é de face e que o ponto de 
referência, o mento (M), está em relação com o estreito superior, 
à direita (D) e posteriormente (P)
Tomando como exemplo a apresentação cefálica, flectida, em 
occipital, são as seguintes as variedades de posição:
LONGITUDINAL TRANSVERSAL
23
Fonte:
http://misodor.com/TRAJETOSOBSTETRICOS.php
https://pt.slideshare.net/Raquelamanna/
estatica-fetal-e-relaes-tero-fetais
Longitudinal...
Cefálica
Flectida
Deflectida...
Pélvica Pélvica
Face
Fronte
Bregma{ { {
PONTO DE
REFERÊNCIASITUAÇÃO APRESENTAÇÃO
Vértice ou de 
occipital
Transversa Côrmica
LINHA DE
ORIENTAÇÃO SÍMBOLO
Lambda
Bregma
Glabela
Mento
Crista sacro-
coccigea
Acrômio
O
B
N
M
S
A
Sutura sagital
Sutura sagitome- 
tópica
Linha metópica
Linha facil
Sulco interglúteo
Dorso
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Relações Útero-Fetais
24
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
PARTOGRAMA
A PROGRESSÃO DO TRABALHO DE PARTO 
 A FASE LATENTE 
partograma, é um gráfico onde são anotados a progres-
são do trabalho de parto e as condições materna e fetal, 
tem sido usado desde 1970 para detectar a progressão 
anormal do trabalho de parto, para indicar quando a condução do 
trabalho de parto é apropriada e para reconhecer uma despro-
porção céfalopélvica muito antes do trabalho de parto tornar-se 
obstruído. O partograma serve como um ”sistema precoce de 
aviso” e ajuda numa decisão antecipada em transferir, conduzir e 
finalizar o trabalho de parto. Ele também aumenta a qualidade e a 
regularidade de todas as observações da mãe e do feto, ajudan-
do no reconhecimento precoce de problema com eles.
 Sua importância confirma-se quando, em um momento 
definido, avaliamos a evolução do parto como um todo: dilatação 
cervical, descida da apresentação, posição fetal, variedade de 
posição, frequência cardíaca fetal, contrações uterinas, infusão 
de líquidos e analgesia. O exame completo de todas estas variá-
veis permite conhecer a evolução do parto e dos fatores etiológi-
cos responsáveis por sua evolução normal ou anormal. 
 Esta parte do gráfico tem como sua característica 
principal a visualização da dilatação cervical na devida hora. É 
dividido em fase latente e fase ativa.
 A fase latente vai do início do trabalho de parto até 
que a dilatação cervical alcance 3cm. Caso esta fase demore 
mais que 8 horas, na presença de 2 contrações em 10 minutos, 
o trabalho de parto deverá ser problemático e se a gestante 
estiver em uma casa de parto, deverá ser transferida para um 
hospital. Caso ela esteja no hospital, necessitará um acompa-
nhamento crítico de uma decisão quanto à conduta posterior.
A FASE ATIVA 
 Uma vez que a dilatação alcance 3cm, o trabalho de 
parto entra na fase ativa. Em cerca de 90% das primigestas, o 
índice de dilatação cervical é de 1cm/hora ou mais rápido. A 
linha de alerta traçada dos 3 aos 10cm representa este índice 
de dilatação. Todavia, se a dilatação cervical mover-se para a 
direita da linha de alerta, demonstra que esta é mais lenta e que 
o parto será prolongado. A linha de ação é desenhada 4 horas 
à direita da linha de alerta. Sugere-se que se a dilatação cervi-
cal alcançar esta linha, deverá ser feito um acompanhamento 
crítico da causa da demora e tomada uma decisão apropriada 
para eliminar a causa. É importante notar a descida da cabeça 
fetal através da pelve e a qualidade da atividade uterina.
O
25
Fonte: 
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/
SPP_Arquivos/comite_mort_mat_infant/partograma/
6principios_e_estrategiaspartograma.pdf
A CONDIÇÃO FETAL 
 O feto é bem monitorado no partograma, pela observa-
ção regular do índice de batimentos cardíacos, líquido amniótico 
e a moldagem dos ossos do craneo fetal.
A CONDIÇÃO MATERNA
 O acompanhamento regular da condição materna é 
alcançado pela anotação da temperatura, pulso, pressão arterial 
e urinálise. O partograma também tem um espaço para anotar a 
administração de drogas, fluidos E.V. e ocitocina no parto 
conduzido.
 Uma vez que a dilatação alcance 3cm, o trabalho de 
parto entra na fase ativa. Em cerca de 90% das primigestas, o 
índice de dilatação cervical é de 1cm/hora ou mais rápido. A 
linha de alerta traçada dos 3 aos 10cm representa este índice 
de dilatação. Todavia, se a dilatação cervical mover-se para a 
direita da linha de alerta, demonstra que esta é mais lenta e que 
o parto será prolongado. A linha de ação é desenhada 4 horas 
à direita da linha de alerta. Sugere-se que se a dilatação cervi-
cal alcançar esta linha, deverá ser feito um acompanhamento 
crítico da causa da demora e tomada uma decisão apropriada 
para eliminar a causa. É importante notar a descida da cabeça 
fetal através da pelve e a qualidade da atividade uterina.
26
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
DISTOCIAS 
por definição a anormalidade no desenrolar do trabalho 
de parto. Tem como causa alterações em um ou mais 
dos fatores determinantes do processo: força, trajeto e 
objeto. Assim, faz-se necessário o conhecimento de um trabalho 
de parto eutócico, a saber:
 Segundo Friedman (década de 50), a velocidade de 
dilatação esperada para a mulher que entra na fase ativa do 
trabalho de parto (após alcançar 3,0 – 4,0 cm de dilatação), é:
 Normalmente dura em torno de 40 minutos nas primí-
paras e 20 minutos nas multíparas. Atualmente os limites 
devem ser estabelecidos individualmente. Se a paciente 
estiver devidamente monitorada, se aceita na nulípara o limite 
de 2,5hr (sem analgesia) e 3hr (sob analgesia), e nas multípa-
ras o limite de 1hr (sem analgesia) e 2hr (sob analgesia). 
 Cerca de 20% dos trabalhos de parto, com concepto 
vivo ao nascer, apresentam algum grau de dificuldade ou distó-
cia no seu intercurso, sendo o risco maior em nulíparas com 
gestações de termo.
É
TRABALHO DE PARTO NORMAL (EUTÓCICO) 
PERÍODO EXPULSIVO (SEGUNDO PERÍODO) 
DISTOCIAS DE FASE ATIVA 
• Nulíparas 1,2 cm/h.
• Multíparas 1,5 cm/h.
• Fase ativa prolongada (Distócia Funcio-
nal): Caracteriza-se por velocidade da dilataçãoinferior a 1,0 cm/h no primeiro período do parto. 
Principal causa é a hipocontratilidade ou a inco-
ordenação das contrações.
• Parada secundária de dilatação: Dilata-
ção cervical permanece a mesma em dois ou 
mais toques sucessivos (intervalo entre os 
toques de duas horas ou mais). Principal causa 
é a desproporção céfalo-pélvica absoluta ou 
relativa.
• Parto Precipitado ou Taquitócico: Carac-
teriza-se pela curva de dilatação muito rápida e 
excessivo padrão de contrações. Principal 
causa decorre da taquissistolia e hiperssistolia. 
A descida mínima na fase ativa é:
• Nulíparas 1,0 cm/h
• Multíparas 2,0 cm/h
27
DISTOCIAS 
 Parada de progressão (2-4h de franco trabalho de 
parto, sem mudanças na dilatação ou 1h de franco trabalho de 
parto sem descida);
 Desproporção céfalo-pélvica;
 Desordens de demora ou de parada;
 
 A importância da distócia é evidente por ser a causa de 
indicação da primeira cesárea em mais de 50% dos casos. 
DISTÓCIAS DE PERÍODO EXPULSIVO 
TERMOS CORRELATOS 
FATORES FAVORECEDORES DE DISTÓCIA 
CAUSAS 
• Período Expulsivo Prolongado: Quando 
a descida da apresentação acontece de manei-
ra muito lenta. Principal causa é a hipocontrati-
lidade uterina. 
• Parada secundária da descida: Caracte-
riza-se pela ausência de descida da apresenta-
ção em dois toques sucessivos com intervalo 
de 1hr ou mais, desde que a dilatação do colo 
esteja completa.
 
Alterações da contratilidade (distócia de motor 
ou funcional): 
• Oligossistolia
• Polissistolia 
• Segmento inferior hipertônico
 
• Esforço muscular expulsivo deficiente 
(prensa abdominal insuficiente) 
Alterações fetais (distócia fetal): 
• Distócia de apresentação (occipito-pos-
teriores persistentes, antero-posteriores altas, 
cabeça alta e móvel, occipito transversa baixa, 
apresentação pélvica, apresentação córmica e 
deflexões de primeiro, segundo e terceiro graus) 
• Distócia de volume (macrossomia fetal)
 
• Distócias de cordão (brevidade, nó verda-
deiro, circular, procúbito, prolapso e inserção 
velamentosa) 
Alterações pélvicas: 
• Distócias ósseas: Vícios de estreito supe-
rior, médio e inferior. 
1. Diagnóstico Incorreto do Trabalho de 
Parto: Deve-se prestar especial atenção ao inter-
namento das pacientes primíparas. Só devem ser 
internadas em fase ativa do TP, ou seja: dilatação 
cervical mínima de 4cm; apagamento cervical 
avançado e franca atividade uterina.
2. Admissão Hospitalar Precoce: Evitar o 
internamento de pacientes com dilatação cervi-
cal menor que 3,0 cm. Este grupo de mulheres irá 
receber mais ocitócitos, analgésicos e peridurais 
com consequente aumento de distócia e iatroge-
nia. 
• Distócias de partes moles: Edema de 
colo, estenoses cervicais por cirurgias prévias, 
câncer de colo uterino, miomas cervicais ou 
vaginais, septos vaginais, cistos vaginais e con-
dilomas volumosos.
28
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
 Recurso barato, de grande utilidade e boa predição. 
Avaliam-se os seguintes parâmetros: 
 Avalia o estreito superior e seus vícios. Tem cerca 
de 11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 
10,0 cm. Avaliada pela medida manual da conjugata 
diagonal (que se estende do ângulo sub-púbico ao meio 
do promontório do sacro) subtraindo-se 1,5 cm.
PREVENÇÃO DE DISTÓCIAS 
DIAGNÓSTICO 
PELVIMETRIA CLÍNICA 
CONJUGATA OBSTÉTRICA 
• Maior integração da equipe (médicos e 
enfermeiras). 
• Indução por estágio do trabalho de 
parto (iniciar amadurecimento cervical com 
prostaglandinas e uso posterior de ocitocina). 
• Apoio emocional contínuo com acom-
panhante de escolha da paciente. 
Amniotomia
• Realizar apenas em mulheres com 
progressão anormal do trabalho de parto.
• Uso de medidas alternativas no controle 
da dor (banhos mornos, deambulação, apoio 
físico e emocional deve ser preferido à anestesia 
peridural). 
Anamnese: 
 História prévia de tocurgia em partos 
anteriores (fórcipe, vácuo-extrator, cesárea), 
primiparidade, antecedentes de traumas ou 
cirurgias pélvicas.
Exame Físico: 
 Avaliar biotipo da paciente (altura, peso e 
IMC), altura do fundo uterino e realização das 
Manobras de Leopold (apresentação, situação e 
posição fetais), relação entre cabeça e pelve 
(insinuação e encaixamento), toque vaginal 
(variedade de posição, altura da apresentação, 
edema de colo e presença de bossa parietal).
3. Restrição no Leito: A limitação da mobilidade 
da parturiente torna o trabalho de parto mais 
lento. A deambulação e posição vertical encur-
tam o trabalho de parto, sendo medidas tão 
efetivas quanto o uso de ocitócitos. 
4. Monitorização Eletrônica Fetal Contínua: 
Por limitar a parturiente ao leito aumenta a 
incidência de distócia e as taxas de cesárea.
5. Analgesia Peridural: Existem evidências 
de associação com prolongamento do segundo 
estágio do parto, maior uso de ocitocina, fórcipe e 
vácuo-extrator.
• Evitar posicionar a parturiente muito 
cedo em decúbito dorsal ou litotomia, bem como 
evitar solicitar às mesmas que realizem o puxo 
precocemente no segundo estágio do parto 
(medidas que só exaurem a paciente e contri-
buem para prolongar o período expulsivo). 
• Revisão em todos os prontuários de 
cesárea (avaliar indicação). 
29
PELVIMETRIA
 Avalia o estreito médio e seus vícios. Mede cerca de 
11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 10,0 cm. 
DIÂMETRO BI-ISQUIÁTICO (BI-TUBEROSO)
 Avalia o estreito inferior e seus vícios. Adequado se 
90 graus, largo e arredondado. Inadequado quando menor 
que 70 graus, estreito e profundo. 
ARCO PÚBICO (ÂNGULO SUB-PÚBICO)
 Devem proporcionar bons diâmetros anteroposteriores
INCLINAÇÃO E COMPRIMENTO DO SACRO
 Na presença de vícios do estreito superior, o plano 
ósseo da cabeça ultrapassa a borda superior da sínfise púbica 
(sinal de Muller) e, à compressão cefálica, realizada pelo 
abdome, não conseguimos penetrar a apresentação no estreito 
superior (prova de Muller). Em vícios do estreito inferior, observa-
mos as espinhas ciáticas salientes e a curvatura sacral reduzida. 
 Promontório facilmente palpável ao toque vaginal e 
diâmetro bi-isquiático estreito (menor que 9,0 cm) são sinais de 
vício pélvico absoluto, estando a cesariana indicada.
Fonte:
 
http://www.ebserh.gov.br/documents/214336/
1109086/PRO.OBS.008+-+REV1+DIST%C3%93
CIAS.pdf/dde569ef-9f71-4ef1-8ebd-67552e92b203
30
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
SOFRIMENTO FETAL 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO
ETIOLOGIA
• Hiperatividade uterina (espontânea ou 
iatrogênica) 
• Hipotensão materna 
ualquer fator que subitamente interfira nas trocas gaso-
sas materno-fetais, causará sofrimento fetal agudo. 
Geralmente ocorre durante o trabalho de parto, mas 
pode acontecer em outras situações. O comprometimen-
to das trocas gera hipoxemia e hipercapnia, levando a acidose 
metabólica fetal, que é um dos marcadores mais fidedignos de 
SFA. 
 A asfixia, durante o parto, decorre de insuficiência nas 
circulações uteroplacentária ou fetoplacentária. A primeira 
ocorre quando há redução excessiva do afluxo de sangue mater-
no aos espaços intervilosos, o que acontece nos casos de 
hiperatividade uterina ou hipotensão materna. Entretanto, nos 
casos de insuficiência placentária (principalmente se já existe 
restrição de crescimento), pode haver uma agudização do 
sofrimento fetal, mesmo sem contrações anômalas ou hipoten-
são. A segunda situação acontece em patologias do cordão 
umbilical, como circulares, prolapsos, procidências, nós ou 
compressões funiculares (estas, por sua vez, geralmente relacio-
nadas a oligoidramnia). 
 As reações fetais a essas situações de estresse são 
cardiovasculares e metabólicas. Inicialmente há um aumento da 
frequênciacardíaca do feto (FCF), visando aumentar compensa-
toriamente as trocas. Caindo ainda mais a oferta o oxigênio, 
inicia-se a respiração anaeróbia, que gera radicais ácidos, levan-
do a acidose metabólica. Na vigência de contrações uterinas, 
que interrompem as trocas, ocorrem, então, as desacelerações 
da FCF, que poupam o gasto energético armazenado no miocár-
dio. Na hipóxia há também um aumento do tono vagal, resultando 
em diminuição da FCF. O feto, entretanto, sofre um processo de 
centralização, que poupa energia para órgãos nobres como 
coração e cérebro, permitindo-o sobreviver períodos moderados 
sem descompensação cardíaca ou lesão cerebral. 
 O diagnóstico de sofrimento fetal agudo é feito através 
da clínica, análise da frequência cardíaca do feto (FCF) e/ ou 
microanálise do sangue fetal. Toda essa avaliação é feita com 
base nas alterações fetais à hipóxia.
 Existem duas formas clássicas de avaliação de FCF 
intraparto: ausculta intermitente e monitorização eletrônica 
(cardiotocografi a-CTG). Em gestações de baixo risco, não há 
evidências que apontem superioridade de um método sobre 
outro. Entretanto, há comprovação que a CTG leva a um maior 
número de partos operatórios nessas pacientes. Já para gestan-
tes de alto risco, sugere-se monitorização com CTG. 
 São indicações para a realização de CTG intraparto: 
gestações de alto risco materno-fetal, indução eletiva ou acele-
ração do trabalho de parto, parto pré-termo ou gemelar, desen-
volvimento de fatores de risco materno-fetais intraparto e taqui-
• RCIU 
• Circulares, nós, procidências ou prolap-
sos de cordão (ou qualquer outra situação de 
compressão funicular ) 
• Parto prolongado
cardia, bradicardia ou desacelerações à ausculta intermitente. 
 As alterações da CTG podem ser basais (da FCF 
basal ou da variabilidade) ou transitórias (acelerações e desa-
celerações). A FCF basal deve estar entre 110 e 160 bpm. 
Variações acima ou abaixo desses limites que persistam por no 
mínimo 10 minutos, constituem taquicardia ou bradicardia fetal, 
respectivamente. A oscilação da linha de base, por sua vez, é 
anormal se menor que 5 bpm.
 As desacelerações podem ser tipo I (cefálicas), II 
(tardias) ou III (umbilicais ou variáveis). O tipo I geralmente 
cursa com FCF basal normal e se relaciona com estímulo vagal 
devido à compressão do polo cefálico (e não com hipóxia). 
Caracteriza-se pelo nadir da desaceleração coincidir com o 
pico da contração. Já no tipo II, o tempo de latência (entre o 
começo da DIP e o início da contração) é maior ou igual a 30 
segundos. Nesse tipo, a FCF geralmente é taquicárdica e há 
associação com asfixia fetal por insuficiência uteroplacentária 
aguda.
 Nas DIP tipo III, as quedas variam de aspecto (em 
relação às contrações) ao longo do traçado. O significado da 
desaceleração também pode variar. As de curta duração (< 30 
seg.) têm na sua gênese apenas estímulo vagal, enquanto que 
aquelas que duram mais de 30 segundos (ditas desfavoráveis) 
têm componente hipoxiante. Os padrões de CTG que mais se 
associam a prognóstico fetal desfavorável são bradicardia 
grave (FCF < 100 bpm), taquicardia, oscilação lisa e DIPs 
tardios ou umbilicais desfavoráveis.
 A microanálise do sangue fetal consiste em obter uma 
microgota, por incisão na apresentação fetal, para análise de 
pH. Está em desuso devido à invasividade da técnica. A auscul-
ta fetal intermitente, por sua vez, deve ser realizada sempre 
após a contração, por 30 a 60 segundos, a cada 30 minutos no 
período de dilatação e a cada 15, no expulsivo (em pacientes 
de baixo-risco). Outro sinal clínico de SFA é líquido amniótico 
meconial, desde que associado a alterações patológicas da 
FCF e com feto em apresentação cefálica.
Q
31
CONDUTA
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO 
Fonte:
 
Protocolos de Obstetrícia da Secretaria da Saúde do 
Estado do Ceará. 
www.saude.ce.gov.br/index.php/downloads/category/
58-livros-revistas-e-folderes-?download=1562%
3Aprotocolos-de-obstetricia-da-secretaria-da-saude-do-
estado-do-ceara sofrimento fetal ministerio da saúde
 O diagnóstico de sofrimento fetal agudo é feito através 
da clínica, análise da frequência cardíaca do feto (FCF) e/ ou 
microanálise do sangue fetal. Toda essa avaliação é feita com 
base nas alterações fetais à hipóxia.
 Existem duas formas clássicas de avaliação de FCF 
intraparto: ausculta intermitente e monitorização eletrônica 
(cardiotocografi a-CTG). Em gestações de baixo risco, não há 
evidências que apontem superioridade de um método sobre 
outro. Entretanto, há comprovação que a CTG leva a um maior 
número de partos operatórios nessas pacientes. Já para gestan-
tes de alto risco, sugere-se monitorização com CTG. 
 São indicações para a realização de CTG intraparto: 
gestações de alto risco materno-fetal, indução eletiva ou acele-
ração do trabalho de parto, parto pré-termo ou gemelar, desen-
volvimento de fatores de risco materno-fetais intraparto e taqui-
 A conduta visando prevenir SFA inclui: evitar amnioto-
mia desnecessária, não acelerar o parto que progride normal-
mente, não induzir parto eletivamente (a menos que haja indica-
ção de antecipação do mesmo), monitorar todas as gestações 
de alto risco e os partos induzidos e usar a menor dose de 
ocitocina possível. É necessária a avaliação adicional de fetos 
com CTG não reativas, para distinguir entre os não hipoxêmi-
cos (ou hipoxêmicos compensados), dos acidóticos, devido a 
alta taxa de falso positivo da CTG.
cardia, bradicardia ou desacelerações à ausculta intermitente. 
 As alterações da CTG podem ser basais (da FCF 
basal ou da variabilidade) ou transitórias (acelerações e desa-
celerações). A FCF basal deve estar entre 110 e 160 bpm. 
Variações acima ou abaixo desses limites que persistam por no 
mínimo 10 minutos, constituem taquicardia ou bradicardia fetal, 
respectivamente. A oscilação da linha de base, por sua vez, é 
anormal se menor que 5 bpm.
 As desacelerações podem ser tipo I (cefálicas), II 
(tardias) ou III (umbilicais ou variáveis). O tipo I geralmente 
cursa com FCF basal normal e se relaciona com estímulo vagal 
devido à compressão do polo cefálico (e não com hipóxia). 
Caracteriza-se pelo nadir da desaceleração coincidir com o 
pico da contração. Já no tipo II, o tempo de latência (entre o 
começo da DIP e o início da contração) é maior ou igual a 30 
segundos. Nesse tipo, a FCF geralmente é taquicárdica e há 
associação com asfixia fetal por insuficiência uteroplacentária 
aguda.
 Nas DIP tipo III, as quedas variam de aspecto (em 
relação às contrações) ao longo do traçado. O significado da 
desaceleração também pode variar. As de curta duração (< 30 
seg.) têm na sua gênese apenas estímulo vagal, enquanto que 
aquelas que duram mais de 30 segundos (ditas desfavoráveis) 
têm componente hipoxiante. Os padrões de CTG que mais se 
associam a prognóstico fetal desfavorável são bradicardia 
grave (FCF < 100 bpm), taquicardia, oscilação lisa e DIPs 
tardios ou umbilicais desfavoráveis.
 A microanálise do sangue fetal consiste em obter uma 
microgota, por incisão na apresentação fetal, para análise de 
pH. Está em desuso devido à invasividade da técnica. A auscul-
ta fetal intermitente, por sua vez, deve ser realizada sempre 
após a contração, por 30 a 60 segundos, a cada 30 minutos no 
período de dilatação e a cada 15, no expulsivo (em pacientes 
de baixo-risco). Outro sinal clínico de SFA é líquido amniótico 
meconial, desde que associado a alterações patológicas da 
FCF e com feto em apresentação cefálica.
 O tratamento dos casos onde há evidência de SFA 
consiste na ressuscitação fetal intraútero, seguida de finaliza-
ção do parto pela via mais rápida, se a CTG persiste suspeita. 
Os casos que se encaixam nessa situação são aqueles com 
variabilidade ausente (comdesacelerações recorrentes tipo II 
ou III ou com bradicardia) ou padrão sinusoidal. As principais 
medidas são:
 O sofrimento fetal crônico refere-se aos casos de 
insuficiência placentária, com comprometimento gradual do 
feto, ao longo da gestação. As principais manifestações são a 
oligoidramnia, a restrição de crescimento intraútero (RCIU) e 
as alterações de fluxo fetoplacentárias (detectáveis pelo 
doppler obstétrico). 
• Acalmar a paciente, orientar respiração 
pausada e oferecer oxigênio sob mascara 8-10 
Lts/min. 
• Colocar a paciente em decúbito lateral 
esquerdo (DLE), principalmente se houver DIPs 
II, pois diminui a atividade uterina e corrige a 
hipotensão supina. Se bradicardia persistente, 
realizar exame pélvico para descartar prolapso 
de cordão. 
• Corrigir hipotensão materna (através de 
DLE e hidratação venosa). 
• Diminuir a atividade uterina, através de 
DLE, redução ou suspensão de ocitócitos ou 
mesmo pelo emprego de uterolíticos.
32
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
PÓS DATISMO 
CONDUTA
Fonte:
 
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/
caderno_32.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
gestacao_alto_risco.pdf
onceitua-se gestação prolongada, também 
referida como pós-datismo, aquela cuja 
idade gestacional na mulher encontra-se 
entre 40 e 42 semanas.
 
 Gravidez pós-termo é aquela que ultrapassa 
42 semanas. A função placentária atinge sua pleni-
tude em torno da 36ª semana, declinando a partir 
de então. A placenta senil apresenta calcificações e 
outras alterações que são responsáveis pela dimi-
nuição do aporte nutricional e de oxigênio ao feto, 
associando-se, dessa maneira, com o aumento da 
morbimortalidade perinatal. 
 A incidência de pós-datismo é em torno de 
5%. O diagnóstico de certeza somente pode ser 
feito com o estabelecimento precoce da idade ges-
tacional, que pode estar falseado na presença de 
irregularidades menstruais, uso de anticoncepcio-
nais hormonais, lactação etc. Nessas situações, o 
exame ultrassonográfico precoce é recurso eficaz 
no correto estabelecimento da idade gestacional.
 O controle da gestante nessa situação obje-
tiva identificar a eventualidade de hipóxia conse-
quente à insuficiência placentária. Desta forma, os 
cuidados dirigem-se ao controle das condições de 
vitalidade fetal. 
 Se não houver objeção por parte da mulher, 
deve ser realizado o descolamento das membranas 
amnióticas, entre 38 e 41 semanas, para diminuir a 
probabilidade de indução do parto. 
 A indução do parto deve ser realizada a 
partir de 41 semanas de gestação, após concor-
dância da mulher (ver capítulo de antecipação eleti-
va do parto para métodos de indução). 
 Em gestantes que recusam submeter-se à 
indução, na conduta deverá ser avaliado o bem-es-
tar fetal (ver capítulo de avaliação do bem-estar 
fetal). A frequência de vigilância deve ser duas 
vezes por semana. O parto deve ser realizado se 
houver oligohidramnio, presença de mecônio à 
amnioscopia ou evidências de comprometimento 
fetal. 
 A dopplerfluxometria não tem nenhum benefício 
comprovado na avaliação desses fetos e não é recomendada 
para esta indicação.
C
33
PÓS DATISMO 
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
rotura prematura de membranas ovulares 
(RPM) ou amniorrexe prematura ou rotura da 
bolsa de águas é o quadro caracterizado pela 
rotura espontânea das mesmas antes do começo do 
trabalho de parto. Quando ocorre antes do termo, ou 
seja, antes de 37 semanas, denomina-se rotura 
prematura de membranas pré-termo (RPMPT) e no 
termo denomina-se rotura prematura de membranas 
no termo (RPMT). 
 Constitui causa importante de partos pré-ter-
mo (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para 
aumento da mortalidade perinatal. A mortalidade 
materna também é agravada pelos riscos de infecção. 
 A anamnese informa sobre perda líquida, em 
grande quantidade (“molha roupas”), súbita e habitu-
almente indolor. 
 O líquido fluindo pela vulva pode ser: transpa-
rente e de odor característico, seminal ou a hipoclori-
to de sódio; pode ter cor amarelada ou esverdeada 
(mecônio); ou ser purulento, se há infecção ovular. 
Quando a perda de líquido não é evidente, procede-
-se a um exame especular estéril com mobilização do 
pólo fetal e manobra de Valsalva para a detecção de 
saída de líquido pelo orifício cervical. Pode-se coletar 
pequena quantidade de secreção vaginal no fundo de 
saco e verificar em microscópio após secagem pelo 
calor. A presença de cristalização em folha de 
samambaia confirma a rotura de membranas. A 
mudança de coloração (incolor para marrom) da 
amostra de líquido amniótico em lâmina, aquecida 
durante um minuto, também confirma a rotura de 
membranas. Outros exames também podem ser 
utilizados para auxiliar no diagnóstico, como a medi-
ção de pH da secreção vaginal com papel de nitrazina 
(que se torna azul em contato com o fluido vaginal; 
• Temperatura axilar e pulso materno;
• Dinâmica uterina; 
• Altura uterina; 
• Estado fetal (ausculta com Pinard, Sonar 
etc.);
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS
falso positivo com sangue, trichomonas e vaginose) e 
a ultrassonografia.
 Deve ser feito diagnóstico diferencial com 
emissão involuntária de urina ou outras eliminações 
vaginais como leucorreias, muco etc. A ultrassono-
grafia é método auxiliar importante, não definitivo. À 
redução do volume do líquido amniótico, soma-se 
avaliação da idade gestacional, parâmetro fundamen-
tal na tomada de conduta. 
34
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIAGINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
 Toda mulher com diagnóstico de RPM e sua 
família devem receber aconselhamento sobre a morbi-
dade e mortalidade associadas à idade gestacional e 
sobre a eficácia limitada do tratamento. A conduta em 
relação à RPM dependerá da idade gestacional em 
que a mesma ocorrer. 
 Entre 22 e 24 semanas: individualização da 
conduta Nesta faixa de idade gestacional o prognósti-
co perinatal é bastante ruim, além dos riscos maternos 
associados, tais como corioamnionite, sepsis e até 
óbito. Diante disso, pode-se oferecer à mulher e sua 
família a opção de interrupção da gestação. Caso a 
mulher opte por uma conduta expectante, tal fato 
deverá ser registrado no prontuário. Deve-se fazer a 
internação no momento do diagnóstico, com hiper-hi-
dratação por 48–72 horas e reavaliação do ILA. A 
partir de então, reavaliar periodicamente. O acompa-
nhamento poderá ser realizado em nível ambulatorial, 
se não houver evidências de infecção ou sangramento 
vaginal, conforme a seguir: 
 A variável mais importante para a orientação 
sobre prognóstico fetal é o volume de líquido amnióti-
co. O oligohidrâmnio acentuado persistente por 14 
dias ou mais está fortemente associado a hipoplasia 
pulmonar letal e a complicações como descolamento 
prematuro de placenta interrupção imediata da ges-
tação se entrar em TP ou apresentar sinais de corioa-
mnionite (critérios de Gibbs). Se a gravidez se prolon-
gar além de 24 semanas, a gestante deverá ser 
manejada como segue. 
 Entre 24 e 33 semanas: Além de 24 semanas 
de gestação, a conduta expectante parece trazer 
benefícios e deve ser discutida com a mulher e sua 
família. Deve-se orientar sobre os benefícios espera-
dos para o feto com o prolongamento da gestação, 
tais como diminuição da morbidade neonatal relacio-
nada à prematuridade. A mulher deve ser internada e 
manejada conforme a seguir: 
Exame especular: 
 A inspeção visual pode ser utilizada para avaliar 
o colo. Evitar a realização de toque vaginal, exceto nas 
gestações a termo, em gestantes com parto iminente ou 
quando se planeja a indução imediata. Se houver 
sangramento vaginal, avaliar possibilidade de placenta 
prévia e/ou descolamento de placenta. Propedêutica 
auxiliar: 
• Hemograma completo; 
• Urina rotina,