Avaliação Geriatria

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FICHA DE AVALIAÇÃO
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________ _________________ Apelido: _____ _______________
Município de Nascimento/UF: ___________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/______ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) 
Raça/Cor: ________________________________ Religião: ________________________________ 
Escolaridade: ______________________________ Peso:____________ Altura:______________
Profissão/Ocupação: ___________________________ Estado Civil: __________________________ 
2. MEDICAÇÕES EM USO
Nome: ________________________________/ Dose: _____________/ Frequência: ________________
Nome: ________________________________/ Dose: _____________/ Frequência: ________________
Nome: ________________________________/ Dose: _____________/ Frequência: ________________
Nome: ________________________________/ Dose: _____________/ Frequência: ________________
Nome: ________________________________/ Dose: _____________/ Frequência: ________________
Nome: ________________________________/ Dose: _____________/ Frequência: ________________
3. DIAGNÓSTICOS PRÉVIOS
	( ) Hipertensão Arterial 
	( ) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
	( ) Artrite/Artrose
	( ) Insuficiência Cardíaca
	( ) Asma
	( ) Incontinência Urinária
	( ) Diabetes Mellitus
	( ) Acidente Vascular Cerebral 
	( ) Incontinência Fecal
	( ) Anemia
	( ) Epilepsia
	( ) Depressão
	( ) Úlcera Gastrointestinal
	( ) Osteoporose
	( ) Ansiedade
Outros: ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. AVALIAÇÃO POSTURAL 
VISTA ANTERIOR
CABEÇA: Alinhada 	Inclinada à D Inclinada à E Rodada à D 	 Rodada à E
ALTURA DOS OMBROS: Simétricos	Direito + alto Esquerdo + alto
ALTURA DAS MÃOS:	Simétricos	Direito + alto Esquerdo + alto
ROTAÇÃO DO TRONCO: 	À esquerda	Á direita		Ausente
ÂNGULO DE TALES: 	Simétrico	Maior à esq.	Maior à dir.
ALTURA DAS C. ILÍACAS:Simétricos	Direito + alto	Esquerdo + alto
JOELHOS: Valgo		Varo		Normal
TORNOZELOS: Valgo		Varo		Normal
PÉS: Planos		Cavos	Normal
VISTA POSTERIOR
CABEÇA: Alinhada 	Inclinada à D Inclinada à E Rodada à D 	 Rodada à E
ALTURA DOS OMBROS: Simétricos	Direito + alto Esquerdo + alto
ALTURA DAS MÃOS:	Simétricos	Direito + alto Esquerdo + alto
ROTAÇÃO DO TRONCO: 	À esquerda	Á direita		Ausente
ÂNGULO DE TALES: 	Simétrico	Maior à esq.	Maior à dir.
ALTURA DAS C. ILÍACAS:Simétricos	Direito + alto	Esquerdo + alto
JOELHOS: Valgo		Varo		Normal
TORNOZELOS: Valgo		Varo		Normal
PÉS: Planos		Cavos	Normal
VISTA LATERAL 
CABEÇA:	Anteriorizada	Posteriorizada	Normal
COLUNA CERVICAL:	Hiperlordose	Retificada 	Normal			
OMBRO:	Protusos	Retraídos	 Normal
COLUNA CERVICAL: Hiperlordose Retificada Normal
COLUNA TORÁCICA: Hipercifose Retificada Normal
COLUNA LOMBAR: Hiperlordose 	Retificada 	Normal
PELVE: Antevertida	Retrovertida	Normal
JOELHO:	Fletido	Normal
5. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Índice de Katz
1. Tomar banho (leito, banheira ou chuveiro).
I (   ) não recebe ajuda (entra e sai da banheira sozinho, se este for o modo habitual de tomar banho)
I (  ) recebe ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (como, por exemplo, as costas ou uma perna)
D (   ) recebe ajuda para lavar mais de uma parte do corpo, ou não toma banho sozinho
2. Vestir-se (pega roupas, inclusive peças íntimas, nos armários e gavetas, e manusear fechos, inclusive os de órteses e próteses, quando forem utilizadas).
I (   ) pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda
I (   ) pega as roupas e veste-se sem ajuda, exceto para amarrar os sapatos
D (  ) recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou completamente sem roupa
3. Uso do vaso sanitário (ida ao banheiro ou local equivalente para evacuar e urinar; higiene íntima e arrumação das roupas).
I (   ) vai ao banheiro ou local equivalente, limpa-se e ajeita as roupas sem ajuda (pode usar objetos para apoio como bengala, andador ou cadeira de rodas e pode usar comadre ou urinol à noite, esvaziando-o de manhã)
D (  ) recebe ajuda para ir ao banheiro ou local equivalente, ou para limpar-se, ou para ajeitar as roupas após evacuação ou micção, ou para usar a comadre ou urinol à noite
D (   ) não vai ao banheiro ou equivalente para eliminações fisiológicas
4. Transferência
I (  ) deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira sem ajuda (pode estar usando objeto para apoio, como bengala ou andador)
D (   ) deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da cadeira com ajuda
D (   ) não sai da cama
5. Continência
I (   ) controla inteiramente a micção e a evacuação
D (   ) tem “acidentes” ocasionais
D (   ) necessita de ajuda para manter o controle da micção e evacuação; usa cateter ou é incontinente
6. Alimentação
I (   ) alimenta-se sem ajuda
I (   ) alimenta-se sozinho, mas recebe ajuda para cortar carne ou passar manteiga no pão
D (  ) recebe ajuda para alimentar-se, ou é alimentado parcialmente ou completamente pelo uso de cateteres ou fluidos intravenosos
6. ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA
Escala de Lawton
1. O (a) Sr. (a) consegue usar o telefone?
(3) Sem ajuda
(2) Com ajuda parcial
(1) Não consegue
2. O (a) Sr. (a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais?
(3) Sem ajuda
(2) Com ajuda parcial
(1) Não consegue
3. O (a) Sr. (a) consegue fazer compras?
(3) Sem ajuda
(2) Com ajuda parcial
(1) Não consegue
4. O (a) Sr. (a) consegue preparar suas próprias refeições?
(3) Sem ajuda
(2) Com ajuda parcial
(1) Não consegue
5. O (a) Sr. (a) consegue arrumar a casa?
(3) Sem ajuda
(2) Com ajuda parcial
(1) Não consegue
6. O (a) Sr. (a) consegue fazer trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos?
(3) Sem ajuda
(2) Com ajuda parcial
(1) Não consegue
7. O (a) Sr. (a) consegue lavar e passar sua roupa?
(3) Sem ajuda
(2) Com ajuda parcial
(1) Não consegue
8. O (a) Sr. (a) consegue tomar seus remédios na dose e horários corretos?
(3) Sem ajuda
(2) Com ajuda parcial
(1) Não consegue
9. O (a) Sr. (a) consegue cuidar de suas finanças?
(3) Sem ajuda
(2) Com ajuda parcial
(1) Não consegue
7. COGNIÇÃO
Teste de Tempo e Troco
Tempo de Resposta: _______
Suspeita de Alteração Cognitiva: ≥4 segundos
Peça ao paciente para separar um real de três moedas de 25 centavos, sete moedas de 10 centavos e seis moedas de 5 centavos.
Tempo de Resposta: _______
Suspeita de Alteração Cognitiva: ≥10 segundos
Nomeação
Peça ao paciente para nomear o máximo de coisas de uma determinada categoria em um minuto.
Tempo de Resposta: _______
Suspeita de Alteração na Linguagem: ≤10 segundos
8. HUMOR/COGNIÇÃO
Patient Health Questionnaire-9
Agora vamos falar sobre como o (a) Sr. (a) tem se sentido nas ultimas duas semanas.
1. Nas ultimas duas semanas, quantos dias o (a) Sr. (a) teve pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas?
(0) Nenhum dia
(1) Menos de uma semana
(2) Uma semana ou mais
(3) Quase todos os dias
2. Nas ultimas duas semanas, quantos dias o (a) Sr. (a) se sentiu para baixo, deprimido (a) ou sem perspectiva?
(0) Nenhum dia
(1) Menos de uma semana
(2) Uma semana ou mais
(3) Quase todos os dias
3. Nas ultimas duas semanas, quantos dias o (a) Sr. (a) teve dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo ou dormiu mais do que de costume?
(0) Nenhum dia
(1) Menos de uma semana
(2) Uma semana ou mais
(3) Quase todos os dias
4. Nas ultimas duas semanas, quantos dias o (a) Sr. (a) se sentiu cansado (a) ou com pouca energia?
(0) Nenhum dia
(1) Menos de uma semana
(2) Uma semana ou mais
(3) Quase todos os dias
5. Nas ultimas duas semanas, quantos dias o (a) Sr. (a) teve falta de apetite ou comer demais?
(0) Nenhum dia
(1) Menos de uma semana(2) Uma semana ou mais
(3) Quase todos os dias
6. Nas ultimas duas semanas, quantos dias o (a) Sr. (a) se sentiu mal consigo mesmo (a) ou achou que é um fracasso ou que decepcionou sua família ou a você mesmo (a)?
(0) Nenhum dia
(1) Menos de uma semana
(2) Uma semana ou mais
(3) Quase todos os dias
7. Nas ultimas duas semanas, quantos dias o (a) Sr. (a) teve dificuldade para se concentrar nas coisas (como ler jornal ou ver televisão)?
(0) Nenhum dia
(1) Menos de uma semana
(2) Uma semana ou mais
(3) Quase todos os dias
8. Nas ultimas duas semanas, quantos dias o (a) Sr. (a) teve lentidão para se movimentar ou falar (a ponto das pessoas perceberem), ou ao contrario, esteve tão agitado (a) que você ficava andando de um lado para o outro mais do que de costume?
(0) Nenhum dia
(1) Menos de uma semana
(2) Uma semana ou mais
(3) Quase todos os dias
9. Nas ultimas duas semanas, quantos dias o (a) Sr. (a) pensou em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto (a)?
(0) Nenhum dia
(1) Menos de uma semana
(2) Uma semana ou mais
(3) Quase todos os dias
10. Nas ultimas duas semanas, os sintomas anteriores lhe causaram algum tipo de dificuldade para trabalhar ou estudar ou tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com mais pessoas?
(0) Nenhuma dificuldade
(1) Pouca dificuldade
(2) Muita dificuldade
(3) Extrema dificuldade
Resultado Final: _______
Suspeita de Depressão: ≥9 pontos
9. COMUNICAÇÃO
Avaliação Funcional das Habilidades de Comunicação - ASHA FACTS
10. MOBILIDADE
Timed Up and Go
O individuo inicia o teste sentado em uma, com encosto e apoio para os braços, e ao comando verbal, o mesmo deverá levantar da cadeira, caminhar de forma segura em linha reta por três metros, dar meia-volta (180°), retornar e sentar na posição inicial. 
Tempo para realização do teste: ______________
Maior risco para quedas: >13,5 segundos
Referências
1.Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. 4ª Edição, 2017
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. (Cadernos de Atenção Básica, n.º 19). 
4. Guccione, A A; Wong, R A; Avers, D. Fisioterapia Geriátrica 3ª Ed. Guanabara Koogan. 2013
3. Harry JW et al. Thigh-Derived Inertial Sensor Metrics to Assess the Sit-to-Stand and Stand-to-Sit Transitions in the Timed Up and Go (TUG) Task for Quantifying Mobility Impairment in Multiple Sclerosis. Front Neurol. 2018; 9: 684.
5. Barry et al. Is the Timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta - analysis. BMC Geriatrics 2014.
6.Social communication and functional independence of the elderly in a community assisted by the family health strategy; Rev. CEFAC. 2018 Maio-Jun