AULA 6_SGHIV__Estudos_Observacionais

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SAÚDE, GESTÃO E HUMANIDADES IV
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
Estudos Observacionais
Aula 1: Estudos Transversais e Ecológicos
Profª. Solange Malfacini
Profª Mariana d’Ávila
MEDICINA 2020.1
Estudos epidemiológicos: Aplicabilidade
Diagnóstico local de saúde
Avaliação de serviços de saúde (estudos de demanda; avaliação da
qualidade da assistência prestada; etc.)
Avaliação de eficácia/efetividade de tratamentos individuais e ações de
saúde pública
Estudo de fatores de risco/proteção para agravos à saúde
Estudo de fatores prognósticos
Avaliação de acurácia de novos testes diagnósticos
Etc...
Estudos epidemiológicos
A metodologia epidemiológica é uma variante da metodologia
científica desenvolvida para ser aplicada à investigação dos
processos saúde-doença-cuidado em populações humanas.
Problema Hipótese
Tipologia dos Desenhos de Investigação em Epidemiologia
Tipo Operativo
Posição do 
Investigador
Referência 
Temporal
Denominações Correntes
Agregado
Observacional
Recorte
Transversal
Estudos ecológicos
Longitudinal
Estudos de tendências ou 
séries temporais
Intervenção Longitudinal Ensaios comunitários
Individuado
Observacional
Recorte 
Transversal
Inquéritos ou surveys
Longitudinal
Estudos prospectivos (Coorte)
Estudos retrospectivos (Caso-
controle)
Intervenção Longitudinal Ensaios clínicos
Fonte: Rouquayrol, 2003.
• Estudos observacionais: Permitem que a natureza determine o seu
curso: o investigador mede, mas não intervém sobre o objeto de
pesquisa. Não há controle sobre a exposição, só observação.
Tipologia dos estudos
• Estudos experimentais: Também chamados de estudos de
intervenção, envolvem a tentativa de controlar / mudar os determinantes
de um fenômeno / doença (ex. Tratamento).
• Dois grupos são comparados em relação ao fator (tratamento/exposição) que
está sendo estudado. Ex.: Um grupo recebe o tratamento e o outro uma
terapia alternativa ou placebo.
Tipologia dos estudos
• Estudos quase-experimentais: dois grupos são comparados para
avaliação da eficácia de um tratamento sem que haja randomização.
Estes estudos são direcionados a uma ou mais populações.
Ex.: Ensaios comunitários.
.
Tipologia dos estudos
Estudo Observacional:
forma de tratamento dos dados
• Epidemiologia descritiva:
• É a simples descrição do constructo a partir de dados rotineiramente
coletados na comunidade (dados secundários) ou coletados diretamente
por meio de instrumental específico (dados primários);
• Os estudos puramente descritivos não se propõem a analisar possíveis
interações entre exposição e efeito.
• São utilizados, geralmente, para o monitoramento dos fenômenos  ex.
a detecção de aumento importante na frequência de um evento em um
determinado momento é um dos critérios para diagnosticar epidemias.
• Epidemiologia Descritiva - Exemplo
Este dado permite nortear
as prioridades, fomentar
estratégias, etc.
Estudo Observacional:
forma de tratamento dos dados
• Epidemiologia analítica:
• Aborda de maneira mais aprofundada as correlações entre os
resultados obtidos no estudo;
• Tem o objetivo básico de avaliar (não apenas descrever) se a
ocorrência de um determinado evento é diferente entre indivíduos
expostos e não expostos a um determinado fator ou de acordo com
as características das pessoas.
• Propõe a geração de hipóteses explicativas ou relações de
causalidade entre uma exposição e um desfecho.
E D
Estudo Observacional:
forma de tratamento dos dados
Epidemiologia Analítica - Exemplo
O estudo ainda demonstra outros resultados que apontam para
a hipótese de que a obesidade infantil pode ter maior
ocorrência em filhos de pais com melhores condições
socioeconômicas
GUIMARAES LV et al. Fatores associados ao sobrepeso em escolares. Rev. Nutr. [online]. 2006; 19(1):5-17.
Estudo Observacional:
forma de tratamento dos dados
Unid7_exemplos_artigos/artigo.caso.controle.pdf
Desenhos:
Estudos transversais / seccionais
Os estudos transversais ou seccionais medem a prevalência de
determinado agravo em determinado momento e, por isso,
também podem ser denominados “estudos de prevalência”;
São estudos relativamente baratos e de fácil condução, por meio
de um instrumental de coleta de dados primários;
 São úteis na investigação de exposições que são características
individuais fixas, tais como aspectos socioeconômicos;
Servem também no delineamento de perfis epidemiológicos e,
com isso, nas necessidades populacionais.
Desenhos:
Estudos transversais / seccionais
RAFAEL RMR, MOURA ATM. Barreiras na realização da colpocitologia oncótica: um inquérito domiciliar na área de abrangência da 
Saúde da Família de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública [online]. 2010; 26(5): 1045-1050.
• Aplicabilidade: magnitude do fenômeno e estimação do perfil
Desenhos:
Estudos transversais / seccionais
Unid7_exemplos_artigos/artigo.transversal2.pdf
• Respeitados os princípios de validade,
este desenho possibilita a
generalização de dados para
populações similares  gera
hipóteses explicativas
População
Desenhos:
Estudos transversais / seccionais
ATENÇÃO
FALÁCIA ATOMÍSTICA
Erro comum entre os pesquisadores iniciantes, quando realizam estudos
transversais, é o da falácia atomística;
Consiste em conclusões / inferências extraídas de relações no nível
individual, refletindo as relações contextuais – de nível macro.
Em se tratando de estudos “particularistas” deve-se ter cuidado para não
praticar inferências que incorram nesta falácia;
EXEMPLO
FALÁCIA ATOMÍSTICA
Um exemplo de falácia atomística aplica-se à relação entre o nível de renda e a 
mortalidade por doença coronária cardíaca. Na análise realizada no nível 
individual, a correlação entre essas duas variáveis é negativa, ou seja, um 
aumento no nível de renda reduz a probabilidade do indivíduo morrer devido à 
doença coronária. O problema da falácia atomística irá ocorrer se, com base 
nesta análise, inferirmos que essa mesma correlação será observada no nível 
agregado. Nesse caso, iremos erroneamente concluir que um aumento na renda 
per capita está associado a reduções nas taxas de mortalidade devido a esta 
doença. Na realidade, no âmbito macro, a correlação entre essas duas variáveis 
é positiva sugerindo que um aumento na renda per capita aumenta a taxa de 
mortalidade segundo essa causa. Esse resultado é observado uma vez que, em 
sociedades mais ricas, devido à maior longevidade da população, as taxas de 
mortalidade por doenças crônico-degenerativas são mais altas
ROUX, A.V.D. A glossary for multilevel analysis. Journal of Epidemiology and Community Health. 2002;56(8):588-94.
Unid7_exemplos_artigos/artigo_falácia_atomística.pdf
Desenhos:
Estudos Ecológicos
Desenhos:
Estudos Ecológicos
Estudo no qual as unidades de observação são as populações ou
grupos de pessoas, ao invés de indivíduos;
Estes grupos tomam a forma de uma área definida geograficamente
 Estado, cidade, setor censitário;
São estudos mais baratos e com coleta de dados mais rápida 
utilizam as medidas agregadas presentes nos sistemas de
informações (ex.: Datasus, IBGE)
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php
Desenhos:
Estudos Ecológicos
Servem para avaliar o papel do contexto social e ambiental na
determinação da saúde  medidas coletadas no nível
individual muitas vezes não são capazes de refletir
adequadamente os processos que ocorrem no nível coletivo
(efeitos indiretos)
Exemplo: desigualdade socialmaior mortalidade
Servem para gerar ou testar hipóteses etiológicas
Possibilitam três tipos de mensurações ecológicas:
A) Medidas agregadas: medidas resumo de observações
feitas em indivíduos (% fumantes, renda média)
B) Medidas ambientais: características físicas do lugar onde
a população vive
C) Medidas globais: atributos de grupos, lugares e
organizações (legislação, desorganização social, etc)
Desenhos:
Estudos Ecológicos
ATENÇÃO
FALÁCIA ECOLÓGICA
O inverso dos erros previstos pela falácia atomísticaé representado pela
Falácia Ecológica.
• É definida como uma tentativa de estimar associações entre indivíduos
a partir de dados agregados. Por exemplo, ao analisar o problema dos
atropelamentos, observamos que as taxas são maiores nos municípios
mais ricos. Nunca poderíamos concluir que os indivíduos mais ricos é
que são atropelados, o que não seria verdade, mas sim, que nos
municípios mais ricos, há mais carros, e estes atropelam os pedestres,
que são em geral crianças dos estratos mais pobres da população.
• Neste caso a observação da existência de uma relação entre duas
variáveis a nível populacional não implica necessariamente que a
mesma relação se mantenha a nível individual
SAÚDE, GESTÃO E HUMANIDADES IV
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
Estudos Observacionais
Aula 2 – Estudos Caso-Controle
Profª. Solange Malfacini
Profª. Mariana d’Ávila
MEDICINA 2020.1
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
• Este desenho de estudo é particularmente importante para
doenças raras ou, que por questões éticas, não seja possível
estudar a causalidade de outra forma (ex.: Violência); pois busca a
relação causal de forma retrospectiva;
• Este tipo de estudo se desenvolve a partir da comparação de um
grupo de indivíduos com a presença de um fenômeno/evento com
um outro grupo de referência sem a presença da variável desfecho;
• Avaliamos a probabilidade ou chance de exposição entre os casos
e os não casos (controles).
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
• A Investigação parte do EFEITO para chegar às CAUSAS;
• Pesquisa RETROSPECTIVA;
• Os indivíduos são escolhidos porque tem determinada doença
(CASOS) e os indivíduos comparáveis sem a doença
(CONTROLES) são investigados para saber se foram expostos
aos mesmos fatores de risco que os casos.
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
(Bonita, 2010)
• O evento (doença) está de fato relacionado ao fator de exposição
em estudo?
O que queremos saber?
 Se o fator de exposição estiver presente em maior proporção no
grupo de casos do que no grupo controle, provavelmente é um
fator de risco.
 Se o fator de exposição estiver presente em maior proporção no
grupo controle do que no grupo de casos, provavelmente ele é um
fator de proteção.
• Risco Relativo (RR) – É a razão entre dois Riscos, isto é,
compara a Incidência nos Expostos com a Incidência nos Não
Expostos.
Relembrando...
• Odds Ratio (OR) – Razão de Produtos Cruzados ou Razão de
Prevalências.
Compara a proporção de Expostos entre os Casos com a
proporção de Expostos entre os Não Casos.
Hoje veremos...
• Primeiro, temos que lembrar que chance (odds) é diferente de
probabilidade (risco), embora tenhamos o hábito de usar estas
palavras como se significassem a mesma coisa.
• Por exemplo:
Qual a probabilidade (risco) de morte no caso de uma doença em que
ocorrem 60 mortes a cada 100 pacientes, durante o seguimento de 1
ano?
Resp: 60% (60 / 100) (isso é intuitivo)
• Agora, qual a chance de morte?
.
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
• Chance = probabilidade / (1 – probabilidade);
ou
• Chance = probabilidade / complemento da probabilidade;
ou
• Chance = Probabilidade de morrer / probabilidade de não morrer
= 60% = 60% = 1.5
(1-60%) 40%
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
• A chance é 1.5, que pode ser expresso também como 1.5 / 1 (1.5 para 1).
• Isso quer dizer que para cada 1 pessoa que sobrevive, ocorrem 1.5 mortes.
Ou melhor, para cada 2 pacientes que sobrevivem, 3 pacientes morrem
• É possível calcular:
 Odds (chance) de exposição nos casos = =
 Odds (chance) de exposição nos controles = =
 Odds Ratio de exposição
(Razão de probabilidade, Razão de Chance) = =
Casos Controles
Expostos a b
Não expostos c d
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
OddsExpCo
OddsExpCa
Um exemplo clássico:
O estudo de Doll & Hill
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
A suspeita de que haveria uma relação causal entre tabagismo e câncer de
pulmão foi levantada pela primeira vez nos anos 20, com fundamento em observações
clínicas. Para testar essa possível associação, foram conduzidos inúmeros estudos
epidemiológicos entre 1930 e 1960. Entre eles, dois foram conduzidos por Doll e Hill,
na Grã-Bretanha. O primeiro foi um estudo tipo caso-controle, iniciado em 1947,
comparando o hábito de fumar entre pacientes com câncer de pulmão e entre
atingidos por outras doenças. O segundo foi um estudo de coorte que começou em
1951, registrando causas de óbitos entre médicos britânicos, relacionando-as com o
hábito de fumar.
Os dados do estudo tipo caso-controle foram obtidos de pacientes
internados em Londres e redondezas, durante um período de 4 anos (abril de 1948 a
fevereiro de 1952). Inicialmente, 20 hospitais e, posteriormente, uma quantidade
maior dessas unidades, foram solicitados a notificar aos pesquisadores todos os
pacientes admitidos com diagnóstico recente de câncer de pulmão. Estes pacientes
foram então entrevistados sobre hábitos de fumar. Um grupo controle foi
selecionado entre pacientes acometidos por outros agravos, inicialmente não
malignos, todos porém, internados no mesmo hospital e em idêntico período.
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
Um número superior a 1.700 casos de câncer de pulmão, todos
com idade inferior a 75 anos, foram identificados e, em princípio,
considerados enquadráveis nos critérios de inclusão no estudo. No entanto,
cerca de 15% não foram entrevistados devido ao óbito, alta gravidade da
doença ou inabilidade para falar o inglês. Um grupo adicional de pacientes
foi entrevistado, mas excluído mais tarde, quando foi comprovado que o
diagnóstico inicial de câncer de pulmão estava incorreto. Ao final o grupo
que efetivamente participou do estudo incluiu 1.465 casos dos quais 1.357
eram homens e 108 mulheres.
Casos Controles
Fumantes 1350 1296
Não-Fumantes 7 61
Total 1357 1357
Tabela 1. Relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre casos
e controles masculinos.
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
Odds de fumar:
• Entre os casos: 1350/7 = 192,8
• Entre os controles: 1296/61 = 21,2
Odds Ratio: 192,8/21,2 = 9,1
Casos Controles
Fumantes 1350 1296
Não-Fumantes 7 61
Total 1357 1357
Tabela 1. Relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre casos
e controles masculinos.
Existe alguma relação causal entre tabagismo e câncer de pulmão?
Estudando a causalidade:
Estudos do tipo Caso-Controle
Exercício
Será que o número de cigarros consumidos diariamente pode 
influenciar no risco de câncer de pulmão?
Tabela 2. Associação entre câncer de pulmão e intensidade de exposição
ao tabagismo. (Doll & Hill)
Número diário de 
cigarros
Casos Controles "Odds Ratio"
0 7 61 1,0 (Referência)
1 – 14 565 706
15 – 24 445 408
25 + 340 182
Total de fumantes 1.350 1.296
Total 1.357 1.357 -
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