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1 Apostila de Nutrição e Dietética Rita de Cássia de Aquino Rosana Gomes de Torres Rossi Organizadoras Atualizada por Prof. Dr. Denise Alves Perez 2 Sumário 1. Energia. ................................................................................................................................. 4 1.1 Metabolismo Energético ............................................................................................... 4 1.2 Planejamento do Valor Energético da Dieta ................................................................. 8 2.2.1 Valor energético total (VET) da dieta e as equações do IOM (DRIs) ............................ 8 2.2.2 Valor energético total da dieta segundo as equações da FAO/WHO (2001) ...... 12 2.3 Exercícios ..................................................................................................................... 14 2.4 Questões para estudo ................................................................................................. 24 2.5 Leitura complementar ................................................................................................. 24 3 Planejamento da distribuição de macronutrinetes ............................................................. 25 3.1 Avaliação da dieta ............................................................................................................ 29 3.2 Exercícios ........................................................................................................................... 30 3.3 Questões para estudo ................................................................................................. 30 3.4 Leitura complementar ................................................................................................. 30 4 Planejamento Dietético Qualitativo. ................................................................................... 31 1.1 Princípios do planejamento dietético ......................................................................... 31 4.3 Ferramentas para o planejamento dietético .............................................................. 32 4.3.1 Grupos de alimentos e pirâmide alimentar ......................................................... 32 4.3.2 Planejamento das refeições segundo os grupos de alimentos ........................... 35 4.4 Escolhas alimentares inteligentes ............................................................................... 39 4.5 Densidade energética .................................................................................................. 41 4.6 Densidade energética e escolhas alimentares ............................................................ 42 4.7 Densidade energética e informações nutricionais ...................................................... 42 4.8 Os 10 passos para o planejamento da dieta ............................................................... 42 4.9 Modelo de planejamento dietético – dieta de 2000 kcal ............................................ 47 4.10 Padronização dos grupos da Pirâmide dos Alimentos e valor energético .................. 48 4.11 Fracionamento das porções dos grupos de óleos e gorduras e açúcares e doces ...... 49 4.12 Exercícios ..................................................................................................................... 50 4.13 Questões para estudo ................................................................................................. 67 4.14 Leitura complementar ................................................................................................. 67 5 Guia Alimentar da População Brasileira .............................................................................. 68 5.1 Modelo de Perfil Nutricional da Organização Pan-Americana da Saúde .................... 71 5.2 Exercícios ..................................................................................................................... 73 3 5.3 Questões para estudo ................................................................................................. 79 5.4 Leitura Complementar ................................................................................................ 79 6 Planejamento Dietético Quantitativo. ................................................................................ 80 6.1 Valor Nutritivo dos Alimentos: uso de tabelas de composição de alimentos e programas de nutrição. ........................................................................................................... 80 6.1.1 Tabelas de Composição de Alimentos. ................................................................ 81 6.1.2 Programas de Nutrição. ....................................................................................... 87 6.2 Porções usuais de alimentos ....................................................................................... 89 6.3 Exercícios ..................................................................................................................... 90 6.4 Questão para estudo ................................................................................................... 91 6.5 Leitura Complementar ................................................................................................ 92 7 Recomendações Nutricionais de Micronutrientes. ............................................................. 93 7.1 O uso das DRIS no planejamento de dietas ................................................................. 99 7.2 O uso do conceito alimento-fonte ............................................................................ 103 7.3 Os grupos de alimentos e os alimentos-fonte de nutrientes .................................... 106 7.4 A escolha dos nutrientes ........................................................................................... 108 7.5 Metas para a avaliação global de dietas/adequação. ............................................... 109 7.6 Referências bibliográficas .......................................................................................... 110 7.7 Exercícios ................................................................................................................... 112 8. Elaboração de dietas em situações especiais. ................................................................... 129 8.1 Dieta Vegetariana. ..................................................................................................... 129 9.2 Questões para estudo ............................................................................................... 142 9.3 Leitura complementar ............................................................................................... 142 Apêndices .................................................................................................................................. 143 Apêndice 1. Lista de Grupos da Pirâmide dos Alimentos ...................................................... 144 Apêndice 2. Planejamento dietético para adulto .................................................................. 157 Apêndice 3 . Planejamento dietético para vegetariano (ovolactovegetariano) .................... 162 4 1. Energia. 1.1 Metabolismo Energético ENERGIA é uma palavra que deriva do grego (ergon) e, de forma geral, significa a capacidade de realizar trabalho. Do ponto de vista metabólico é indispensável para a realização de todas as reações químicas que ocorrem na célula, tais como síntese celular, manutenção da temperatura corporal, contração muscular, entre outras. O organismo se utiliza de vias para obter ENERGIA para a manutenção de seus processos fisiológicos e essas vias caracterizam o METABOLISMO ENERGÉTICO. � ENERGIA (grego: ergon): capacidade de realizar trabalho; � METABOLISMO: soma de todas as ações e reações químicasque ocorrem na célula (síntese, manutenção da temperatura corporal, contração muscular); � METABOLISMO ENERGÉTICO: vias utilizadas pelo organismo para obter ENERGIA para a manutenção de seus processos fisiológicos. A energia disponibilizada pelos alimentos na forma de nutrientes (proteínas, lipídios e carboidratos) permite a realização de todas as atividades físicas diária, tais como andar, estudar, dançar, além da energia necessária para o nosso organismo funcionar (METABOLISMO). Uma alimentação adequada busca o equilíbrio entre a energia utilizada pelo organismo diariamente e o total de energia disponibilizada pelos nutrientes ingeridos da dieta (figura 1). 5 Figura 1. Balanço energético A unidade utilizada para avaliar a energia dos alimentos é a CALORIA. Caloria (ou “uma” caloria) é a quantidade de energia química necessária para elevar a temperatura de “um grama de água de 14,5 a 15,5° Celsius”. A caloria é a “menor” unidade, e a unidade que representa a energia produzida pelos alimentos é a QUILOCALORIA (kcal), que equivale a 1.000 calorias. Atualmente a unidade internacional de medir energia dos alimentos é o JOULE (J) ou QUILOJOULE (kJ), que equivale a energia mecânica capaz de deslocar a massa de 1kg de água com a aceleração de um metro por segundo. A relação entre quilocaloria e quilojoules (kcal/kJ) é a seguinte: 1 kcal = 4,184 kJ OU 1 kJ= 0,239 kcal 1g de proteína e de carboidratos = 4 kcal ou 17 kJ (16,74 kJ) 1g de lipídio = 9 kcal ou 37 kJ (37,65kJ) A energia é produzida por processos metabólicos a partir das formas monoméricas dos nutrientes energéticos (glicose, triacilglicerol e aminoácido). É liberada na forma de ATP (adenosina trifosfato), produzindo “energia” + CO2 + H2O e NH3, no caso da proteína. Os estudos que identificaram a energia produzida pelos alimentos se iniciaram há 100 anos com FRANKLAND (1886) e, posteriormente com ATWATER (1916), que desenvolveu a bomba calorimétrica. 6 A BOMBA CALORIMÉTRICA (figura 2) é um recipiente fechado onde é colocada uma amostra pesada de um alimento ou nutriente e a amostra é inflamada por uma faísca elétrica. O recipiente é imerso em um volume de água conhecido e o calor produzido é capaz de aumentar a temperatura da água, uma vez que os alimentos contêm ENERGIA QUÍMICA, ocorrendo um processo muito semelhante no organismo. Figura 2. Bomba calorimétrica A avaliação do calor ou energia produzida pelos nutrientes no organismo é denominada CALORIMETRIA. A Calorimetria é dividida em direta e indireta A calorimetria direta estima o gasto de energia pela quantidade de calor produzida por um indivíduo. O calor gerado por um indivíduo é medido em uma sala “isolada” (instalações apropriadas) e em diferentes atividades, denominada câmara metabólica. É uma técnica de alto custo e boa acurácia (1 a 2% de erro). A calorimetria indireta (figura 3) estima o gasto de energia pela quantidade de O2 consumido e CO2 produzido (cerca de 5 kcal/litro de oxigênio consumido). Avaliação e a medição dos gases inspirados e expirados e tem a vantagem de permitir a mobilidade do indivíduo. É uma técnica de custo e boa acurácia (2 a 5%). Muito utilizada no leito de hospitais para avaliar as necessidades de energia de pacientes e em atletas. 7 Figura 3. Calorimetria Indireta Outra técnica de calorimetria indireta é a de ÁGUA DUPLAMENTE MARCADA (Double Label Water -DLW). A DWL utiliza a ingestão de água (H2O) marcada com isótopos de hidrogênio e oxigênio (2H - deutério e 8O). Após 3h da ingestão da “água marcada”, os isótopos (2H e 18O) se misturam a água corporal. A produção de CO2 a partir do gasto energético pode ser estimada pela avaliação da diferença das taxas de eliminação de hidrogênio e oxigênio, considerando-se a avaliação dos isótopos “marcados” (2H e 18O), uma vez que o 2H é eliminado do corpo como água (urina) e o 18O é eliminado como água (urina) e como C18O2 em uma proporção que pode ser medida. O CO2 no organismo é produzido pelo metabolismo dos nutrientes energéticos, isto é, o CO2 estima o total de energia (kcal) produzidas pelo organismo. Assim, ao avaliar o 18O “marcado” pode-se estimar o CO2 produzido a partir do gasto energético. O método de DLW tem vantagens como acurácia superior à câmara metabólica e permite a medição com o indivíduo exercendo suas atividades, mas as desvantagens de ser um procedimento de alto custo e utilizado em grupos “pequenos”. 8 1.2 Planejamento do Valor Energético da Dieta Para o planejamento de uma dieta o primeiro passo é estimar o valor energético total (VET), isto é, a quantidade de energia com a finalidade de atender às necessidades energéticas do indivíduo. Para esta estimativa podem ser utilizadas equações preditivas elaboradas pelo Institute of Medicine (IOM) (denominadas equações das DRIs) ou as equações da FAO/WHO (2001). 2.2.1 Valor energético total (VET) da dieta e as equações do IOM (DRIs) No planejamento de dietas utilizando as referências do Institute of Medicine (2005), a Necessidade Estimada de Energia (Estimated Energy Requirement - EER) é definida como o “valor de ingestão de energia proveniente da dieta para manutenção do balanço energético em indivíduos saudáveis, de acordo com idade, sexo, peso, altura e atividade física”. A EER é estimada a partir de equações para predição do gasto total de energia (total energy expenditure - TEE), que foram obtidas a partir da técnica da água duplamente marcada. Foram utilizados dados de homens, mulheres e crianças com idade, peso, estatura e atividade física variáveis, de amostra sem representatividade populacional, de estudos realizados nos EUA, Inglaterra, Austrália e Suécia. O gasto total de energia (total energy expenditure - TEE) é a soma do gasto de energia de repouso de 24 horas, do efeito térmico dos alimentos, das atividades físicas realizadas e da termorregulação e, em alguns estágios de vida, da energia gasta para a formação de tecidos e/ou produção de leite materno. A equação geral para predição do gasto total de energia (TEE), derivada dos estudos com água duplamente marcada, segundo idade, estatura, peso e categoria de atividade física é: TEE = A + B x idade + NAF x (D x peso + E x estatura) TEE em kcal/dia, idade em anos, peso em quilos e estatura em metros. 9 A: constante; B: coeficiente da idade; NAF: nível de atividade física; D: coeficiente de peso; E: coeficiente de estatura. Os níveis de atividade física (NAF) são expressos em quatro categorias, sendo que o padrão de atividade de cada são: Sedentário: atividades típicas do dia a dia. Pouco ativo: atividades cotidianas acrescidas de 30 a 60 minutos de uma atividade moderada diariamente. Ativo: atividades cotidianas acrescidas de pelo menos 60 minutos de uma atividade moderada diariamente. Muito ativo: atividades cotidianas acrescidas de no mínimo 60 minutos diários de uma atividade moderada e acrescidas de 60 minutos de uma atividade vigorosa OU120 minutos de uma atividade moderada. No planejamento de dietas utilizando a EER para indivíduos, o objetivo é o baixo risco de a ingestão de energia estar insuficiente ou em excesso. No caso de indivíduos com sobrepeso ou obesidade, há possibilidade de estimar o gasto total de energia visando à manutenção do peso. De posse desta informação, é possível planejar o déficit energético, a fim de promover a perda de peso. As equações disponíveis para a estimativa da necessidade média estimada de energia ou do gasto total de energia são sumarizadas no quadro 1. Observa-se que, a partir dos 3 anos de idade, as equações apresentam o valor de desvio padrão. Considerando o intervalo de confiança de 95% das equações, este valor pode ser utilizado para fins de planejamento da oferta energética: - Se o objetivo do planejamento energético for perda de peso,pode-se utilizar o valor estimado pela equação subtraindo o valor obtido de 2x o desvio padrão. - Se o objetivo do planejamento energético for o ganho de peso, pode-se utilizar o valor estimado pela equação somando o valor obtido de 2x o desvio padrão. 10 EXEMPLO Indivíduo do gênero masculino, 29 anos, 1,80m de estatura, 76kg, nível de atividade física moderado. EER= 662 – (9,53 x idade) + [NAF x (15,91 x peso + 539,6 x altura)] Desvio padrão = 199 kcal EER = 662 – (9,53 x 29) + [1,25 x (15,91 x 76 + 539,6 x 1,80)] EER = 3111,18 kcal Para perda de peso: 3111,18 kcal – (2 x 199 kcal) = 2713,18 kcal Para ganho de peso: 3111,18 kcal + (2 x 199 kcal) = 3509,18 kcal 11 Quadro 1. Equações para o cálculo da necessidade média estimada de energia ou do gasto total de energia (IOM, 2002). ESTÁGIO DE VIDA EER/TEE (kcal)1 Desvio padrão (kcal) Coeficientes de nível de atividade física (NAF) Crianças 0-3 meses EER = (89 x peso corporal – 100) + 175 - - 4-6 meses EER = (89 x peso corporal – 100) + 56 - - 7-12 meses EER = (89 x peso corporal – 100) + 22 - - 13-35 meses EER = (89 x peso corporal – 100) + 20 - - Crianças e adolescentes Masculino 3-8 anos (eutróficos) EER= 88,5 – (61,9 x idade) + [NAF x (26,7 x peso + 903 x altura)] + 20 58 sedentária: 1,0; leve 1,13; moderada 1,26; intensa 1,42. 9-18 anos (eutróficos) EER= 88,5 – (61,9 x idade) + [NAF x (26,7 x peso + 903 x altura)] + 25 58 sedentária: 1,0; leve 1,13; moderada 1,26; intensa 1,42. 3-18 anos (sobrepeso2) TEE= 114 – 50,9 x idade + [NAF x (19,5 x peso + 1161,4 x altura)] 69 sedentária: 1,0; leve 1,12; moderada 1,24; intensa 1,45. Feminino 3 a 8 anos (eutróficas) EER= 135,3 – (30,8 x idade) + [NAF x (10,0 x peso + 934 x altura)] + 20 68 sedentária: 1,0; leve 1,16; moderada 1,31; intensa 1,56. 9-18 anos (eutróficas) EER= 135,3 – (30,8 x idade) + [NAF x (10,0 x peso + 934 x altura)] + 25 68 sedentária: 1,0; leve 1,16; moderada 1,31; intensa 1,56. 3-18 anos (sobrepeso2) TEE= 389 – 41,2 x idade + [NAF x (15 x peso + 701,6 x altura)] 75 sedentária: 1,0; leve 1,18; moderada 1,35; intensa 1,60. Adultos Masculino 19 anos e mais (eutróficos) EER= 662 – (9,53 x idade) + [NAF x (15,91 x peso + 539,6 x altura)] 199 sedentária: 1,0; leve 1,11; moderada 1,25; intensa 1,48. 19 anos e mais (com sobrepeso/obesidade2) TEE = 1086 – 10,1 x idade + [NAF x (13,7 x peso + 416 x altura)] 208 sedentária: 1,0; leve 1,12; moderada 1,29; intensa 1,59. Feminino 19 anos e mais (eutróficas) EER= 354 – (6,91 x idade) + [NAF x (9,36 x peso + 726 x altura)] 162 sedentária: 1,0; leve 1,12; moderada 1,27; intensa 1,45. 19 anos e mais (com sobrepeso/obesidade2) TEE = 448 – 7,95 x idade + [NAF x (11,4 x peso + 619 x altura)] 160 sedentária: 1,0; leve 1,16; moderada 1,27; intensa 1,44. 1EER: Estimated Energy Requirement (necessidade estimada de energia), TEE: Total Energy Expenditure (gasto total de energia) / os dados de idade, peso corporal (atual) e altura devem ser inseridos nas equações em anos, quilogramas (kg) e metros (m), respectivamente. 2no caso de indivíduos com sobrepeso/obesidade, o gasto total de energia (TEE) estimado visa à manutenção do peso. 2.2.2 Valor energético total da dieta segundo as equações da FAO/WHO (2001) No planejamento de dietas utilizando as referências da FAO/WHO (2004), a estimativa do gasto GET (Gasto Energético Total) baseia-se no cômputo de todos os custos energéticos do indivíduo, os quais se apresentam como múltiplos da TMB (Taxa de Metabolismo Basal). A estimativa da TMB pode ser feita através de equações, a partir do peso corporal atual (quadro 2) (FAO/WHO, 2004). Em seguida, para estimar o gasto energético em 24 horas, devem ser utilizados os valores múltiplos da TMB (quadros 3 ou 4). Quadro 2. Equações para estimativa de TMB, segundo idade, sexo e peso corporal. FAO/WHO/UNU (2004) Idade (anos ) Masculino Feminino 0 – 3 (59,512 x peso) – 30.4 (58,31 x peso) – 31,1 3 – 10 (22,706 x peso) + 504,3 (20,315 x peso) + 485,9 10 – 18 (17,686 x peso) + 658,2 (13,384 x peso) + 692,6 18 – 30 (15,057 x peso) + 692,2 (14,818 x peso) + 486,6 30 – 60 (11,472 x peso) + 873,1 (8,126 x peso) + 845,6 ³ 60 (11,711 x peso) + 587,7 (9,082 x peso) + 658,5 13 Quadro 3. Múltiplos da TMB para estimar o gasto energético em 24 horas segundo o estilo de vida e a intensidade da atividade física habitual (intervalos e valores médios). FAO/WHO (2004) Sedentária Moderadamente ativa Intensa ou Vigoroso Homens e Mulheres Valores “médios” 1,40 a 1,69 1,55 1,70 a 1,99 1,85 2,0 0 a 2,40 2,20 Quadro 4. Múltiplos da TMB para estimar o gasto energético em 24 h segundo o estilo de vida e a intensidade da atividade física habitual, por faixa etária. FAO/WHO (2004) ATIVIDADE MÚLTIPLO (x TMB) Gasto Energético (kcal/kg/dia) (Entre 18 – 30 anos) Sedentária Moderada Intensa ou vigorosa (Entre 30 - 60 anos) Sedentária Moderada Intensa (+ de 60 anos) Sedentária Moderada Intensa 1,45 1,75 2,05 1,45 1,75 2,05 1,45 1,75 2,05 HOMEM 33 – 42 40 – 51 47 – 59 31 – 42 37 – 51 43 – 59 27 – 34 32 – 41 37 - 48 MULHER 30 – 37 36 – 44 42 – 52 26 – 39 32 - 47 37 - 56 24 – 34 29 – 41 34 – 49 14 Os níveis de atividade física propostos pela FAO/WHO (2004) estão expressos em três categorias, sendo que o padrão de atividade de cada uma está descrito a seguir: Sedentário ou estilo de vida leve: pessoas que tem ocupação que demandam muito pouco esforço físico e não requerem caminhadas; geralmente usam veículos para transporte, não praticam atividade física regularmente e suas atividades principais são leitura, TV, computadores. Ativo ou estilo de vida moderado: pessoas que podem ter o mesmo tipo de atividades obrigatórias que indivíduos sedentários, mas praticam atividades de moderado a intenso esforço ao menos uma hora/dia ou a atividade obrigatória requer esforço MAIOR que as atividades leves. Vigoroso ou estilo de vida vigoroso: pessoas que tem ocupação que demandam intenso esforço físico ou praticam atividade física de intensidade moderada no mínimo duas horas/dia. 2.3 Exercícios a. Calcule a Taxa de Metabolismo Basal pelas fórmulas FAO/OMS de 2004: CASO IDADE SEXO PESO (kg) ESTATURA (m) 1 3 M 13 0,95 2 6 F 20 1,12 3 15 M 52,6 1,66 4 15 F 51,4 1,61 5 19 M 75,9 1,85 6 19 F 60,0 1,68 7 23 M 70,9 1,8 8 23 F 62,2 1,7 15 9 30 M 77,4 1,75 10 30 F 63,1 1,65 11 50 M 65,2 1,68 12 50 F 58 1,55 13 61 M 64,4 1,72 14 61 F 59,4 1,6 15 70 M 61 1,61 16 17 b. Calcule a sua TMB e de mais dois familiares, identificando sexo, idade e peso corporal. 18 c. Estime o gasto energético total (mínimo, máximo e média), segundo as equações da FAO/OMS 2004 para os seguintes indivíduos: CASO IDADE SEXO PESO (kg) ESTATURA (m) ATIVIDADE FAO/OMS 1 18 M 75,0 1,80 sedentária 2 18 F 55,0 1,58 sedentária 3 30 M 70,0 1,70 moderadamente ativo 4 30 F 56,0 1,65 moderadamente ativa 5 55 M 75,0 1,75 intensa 6 55 F 58,0 1,60 intensa 7 75 M 64,0 1,65 sedentária 8 75 F 59,4 1,57 sedentária 19 20 d. Estime as necessidades energéticas de uma mulher de 25 anos de idade e estatura de 1,65m utilizando-se os diferentes níveis de atividade física e comente as diferenças: SITUAÇÃO PESO (kg) ESTILO DE VIDA FAO/OMS 1 60 intensa 2 60 moderadamente ativa 3 60 sedentária 21 e. Estime o gasto energético total segundo as equações de DRIs para os seguintes indivíduos. Confira o estado nutricional segundo o cálculo de IMC. CASO IDADE SEXO PESO (kg) ESTATURA(m) ATIVIDADE 1 19 M 75,9 1,80 pouco ativo 2 19 F 80,0 1,68 pouco ativa 3 30M 70,9 1,80 ativo 4 30 F 62,2 1,60 ativa 5 55 M 65,2 1,68 pouco ativo 6 55 F 58 1,55 pouco ativa 7 75 M 64,4 1,65 sedentário 8 75 F 69,4 1,55 sedentária 22 23 f. Estime as necessidades energéticas de uma mulher de 25 anos de idade e estatura de 1,65m, nas seguintes situações diferentes: SITUAÇÃO PESO (kg) ATIVIDADE OU ESTILO DE VIDA 1 60 ativo 2 60 pouco ativa 3 60 sedentária 4 80 sedentária 5 80 pouco ativa 6 80 ativa 24 g. Considerando a classificação do nível de atividade física proposto pela IOM (DRI’s) e da FAO/OMS (2004) descreva e classifique as atividades diárias dos membros do seu grupo e de mais um familiar de cada membro do grupo. h. Pesquise e descreva as atividades de uma pessoa com cada nível de atividade proposto pela IOM (DRI’s) e da FAO/OMS (2004). 2.4 Questões para estudo a. Qual a relação entre metabolismo e metabolismo energético? b. O que é caloria (e quilocaloria) e qual sua importância no Estudo da Nutrição? c. O que é calorimetria? Qual a diferença entre calorimetria direta e indireta? d. Selecione 5 rótulos de alimentos e calcule o total de quilocalorias (kcal) a partir dos nutrientes energéticos. e. Procure e leia no Scielo um estudo que usou “água duplamente marcada” na metodologia. f. Faça um resumo destacando os tópicos principais dos artigos indicados como leitura complementar. g. Qual o papel do valor energético da dieta no controle de peso? 2.5 Leitura complementar VAUGHAN, R. A., Conn, C. A., & Mermier, C. M. (2014). Effects of Commercially Available Dietary Supplements on Resting Energy Expenditure: A Brief Report. ISRN Nutrition, 2014, 650264. http://doi.org/10.1155/2014/650264 MOEHLECKE, Milene et al . Determinants of body weight regulation in humans. Arch. Endocrinol. Metab., São Paulo, 2016 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2359- 39972016005002104&lng=en&nrm=iso>. access on 29 Feb. 2016. Epub Feb 23, 2016. http://dx.doi.org/10.1590/2359-3997000000129. 25 3 Planejamento da distribuição de macronutrinetes As recomendações de macronutrientes são também disponibilizadas pela WHO/FAO (Joint FAO/WHO Expert Consultation) e pela FNB (Food and Nutrition Board) do Institute of Medicine da National Academy of Science. A FAO estabelece as recomendações de macronutrientes segundo a participação energética na dieta, preconizada segundo Technical Report Series n° 916 (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases). Proteínas: 10 a 15 % do VET, no mínimo 0,75g/kg Lipídios: 20 - 35 % do VET (entre 15 a 30%) CHO: entre 55 a 75%, geralmente até 65% (10% de açúcar/sacarose) Pelas DRIs são estabelecidos valores de recomendação de carboidratos, fibras, proteínas e lipídios (Quadro 5). Os valores de carboidratos foram estabelecidos de acordo com a quantidade mínima de glicose utilizada para função cerebral (130g/dia), apesar de que a quantidade ingerida está muito acima disto. O conceito de quantidade mínima estabeleceu um limite para ingestão de certas “dietas de moda” que recomendam restrição glicídica. As recomendações de proteínas se mantiveram e repetiram as quantidades mínimas estabelecidas pelo último documento da FAO sobre proteínas (WHO/FAO, 1985). As recomendações de lipídios se basearam nas quantidades mínimas de ácidos graxos essenciais e foram estabelecidas as quantidades mínimas diárias dos ácidos graxos linoleico e alfa-linolênico. 26 Quadro 5. DRI (Dietary Reference Intakes) para MACRONUTRIENTES: carboidratos, fibras totais, proteínas, lipídios, ácidos graxos linoleico e alfa-linolênico e proteínas (IOM, 2002). Estágio de vida Carboidratos (g/dia) Fibras totais (g/dia) Proteínas (g/dia) Lipídio (g/dia) Ácido linoleico (g/dia) Ácido alfalinolênico (g/dia) Lactentes 0 a 6 meses 7 a 12 meses 60* 95* ND ND 9,1* 13,5 31* 30* 4,4* 4,6* 0,5* 0,5* Crianças 1 a 3 anos 4 a 8 anos 130 130 19* 25* 13 19 ND ND 7* 10* 0,7* 0,9* Homens 9 a 13 anos 14 a 18 anos 19 a 30 anos 31 a 50 anos 51 a 70 anos > 70 anos 130 130 130 130 130 130 31* 38* 38* 38* 30* 30* 34 52 56 56 56 56 ND ND ND ND ND ND 12* 16* 17* 17* 14* 14* 1,2* 1,6* 1,6* 1,6* 1,6* 1,6* Mulheres 9 a 13 anos 14 a 18 anos 19 a 30 anos 31 a 50 anos 51 a 70 anos > 70 anos 130 130 130 130 130 130 26* 26* 25* 25* 21* 21* 34 46 46 46 46 46 ND ND ND ND ND ND 10* 11* 12* 12* 11* 11* 1,0* 1,1* 1,1* 1,1* 1,1* 1,1* Gestação 14 a 18 anos 19 a 30 anos 31 a 50 anos 175 175 175 28* 28* 28* 71 71 71 ND ND ND 13* 13* 13* 1,4* 1,4* 1,4* Lactação 14 a 18 anos 19 a 30 anos 31 a 50 anos 210 210 210 29* 29* 29* 71 71 71 ND ND ND 13* 13* 13* 1,3* 1,3* 1,3* (*) representam AI (Adequate Intake) e em negrito representam RDA (Recommended Dietary Allowances) Com relação à distribuição de macronutrientes no valor energético total da dieta (Quadro 6), as DRIs utilizam o conceito de AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution Range). Pode ser definida como os limites percentuais de ingestão de proteínas, lipídios e carboidratos associados ao atendimento às necessidades nutricionais e a redução no risco de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). A AMDR deve ser considerada como uma distribuição energética “aceitável” e não como um parâmetro de adequação. 27 Quadro 6. Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (AMDR) para carboidratos, lipídios e proteínas. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies, 2002. AMDR 1 a 3 anos 4 a 18 anos Adultos PROTEÍNAS 5 a 20% 10 a 30% 10 a 35% LIPÍDIOS ácido graxo linoleico ácido graxo alfalinolênico 30 a 40% 5 a 10% 0,6 a 1,2% 25 a 35% 5 a 10% 0,6 a 1,2% 20 a 35% 5 a 10% 0,6 a 1,2% CARBOIDRATOS 45 a 65% 45 a 65% 45 46 65% A Distribuição Energética preconizada pela FAO/OMS (Quadro 7) é baseada em um Report (Technical Report Series n° 916 -Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases - FAO/OMS, 2003). Em 2008, a FAO publicou um importante documento sobre recomendações de Lipídios (Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids The Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition, 2008) (Quadro 8), devendo substituir as recomendações de 2003. 28 Quadro 7. Distribuição energética para proteínas, lipídios e carboidratos. Technical Report Series n° 916 (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases) (FAO/OMS, 2003). RECOMENDAÇÕES CARACTERÍSTICAS Gordura Total Ácidos graxos saturados Ácidos graxos TRANS Ácidos Graxos Poli-insaturados (AGPI) - AGPI (n-6) - AGPI (n-3) Ácidos graxos monoinsaturados Total de CARBOIDRATOS PROTEÍNAS COLESTEROL SAL e SÓDIO FRUTAS E VEGETAIS AÇÚCAR FIBRAS ALIMENTARES 15 a 30% do VET <10% < 1% 6 a 10% - 5 a 8% - 1 a 2% diferença entre total e outros tipos 55 a 75% 10 a 15% < 300 mg/dia < 5 gramas NaCl e < 2g/dia Na ³ 400 gramas/dia < 10% > 25 gramas/dia (origem alimentar) 29 Quadro 8. Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids The Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition, 2008. RECOMENDAÇÕES CARACTERÍSTICAS Gordura Total (AMDR) Ácidos Graxos Saturados Ácidos Graxos Poli-insaturados (AGPI) AGPI do tipo ômega 6 AGPI linoleico AGPI do tipo ômega 3 AGPI alfa-linolênicoAGPI EPA + DHA Ácidos graxos monoinsaturados Ácidos graxos TRANS COLESTEROL 20 a 35% do VET (mínimo de 15%) < 10% do VET 6 a 11% 2,5 a 9% do VET 2 a 3% do VET 0,5 a 2% do VET > 0,5 % do VET 0,25 a 2g por dia Por diferença < 1% do VET Não referido 3.1 Avaliação da dieta Comparar diretamente o percentual da ingestão do macronutriente com a recomendação e classificar de acordo com o quadro 9. Quadro 9. Classificação dos macronutrientes. Nutrientes Valores abaixo da recomendação Valores dentro do intervalo recomendado Valores acima da recomendação Carboidratos Hipoglicídica Normoglicídica Hiperglicídica Proteínas Hipoproteica Normoproteica Hiperproteica Lipídios Hipolipídica ou hipogordurosa Normolipídica ou normogordurosa Hiperlipídica ou hipergordurosa 30 3.2 Exercícios a. Calcule o valor energético total das dietas abaixo e classifique quanto à distribuição energética para proteínas, lipídios e carboidratos segundo a FAO. Caso Carboidratos Lipídeos Proteínas 1 352,40 g 137,04 g 220,25 g 2 571,62 g 152,43 g 171,48 g 3 285,67 g 88,72 g 53,9 g 4 348,71 g 79,01 g 157,26 g 5 345,8 g 35,13 g 69,16 g 6 188,18 g 37,02 g 37,02 g 3.3 Questões para estudo Considerando o artigo “ERICA: ingestão de macro e micronutrientes em adolescentes brasileiros” proposto como leitura complementar: a. Faça a avaliação do percentual do valor energético de proteínas, carboidratos e lipídeos para meninas e meninos em relação aos valores percentuais. b. Faça a avaliação dos ácidos graxos e açúcar total em valores percentuais. 3.4 Leitura complementar SOUZA, Amanda de Moura et al. ERICA: ingestão de macro e micronutrientes em adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2016;50(supl 1):5s. DOI:10.1590/S01518- 8787.2016050006698 31 4 Planejamento Dietético Qualitativo. A prescrição da dieta é baseada em diversos critérios de seleção de alimentos, pautados no conhecimento dos nutrientes e substâncias alimentares que veiculam, e seus efeitos fisiológicos no organismo. Planejar uma dieta significa dispor alimentos de forma organizada e baseada em critérios científicos e pessoais. O planejamento de uma dieta é tarefa complexa, pois são inúmeras as variáveis a serem consideradas para contemplar uma alimentação que possa ser adotada e incorporada aos hábitos de vida do indivíduo, tanto na promoção da saúde, como na prevenção das doenças. 1.1 Princípios do planejamento dietético A alimentação pode ser entendida como a forma pela qual os indivíduos viabilizam o consumo de sua dieta, constituída de alimentos provenientes do meio ambiente. Para uma nutrição adequada, os indivíduos necessitam de uma variedade de alimentos a fim de compor, sua alimentação de forma equilibrada e necessitam de orientações e planejamento que considere suas características biopsicossociais, isto é, dados pessoais e demográficos (gênero, idade, escolaridade, renda, tipo de trabalho, nível de atividade física), hábitos e práticas alimentares, frequência e local de refeições, disponibilidade de alimentos e refeições, além do estado nutricional (antropométrico, bioquímico e clínico) e também das atitudes alimentares e dos aspectos emocionais e sociais relacionados às escolhas. A partir das características do indivíduo devem-se propor as refeições por horário, discriminando nome dos alimentos e/ou preparações, indicando a composição da refeição, a forma de consumo e de preparo, medidas usuais, quantidades em gramas, além de recomendar escolhas alimentares por grupos alimentares, equivalentes em energia, densidade energética e alimentos-fonte. Além disso, indicar locais de compra, seleção, armazenamento e orientar formas de preparo para obtenção de melhor valor nutritivo. 32 4.3 Ferramentas para o planejamento dietético 4.3.1 Grupos de alimentos e pirâmide alimentar A pirâmide alimentar adaptada para a população brasileira foi desenvolvida com o objetivo de transformar e reunir os conhecimentos científicos sobre a ingestão alimentar em um instrumento que facilitasse a seleção e o consumo de todos os grupos de alimentos. Para tanto, foram utilizados alimentos habituais e tradicionais da população brasileira, sugerindo inclusões e modificações a partir da proposta do guia alimentar americano proposto em 1992 (PHILIPPI e col., 1999). Após várias modificações, os alimentos estão distribuídos na Pirâmide em oito grupos de alimentos e em quatro níveis, de acordo com o nutriente que mais se destaca na sua composição. Para cada grupo são estabelecidos valores energéticos, fixados em função da dieta e das quantidades dos alimentos, permitindo estabelecer os equivalentes em energia (kcal). Os valores para gramas, quilocalorias (kcal) e medidas usuais estão aproximados para facilitar o entendimento das orientações. As porções são estabelecidas com base nas medidas usuais, ou seja, a quantidade de alimento em sua forma de consumo, expressa em medidas como xícaras, fatias, colheres de sopa ou unidades (4 gomos de laranja, 1 fatia de mamão, 4 unidades de biscoitos). A adoção da medida usual de consumo permite um melhor entendimento, por parte do indivíduo, da quantidade do alimento, uma vez que está presente na sua prática alimentar diária e na cultura local do próprio país. Para o planejamento de uma dieta adequada com base nos grupos de alimentos deve-se considerar “dieta” o consumo de alimentos nas 24h a fim de atender às necessidades nutricionais de indivíduos. Os grupos de alimentos devem ser distribuídos ao longo do dia e os alimentos de um grupo não podem ser substituídos por de outros grupos, pois, todos são importantes e necessários, e nenhum deve ser excluído ou inadequadamente substituído. A pirâmide alimentar adaptada para a população brasileira (PHILIPPI e col., 1999) permitiu o desenvolvimento da pirâmide alimentar atual de 2000 kcal (Quadro 10) 33 (PHILIPPI, 2008), proposta após a modificação da recomendação energética média diária para a população brasileira proposta pela ANVISA em 2005. Quadro 10. Valor energético e número de porções por grupo de alimentos da Pirâmide Alimentar no exemplo da dieta de 2000 kcal. Grupos alimentares porção (kcal) nº de porções total (kcal) Arroz, pão, massa, batata, mandioca 150 6 900 Legumes e verduras 15 3 45 Frutas 70 3 210 Carnes e ovos 190 1 190 Leite, queijo e iogurte 120 3 360 Feijões 55 1 55 Óleos e gorduras 73 1 73 Açúcares e doces 110 1 110 Total - - 1943 Uma dieta adequada deve ser baseada principalmente em alimentos naturais e ao utilizar alimentos industrializados, não incluídos nos grupos de alimentos, é importante realizar uma avaliação cuidadosa, assim como as preparações culinárias (alimentos mistos), sendo alocados nos diferentes grupos de acordo com a presença do nutriente principal ou desmembrados em seus diferentes alimentos e respectivas frações de porções. Tendo em vista que o consumo deve ser moderado, é necessário se conhecer a quantidade correspondente para cada grupo alimentar para se evitar o excesso. Para a melhor utilização da pirâmide algumas preparações culinárias devem ser divididas em seus ingredientes classificados em diferentes grupos alimentares. 34 COMO AVALIAR “ALIMENTOS MISTOS” Lasanha à bolonhesa: considerar a massa da lasanha no grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca; o queijo no grupo do leite, queijo, iogurte; a carne no grupo das carnes e ovos, o molho de tomate no grupo das verduras e legumes. Pizza de calabresa: considerar a massa da pizza no grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca; o queijo no grupo do leite, queijo, iogurte e a calabresa no grupo das carnes. Cachorro-quente: considerar o pão no grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca; a maionese no grupo dos óleos e gorduras e a salsicha nogrupo das carnes e ovos. Bolo de festa: considerar a massa no grupo do arroz, pão, massa, batata, mandioca; margarina no grupo dos óleos e gorduras; ovos no grupo das carnes e ovos e o recheio ou cobertura no grupo dos açúcares e doces. Utilizando-se o número de porções de cada grupo da pirâmide, mantendo a proporção e variedade, a dieta deve ser distribuída entre os macronutrientes conforme a recomendação da FAO (2003): 55 a 75% do VET proveniente de carboidratos, 10 a 15% de proteínas e 15 a 30% de lipídios; e um consumo adequado, segundo as DRIs, de vitaminas, minerais e fibras. 35 4.3.2 Planejamento das refeições segundo os grupos de alimentos Entende-se por refeição a composição dos alimentos e preparações culinárias distribuídas ao longo das 24h. A alimentação deve ser composta por 4 a 6 refeições, distribuídas em três refeições principais (café da manhã, almoço e jantar), com participação de 15 a 35% das recomendações diárias de energia, e em três lanches intermediários (lanches da manhã, tarde e noite), com 5 a 15% das recomendações. Ao compor a refeição principal, pode-se considerar a participação de uma preparação básica, como por exemplo, arroz ou massa (ou outro alimento do grupo do arroz) e outro alimento do grupo dos feijões (feijão, lentilha, grão de bico ou soja). Os acompanhamentos também chamados guarnições podem ser com: • Carne, peixe, frango ou ovos em suas diferentes formas de preparo (cozido, assado, grelhado e outras). • Verduras e/ou legumes cozidos, refogados, grelhados, no vapor, servidos em temperatura quente. • Verduras e/ou legumes, crus ou cozidos servidos em temperatura fria. Recomenda-se o consumo antes da preparação básica, na forma de salada 36 Para o planejamento da dieta, deve-se levar em consideração o seguinte esquema de refeições, com os grupos alimentares que podem variar conforme o padrão alimentar do indivíduo: § Café da manhã: alimentos do grupo do arroz, grupo do leite e grupo das frutas; § Almoço e Jantar: alimentos do grupo do arroz, grupo das verduras e legumes, grupo das frutas, grupo dos feijões e oleaginosas e grupo das carnes e ovos; § Lanches e outras refeições intermediárias: alimentos do grupo do arroz, grupo do leite ou grupo das frutas. Em todas as refeições do dia deve-se fazer uso moderado dos grupos de óleos e gorduras e açúcares e doces (escolher entre um doce e uma bebida adoçada por dia). Para elaborar dietas de diferentes valores energéticos a partir dos grupos da pirâmide, devem-se estimar as necessidades energéticas do indivíduo e adaptar o número de porções para cada grupo alimentar (Quadro 11). 37 As porções estipuladas para cada grupo devem ser posteriormente subdivididas entre as refeições, respeitando-se o hábito alimentar do indivíduo (Quadro 12). Quadro 11. Número de porções por grupos alimentares, segundo o valor energético aproximado das dietas de 1600 kcal, 1800 kcal, 2000 kcal, 2400 kcal e 3000 kcal. Grupos da Pirâmide Energia 1600 kcal 1.800 kcal 2000 kcal 2.400 kcal 3.000 kcal Arroz, pão, massa, batata, mandioca 150 4 5 6 7 9 Verduras e legumes 15 2½ 3 3 4 5 Frutas 70 2½ 3 3 4 5 Leite, queijo, iogurte 120 3 3 3 3 3 Carnes e ovos 190 1 1 1 1 ½ 2 Feijões e oleaginosas 55 1 1 1 1½ 2 Óleos e gorduras 73 1 1 1 1 ½ 2 Açúcares e doces 110 1 1 1 1 ½ 2 38 Quadro 12. Número de porções dos grupos alimentares, por refeição em uma dieta de aproximadamente 2000 kcal. GRUPOS Energia 2000 (kcal) CM LM A LT J LN Total Arroz 150 6 1 - 2 1 2 - 900 Verduras e Legumes 15 3 - - 2 - 1 - 45 Frutas 70 3 1 1 1 - - 210 Leite 120 3 1 1/2 - 1 - 1/2 360 Carnes e ovos 190 1 - - 1 - - - 190 Feijões e oleaginosas 55 1 - - 1 - - - 55 Óleos e gorduras 73 1 1/3 - 1/3 - 1/3 - 73 Açúcares e doces 110 1 1/2 - - 1/2 - - 110 TOTAL 2000 419 60 669 395 339 60 1943 CM: café da manhã; LM: lanche da manhã; A: almoço; LT: lanche da tarde; J: jantar; LN: lanche da noite. Os percentuais apresentados para as diferentes refeições podem variar, assim como as porções, em função do planejamento dietético. A fixação dos grupos e respectivas porções servem de orientação, mas podem ser diferentes de acordo com a proposta do planejamento para o grupo alvo: lactente, pré-escolar, escolar e outros. Para o planejamento e orientação alimentar outra consideração importante é o modo de utilização da lista de equivalentes em energia da pirâmide dos alimentos. Tendo em vista que todos os grupos alimentares são importantes e que, portanto, nenhum deverá ser retirado da dieta, é necessário manter a proporção entre os grupos. 39 4.4 Escolhas alimentares inteligentes Para auxiliar na seleção dos alimentos pode-se utilizar a abordagem de escolhas alimentares inteligentes, que implica na seleção mais adequada baseada no conhecimento e na preservação sobre o valor nutritivo dos alimentos. Visa também escolher alimentos e/ou preparações a fim de diminuir o consumo de gorduras e açúcares, aumentando o consumo de frutas, legumes, verduras, grãos integrais, leite, queijo e iogurte desnatados. Além disso, visa o estímulo ao consumo dos alimentos regionais e locais, pois além da valorização cultural, provavelmente serão consumidos alimentos com melhor valor nutritivo e mais saborosos, além de reduzir o consumo de alimentos industrializados prontos para o consumo, que geralmente contém mais gordura (principalmente trans e saturada), sódio e açúcares. O Quadro 13 apresenta algumas escolhas inteligentes por grupos de alimentos da pirâmide alimentar. 40 Quadro 13. Escolhas alimentares inteligentes segundo os grupos da Pirâmide Alimentar. Arroz, pão, massa, batata, mandioca Preferir alimentos e preparações culinárias da sua região; alimentos com grãos integrais (pães, biscoitos, arroz, massas); preparar o arroz com pouco óleo e pouco sal, evitar temperos prontos; uso de molhos não gordurosos, como o de tomate e ervas para acompanhamento de massas; pizza com legumes e pouco queijo; lanches com pão integral e alimentos do grupo das verduras e legumes; preparações cozidas ou assadas, evitando frituras, massas folhadas e croissant, bolos confeitados e tortas salgadas. Incluir grãos integrais como aveia, quinoa, farinhas para o preparo de massas, de pães, bolos e salgados. Frutas Consumir frutas regionais e da época; variar os tipos de frutas; preferir sucos naturais sem açúcar; consumir frutas quando possível com casca e bagaço. Legumes e Verduras Variar preparações cruas e cozidas, com casca; cozinhar os alimentos com pouca água ou no vapor; preparar molhos naturais utilizando tomate, cebola, pimentão, ervas e temperos frescos. Utilizar folhas verde-escuras. Leite, queijo e iogurte Preferir leite e iogurtes desnatados; queijos magros. Carnes e ovos Preferir cortes magros; retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves; consumir peixes pelo menos 1 vez por semana; preferir ovos cozidos aos fritos, utilizar carnes assadas e grelhadas e evitar os alimentos embutidos e processados (hambúrguer, salsicha, linguiça). Feijões e oleaginosas Consumir 1 parte de feijão para 2 de arroz; evitar colocar carnes gordas e muito óleo e sal ou temperos prontos no feijão; consumir as nozes, castanhas, mas com moderação. Óleos e gorduras Preferir azeites e óleos vegetais às gorduras animais. Açúcares e doces Usar pouco açúcar nas preparações culinárias e evitar adoçar bebidas como sucos, vitaminas, café e chá. 41 4.5 Densidade energética Para avaliar uma dieta, é importante conhecer a quantidade de energia (quilocalorias) em relação ao peso dos alimentos (kcal/ por grama) relacionado a sua porção usual, denominado densidade energética. Um alimento cuja densidade energética é alta fornece uma quantidade maiorde quilocalorias em uma menor porção, enquanto um alimento com densidade energética baixa fornece a mesma quantidade de energia em uma porção maior. Para aumentar a sensação de saciedade, é recomendado escolher alimentos que apresentam densidade energética menor. A gordura é o nutriente com maior densidade energética, fornecendo 9 kcal/g, isto é, mais que o dobro de proteínas e carboidratos (4 kcal/g), e alimentos com quantidades maiores de gordura apresentam maior densidade. Se a quantidade de gordura de um alimento for reduzida, é possível consumir uma porção maior com a mesma quantidade de energia. DENSIDADE ENÉRGETICA energia (kcal) peso do alimento (g) na porção usual A quantidade de água de um alimento também influencia significativamente na densidade energética, pois alimentos com alto teores de água podem apresentar menor densidade, além de influenciarem na maior saciedade. A alta quantidade de água do grupo legumes e verduras é determinante para caracteriza-lo como de menor densidade energética. 42 4.6 Densidade energética e escolhas alimentares Para realizar escolhas alimentares é possível utilizar a informação da densidade energética do alimento ou preparação, que geralmente varia entre zero e nove quilocalorias/grama e a classificação proposta para a avaliação é a seguinte: DENSIDADE ENERGÉTICA CLASSIFICAÇÃO GRUPOS 0 - 0,6 kcal/grama BAIXA frutas, legumes e verduras 0,6 – 1,5 kcal/grama MÉDIA cereais, principalmente integrais, leguminosas 1,5 - 3,0 kcal/grama ALTA pães, leite integral, carnes ≥ 3,0 kcal/grama MUITO ALTA açúcares e doces, óleos e gorduras 4.7 Densidade energética e informações nutricionais A densidade energética é uma informação nutricional geralmente não disponível em alimentos industrializados, mas para avaliar é possível estimá-la dividindo-se a informação do valor energético (kcal) pelo peso da porção. As informações nutricionais contidas nos rótulos e embalagens dos alimentos podem auxiliar nas escolhas alimentares e a selecionar alimentos com o objetivo de diminuir a densidade energética da dieta. Para uma rápida avaliação, deve-se comparar o total de quilocalorias com a quantidade em gramas da porção. Se há menos quilocalorias do que gramas, a porção apresenta densidade energética menor que 1 kcal/g e é considerado um alimento de baixa a média densidade energética. Se há duas vezes mais quilocalorias que gramas, o alimento apresenta densidade energética igual a 2 kcal/g, isto é, um alimento de alta densidade energética. Do ponto de vista prático e considerando-se as principais características dos alimentos e grupos que devem compor uma dieta, devem ser considerados os 10 passos para o planejamento da dieta. 4.8 Os 10 passos para o planejamento da dieta 43 Passo 1. INFORMAÇÕES E DADOS ü Ouvir o indivíduo para quem será planejada a dieta; ü Obter dados sobre: refeições, horários, composição de cada refeição, preferências, aversões, intolerâncias e outras informações relacionadas aos hábitos alimentares; ü Considerar a inserção socioeconômica, disponibilidade de alimentos e condições de aquisição e preparo; ü Realizar ajustes conforme a identificação de hábitos alimentares inadequados. Passo 2. DETERMINAÇÃO DO VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET) ü Estimar as necessidades energéticas segundo sexo, idade, peso, estatura e nível de atividade física. Passo 3. SELEÇÃO DAS REFEIÇÕES ü Lembrar da importância de uma dieta fracionada; ü O número de refeições deve variar entre 4 a 6 refeições/dia; ü As refeições que podem compor uma dieta ao longo do dia são: Café da Manhã, Lanche da Manhã, Almoço, Lanche da Tarde, Jantar, Lanche da Noite (e outros lanches intermediários, se necessários) 44 Passo 4. PLANEJAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DO VET ü Cada refeição pode conter de 5 até 35%, no máximo do VET; ü Refeições principais de 20 a 35% e intermediárias de 5 a 15%; ü Utilizar a informação de densidade energética para adequada seleção dos alimentos que irão compor as refeições. ü Distribuição Energética preconizada para indivíduos sadios (segundo a FAO, 2003) • Proteínas: 10 a 35 % do VET ou 0,75g / kg de peso a 1,0g / kg de peso • Lipídios: 20 a 35 % do VET • Carboidratos: 45 a 65% Passo 5. SELEÇÃO DE ALIMENTOS E PREPARAÇÕES/REFEIÇÕES ü O Café da Manhã deve ser composto basicamente por: leite, iogurte, queijo, pães integrais, cereais e/ou outras fontes de carboidratos e frutas; ü O Almoço e o Jantar devem ser compostos por: preparação básica (cereais-arroz e leguminosas-feijão e carnes), acompanhamento (verduras e legumes), salada (verduras e legumes cozidos ou crus e fria), bebida (não obrigatória, água ou suco s/açúcar), sobremesa (fruta); ü Os lanches e outras refeições intermediárias são facultativos, devendo ser compostas por pequenas porções de alimentos como leite, iogurte, queijo, pão, cereais ou frutas ou outro grupo, conforme o planejamento e a distribuição programada) 45 Passo 6. CONFERIR A DIETA QUANTO À APRESENTAÇÃO (CONSISTÊNCIA, COR, SABOR E TEMPERATURA) ü A dieta deve ser planejada observando-se a maior variedade de cores, pois quanto mais colorida mais saudável é a dieta. A consistência deve ser variada, sendo que os alimentos devem ter crocância, consistência, maciez compatíveis com cada grupo de alimento; ü O sabor é um atributo importante respeitando-se as preferências, estimulando a diminuição do sal e açúcar. Devem ser estimulados o uso de ervas, temperos para conferir e melhorar o sabor dos alimentos; ü A temperatura dos alimentos deve ser observada para planejar sopas, caldos, sorvetes e preparações culinárias que demandem cocção em forno ou resfriamento em freezer. As temperaturas adequadas são imprescindíveis para uma boa aceitação do cardápio. Passo 7. CONFERIR A DIETA SEGUNDO UM GUIA ALIMENTAR ADOTADO (“PIRÂMIDE DOS ALIMENTOS”) ü Analisar segundo os princípios da pirâmide: variedade, proporcionalidade e moderação; ü Considerar aproximadamente a quantidade de porções segundo o VET; ü Programar os grupos alimentares e ao selecionar, considerar: Grupo do arroz: selecionar ao menos 1 alimento do grupo INTEGRAL/dia; Grupo de frutas: selecionar ao menos 1 fruta cítrica/dia; Grupo de legumes e verduras: variar cores e selecionar ao menos 1 vermelho/alaranjada/dia e 1 verde escura/dia; Grupo de carnes: selecionar carnes magras e preparações assadas ou refogadas. Peixe pelo menos 1 vez na semana e ovos. Para tanto, verificar o conceito de alimentos fonte, boa fonte e excelente fonte dos nutrientes a serem ofertados na dieta. 46 Passo 8. CONSIDERAR INFORMAÇÕES TÉCNICAS IMPORTANTES ü Ajustar o consumo da energia ao nível da atividade física para atingir e manter o Peso adequado; ü Consumir uma grande variedade de alimentos para garantir a adequação de nutrientes; ü Considerar as necessidades de nutrientes específicos para cada fase da vida e selecionar os alimentos fonte destes nutrientes para compor a dieta; ü Consumir mais frutas, verduras e legumes, no mínimo 5 porções/dia; ü Consumir menos gordura total (até 35% do VET) e gordura de origem animal (AG saturados) e colesterol (até 300 mg/dia); ü Consumir proteínas para atender às necessidades; ü Aumentar o consumo de carboidrato total, principalmente polissacarídeos e fibras alimentares; ü Consumir água diariamente e fluoretada; ü Manter a ingestão adequada de Fe e Ca, consumindo diariamente alimentos fontes; ü Consumir açúcar (até 10% do VET), sal (até 6 g/dia) e álcool com moderação; ü Consumir café (3 a 4 xícaras pequenas/dia). Passo 9. SELEÇÃO DE QUANTIDADES DE ALIMENTOS, PER CAPITA E MEDIDAS USUAIS ü Utilizar as tabelas de composição de alimentos e listas de equivalentes com as medidas usuais de consumo para substituição dos alimentos na dieta.Passo 10. ESTABELECIMENTO DA RECOMENDAÇÃO NUTRICIONAL ü A recomendação nutricional selecionada é a meta quantitativa da dieta e a dieta planejada deve atender 100% da recomendação de todos os nutrientes, segundo idade, sexo e estado fisiológico. 47 4.9 Modelo de planejamento dietético – dieta de 2000 kcal Refeição Alimento/Preparação Medida Usual Peso (g) Porção/ Grupo Café da Manhã _____ h Leite desnatado com achocolatado Leite integral Achocolatado Pão de forma integral com requeijão Pão de forma integral Requeijão Mamão formosa 1 copo 1 colher de sopa 2 fatias ½ colher de sopa 1 fatia 200 13 50 15 220 1/ G4 ½ / G8 1/G1 1/3/G4 1/G2 Lanche da Manhã _____ h Maçã 1 unidade 120 1/G2 Almoço _____ h Arroz integral com feijão Arroz integral cozido Feijão cozido (50%caldo/grão) Peixe assado com mandioca Peixe assado Mandioca cozida picada Salada de alface, tomate temperada com azeite de oliva e limão Alface americana Tomate Azeite de oliva Brigadeiro de festa 6 colheres de sopa 1 concha 1 filé 4 colheres de sopa 3 folhas 2 fatias 1 colher de chá 1 unidade 200 86 100 128 60 40 2 15 1/G1 1/G6 1/G5 1/G1 ½ /G3 ½ /G3 1/4/G7 ½ /G8 Lanche da Tarde _____ h Iogurte com banana e aveia Iogurte Natural Banana Aveia - farinha 1 copo 1 unidade 2 colheres de sopa 200 100 30 1/G4 1/G2 1/G1 48 Obs.: Para o sal utilizado nas preparações culinárias deve-se considerar até 5g por dia. 4.10 Padronização dos grupos da Pirâmide dos Alimentos e valor energético Grupo Nome dos grupos kcal G 1 Arroz, pão, massa, batata, mandioca 150 G 2 Frutas 70 G 3 Legumes e Verduras 15 G 4 Leite, queijo, iogurte 120 G 5 Carnes e ovos 190 G 6 Feijões e oleaginosas 55 G 7 Óleos e gorduras 73 G 8 Açúcares e doces 110 A lista de substituição dos alimentos está disponível no apêndice 1. Jantar _____ h Macarrão ao sugo Macarrão Molho de tomate Queijo parmesão ralado Salada de vagem e cenoura temperada com azeite Vagem cozida Cenoura cozida picada Azeite de oliva 4 colheres de sopa 1 tomate picado 2 colheres de sopa 1 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 colher de chá 105 80 20 22 20 2 1/G1 1/G3 2/3/G4 ½ /G3 ½ /G3 1/4/G7 Lanche da Noite _____ h Chá com biscoitos Chá Biscoitos de água e sal Margarina 1 xícara de chá 6 unidades 1 colher de chá 33 5 1 /G1 ½ /G7 49 4.11 Fracionamento das porções dos grupos de óleos e gorduras e açúcares e doces ÓLEOS E AZEITE Medida Usual Quantidade (mL) Peso (g) Fração kcal 1colher de sopa 10 8 1 porção 73 1 colher de sobremesa 5 4 ½ porção 36,5 1 colher de chá 2,5 2 ¼ porção 18 1 colher de café 1 0,8 1/10 porção 7 MARGARINA Medida Usual Peso (g) Fração kcal ½ colher de sopa 10 1 porção 73 1 colher de chá 5 ½ porção 36,5 1 colher de café 3,5 1/3 porção 25 1 ponta de faca 2,5 ¼ porção 18 AÇÚCAR Medida Usual Peso (g) Fração kcal 1colher de sopa 28 1 porção 110 1 colher de sobremesa 14 ½ porção 55 ½ colher de sobremesa 7 ¼ porção 27,5 1 colher de chá 6 1/5 porção 22 1 colher de café 3 1/10 porção 11 SAL – 0,5 a 1,0 g/preparação – Total de 2 g pro refeição. ÓLEO – 2 mL por preparação – Total de 5 a 10 mL por refeição. Se frituras – 10 a 30% do peso do alimento frito. 50 4.12 Exercícios a. Considerando o uso da pirâmide alimentar no planejamento da dieta, como deve ser avaliada a inclusão alimentos mistos com ingredientes de diferentes grupos alimentares como: Preparação Grupos de alimentos Panqueca de carne Pizza de escarola com queijo Banana split (banana, sorvete de creme e calda de caramelo e castanha de caju triturada) Salada de frutas com granola e mel Filé de frango à pizzaiolo (peito de frango grelhado com queijo, tomate, orégano) 51 b. Faça a distribuição percentual do valor energético total das dietas abaixo, considerando que a dieta será composta com 4 a 6 refeições diárias. Valor EnergéticoTotal Refeições / Percentual /Valor Energético da Refeição 2.720 kcal (6 refeições) Café da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Almoço: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Tarde: ____% ( ____________ kcal) Jantar: ____% ( ____________ kcal) Lanche Noturno: ____% ( ____________ kcal) 1.940 kcal (5 refeições) Café da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Almoço: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Tarde: ____% ( ____________ kcal) Jantar: ____% ( ____________ kcal) Lanche Noturno: ____% ( ____________ kcal) 3.180 kcal (5 refeições) Café da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Almoço: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Tarde: ____% ( ____________ kcal) Jantar: ____% ( ____________ kcal) Lanche Noturno: ____% ( ____________ kcal) 52 1.545 kcal (4 refeições) Café da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Almoço: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Tarde: ____% ( ____________ kcal) Jantar: ____% ( ____________ kcal) Lanche Noturno: ____% ( ____________ kcal) 3.160 kcal (6 refeições) Café da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Almoço: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Tarde: ____% ( ____________ kcal) Jantar: ____% ( ____________ kcal) Lanche Noturno: ____% ( ____________ kcal) 2.150 kcal (4 refeições) Café da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Manhã: ____% ( ____________ kcal) Almoço: ____% ( ____________ kcal) Lanche da Tarde: ____% ( ____________ kcal) Jantar: ____% ( ____________ kcal) Lanche Noturno: ____% ( ____________ kcal) 53 c. Avalie e classifique a densidade energética dos alimentos relacionados abaixo: Alimento Energia (kcal) / porção (g) Densidade energética kcal/grama Classificação Melancia 49,5 kcal / 150g Leite condensado 65 kcal / 20g Cookie de baunilha com gotas de chocolate 137 kcal / 30g Iogurte com polpa de fruta 150 kcal / 200g Iogurte natural integral 126 kcal / 170g Iogurte natural desnatado 75 kcal / 170g Molho de tomate refogado 23 kcal / 60g Hambúrguer bovino 330 kcal / 120 g 54 d. Faça o planejamento da dieta do paciente abaixo, seguindo os 10 passos propostos: DADOS PESSOAIS Nome: J.P.C. Sexo: masculino Idade: 36 anos Peso Atual: 74 kg Estatura: 1,75 m Atividade(s): Analista de sistemas (trabalha de segunda-feira a sexta-feira das 8h – 17h), trabalha sentado, se locomove para o trabalho de carro, faz musculação 1h por dia, 5 x por semana (18h – 19h). Acorda às 6h30 e costuma dormir às 23h. ESTIMATIVA DO GASTO ENERGÉTICO TOTAL CARACTERÍSTICAS DA DIETA VET: Refeições: Consistência: Temperatura: Outras: 55 PREFERÊNCIAS, AVERSÕES E INTOLERÂNCIAS. Nega alergia e intolerância alimentar. 56 GRUPOS ALIMENTARES POR REFEIÇÕES GRUPO EN ER GI A/ PO RÇ ÃO nº . d e po rç õe s CM LM A LT J LN TOTAL (kcal) Arroz 150 Hortaliças 15 Frutas 70 Leite 120 Carnes 190 Feijões 55 Óleos 73 Açúcares 110 TOTAL (kcal) 57 CARDÁPIORefeição Alimento/Preparação Medida Usual Peso (g) Porção/ Grupo Café da Manhã _____ h Lanche da Manhã _____ h Almoço _____ h 58 RECOMENDAÇÕES Lanche da Tarde _____ h Jantar _____ h Lanche da Noite _____ h 59 e. Avalie e faça o planejamento da dieta de um amigo de turma, seguindo os 10 passos propostos: DADOS PESSOAIS Nome: Sexo: Idade: Peso Atual: Estatura: Atividade(s): CARACTERÍSTICAS DA DIETA VET: Refeições: Consistência: Temperatura: Outras: ESTIMATIVA DO GASTO ENERGÉTICO TOTAL 60 PREFERÊNCIAS, AVERSÕES E INTOLERÂNCIAS. DISTRIBUIÇÃO ENERGÉTICA VET: ____________________ kcal Planejado Obtido % kcal g % kcal g PTN LIP CHO VET REFEIÇÕES REFEIÇÃO % da dieta kcal da dieta CM LM A LT J LN 61 Recordatório 24h Refeição/h Alimento/Preparação Medida Usual Peso (g) Porção/ Grupo 62 Avaliação e planejamento da dieta – Grupos alimentares Grupo Nome dos grupos Energia/ porção Planejado Total Obtido Total G 1 Arroz, pão, massa, batata, mandioca 150 G 2 Frutas 70 G 3 Legumes e Verduras 15 G 4 Leite, queijo, iogurte 120 G 5 Carnes e ovos 190 G 6 Feijões e oleaginosas 55 G 7 Óleos e gorduras 73 G 8 Açúcares e doces 110 63 Grupos alimentares por porções GRUPO EN ER GI A/ PO RÇ ÃO nº . d e po rç õe s CM LM A LT J LN TOTAL (kcal) Arroz 150 Hortaliças 15 Frutas 70 Leite 120 Carnes 190 Feijões 55 Óleos 73 Açúcares 110 TOTAL (kcal) 64 CARDÁPIO Refeição Alimento/Preparação Medida Usual Peso (g) Porção/ Grupo Café da Manhã _____ h Lanche da Manhã _____ h Almoço _____ h 65 Lanche da Tarde _____ h Jantar _____ h Lanche da Noite _____ h 66 RECOMENDAÇÕES 4.13 Questões para estudo As questões abaixo são baseadas no artigo proposto como leitura complementar: a. Quais foram os métodos adotados para avaliação das necessidades de energia, macronutrientes e micronutrientes? b. Quais grupos alimentares se destacaram com maior e menor frequência obtida de consumo dos grupos alimentares? c. Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes em relação à frequência de refeições segundo gênero? Justifique. 4.14 Leitura complementar LEAL, Greisse Viero da Silva et al . Consumo alimentar e padrão de refeições de adolescentes, São Paulo, Brasil. Rev. bras. epidemiol., São Paulo , v. 13, n. 3, p. 457- 467, Sept. 2010 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415- 790X2010000300009&lng=en&nrm=iso>. access on 08 Mar. 2016. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2010000300009. 68 5 Guia Alimentar da População Brasileira Em geral os guias alimentares são instrumentos que definem as diretrizes utilizadas na orientação de escolhas alimentares saudáveis pela população. O Guia Alimentar para a População Brasileira, publicado em 2006, apresentou as primeiras diretrizes oficiais para a população brasileira. Diante das transformações sociais vivenciadas pela sociedade brasileira, que impactaram sobre suas condições de saúde e nutrição se fez necessária à revisão das recomendações. A segunda edição do Guia Alimentar foi publicado em 2014 e passou por consulta pública e o relatório final está disponível para consulta (http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/relatorio_consulta_publica. pdf). O Guia Alimentar aborda os princípios e as recomendações de uma alimentação adequada e saudável para a população brasileira e, configurando-se como um instrumento de educação alimentar e nutricional no SUS e também para outros setores. O Guia está estruturado em 05 capítulos, o capítulo 1 descreve os princípios que nortearam sua elaboração. Estes princípios justificam, de início, o tratamento abrangente dado à relação entre alimentação e saúde, levando em conta nutrientes, alimentos, combinações de alimentos, refeições e dimensões culturais e sociais das práticas alimentares. A seguir, esses princípios fundamentam a proposição de recomendações que consideram o cenário da evolução da alimentação e da saúde no Brasil e a interdependência entre alimentação adequada e saudável e sustentabilidade do sistema alimentar. Por fim, apoiam o uso que este guia faz do conhecimento gerado por diferentes saberes e sustentam o seu compromisso com a ampliação da autonomia das pessoas nas escolhas alimentares e com a defesa do direito humano à alimentação adequada e saudável. O capítulo 2 enuncia recomendações gerais sobre a escolha de alimentos. Estas recomendações, consistentes com os princípios orientadores deste guia, propõem que alimentos in natura ou minimamente processados, em grande variedade e predominantemente de origem vegetal, sejam a base da alimentação. 69 O capítulo 3 traz orientações sobre como combinar alimentos na forma de refeições. Essas orientações se baseiam em refeições consumidas por uma parcela substancial da população brasileira que ainda baseia sua alimentação em alimentos in natura ou minimamente processados e em preparações culinárias feitas com esses alimentos. O capítulo 4 traz orientações sobre o ato de comer e a comensalidade, abordando as circunstâncias – tempo e foco, espaço e companhia – que influenciam o aproveitamento dos alimentos e o prazer proporcionado pela alimentação. O capítulo 5 examina fatores que podem ser obstáculos para a adesão das pessoas às recomendações deste guia – informação, oferta, custo, habilidades culinárias, tempo e publicidade – e propõe para sua superação a combinação de ações no plano pessoal e familiar e no plano do exercício da cidadania. As recomendações deste guia são oferecidas de forma sintetizada em “Dez Passos para uma Alimentação Adequada e Saudável”: 1. Fazer de alimentos in natura ou minimamente processados a base da alimentação; 2. Utilizar óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias; 3. Limitar o consumo de alimentos processados; 4. Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados; 5. Comer com regularidade e atenção, em ambientes apropriados e, sempre que possível, com companhia; 6. Fazer compras em locais que ofertem variedades de alimentos in natura ou minimamente processados; 7. Desenvolver, exercitar e partilhar habilidades culinárias; 8. Planejar o uso do tempo para dar à alimentação o espaço que ela merece; 9. Dar preferência, quando fora de casa, a locais que servem refeições feitas na hora; 10. Ser crítico quanto a informações, orientações e mensagens sobre alimentação veiculadas em propagandas comerciais. Em uma seção final, são relacionadas sugestões de leituras adicionais, organizadas por capítulos, as quais aprofundam os temas abordados e discutidos no guia. 70 O guia está disponível para download pelo link http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf. Neste guia destaca-se a classificação dos alimentos de acordo com seu processamento, sendo alimentos: - in natura: são os alimentos obtidos diretamente de plantas ou de animais (como plantas e frutos ou ovos e leite) e adquiridos para consumo sem que tenham sofrido qualquer alteração após deixarem a natureza; - minimamente processados: são alimentos in natura que, antes de sua aquisição, foram submetidos a alterações mínimas (como grãos secos, polidos e empacotados ou moídos na forma de farinhas, raízes e tubérculos lavados, cortes de carne resfriados ou congelados e leite pasteurizado; - processados: são alimentos processados são fabricados pela indústria com a adição de sal ou açúcar ou outra substância de uso culinário a alimentos in natura para torná-los duráveis e mais agradáveis ao paladar. São produtos derivados diretamente de alimentos e são reconhecidos como versões dos alimentos originais. São usualmente consumidos como parte ou acompanhamento de preparações culinárias feitas com base em alimentos minimamente processados. Exemplos: cenoura, pepino, ervilhas, palmito, cebola, couve-flor preservados em salmoura ou em solução de sal e vinagre; extrato ou concentrados de tomate (com sal e ou açúcar); frutas em calda e frutas cristalizadas; carne seca e toucinho; sardinha e atum enlatados; queijos; e pães feitos de farinha de trigo, leveduras, água e sal. - ultraprocessados: são formulações industriais feitas inteiramente ou majoritariamente de substância extraídas de alimentos (óleos, gorduras, açúcar, amido, proteínas) derivadas de constituintes de alimentos (gorduras hidrogenadas, amido modificado) ou sintetizadas em laboratório com base em matérias orgânicas como petróleo e carvão (corantes, aromatizantes, realçadores de sabor e vários tipos de aditivos usados para dotar os produtos de propriedades sensoriais atraentes). Técnicas de manufatura incluem extrusão, moldagem e pré-processamento por fritura ou cozimento. Exemplos: vários tipos de biscoitos, sorvetes, balas e guloseimas em geral, 71 cereais açucarados, bolos e misturas para bolos, barras de cereal, sopas, macarrão e temperos instantâneos, molhos, salgadinhos de pacote, refrescos e refrigerantes, iogurtes e bebidas lácteas adoçados e aromatizados, bebidas energéticas, produtos congelados e prontos para aquecimento como pratos de massas, pizzas, hambúrgueres e extratos de carne de frango ou peixe empanados do tipo nuggets, salsichas e outros embutidos, pães de forma, pães para hambúrguer ou hot dog, pães doces e produtos panificados cujos ingredientes incluem substâncias como gordura vegetal hidrogenada, açúcar, amido, soro de leite, emulsificantes e outros aditivos; 5.1 Modelo de Perfil Nutricional da Organização Pan-Americana da Saúde O Modelo de Perfil Nutricional (MPN) (OPAS, 2016) faz parte do Plano de Ação para Prevenção da Obesidade em Crianças e Adolescentes aprovado pelos estados membros, incluindo o Brasil. O documento lançado recentemente e tem como objetivo de servir como instrumento para classificar alimentos e bebidas que contenham uma quantidade excessiva de açúcares livres, sal, gorduras saturadas e ácidos graxos trans. O MPN deverá ser utilizado como instrumento no planejamento e na implementação de estratégias regulamentadoras que incluem: - Restrição da promoção e publicidade de alimentos e bebidas não saudáveis para crianças; - Regulamentação da alimentação escolar (programas de alimentação e venda de alimentos e bebidas nas escolas); - Uso de rótulos de advertência na parte frontal das embalagens; - Definição de políticas de tributação para limitar o consumo de alimentos não saudáveis; - Avaliação de subsídios agrícolas; - Seleção de alimentos a serem fornecidos a grupos vulneráveis por programas sociais. 72 O MPN classifica os alimentos processados e ultraprocessados da seguinte maneira: - Contém excesso de sódio, se a razão entre a quantidade de sódio (mg) em determinada quantidade do produto e o valor energético (kcal) for igual a 1:1 ou maior; - Contém excesso de açúcares livres, se em determinada quantidade do produto a quantidade de energia (kcal) proveniente de açúcares livres (gramas de açúcares livres x 4 kcal) for igual a 10% ou mais do valor energético total (kcal); - Contém outros edulcorantes, se a lista de ingredientes incluir edulcorantes artificiais ou naturais não calóricos ou edulcorantes calóricos (polióis); - Contém excesso de gorduras totais, se em determinada quantidade do produto a quantidade de energia (kcal) proveniente de gorduras totais (gramas de gorduras totais x 9 kcal) for igual a 30% ou mais do valor energético total (kcal); - Contém excesso de gorduras saturadas, se em determinada quantidade do produto a quantidade de energia (kcal) proveniente de gorduras saturadas (gramas de gorduras saturadas x 9 kcal) for igual a 10% ou mais do valor energético total (kcal); - Contém excesso de gorduras trans, se em determinada quantidade do produto a quantidade de energia (kcal) proveniente de gorduras trans (gramas de gorduras trans x 9 kcal) for iguala 1% ou mais do valor energético total (kcal). Caso não haja informação sobre açúcares livres no rótulo do alimento, é preciso calcular sua quantidade. Existem vários algoritmos para cálculo dos açúcares livres (ou, às vezes, dos açúcares adicionados) com resultados confiáveis. O grupo de consultores especialistas considerou esses algoritmos apropriados, porém desenvolveu um método mais simples para calcular a quantidade de açúcares livres em um produto alimentício com base nas informações fornecidas sobre a quantidade total de açúcares (Quadro 14). Quadro 14. Método para cálculo de açúcares livres com base na quantidade de açúcares totais declarada na embalagem de alimentos e bebidas Se o fabricante declara: a quantidade calculada de açúcares livres é igual a ... Exemplos de produtos 73 0 g de açúcares totais 0 g Peixes enlatados a adição de açúcares os açúcares adicionados declarados Qualquer produto no qual se declare a adição de açúcares os açúcares totais, e o produto faz parte de um grupo de alimentos que não contêm ou contêm quantidade mínima de açúcares 50% dos açúcares totais declarados Refrigerantes, bebidas para desportistas, biscoitos doces, cereais matinais, chocolates e biscoitos salgados os açúcares totais e o produto é iogurte ou leite, com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados Leite ou iogurte aromatizado os açúcares totais e o produto é uma fruta proessada com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados Frutas em calda os açúcares totais e o produto tem leite ou frutas na lista de ingredientes 75% dos açúcares totais declarados Barra de cereais com fruta 5.2 Exercícios a. Faça seu registro alimentar de 1 dia e avalie de acordo com as recomendações do guia alimentar da população brasileira (2014). 74 b. Classifique os alimentos abaixo de acordo com seu processamento, conforme proposto no Guia alimentar da população brasileira de 2014: Alimentos Classificação Leite desnatado UHT Queijo Provolone Ovo Achocolatado (bebida láctea pronta para beber) Mistura para bolo de cenoura Uva passa (embalagem com 100g) Uva Thompson (embalagem com 500g) Presunto cozido magro fatiado (embalagem de 250g) Macarrão instantâneo com tempero sabor frango Palmito em conserva Pó para refresco sabor framboesa Pizza caseira Pão caseiro Grão de bico (embalagem de 500g) Filé de frango congelado Iogurte com polpa de morango Iogurte natural integral 75 c. Classifique os alimentos abaixo de acordo com o Modelo de Perfil Nutricional da OPAS Produto: _____________________ Valor energético total(100g ou 100 mL): ________________ kcal Sódio Açúcares livres* Outros Edulcorantes Gorduras totais Gorduras saturadas Gorduras trans Quantidade do nutriente por 100 g ou 100 mL Razão mg:kcal --- --- --- --- --- Percentual de energia proveniente do nutriente em relação ao valor energético total --- Contém excesso, se: ( ) ≥ 1 mg de sódio por 1 kcal ( ) ≥10% do valor energético total proveniente de açúcares livres ( ) qualquer quantidade de outros edulcorantes ( ) ≥ 30% do valor energético total proveniente de gorduras totais ( ) ≥ 10% do valor energético total proveniente de gorduras saturadas ( ) ≥ 1% do valor energético total proveniente de gorduras trans * Calcule o açúcar livre conforme quadro abaixo: Se o fabricante declara: a quantidade calculada de açúcares livres é igual a ... 0 g de açúcares totais 0 g a adição de açúcares os açúcares adicionados declarados os açúcares totais, e o produto faz parte de um grupo de alimentos que não contêm ou contêm quantidade mínima de açúcares 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto é iogurte ou leite, com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto é uma fruta proessada com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto tem leite ou frutas na lista de ingredientes 75% dos açúcares totais declarados Fonte: Modelo de Perfil Nutricional da Organização Pan-Americana da Saúde. Washington, DC: OPAS, 2016. 76 Produto: _____________________ Valor energético total (100g ou 100 mL): ________________ kcal Sódio Açúcares livres* Outros Edulcorantes Gorduras totais Gorduras saturadas Gorduras trans Quantidade do nutriente por 100 g ou 100 mL Razão mg:kcal --- --- --- --- --- Percentual de energia proveniente do nutriente em relação ao valor energético total --- Contém excesso, se: ( ) ≥ 1 mg de sódio por 1 kcal ( ) ≥10% do valor energético total proveniente de açúcares livres ( ) qualquer quantidade de outros edulcorantes ( ) ≥ 30% do valor energético total proveniente de gorduras totais ( ) ≥ 10% do valor energético total proveniente de gorduras saturadas ( ) ≥ 1% do valor energético total proveniente de gorduras trans * Calcule o açúcar livre conforme quadro abaixo: Se o fabricante declara: a quantidade calculada de açúcares livres é igual a ... 0 g de açúcares totais 0 g a adição de açúcares os açúcares adicionados declarados os açúcares totais, e o produto faz parte de um grupo de alimentos que não contêm ou contêm quantidade mínima de açúcares 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto é iogurte ou leite, com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto é uma fruta proessada com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto tem leite ou frutas na lista de ingredientes 75% dos açúcares totais declarados Fonte: Modelo de Perfil Nutricional da Organização Pan-Americana da Saúde. Washington, DC: OPAS, 2016. 77 Produto: _____________________ Valor energético total (100g ou 100 mL): ________________ kcal Sódio Açúcares livres* Outros Edulcorantes Gorduras totais Gorduras saturadas Gorduras trans Quantidade do nutriente por 100 g ou 100 mL Razão mg:kcal --- --- --- --- --- Percentual de energia proveniente do nutriente em relação ao valor energético total --- Contém excesso, se: ( ) ≥ 1 mg de sódio por 1 kcal ( ) ≥10% do valor energético total proveniente de açúcares livres ( ) qualquer quantidade de outros edulcorantes ( ) ≥ 30% do valor energético total proveniente de gorduras totais ( ) ≥ 10% do valor energético total proveniente de gorduras saturadas ( ) ≥ 1% do valor energético total proveniente de gorduras trans * Calcule o açúcar livre conforme quadro abaixo: Se o fabricante declara: a quantidade calculada de açúcares livres é igual a ... 0 g de açúcares totais 0 g a adição de açúcares os açúcares adicionados declarados os açúcares totais, e o produto faz parte de um grupo de alimentos que não contêm ou contêm quantidade mínima de açúcares 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto é iogurte ou leite, com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto é uma fruta proessada com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto tem leite ou frutas na lista de ingredientes 75% dos açúcares totais declarados Fonte: Modelo de Perfil Nutricional da Organização Pan-Americana da Saúde. Washington, DC: OPAS, 2016. 78 Produto: _____________________ Valor energético total (100g ou 100 mL): ________________ kcal Sódio Açúcares livres* Outros Edulcorantes Gorduras totais Gorduras saturadas Gorduras trans Quantidade do nutriente por 100 g ou 100 mL Razão mg:kcal --- --- --- --- --- Percentual de energia proveniente do nutriente em relação ao valor energético total --- Contém excesso, se: ( ) ≥ 1 mg de sódio por 1 kcal ( ) ≥10% do valor energético total proveniente de açúcares livres ( ) qualquer quantidade de outros edulcorantes ( ) ≥ 30% do valor energético total proveniente de gorduras totais ( ) ≥ 10% do valor energético total proveniente de gorduras saturadas ( ) ≥ 1% do valor energético total proveniente de gorduras trans * Calcule o açúcar livre conforme quadro abaixo: Se o fabricante declara: a quantidade calculada de açúcares livres é igual a ... 0 g de açúcares totais 0 g a adição de açúcares os açúcares adicionados declarados os açúcares totais, e o produto faz parte de um grupo de alimentos que não contêm ou contêm quantidade mínima de açúcares 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto é iogurte ou leite, com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto é uma fruta proessada com açúcares na lista de ingredientes 50% dos açúcares totais declarados os açúcares totais e o produto tem leite ou frutas na lista de ingredientes 75% dos açúcares totais declarados Fonte: Modelo de Perfil Nutricional da Organização Pan-Americana da Saúde. Washington, DC: OPAS, 2016. 79 5.3 Questões para estudo a. Descreva os dez passos para uma alimentação saudável, presentes no guia alimentar. b. Cite três diferenças entre o guia alimentar de 2006 e 2014. c. Como o guia alimentar pode ser utilizado para orientação nutricional. 5.4 Leitura Complementar BRASIL. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Assistência à Saúde, Ministério da Saúde. Guia alimentar – Como ter uma alimentação saudável (guia de bolso). Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 80 6 Planejamento Dietético Quantitativo. 6.1 Valor Nutritivo dos Alimentos: uso de tabelas de composição de alimentos e programas de nutrição. Conhecer o valor nutritivo dos alimentos é essencial no direcionamento de ações que buscam a segurança alimentar e nutricional. O “ideal” seria conhecer o valor nutritivo do alimento consumido, entretanto não é um procedimento viável na prática clínica por diversos motivos como custo, tempo, disponibilidade de amostras. A elaboração de tabelas de composição de alimentos permite o uso destas informações para a promoção de educação nutricional, avaliação do estado nutricional, controle de qualidade dos alimentos, avaliação de ingestãode nutrientes, disponibilizar a informação nutricional em rótulos de alimentos, direcionar a elaboração de políticas públicas de saúde e elaboração de guias alimentares para uma alimentação saudável, desenvolvimento de novos produtos, estudar a relação da dieta e doença ou saúde, orientar a produção agrícola. Existem diferentes tabelas de composição nutricional dos alimentos, entretanto, como profissionais da nutrição precisamos conhecer e avaliar cada instrumento selecionado para este trabalho, visando à qualidade da informação utilizada. Na utilização de tabelas como informação da composição dos alimentos, sabe-se que este valor é estimado em relação ao consumo real, devendo existir cuidados no critério de registro do alimento e escolha da tabela a ser utilizada. As tabelas precisam ser confiáveis quanto ao plano de amostragem e metodologias de análise utilizadas, visando fornecer informações que realmente represente a composição do alimento consumido. A composição nutricional pode ser alterada de acordo com o local onde é produzida, sendo importante sempre que possível, priorizar as tabelas nacionais. Esta escolha não é sempre possível, pois muitos alimentos e nutrientes não estão disponíveis nas tabelas nacionais. Atualmente temos uma rápida evolução nos aparelhos eletrônicos como aparelhos celulares, computadores, tablets entre outros e paralelo a isso o surgimento de 81 programas e aplicativos para profissionais e para leigos. Estes programas visam facilitar a busca de informação e direcionamento na tomada de decisões, mas devem ser utilizados com critério técnico, evitando erros sérios de avaliação. É importante o estudante de nutrição conhecer primeiro todo o processo de forma manual, visando compreender todas as etapas e características de cada tabela de composição nutricional ou outro instrumento utilizado, pois estes programas também oferecem opções para avaliação antropométrica, bioquímica, clínica, além da avaliação dietética. Os programas não substituem a avaliação do profissional e devem ser utilizados criticamente e apenas como um instrumento de apoio. Todas as referências utilizadas na construção do programa e autorias devem ser disponibilizadas e avaliadas pelo profissional, com a finalidade de verificar se são adequadas a sua necessidade. Especificamente devem ser verificadas atentamente as tabelas de composição dos alimentos e se podem ser utilizadas isoladamente, número de alimentos disponíveis, uso de medidas usuais e fotos de porções, possibilidade de inserir no banco de dados alimentos e medidas (usuais/caseiras), métodos de avaliação nutricional (parâmetros e indicadores nutricionais, pontos de corte, padrões bioquímicos), relatórios obtidos, se são realizadas atualizações e o custo para sua aquisição. Os programas devem ser autoexplicativos, permitir cadastro de arquivos em pastas, permitir exportação e análise de dados e elaboração de relatórios. Neste capítulo vamos estudar algumas tabelas de composição dos alimentos e programas de nutrição e que podem auxiliar na prática profissional do nutricionista. 6.1.1 Tabelas de Composição de Alimentos. 6.1.1.1 Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO) O Projeto TACO, coordenado pelo Núcleo de Estudos de Pesquisas em Alimentação da Universidade Estadual de Campinas (NEPA/UNICAMP) é uma iniciativa para oferecer dados de um número expressivo de nutrientes em alimentos nacionais e regionais obtidos por meio de amostragem representativa e análises realizadas somente por laboratórios com competência analítica comprovada por estudos interlaboratoriais, segundo critérios internacionais (TACO, 2011). 82 O projeto foi desenvolvido em 5 fases e a metodologia aplicada está descrita na publicação. A edição 4 foi publicada em 2011 e está disponível para download em pdf ou Excel. Está disponível 597 alimentos, organizados em 3 tabelas de composição de alimento por 100 gramas de parte comestível (Quadro 15). Quadro 15. Tabelas de Composição de alimentos por 100g de parte comestível Tabela Número de alimentos Análise 1 (Centesinmal, minerais, vitaminas e colesterol) 597 Umidade (%) Energia (kcal e kJ) Proteína (g) Lipídeos (g) Colesterol (mg) Carboidrato (g) Fibra Alimentar (g) Cinzas (g) Cálcio (g) Magnésio (mg) Manganês (mg) Fósforo (mg) Ferro (mg) Sódio (mg) Potássio (mg) Cobre (mg) Zinco (mg) Retinol (g) RE (g) – equivalente de retinol RAE (g) – equivalente de atividade de retinol Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Piridoxina (mg) Niacina (mg) Vitamina C (mg) 83 2 (Ácidos graxos) 426 Saturados (g) Monoinsaturados (g) Poliinsaturados (g) 12:0 (g) 14:0 (g) 16:0 (g) 18:0 (g) 20:0 (g) 22:0 (g) 24:0 (g) 14:1 (g) 16:1 (g) 18:1 (g) - w-9 20:1 (g) 18:2 n-6 (g) - w-6 18:3 n-3 (g) - w-3 20:4 (g) - w-6 20:5 (g) - w-3 22:5 (g) 22:6 (g) - w-3 18:1t (g) – ácido graxo trans 18:2t (g) - – ácido graxo trans 3 (aminoácidos) 26 Triptofano (g) Treonina (g) Isoleucina (g) Leucina (g) Lisina (g) Metionina (g) Cistina (g) Fenilalanina (g) Tirosina (g) Valina (g) 84 Arginina (g) Histidina (g) Alanina (g) Ácido Aspártico (g) Ácido Glutâmico (g) Glicina (g) Prolina (g) Serina (g) A TACO inclui preparações brasileiras e alimentos cozidos, assados ou fritos e seus protocolos padronizados para os alimentos preparados estão descritos no documento. Apresenta um número restrito de alimentos industrializados. Considerando os critérios utilizados e por ser uma tabela nacional, a TACO deverá ser a primeira opção de escolha para avaliação dietética. 6.1.1.2 Tabela do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) O IBGE em 2011 como partes da divulgação da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009 publicou as Tabelas de Composição Nutricional dos Alimentos Consumidos no Brasil, em que são identificados, para cada 100 gramas de parte comestível dos alimentos e preparações, os seus componentes de energia, macronutrientes e fibra; gorduras e açúcar; minerais; e vitaminas - bem como as referências adotadas para obter a respectiva composição. Para sua construção, foram utilizados o banco gerado com os dados relatados pelos informantes sobre a ingestão dos diferentes alimentos consumidos no domicílio ou fora dele, nas áreas urbana e rural de todo o País, e outras fontes de consulta, como a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos - TACO, da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, a base de dados Nutrition Data System for Research - NDSR, da Universidade de Minnesota, publicações técnico-científicas e rótulos de alimentos. O estudo foi realizado em parceria com o Ministério da Saúde. Para a avaliação, compilação e estruturação dos resultados ora apresentados, o IBGE contou com a contribuição de 85 técnicos do Órgão parceiro e, também, com especialistas em nutrição, de reconhecida experiência e competência, mobilizados por aquele Ministério. 6.1.1.3 Tabela de Composição de Alimentos: suporte para decisão nutricional desenvolvida pela Professora Sonia Tucunduva Philippi A elaboração da tabela partiu da necessidade da existência de uma tabela de composição de alimentos atualizada, com os alimentos consumidos em sua forma usual e não apenas uma lista de alimentos crus, contendo informações dos principais nutrientes. Trata-se de uma tabela de compilação de dados de tabelas de composição nutricional e informações de alimentos industrializados, baseadas na leitura e interpretação de rótulos, fichas técnicas e informações de serviços ao consumidor. A tabela foi cedida pela primeira vez ao Ministério da Saúde em 2001 e impressa pela primeira vez em parceria com a Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA), Fundação de Empreendimentos Científicos e Tecnológicos (Finatec) e Departamentos de Nutrição da Universidadede Brasília e da Faculdade de Saúde Pública da USP. Foi utilizada para cálculo das informações nutricionais com finalidade de rotulagem obrigatória dos alimentos. A nova versão atualizada e revisada apresenta informações sobre 3.014 itens e 33 nutrientes. Vale ressaltar que utiliza como fonte de informações que não apresentam informações completas de todos os nutrientes propostos, sendo assim a sigla “nd” indica que a informação dos nutrientes não está disponível e podem resultar em subestimativa da ingestão dos nutrientes não disponíveis. 6.1.1.4 Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TBCA-USP) O Projeto Integrado de Composição de Alimentos é coordenado pelo Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas - USP e BRASILFOODS (Rede Brasileira de Dados de Composição de Alimentos). A meta 86 prioritária do Projeto é a divulgação de dados nacionais de qualidade em composição de alimentos, através da TBCA-USP. Trata-se da primeira tabela da América Latina a ser disponibilizada na Internet (on line), pode ser acessada pelo link (http://www.intranet.fcf.usp.br/tabela/index.asp) e vem sendo constantemente atualizada. Adota padrões internacionais (INFOODS/LATINFOODS) no que se refere aos métodos analíticos, identificação de alimentos e nutrientes; apresenta os alimentos de maneira detalhada (nome científico, parte do alimento, processamento, grau de maturação, etc.) e os dados por 100g e também por medidas caseiras mais utilizadas ao respectivo alimento. As informações são encontradas através do sistema de busca por alimento, que contabiliza 1800 dados entre composição centesimal, fibra alimentar, amido resistente, vitamina A e carotenóides, ácidos graxos e colesterol. Os dados de fibra alimentar foram obtidos por método enzímico-gravimétrico; há informações sobre carboidratos totais e "disponíveis"; os dados sobre energia são apresentados em quilocaloria (kcal) e quilojoule (kJ) calculado sobre o teor de carboidratos "disponíveis", ou seja, não inclui a fibra alimentar. Os teores dos nutrientes também são apresentados em peso por unidade ou medidas caseiras mais usuais. No que se refere a colheres e xícaras a TBCA-USP utiliza medidas consideradas padrão, encontrados usualmente no comércio, visto que utensílios domésticos são de volume extremamente variáveis. Uma colher de sopa padrão tem 15ml e uma xícara de chá padrão 240ml. Quando na forma sólida, o alimento deve preencher o recipiente até as bordas, sem apresentar excessos. Os dados referentes a medidas caseiras foram obtidos basicamente no software Virtual Nutri, Serviço de Atendimento ao Consumidor ou rótulo de produtos alimentícios e no Laboratório de Química ou Bioquímica de Alimentos da FCF-USP. O Banco de Dados vem sendo alimentado, principalmente, através do levantamento de informações sobre alimentos nacionais em publicações, teses, informações internas de laboratórios governamentais e privados, e indústrias de alimentos. Estas informações são avaliadas e compiladas, de forma a serem introduzidas no banco de dados. Ao mesmo tempo, determinados nutrientes vêm sendo especialmente analisados no 87 Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental - USP e em outras Unidades para complementar informação. 6.1.1.5 Tabela da United States Department of Agriculture (USDA) – Departamento de Agricultura dos Estados Unidos. A tabela da USDA está disponível na internet (on line) e a versão 28 apresenta 8.789 alimentos e até 150 componentes alimentares, representando uma excelente fonte de informações complementares às tabelas nacionais. Pode ser acessada pelo link (http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search). 6.1.2 Programas de Nutrição. 6.1.2.1 NUTWIN É o programa de apoio à Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e a versão atual foi compatibilizada para o uso de micros cm novos sistemas operacionais (Windows Visa, Seven) e disponibilizada gratuitamente para download (http://sourceforge.net/projects/nutwin/). O programa possibilita o cálculo de dietas, avaliação antropométrica e adequação pela RDA de 1989 (desvantagem). Permite inserir dados de alimentos e receitas. 6.1.2.2 DIETPRO Existem três programas comercializados pela DIETPRO, o clínico, o de rotulagem nutricional e o de agendamento de consultas, além de um aplicativo para cálculo do índice de massa corporal com a finalidade de atender o leigo. Em específico no DIETPRO clínico, o atendimento nutricional se inicia com o cadastro de profissionais e pacientes, em seguida as avaliações antropométrica, bioquímica, anamnese clínica e dietética, cálculos energéticos e finaliza com a prescrição do plano alimentar individualizado. Permite a emissão de relatórios nas diferentes etapas da consulta, conta com registro fotográfico de 136 alimentos e medidas caseiras, consulta 88 a mais de 28.000 alimentos para a elaboração de cardápios, reaproveitamento de dietas, avaliação dietética e modelos de dietas, confecção de receitas dietéticas. O programa é pago e possui versão para profissionais e para estudantes. Por meio do site é possível visualizar a versão demonstrativa (https://dietpro.com.br/site/produtos/demonstrativo). Disponibiliza atualizações dentro da mesma versão e suporte técnico e nutricional gratuitos. 6.1.2.3 VIRTUAL NUTRI PLUS Idealizado pela Dra Sonia Tucunduva Phillipi, pesquisadora da Universidade de São Paulo. Permite avaliar e analisar o estilo de vida, dados clínicos, avaliação dietética (inclui frequência alimentar), clinica e bioquímica. Tem cadastrado apenas as tabelas da Dra Sonia Tucunduva Phillipi e TACO, um fator limitante para avaliação dietética. É possível emitir relatórios das avaliações e evolução. Como diferencial o paciente pode cadastrar seu recordatório alimentar e acompanhamento online pelo profissional. É possível fazer um teste on line com liberação com dados limitados por 30 dias. O programa é de pagamento mensal com planos mensal, trimestral, semestral ou anual. 6.1.2.4 DIETWIN O DIETWIN realiza cadastro dos pacientes e avaliação nutricional. É possível realizar avaliação do demonstrativo por 14 dias com todos os recursos disponíveis (http://www.dietwin.com.br/?gclid=Cj0KEQiA89u1BRDz8enExq7rvN0BEiQAaFCHm- Psbu7pcpkjIikJEKk0hP5cs1dteYOPbMlutAM3aKcaAozT8P8HAQ). O programa permite realizar avaliação nutricional e emite relatórios da consulta e evolução. É possível inserir dados de alimentos, receitas e cardápio. 6.1.2.5 AVANUTRI O AVANUTRI está disponível para PC, on line e um específico para Nutrição ENTERAL, é pago e é possível acessar a versão on-line demonstrativa por 15 dias. 89 No AVANUTRI é possível cadastrar pacientes, alimentos, exames laboratoriais, medidas caseiras, dados do profissional, orientação nutricional (possui mais de 100 orientações pontas e personalizáveis). Tem disponível cerca de 600 receitas e mais de 70 fontes alimentares. Auxilia na avaliação clínica, antropométrica, laboratorial e prescrição de dietas. Possui cadastro apenas tabelas nacionais de composição de alimentos (TACO, IBGE, PHILIPPI S.T., e informações de fabricantes de alimentos) o que deve ser considerado um limitante na avaliação dietética. 6.1.2.6 NUTRABEM (aplicativo) O NUTRABEM é o primeiro aplicativo brasileiro de controle alimentar, foi desenvolvido por pesquisadores da Universidade Federal de São Paulo em parceria com uma empresa de consultoria em alimentação e nutrição. Caivano e col. (2014) avaliaram o aplicativo e referem uma boa aceitabilidade por parte do usuário, representando um recurso adicional de assistência à saúde, podendo auxiliar na busca por uma alimentação saudável. Está disponível gratuitamente para download na App Store e na Android Market. As informações registradas pelos usuários podem ser exportadas por e-mail e podem ser utilizadas pelos nutricionistascomo registro alimentar. 6.2 Porções usuais de alimentos Existem diferentes instrumentos utilizados para registro e avaliação do consumo alimentar e uma preocupação importante é a qualidade da informação. Em geral, os alimentos são registrados em valores de medidas usuais (medidas como são reconhecidas) e a avaliação do alimento é realizada em medidas de peso (g). Tabelas de conversão são essenciais para determinar a equivalência de peso do alimento em relação a sua medida usual. Na disciplina de Dietética vamos adotar a Tabela de Medidas Referidas para os Alimentos Consumidos no Brasil adaptada pelas professoras Dra Kátia Andrade e Dra Rita de Cássia de Aquino, e digitado por alunas do Curso de Nutrição da Universidade Cruzeiro do Sul e da Universidade São Judas Tadeu. 90 A “Tabela de Medidas Referidas para os Alimentos Consumidos no Brasil” foi publicada em 2011 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE e construída a partir dos dados obtidos na Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008 – 2009, que visou principalmente mensurar as estruturas de consumo, dos gastos, dos rendimentos e parte da variação patrimonial das famílias. A POF 2008-2009 é a quinta pesquisa realizada pelo IBGE sobre orçamentos familiares, sendo de abrangência geográfica nacional. A publicação foi reformatada como manual com o objetivo de facilitar a consulta da medida usual, e seu respectivo peso, durante o atendimento nutricional, permitindo o cálculo e a avaliação da dieta referida pelo paciente. Algumas informações e padronizações da “Tabela de Medidas Referidas para os Alimentos Consumidos no Brasil” foram também reproduzidas a fim de serem padronizadas para o uso de avaliação de inquéritos alimentares. 6.3 Exercícios a. Fazer um registro alimentar de 3 dias e calcular com o auxílio de um programa de nutrição (versão demonstrativa) e faça uma análise crítica do programa e da dieta. Faça a impressão dos relatórios obtidos. 91 b. Faça um registro alimentar de 3 dias e inclua os dados no aplicativo Nutrabem e uma análise crítica sobre o aplicativo. 6.4 Questão para estudo a. Descreva os cuidados necessários para a escolha de uma tabela de composição nutricional para avaliação de dietas. b. Descreva os critérios necessários para a seleção de um programa de apoio a prescrição nutricional. 92 6.5 Leitura Complementar CAIVANO, Simone; FERREIRA, Beatriz Jansen; DOMENE, Semíramis Martins Álvares. Avaliação da usabilidade do Guia Alimentar Digital móvel segundo a percepção dos usuários. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 19, n. 5, p. 1437-1446, May 2014 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232014000501437&lng=en&nrm=iso>. access on 07 Feb. 2016. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014195.13932013. ANDRADE, K; AQUINO, RC; Manual de medidas usuais – adaptado da “Tabela de medidas referidas para alimentos consumidos no Brasil – IBGE, POF 2008/2009”. São Paulo, SP, 2011. TACO. Tabela Brasileira de Composição de Alimentos. 4ed. revisada e ampliada. Campinas, SP: UNICAMP, 2011. Disponível em http://www.unicamp.br/nepa/taco/contar/taco_4_edicao_ampliada_e_revisada. Acesso em 20 de março de 2016. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Tabela de composição nutricional dos alimentos consumidos no Brasil. Pesquisa de Orçamentos familiares, 2008-2009. Disponível em http://loja.ibge.gov.br/pesquisa-de-orcamentos-familiares-2008-2009- tabelas-de-composic-o-nutricional-dos-alimentos-consumidos-no-brasil.html . Acesso em 20 de março de 2016. 93 7 Recomendações Nutricionais de Micronutrientes. Recomendações nutricionais são definidas tradicionalmente como a quantidade de energia e de nutrientes que atendem às necessidades da maioria dos indivíduos de um grupo ou de uma população. Do ponto de vista dietético, as recomendações nutricionais podem significar as escolhas alimentares, ou seja, a seleção e o conjunto de alimentos que promovam a saúde do indivíduo ou do grupo por meio de uma alimentação adequada. Uma alimentação adequada deve incluir alimentos e/ou preparações que disponibilizem energia e nutrientes em quantidades e proporções equilibradas e suficientes. O alimento é a única fonte de energia e nutrientes, e as recomendações devem se basear em alimentos considerados fontes para o atendimento às necessidades nutricionais. As recomendações nutricionais são instrumentos importantes para o planejamento, prescrição e avaliação de dietas. São baseadas em várias evidências científicas, como estudos populacionais de consumo, observações epidemiológicas e avaliações bioquímicas de restrição e saturação de nutrientes. Historicamente as recomendações nutricionais tiveram início com a observação sobre a ausência de determinados alimentos na dieta de indivíduos e manifestações clínicas de deficiências. Constatava-se, então, a possibilidade de que os alimentos contivessem substâncias essenciais e que essas substâncias, por sua vez, estariam presentes apenas em determinados grupos alimentares. Na história das recomendações é clássica a obrigatoriedade do “limão” em embarcações da Marinha Mercante Britânica no século XVIII, pois se observava que marinheiros “sangravam até a morte”, isto é, desenvolviam escorbuto ocasionado pela deficiência de vitamina C, que se manifestava após um período sem a disponibilidade de frutas, legumes e verduras em alto mar. No século XX, com a evolução tecnológica e a descoberta de uma série de vitaminas, os EUA foi o primeiro país a nomear um conselho de especialistas para estudar recomendações nutricionais, atualmente conhecido como Food and Nutrition Board (FNB) e se reúnem periodicamente para revisar essas recomendações. A 94 FAO/WHO (Joint FAO/WHO Expert Consultation) organizou-se alguns anos depois e atualmente realiza encontros periódicos para revisar e publicar recomendações de energia, vitaminas e minerais, denominadas RNI (Recommended Nutrient Intakes) (WHO/FAO, 2004). Considerando que não existem recomendações nutricionais desenvolvidas no Brasil, usualmente adotam-se tanto as recomendações da FAO/WHO, como as norte-americanas. Estabelecidas desde 1941 e revisadas periodicamente, a última edição completa das recomendações americanas, anteriormente denominadas RDA (Recommended Dietary Allowances), foi publicada em 1989. Entre 1993 e 1994, o Food and Nutrition Board do Institute of Medicine da National Academy of Science constituiu comitês de especialistas e, a partir de 1997, foram publicadas recomendações com a denominação de DRI (Dietary Reference Intake), introduzindo-se importantes conceitos sobre valores nutricionais recomendados. Assim como as RNI, as DRI são representadas por valores numéricos estimados para o consumo de nutrientes, sendo utilizados como parâmetros para o planejamento e a avaliação de dietas para indivíduos saudáveis. 95 As DRIS apresentam quatro valores de referência de ingestão dietética: 1) EAR (Estimated Average Requirement ou Recomendação Média estimada): é o valor médio de ingestão diária de um nutriente estimado para atender às necessidades de 50% da população saudável, obtido a partir de medianas de curvas de consumo. É utilizado para determinar o valor de RDA e são aplicados para avaliar e planejar o consumo de grupos populacionais. Valor médio de ingestão diária estimado para atender às necessidades de 50% dos indivíduos. EAR Estimated Average Requirements 96 2) RDA (Recommended Dietary Allowance ou Recomendação Dietética): é o valor médio de ingestão diária de um nutriente estimado para atender às necessidades de aproximadamente 97,5% da população saudável, relacionadoao conceito de “nível de ingestão dietética diária suficiente para atender às necessidades de praticamente toda a população saudável”, estabelecido principalmente a partir de medianas de curvas de distribuição normal de estudos populacionais de avaliação de consumo, acrescido de dois desvios padrão. Os valores de RDA garantem o atendimento às necessidades de indivíduos, evitando-se carências nutricionais. Se não houver dados para estimar o desvio padrão, recomenda-se assumir um coeficiente de variação de 10% e o RDA será obtido pelo EAR acrescido de 20%. Deve ser considerada “meta de ingestão”, apesar de estar acima das necessidades da maioria dos indivíduos. RDA = 1,2 x EAR EAR RDA Valor médio de ingestão diária estimado para atender às necessidades de 97,5% dos indivíduos. Recommended Dietary Allowances RDA: EAR + 2 x DP 97 3) AI (Adequate Intake ou Ingestão Adequada): é o valor médio de ingestão diária de um nutriente cujos estudos disponíveis não permitiram o estabelecimento de RDA e EAR, mas a observação de consumo e/ou de dados experimentais possibilitou recomendá-lo. Também é usado para estabelecer quantidades de nutrientes que parecem reduzir o risco de doenças. Quando não há EAR e RDA de um determinado nutriente, utiliza-se a AI como meta de ingestão. EAR RDA Quantidade do nutriente ingerida por grupos saudáveis na impossibilidade de estimar RDA. Adequate Intake (AI) AI 98 4) UL (Tolerable Upper Intake Level ou Limite Máximo de Ingestão): é o nível máximo de ingestão diária de um nutriente que é tolerável biologicamente, não trazendo riscos de efeitos adversos à saúde para praticamente todos os indivíduos da população. Deve-se considerar para a avaliação de UL a ingestão de alimentos-fonte, além de alimentos fortificados, suplementos e água. É importante destacar que o estabelecimento de UL atendeu às preocupações quanto ao uso indiscriminado e inadequado de suplementos nutricionais e seu valor não deve ser utilizado como recomendação de consumo. Dentro dos conceitos disponibilizados, os valores de RDA ou AI podem ser considerados metas de ingestão, enquanto EAR e UL devem ser utilizados para a avaliação de dietas, uma vez que a ingestão habitual abaixo de EAR e acima de UL pode representar risco de inadequação e de efeitos adversos. As referências de consumo nas DRIs são organizadas segundo a idade, definidas como estágios de vida. Os períodos são divididos em: 1° ano de vida (infants), crianças (1 a 8 anos) e homens e mulheres (9 a 70 anos e mais). Os estágios definidos como homens e mulheres estão divididos em seis faixas de idades, observando dois períodos de adolescência (9 a 13 e 14 a 18 anos), um período de adulto jovem (19 a 30 anos), dois períodos de adultos (31 a 50 e 51 a 70 anos) e a subdivisão de idosos para indivíduos EAR RDA Quantidade associada com risco de excesso Tolerable Upper Intake Level (UL) 2 DP AI ULEAR RDA Quantidade associada com risco de excesso Tolerable Upper Intake Level (UL) 2 DP AI UL 99 com 70 anos e mais. O período de gestação e lactação está dividido em três grupos de idade: menor que 19 anos, de 19 a 30 anos e 31 a 50 anos. As DRIs permitem maior amplitude de utilização das recomendações nutricionais. Dependendo do objetivo a ser alcançado junto ao indivíduo ou grupo, o uso de RDA, EAR, AI e UL leva ao planejamento detalhado da dieta, assegurando um aconselhamento dietético mais próximo das necessidades do indivíduo ou do grupo atendido. O acompanhamento de publicações das DRIs pode ser feito pelo site oficial da National Academy of Sciences: www.nap.edu. 7.1 O uso das DRIS no planejamento de dietas As DRIs (anexo 1 e 2) devem ser utilizadas segundo o objetivo do profissional que está planejando ou avaliando a dieta e os critérios são consideravelmente diferentes para indivíduos e grupos (Quadro 16). Há a possibilidade de avaliar o consumo de alguns nutrientes de forma a medir a probabilidade de adequação da dieta, além da observação e análise qualitativa desse consumo (IOM, 2001). As DRIs também podem ser utilizadas para avaliar qualitativamente o consumo por meio da observação do valor obtido do nutriente (Quadro 17). Anexo 1 101 Anexo 2 Quadro 16. Uso das referências de consumo das DRIs para avaliação de consumo de indivíduos e grupos. PARA INDIVÍDUOS PARA GRUPOS EAR: é usada para determinar a probabilidade de adequação da ingestão habitual do nutriente. EAR: é usada para determinar a prevalência de inadequação da ingestão do nutriente em um determinado grupo. RDA: a ingestão habitual do nutriente igual ou acima da RDA tem pequena probabilidade de estar inadequada. RDA: não deve ser utilizada para avaliar a ingestão de grupos. AI: a ingestão habitual do nutriente igual ou acima da AI tem pequena probabilidade de estar inadequada. AI: a ingestão habitual do nutriente igual ou acima da AI significa provavelmente pequena prevalência da população com ingestão inadequada do nutriente. UL: a ingestão habitual acima da UL indica que o indivíduo está em risco de ocorrência de efeitos prejudiciais à saúde. UL: é usado para estimar a porcentagem da população em risco potencial de efeitos adversos decorrentes do excesso de ingestão do nutriente. 103 Quadro 17. Interpretação qualitativa das referências de consumo das DRIs. INGESTÃO INTERPRETAÇÃO QUALITATIVA Ingestão < EAR A ingestão provavelmente está inadequada. Ingestão entre EAR e RDA Risco de inadequação. Ingestão ≥ RDA É pouco provável que a ingestão seja inadequada se avaliada por um grande número de dias. Ingestão muito superior à RDA A ingestão provavelmente está adequada, mesmo que avaliada por poucos dias. Ingestão ≥ AI É pouco provável que a ingestão seja inadequada se avaliada por um grande número de dias. Ingestão < AI A adequação não pode ser determinada. 7.2 O uso do conceito alimento-fonte O valor nutritivo de um alimento pode ser atribuído pela quantidade de energia e nutrientes contidos em sua composição. Refere-se, por exemplo, como valor nutritivo de uma laranja, a vitamina C presente e/ou a quantidade de fibras alimentares. Para determinar o valor nutritivo de um alimento é imprescindível associá-lo às fontes alimentares. Considerando-se os critérios estabelecidos pelo Food Department 104 Agriculture (FDA), que classificam os alimentos segundo o conteúdo presente na porção usual consumida em relação às DRIs (RDA ou AI), adotam-se os conceitos de alimento- fonte, boa-fonte e excelente-fonte. Alimento-FONTE: são aqueles alimentos que contêm mais de 5% do valor da DRI em uma porção usual. Alimento-BOA FONTE: são aqueles alimentos que contêm entre 10 e 20% do valor da DRI em uma porção usual. Alimento-EXCELENTE FONTE: são aqueles alimentos que contêm mais de 20% do valor da DRI em uma porção usual. Fonte: PHILIPPI (2008) Tomando como exemplo um jovem adulto, gênero masculino, de 19 a 30 anos de idade, pode-se observar nos quadros os intervalos que determinam se a porção dos alimentos é ou fonte e que tipo de fonte, baseados nos parâmetros quantitativos para alimento-fonte, boa-fonte e excelente-fonte em relação às DRIs (RDA) para vitaminas (Quadro 18) e minerais (Quadro 19). Os nutrientes com asteriscos são baseados em AI (adequate intake). 105 Quadro 18. Parâmetros numéricos para avaliação de alimentos considerados fonte, boa-fonte e excelente-fonte das vitaminas em relação às DRIs. Tipo de fonte DRI FONTE (mais de 5%) BOA-FONTE (10 a 20%) EXCELENTE-FONTE (mais de 20%) Vitamina A (µg) 900 > 45 90 a 180 > 180 Vitamina C (mg) 90 > 4,5 9 a 18 > 18Vitamina D* (µg) 5 > 0,25 0,5 a 1 > 1 Vitamina E (mg) 15 > 0,75 1,5 a 3 > 3 Vitamina K*(µg) 120 > 6 12 a 24 > 24 Vitamina B1 (mg) 1,2 > 0,06 0,12 a 0,24 > 0,24 Vitamina B2 (mg) 1,3 > 0,06 0,13 a 0,26 > 0,26 Niacina (mg) 16 > 0,8 1,6 a 3,2 > 3,2 Vitamina B6 (mg) 1,3 > 0,06 0,13 a 0,26 > 0,26 Folato (µg) 400 > 20,0 40 a 80 > 80 Vitamina B12 (µg) 2,4 > 0,12 0,24 a 0,48 > 0,48 Vitamina B5* (mg) 5 > 0,25 0,5 a 1 > 1 Biotina *(µg) 30 > 1,5 1,5 a 3 > 3 Colina* (mg) 550 > 27,5 55 a 110 > 110 106 Quadro 19. Percentuais de Fonte, Boa-fonte e Excelente-fonte dos minerais em relação às DRIs. Tipo de fonte DRI FONTE (mais de 5%) BOA-FONTE (10 a 20%) EXCELENTE-FONTE (mais de 20%) Cálcio* (mg) 1000 > 50 100 a 200 > 200 Cromo* (µg) 35 > 1,75 3,5 a 7 > 7 Cobre (µg) 900 > 45 90 a 180 > 180 Flúor *(µg) 4* > 0,2 0,4 a 0,8 > 0,8 Iodo (µg) 150 > 7,5 15 a 30 > 30 Ferro (mg) 8 > 0,4 0,8ª 1,6 > 1,6 Magnésio (mg) 400 > 20 40 a 80 > 80 Manganês* (mg) 2,3 > 0,11 0,23 a 4,6 > 0,46 Fósforo (mg) 700 > 35 70 a 140 > 140 Selênio (µg) 55 > 2,75 5,5 a 11 > 11 Zinco (mg) 11 > 0,55 1,1 a 2,2 > 2,2 7.3 Os grupos de alimentos e os alimentos-fonte de nutrientes No planejamento de dietas é importante associar os nutrientes aos grupos de alimentos que são considerados fontes. Os grupos de alimentos são organizados com o princípio da equivalência energética e nutritiva, isto é, podem ser substituídos sem alterar a composição e o valor nutricional. No Quadro 20 observa-se a tradicional equivalência nutritiva entre os grupos de alimentos da Pirâmide adaptada à população brasileira (PHILIPPI, 2008). O grupo do arroz é composto principalmente por alimentos-fonte de carboidratos e aqueles que contêm farinha de trigo na sua composição também irão participar na oferta de ácido fólico e ferro. O grupo das frutas, assim como o grupo dos legumes e verduras, são grupos considerados fontes de vitaminas, principalmente vitamina C e A na forma de carotenoides, além de folato e os minerais como potássio e magnésio. O grupo do leite é importante fonte de proteínas, além de vitaminas D, B2, B12 e dos minerais cálcio e 107 fósforo. O grupo que inclui carnes e ovos são fontes de proteínas, vitaminas B2, B6, B12, niacina e biotina, e dos minerais ferro, zinco e cobre. Feijões e oleaginosas podem ser considerados alimentos-fonte de proteínas, além de lipídios e minerais como selênio, manganês e fósforo. Óleos e gorduras além de serem fontes de diferentes ácidos graxos, contribuem com o atendimento às necessidades de vitaminas E e K. E açúcares e doces são considerados “calorias vazias”, isto é, geralmente não contribuem com vitaminas e minerais. Quadro 20. Relação entre os grupos alimentares e os nutrientes considerados fonte. GRUPOS DOS ALIMENTOS NUTRIENTES ESTUDADOS ARROZ, PÃO, MASSA, BATATA E MANDIOCA carboidratos e vitamina B1 (ácido fólico e ferro*) FRUTAS, LEGUMES E VERDURAS vitamina C, folato, beta-caroteno, potássio e magnésio LEITE, QUEIJO E IOGURTE proteínas, vitaminas D, B2, B12, cálcio e fósforo CARNES E OVOS proteínas, vitaminas B2, B6, B12, niacina, biotina, ferro, zinco e cobre FEIJÕES E OLEAGINOSAS proteínas, selênio, manganês e fósforo ÓLEOS E GORDURAS lipídios, vitaminas E e K AÇÚCARES E DOCES carboidratos (sacarose) * Uso de farinha de trigo e milho enriquecidos. 108 7.4 A escolha dos nutrientes Na etapa de planejamento de dietas é importante determinar os nutrientes a serem avaliados. Além dos macronutrientes, é importante quantificar os micronutrientes, considerando-se a essencialidade de quinze minerais e quatorze vitaminas atualmente disponibilizados pelas recomendações nutricionais. No entanto, nem sempre é possível avaliar a quantidade de todos os nutrientes essenciais, principalmente ao utilizar-se de tabelas nacionais. Frente essa dificuldade, é possível associar alimentos e/ou grupos de fontes de micronutrientes (Quadro 21) e, ao monitorar a oferta de um, é possível indiretamente monitorar a oferta de outros cujos alimentos-fonte são semelhantes. Quadro 21. Associação de nutrientes e alimentos-fonte. NUTRIENTE NUTRIENTES RELACIONADOS VITAMINA B1 (TIAMINA) Amplamente distribuída nos alimentos em pequenas quantidades VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA) B6, B12, ácido pantotênico, biotina, colina, vitamina K VITAMINA A Avaliado na forma de retinol e carotenoides, vitaminas E, D e K VITAMINA C Folato e vitamina K CÁLCIO Fósforo FERRO Niacina, Zinco, Cobre, Cromo e Selênio SÓDIO Sal, Cloreto, Iodo POTÁSSIO Magnésio, Molibdênio, Manganês e Selênio 109 7.5 Metas para a avaliação global de dietas/adequação. Os quadros 22, 23 e 24 apresentam resumidamente as metas para avaliação global de dietas e sua adequação. Quadro 22. Metas para avaliação de macronutrientes e energia. NUTRIENTE ANÁLISE PROTEÍNAS NORMO OU HIPERPROTEICA LIPÍDIOS NORMOLIPÍDICA CARBOIDRATOS NORMOGLICÍDICA VET NORMOCALÓRICA (+/- 5%) Quadro 23. Metas para avaliação de micronutrientes NUTRIENTE Unidade META OBS FIBRAS g acima da AI - CÁLCIO (Ca) mg acima da RDA e abaixo da UL - FÓSFORO (P) mg acima da RDA e abaixo da UL - FERRO (Fe) mg acima da RDA e abaixo da UL Aceitável entre EAR e RDA SÓDIO (Na) mg acima da AI e abaixo da UL Atenção ao Na no SAL e nos alimentos industrializados POTÁSSIO (K) mg acima da AI Aceitável abaixo da AI Não há UL VITAMINA A μg RAE acima da RDA e abaixo da UL Aceitável abaixo da EAR* VITAMINA B1 mg acima da RDA Não há UL VITAMINA B 2 mg acima da RDA Não há UL NIACINA mg acima da RDA e abaixo da UL Aceitável acima da UL se há frango na dieta* VITAMINA C mg acima da RDA e abaixo da UL *problemas em tabelas de composição nutricional 110 Quadro 24. Adequação na elaboração de dietas. Ingestão em relação a RDA INTERPRETAÇÃO Ingestão < EAR A ingestão média provavelmente está inadequada. Ingestão entre EAR e RDA Risco de inadequação ou Probabilidade de adequação. Ingestão ≥ RDA ≤ UL É provável que a ingestão seja adequada. Ingestão em relação a AI INTERPRETAÇÃO Ingestão < AI Teoricamente não pode ser avaliada, mas adota-se que a ingestão está inadequada. Ingestão ≥ AI ≤ UL É muito provável que a ingestão seja adequada, mesmo em nutrientes que NÃO há UL 7.6 Referências bibliográficas INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary Reference Intake: Applications in Dietary Assessment. Food and Nutrition Board. Washington, DC: National Academy Press; 2001. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary Reference Intake for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Food and Nutrition Board. Washington, DC: National Academy Press; 2002. PHILIPPI ST. Pirâmide dos Alimentos. Fundamentos básicos da nutrição. Barueri, SP: Manole; 2008. NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Recommended Dietary Allowances. 10 th edition. Washington, DC: National Academy Press; 1989. WORLD HEALTH ORGANIZATION/FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION (WHO/FAO). Energy and protein requirements. Report of a join FAO/WHO Expert Consultation. Technical Report Series 724. Geneva, 1985. 111 WORLD HEALTH ORGANIZATION/FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION (WHO/FAO). Protein quality evaluation. Report of the joint FAO/WHO Expert Consultation. FAO Food and Nutrition Paper, 51. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations, 1991. WORLD HEALTH ORGANIZATION/FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION (WHO/FAO). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of the joint WHO/FAO expert. Technical Report Series, 916. Geneva; 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION/FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION (WHO/FAO). Vitamin and mineral requirements in human nutrition. Geneva, second edition, 2004. WORLD HEALTH ORGANIZATION/FOODAND AGRICULTURE ORGANIZATION (WHO/FAO). Protein and amino acids requirements in human nutrition. Geneva; 2007. Report of the joint WHO/FAO expert consultation. Technical Report Series, 935. WORLD HEALTH ORGANIZATION/FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION (WHO/FAO). Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids. The Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition, 2008 WORLD HEALTH ORGANIZATION/FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION (WHO/FAO). Dietary protein quality evaluation in human nutrition. Report of FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO Food and Nutrition Paper, 92. Geneva: World Health Organization, 2013. 112 7.7 Exercícios a. Considerando uma mulher de 28 anos, classifique os alimentos abaixo quanto a fonte alimentar. Alimento Medida Usual Nutriente Quantidade DRI Classificação* Leite fermentado 80 g cálcio 57,22 mg Carne bovina cozida 150 g ferro 3,55 mg Carne bovina cozida 150 g zinco 11,95 mg Goiaba branca 170 g fibra 10,76 g Beterraba crua 42 g potássio 157,53 mg Castanha do Brasil 8g (2 unidades) magnésio 29,2 mg Arroz integral cozido 63 g tiamina 0,05 mg *Não é Fonte, Fonte, Boa-fonte e Excelente-fonte b. Pesquise um alimento fonte, boa-fonte e excelente-fonte de ferro para um homem de 21 anos (considerando a medida de consumo usual). Tipo de fonte DRI FONTE (mais de 5%) BOA-FONTE (10 a 20%) EXCELENTE-FONTE (mais de 20%) Ferro (mg) > ______ _____ a _____ > ________ Alimento Medida Usual Quantidade Classificação FONTE BOA-FONTE EXCELENTE-FONTE 113 c. Faça a avaliação das dietas abaixo: Sexo feminino, 23 anos de idade, muito ativa. NUTRIENTE PLANEJADO OBTIDO ANÁLISE % kcal gramas gramas kcal % PROTEÍNAS 92,0 LIPÍDIOS 82,6 CARBOIDRATOS 367,8 VET 2600 kcal MICRONUTRIENTES E FIBRAS DRI Fibras (g) Ca (mg) P (mg) Fe (mg) Na (mg) K (mg) Vit A (μg) B1 (mg) B2 (mg) Niacina (mg) Vit. C (mg) EAR RDA AI UL OBTIDO 36,1 1265,9 1648,6 12,4 3541,2 2214,6 222,3 1,3 1,2 19 187,4 ANÁLISE 115 Sexo masculino. 73 anos de idade, ativo. NUTRIENTE PLANEJADO OBTIDO ANÁLISE % kcal gramas gramas kcal % PROTEÍNAS 112,3 LIPÍDIOS 77,6 CARBOIDRATOS 337,6 VET 2000 l MICRONUTRIENTES E FIBRAS DRI Fibras (g) Ca (mg) P (mg) Fe (mg) Na (mg) K (mg) Vit A (μg) B1 (mg) B2 (mg) Niacina (mg) Vit. C (mg) EAR RDA AI UL OBTIDO 22.3 765,9 948,6 5,4 4541,2 814,6 122,4 1,1 1,1 12 66,4 ANÁLISE d. Avalie a dieta do paciente proposto pelo professore elabore uma dieta adequada com recomendações: DADOS PESSOAIS Nome: Sexo: Idade: Peso Atual: Estatura: IMC: Atividade(s): ESTIMATIVA DO GASTO ENERGÉTICO TOTAL CARACTERÍSTICAS DA DIETA VET: Refeições: Consistência: Temperatura: Outras: 117 PREFERÊNCIAS, AVERSÕES E INTOLERÂNCIAS. DISTRIBUIÇÃO ENERGÉTICA VET: ____________________ kcal REFEIÇÕES REFEIÇÃO % da dieta (mín – máx) kcal da dieta (mín – máx) CM LM A LT J LN 118 GRUPOS ALIMENTARES POR REFEIÇÕES GRUPO EN ER GI A/ PO RÇ ÃO nº . d e po rç õe s CM LM A LT J LN TOTAL (kcal) Arroz 150 Hortaliças 15 Frutas 70 Leite 120 Carnes 190 Feijões 55 Óleos 73 Açúcares 110 TOTAL (kcal) CAFÉ DA MANHÃ ALIMENTO QT Proteína Lipídio CHO Fibras Ca P Fe Na K Vit. A Vit. B1 Vit. B2 Niacina Vit. C Total Líq. (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (μgRAE) (mg) (mg) (mg) (mg) TOTAL 120 LANCHE DA MANHÃ ALIMENTO QT Proteína Lipídio CHO Fibras Ca P Fe Na K Vit. A Vit. B1 Vit. B2 Niacina Vit. C Total Líq. (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (μgRAE) (mg) (mg) (mg) (mg) TOTAL 121 ALMOÇO ALIMENTO QT Proteína Lipídio CHO Fibras Ca P Fe Na K Vit. A Vit. B1 Vit. B2 Niacina Vit. C Total Líq. (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (μgRAE) (mg) (mg) (mg) (mg) TOTAL 122 LANCHE DA TARDE ALIMENTO QT Proteína Lipídio CHO Fibras Ca P Fe Na K Vit. A Vit. B1 Vit. B2 Niacina Vit. C Total Líq. (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (μgRAE) (mg) (mg) (mg) (mg) TOTAL 123 JANTAR ALIMENTO QT Proteína Lipídio CHO Fibras Ca P Fe Na K Vit. A Vit. B1 Vit. B2 Niacina Vit. C Total Líq. (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (μgRAE) (mg) (mg) (mg) (mg) TOTAL 124 LANCHE DA NOITE ALIMENTO QT Proteína Lipídio CHO Fibras Ca P Fe Na K Vit. A Vit. B1 Vit. B2 Niacina Vit. C Total Líq. (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (μgRAE) (mg) (mg) (mg) (mg) TOTAL 125 Fechamento REFEIÇÃO Proteína Lipídio CHO Fibras Ca P Fe Na K Vit. A Vit. B1 Vit. B2 Niacina Vit. C Total Líq. (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (μgRAE) (mg) (mg) (mg) (mg) Café da Manhã Lanche da Manhã Almoço Lanche da Tarde Jantar Lanche da Noite TOTAL 126 AVALIAÇÃO GLOBAL DE DIETA Nutriente Planejado Obtido Análise % kcal gramas gramas kcal % Proteínas 10-15 Lipídios 15-30 Carboidratos 55-75 VET MICRONUTRIENTES E FIBRAS DRI Fibras (g) Ca (mg) P (mg) Fe (mg) Na (mg) K (mg) Vit A (μg RAE) B1 (mg) B2 (mg) Niacina (mg) Vit. C (mg) EAR RDA AI UL Obtido Análise 127 127 CARDÁPIO Refeição Alimento/Preparação Medida Usual Peso (g) Café da Manhã _____ h Lanche da Manhã _____ h Almoço _____ h Lanche da Tarde 128 128 Recomendações_____ h Jantar _____ h Lanche da Noite _____ h 129 129 8. Elaboração de dietas em situações especiais. 8.1 Dieta Vegetariana. O planejamento de uma dieta deve levar em conta os hábitos, atitudes, crenças, pensamentos e comportamentos relacionados aos alimentos, visando à promoção da saúde e a prevenção de doenças. Os princípios do planejamento dietético adaptados para a população brasileira atendem às necessidades nutricionais dos indivíduos que adotam o comportamento alimentar tradicional desta população e que inclui o consumo de carne, frango, peixe, leite e ovos. Entretanto, segundo dados fornecidos por agências nacionais de pesquisa, é crescente em nosso país o número de indivíduos que têm modificado os seus hábitos alimentares visando à redução do consumo de alimentos de origem animal, especialmente a carne vermelha (SOCIEDADE VEGETARIANA BRASILEIRA, 2012). As vendas crescentes de substitutos culinários de produtos de origem animal, a demanda por restaurantes com opções vegetarianas, a proliferação de web sites, periódicos e livros de receitas abordando o assunto também são indicadores do crescimento de práticas alimentares voltadas à redução ou à exclusão destes alimentos da dieta. Produtos de origem animal são alimentos habituais da população brasileira, portanto dietas vegetarianas e baseadas em alimentos de origem vegetal podem ser consideradas como comportamentos alimentares alternativos, constituindo um desvio do comportamento alimentar tradicional. Para o planejamento dietético de dietas vegetarianas é necessário o conhecimento das suas características, do posicionamento científico vigente, bem como uma atitude de respeito ao indivíduo e às motivações que o levaram a adotar tal comportamento alimentar. De acordo com a Sabaté (2003), “nutricionistas e outros profissionais de saúde devem conhecer os riscos nutricionais potenciais associados com dietas vegetarianas, especialmente as restritivas e/ou desbalanceadas e sugerir formas de minimizá-los”. Por outro lado, considerando os benefícios potenciais das dietas vegetarianas para a saúde (McEVOY e col., 2012), a Associação Americana de Dietética (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2003) ressalta que “nutricionistas têm a responsabilidade de apoiar e encorajar aqueles que expressam um interesse em consumir uma dieta vegetariana”. 130 130 9.1.1 Definição, classificação e agentes motivadores A Sociedade Vegetariana Brasileira considera vegetariano o indivíduo que “exclui da sua alimentação todos os tipos de carne, aves, peixes e derivados, podendo ou não utilizar laticínios ou ovos” (SOCIEDADE VEGETARIANA BRASILEIRA, 2012). Uma das implicações a serem consideradas no planejamento dietético de vegetarianos é a existência de diversos subgrupos na população vegetariana, dependendo da rigidez com que os mesmos se abstêm de produtos de origem animal. Os subgrupos mais comuns podem ser definidos como: • Semivegetarianos, vegetarianos parciais ou vegetarianos moderados: incluem alguns, mas não todos os alimentos de origem animal e normalmente excluem carnes vermelhas. • Ovolactovegetarianos: abstém-se de todas as carnes, mas consomem ovos e laticínios. • Lactovegetarianos: excluem carnes e ovos da sua alimentação, mas consomem laticínios. • Ovovegetarianos: não utilizam carnes e laticínios, mas consomem ovos. • Vegetarianos estritos (ou vegetarianos puros): excluem da sua alimentação todos os alimentos de origem animal, inclusive ovos, laticínios, gelatina e às vezes até mel. Embora os termos vegano e vegetariano estrito sejam usados como sinônimos há uma diferença entre eles. A filosofia vegana vai além das restrições alimentares, não utilizando produtos derivados de animais para nenhum fim (higiene, vestuário, entre outros.) (SABATÉ e col., 2001; SOCIEDADE VEGETARIANA BRASILEIRA, 2012; MELINA & DAVIS, 2003). Porém, popularmente, o termo vegano tem sido comumente empregado por indivíduos leigos ao se referirem aos que seguem uma dieta vegetariana estrita, independente de sua filosofia de vida ser também vegana ou não. Até mesmo estudos científicos podem usar o termo vegano com foco apenas na restrição de carnes em geral, ovos e laticínios, sem considerar particularidades como o mel ou gelatina, ou a filosofia em relação ao uso de produtos de origem animal para outros fins. Os artigos do grupo de estudos da saúde dos adventistas (Adventist Health Studies) enquadram-se nessa categoria (PETTERSEN e col., 2012). Por esses motivos, estaremos usando neste capítulo o termo vegano para referir os grupos que excluem carnes em geral, ovos e laticínios. Há também grupos “em transição” para uma dieta vegetariana que progressivamente vão reduzindo o consumo de alimentos de origem animal. Existem outros comportamentos alimentares alternativos com ênfase no uso de alimentos de origem vegetal, tais como a dieta macrobiótica, a dieta frutariana (ou frugívora), o crudivorismo e o higienismo. A dieta macrobiótica pode ou não ser vegetariana e está associada com um sistema 131 131 filosófico peculiar (LERMAN, 2010). Na dieta frutariana ou frugívora, além da exclusão de alimentos de origem animal, são também excluídos os vegetais folhosos. Na dieta crudívora são ainda excluídos os alimentos cozidos. A dieta higienista enfatiza certas combinações de alimentos a serem evitadas (DAVIS & MELINA, 2010). Essas dietas, de ocorrência rara, podem se tornar bastante restritivas, monótonas e inadequadas para grupos vulneráveis, como crianças, idosos, gestantes e nutrizes. Tais práticas requerem acompanhamento individualizado e especializado. Vários agentes motivadores levam à adoção de comportamentos alimentares alternativos. Estes podem ser de ordem social, cultural, ética, ecológica/ambiental, religiosa/espiritual, econômica, além de razões ligadas à saúde e aversão a certos alimentos (RUBY, 2012). No caso dos vegetarianos, os motivos mais frequentes variam entre os efeitos sobre a saúde e aspectos ligados ao juízo de valor do indivíduo. As relações entre a produção de alimentos para consumo humano e animal e a preservação dos recursos naturais (florestas, solo, mananciais aquíferos, composição de gases da atmosfera, combustíveis fósseis etc.), sustentabilidade e segurança alimentar para o futuro fazem parte da motivação ecológica/ambiental de certos vegetarianos (GUSSOW, 1994; CARLSSON-KANYAMA & GONZÁLEZ, 2009). Outros, motivados por razões ligadas à ética, como o sofrimento e direitos dos animais, objetam qualquer forma de utilização e exploração de animais para finalidade alimentar ou quaisquer outras. O apoio de familiares e outros grupos sociais, bem como os efeitos positivos das dietas vegetarianas sobre a saúde constituem a motivação de muitos para a adoção de tais práticas. Ademais, certas religiões incentivam a adoção de padrões dietéticos vegetarianos. Dentre elas destacam-se o adventismo (FRASER, 2003), o hinduísmo e o budismo. Finalmente, a simples rejeição ao paladar, a presença de alergias ou intolerâncias a certos produtos de origem animal podem determinar a opção pelas dietas vegetarianas. 9.1.2 Adequação nutricional e nutrientes importantes Cientistas, órgãos nacionais e internacionais reconhecem a adequação e os benefícios das dietas vegetarianas bem planejadas (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 1997; AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2003; AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2009; CRAIG, 2010), como relata o Conselho Regional de Nutrição: “Estudos científicos demonstram que é possível atingir o equilíbrio e a adequação nutricional com dietas vegetarianas- ovolactovegetarianas, lactovegetarianas, ovovegetarianas e até veganas, desde que bem planejadas e, se necessário, 132 132 suplementadas. As dietas vegetarianas,quando atendem às necessidades nutricionais individuais, podem promover o crescimento, desenvolvimento e manutenção adequados e podem ser adotadas em qualquer ciclo de vida.”(CONSELHO REGIONAL DE NUTRIÇÃO, 2012) As dietas vegetarianas oferecem benefícios nutricionais que incluem níveis mais baixos de gordura saturada, colesterol e proteína animal, além de níveis elevados de carboidratos, fibra, magnésio, potássio, folato, vitaminas antioxidantes e maciça presença de outros compostos bioativos. Entretanto, veganos podem ter baixa ingestão de vitamina B12, cálcio, vitamina D e ácidos graxos ômega-3 de cadeia longa (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2009). O risco de ingestão marginal de alguns nutrientes não faz com que as dietas vegetarianas não sejam recomendáveis, pois o peso das evidências científicas demonstra que os seus benefícios à saúde superam os potenciais riscos (SABATÉ, 2001). O planejamento de uma dieta vegetariana saudável deve enfatizar a variedade, o consumo de alimentos na sua forma mais natural e a adequação de nutrientes que podem ter o risco de ingestão insuficiente, como: proteínas, ácidos graxos ômega-3, ferro, zinco, cálcio, vitaminas D e B-12. 9.1.3 Distribuição dos Macronutrientes A distribuição dos macronutrientes deve seguir o padrão recomendado pela Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação da Organização Mundial da Saúde (FAO-OMS), ou seja: 55 a 75% do valor energético total (VET) proveniente de carboidratos, 15 a 30% de lipídios e 10 a 15% de proteínas (FAO, 2003), com um consumo adequado de fibras, vitaminas e minerais, conforme as DRIs. 9.1.3.1 Carboidratos O percentual de carboidratos consumidos nas dietas vegetarianas tende a ser adequado. Carboidratos complexos e fibras devem constituir a maior parte deste grupo e menos de 10% do VET deve ser composto de açúcares livres. 133 133 9.1.3.2 Proteínas Fontes proteicas de origem vegetal oferecem vantagens em relação às fontes de origem animal, como: diminuição da excreção urinária de cálcio, menor teor de gorduras (especialmente gorduras saturadas), ausência de colesterol, presença de fibras alimentares e o efeito protetor da presença de compostos bioativos. O termo “proteínas incompletas”, usado ao se referir às proteínas de origem vegetal está defasado. Não existem aminoácidos faltando nestes alimentos e sim uma presença menor de alguns destes aminoácidos, considerados aminoácidos limitantes: • O cereais têm a lisina como aminoácido limitante, porém alto nível de metionina. • As leguminosas têm a metionina como aminoácido limitante e alto nível de lisina. Quando se combinam alimentos destes dois grupos ocorre um equilíbrio da distribuição dos aminoácidos. O tradicional arroz com feijão característicos na dieta dos brasileiros é um exemplo de tal combinação de proteínas. Sempre que possível, deve-se dar preferência aos cereais integrais por seu maior teor de proteína que os refinados. Dietas vegetarianas variadas com aporte calórico adequado facilmente alcançam as recomendações de proteína. De acordo com a OMS, “Até mesmo em dietas totalmente vegetarianas, com base em uma variedade de alimentos, as fontes vegetais tendem a complementar-se em relação ao suprimento de aminoácidos” (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1990). Antigamente, era preconizado que a complementaridade de aminoácidos numa dieta vegetariana deveria ocorrer em cada refeição. O consenso atual é que essa complementaridade pode ser alcançada com o total de alimentos consumidos no dia. A regra básica é a variedade dos alimentos e a adequação calórica. Quando estes componentes estão presentes a complementaridade protéica tende a ocorrer naturalmente (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2003). Levando-se em consideração a menor digestibilidade de fontes de proteínas vegetais como cereais e leguminosas, sugere-se uma ingestão diária de proteínas em torno de 10% mais elevada em veganos. Os ovolactovegetarianos não têm esta necessidade devido à alta digestibilidade de laticínios e ovos. A soja é uma fonte protéica de grande versatilidade, por isso tende a estar presente na dieta vegetariana na forma de preparações culinárias diversas, bebidas, tofu, tempeh e análogos da carne. 134 134 Outros alimentos que contribuem com quantidades marginais de proteína para a dieta são os legumes, verduras e as oleaginosas. Leite e derivados fazem parte de alimentos protéicos para os ovolactovegetarianos. Os que seguem uma dieta vegana se abstém deste grupo, podendo substituí-lo por produtos à base de soja, desde que adequadamente fortificados. 9.1.3.3 Ácidos graxos ômega-3 O organismo humano pode converter o ácido alfa-linolénico em ácido eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosahexaenóico (DHA), mas esta conversão não é eficiente. Além disso, dietas vegetarianas tendem a ser ricas em ácido linoléico (ômega-6), que pode reduzir a conversão do ácido alfa-linolénico (ômega-3) em EPA e DHA (DAVIS & KRIS-ETHERTON, 2003), por isso os vegetarianos necessitam considerar a quantidade e a qualidade na obtenção de gorduras da dieta. Alimentos de origem vegetal ricos em ômega-3 são: óleo de linhaça, óleo de canola, sementes de chia, soja e derivados, germe de trigo e nozes. Uma sugestão para aumentar a presença do ácido alfa-linolénico na dieta seria a adição diária de: • 1 a 3 colheres de chá de óleo de linhaça por dia, • ou 1 a 2 colheres de sopa de semente de linhaça moída, • ou 1 colher de sopa de óleo de canola. 9.1.3.4 Ácidos graxos ômega-6 Os ácidos graxos ômega-6 são essenciais, porém, a tendência é consumí-los em proporção exagerada em detrimento dos ácidos graxos ômega-3. Essa desproporção pode ter efeitos negativos, pois ambos competem pelos mesmos fatores de conversão, o que acaba comprometendo a conversão do ômega-3 em EPA e DHA. A OMS recomenda uma proporção de 5:1 a 10:1 para a ingestão de ácido linoléico em relação ao ácido linolénico. O requisito de ácido linoléico é de 2% a 3% das calorias e o requisito para ácido linolénico é de 0,5% das calorias (WHO & FAO, 1995). As fontes de ômega-6 mais concentradas são: óleo de girassol, óleo de milho, óleo de soja, óleo de algodão e óleo de gergelim. Para atingir a proporção ideal entre ômega-6 e ômega-3 não é necessário evitar o consumo de alimentos que oferecem tantos benefícios nutricionais como as 135 135 sementes de girassol, o milho, produtos à base de soja ou sementes de gergelim, mas devem-se evitar os óleos derivados destes alimentos (por serem fontes mais concentradas) e ao mesmo tempo introduzir alimentos ricos em ômega-3. Outros fatores que interferem na conversão do ômega-3 em EPA e DHA são dietas ricas em gordura saturada e gordura trans. Portanto, estas gorduras devem ser evitadas e fontes de gorduras não processadas devem ser promovidas, como as castanhas, sementes, soja, azeitonas e abacates. 9.1.3.5 Ferro Um dos mitos ligados às dietas vegetarianas é que elas aumentam o risco de anemia por deficiência de ferro. O fato é que os vegetarianos tendem a consumir mais ferro do que os não vegetarianos, com a dieta vegana se destacando ainda mais do que a ovolactovegetariana, já que os produtos lácteos consumidos por este último grupo contém muito pouco ferro, e o cálcio e a caseína presentes nestes alimentos agem como inibidores da absorção do ferro (MESSINA e col., 2004). Porém, a biodisponibilidade do ferro de origem vegetal (não heme) é mais baixa do que o ferro de origem animal (heme). Uma vez que o ferro não heme tem uma absorção menor do que o ferro heme, o planejamento dietético deve incluir os promotores da absorção deste tipo de ferro (fruto- oligossacarídeos, ácidos orgânicos, vitamina A, betacaroteno, utensílios de ferro (no preparo de alimentos ácidos) e minimizar a presença dos inibidores (cálcio, suplementosde zinco, proteínas de ovos e laticínios, fitatos, polifenóis, oxalatos e antiácidos). A absorção de ambos os tipos de ferro é aumentada em estado de deficiência. Devido à baixa biodisponibilidade do ferro não heme, a ingestão recomendada de ferro nas dietas vegetarianas é 1,8 vezes a recomendada para dietas onívoras (HUNT, 2003). Deve ser dada atenção especial às crianças, mulheres em fase fértil e gestantes para que o seu consumo de ferro seja adequado e orientar que se faça um controle laboratorial periódico. A suplementação é recomendada em bebês à partir de 4 meses. 136 136 9.1.3.6 Zinco A ingestão de níveis adequados de zinco pode representar um desafio tanto para onívoros quanto para vegetarianos. Porém, a biodisponibilidade do zinco pode ser menor nas dietas vegetarianas devido ao maior conteúdo de fitatos e pela ausência da carne que tende a promover a absorção do zinco. Por isso, os vegetarianos podem necessitar de uma ingestão até 50% a mais do que onívoros para garantir o status adequado (TRUMBO e col., 2001). Outras fontes vegetarianas de zinco incluem espinafre, couve, cereais integrais, sementes, castanhas, produtos à base de soja e leguminosas. A suplementação de zinco deve ser recomendada em casos de deficiência comprovada ou suspeita já que o exame laboratorial não é rotineiro. Com respeito à otimização da absorção do zinco, deve se ter em mente que quando a dieta é mais pobre em zinco a absorção é maior, e vice-versa. Ademais, uma maior ingestão de proteína ocasiona mais zinco ingerido, já que os alimentos protéicos costumam ser boas fontes de zinco. As proteínas vegetarianas de origem animal (ovos e queijo) facilitam a absorção do zinco. Ácidos orgânicos (cítrico, lático, málico, tartárico, butírico, ascórbico e fórmico) também auxiliam a absorção do zinco. Esses ácidos podem ocorrer naturalmente nos alimentos ou serem gerados por processos de fermentação (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2003). As estratégias para a redução dos fitatos devem ser aplicadas. 9.1.3.7 Cálcio A ingestão de cálcio tende a ser similar entre ovolactovegetarianos e onívoros. Veganos tendem a ingerir menos cálcio (500 a 700 mg/dia) e podem não alcançar as recomendações diárias (WEAVER e col., 1999). No entanto, de acordo com a Agência de Investigação de Saúde e Qualidade dos EUA “As evidências não indicam fortemente que as dietas livres de laticínios estão independentemente associadas com maus resultados para a saúde óssea em longo prazo" (WILT e col., 2010). Para a adequação de cálcio nas dietas veganas deve-se incluir alimentos vegetais com maior teor de cálcio, como: agrião, rúcula, couve, couve chinesa, tofu (preparado com sulfato de cálcio), bebidas à base de soja enriquecidas com cálcio, sementes em geral, feijões e amêndoas. Interferentes do status do cálcio devem ser minimizados. Vegetais ricos em oxalato, como espinafre, acelga, folhas de beterraba e ruibarbo tornam o cálcio menos disponível. Fitatos e 137 137 oxalatos dificultam a absorção de cálcio mais do que a fibra alimentar. Deve ser evitado o consumo excessivo de sódio e cafeína, pois são favoráveis à excreção urinária de cálcio. Ademais, o álcool, tabaco e as dietas hipo ou hiperprotéicas promovem um balanço de cálcio desfavorável (ILICH e col., 2002). Prebióticos presentes na alcachofra, cebola, chicória, escarola, alho e alho poro facilitam a absorção do cálcio no intestino grosso. Uma vida fisicamente ativa e adequação da vitamina D também são favoráveis a um balanço adequado de cálcio. A suplementação de cálcio deve ser feita com cautela e preferivelmente na forma de citrato de cálcio. Atenção especial deve ser dispensada a crianças, adolescentes, mulheres na menopausa e veganos. 9.1.3.8 Vitamina D Vegetarianos ou onívoros têm a mesma propensão a apresentarem deficiência de vitamina D. A vitamina D pode ser sintetizada por seres humanos na pele após exposição aos raios solares ultravioletas B (UVB). Protetor solar, pele de cor escura, a cobertura de roupas, fatores geográficos e climáticos limitam a síntese de vitamina D. A conduta nutricional recomendada para obtenção de vitamina D em vegetarianos inclui o uso de alimentos fortificados e a exposição periódica à luz solar, considerando o tempo de exposição de acordo com o horário, estação, latitude, pigmentação da pele, uso de protetor solar e idade. Existem evidências de que em torno de 15 minutos de exposição de rosto e braços, três vezes por semana é suficiente para promover um aumento significativo da 25-hidroxi vitamina D (25OHD) (MAEDA e col., 2007). Caso a obtenção de vitamina D pela luz solar não seja possível, recomenda-se o uso de alimentos fortificados (p.ex.: leite, bebidas de soja, cereais matinais, margarinas) e a suplementação. Os suplementos de vitamina D são disponíveis em duas formas: • A vitamina D3 (colecalciferol): de origem animal, obtida à partir da lanolina extraída da lã de ovelha. • Vitamina D2 (ergocalciferol): de origem vegetal, produzida através da irradiação ultra-violeta do ergosterol obtido à partir de levedura (HOLICK e col., 2008). Estudos que comparam a eficácia de ambas as formas de suplementos mostram resultados conflitantes (HOLICK e col., 2008; LOGAN e col., 2013). O indicado é fazer exames laboratoriais 138 138 periódicos para averiguar a eficácia do suplemento sendo utilizado e favorecer a exposição solar como meio principal de manutenção do status de vitamina D. Na ausência de exposição solar, a suplementação recomendada é de pelo menos 25 µg por dia (HOLICK & CHEN, 2008) para manutenção do nível normal da 25OHD. Doses mais altas podem ser necessárias para reverter estados de deficiência. A suplementação de vitamina D é necessária para bebês de 0 a 6 meses. 9.1.3.9 Vitamina B12 (Cianocobalamina) Alimentos de origem vegetal não contém vitamina B12. Ela é sintetizada por bactérias presentes no trato digestivo e se acumula nos tecidos dos animais (SHILS e col., 2003). As únicas fontes confiáveis de vitamina B12 para vegetarianos são os laticínios, ovos, alimentos fortificados (cereais matinais, bebidas a base de soja, etc.) e suplementos. Alimentos fermentados (missô, tempeh, shoyu, pães, levedura) e algas (nori, wakame, kombu, hijiki, espirulina) não são fontes de vitamina B12. Podem conter análogos da B12 que não realizam a mesma função no organismo. Estudos mostraram que tanto veganos quanto ovolactovegetarianos podem apresentar status sub-ótimo de vitamina B12 (HERMANN & GEISEL, 2002; KOEBNICK e col., 2004). Ovolactovegetarianos podem obter vitamina B12 a partir de laticínios, ovos e alimentos fortificados, desde que regularmente consumidos. O planejamento dietético para vegetarianos deve incluir as fontes de vitamina B12, a quantidade e a frequência da ingestão. Veganos necessitam suplementos ou alimentos fortificados com vitamina B12 (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2009). O status de vitamina B12 deve ser monitorado através de análise laboratorial dos níveis sanguíneos da vitamina B12, da homocisteína e do ácido metilmalônico. Casos de deficiência necessitam de doses altas e possivelmente uma dose inicial injetável, seguida de doses de manutenção. A suplementação pode corrigir a anemia megaloblástica já estabelecida, mas pode não reverter completamente dano que ocorreram ao sistema nervoso central como consequência, portanto é importante que haja suplementação preventivamente. Os grupos que merecem cuidado especial em relação à vitamina B12 são gestantes, nutrizes, crianças ovolactovegetarianas, veganos e idosos. 9.1.4 Diretrizes para o planejamento de dietas vegetarianas 139 139 A Associação Americana de Dietética (ADA, 2009) publicou cinco diretrizes para o planejamento de dietas vegetarianas: 1. Escolha uma variedade de alimentos, incluindo cereaisintegrais, hortaliças, frutas, leguminosas, castanhas, sementes e, se desejável, laticínios e ovos. 2. Minimize a ingestão de alimentos altamente adoçados, ricos em sódio e ricos em gorduras (especialmente gordura saturada e gorduras trans). 3. Escolha uma variedade de frutas e vegetais. 4. Se alimentos de origem animal tais como laticínios e ovos são usados, escolha laticínios com baixo teor de gordura e use ovos e laticínios com moderação. 5. Use uma fonte regular de vitamina B12 e se a exposição à luz solar é limitada, de vitamina D. O apêndice 3 apresenta um exemplo de planejamento dietético para ovolactovegetariano. 9.1.5 Referências AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: Vegetarian Diets. Can. J. Prac. Res. 64(2): 62-81, 2003. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Position of the American Dietetic Association: Vegetarian Diets. J. Am. Diet. Assoc. 109(7):1266-82, 2009. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Vegetarian Diets: Position of the American Dietetic Association. J. Am. Diet. Assoc. 97:1317-1321, 1997. CARLSSON-KANYAMA, A., GONZÁLEZ, A.D. Potential contributions of food consumption patterns to climate change. Am. J. Clin. Nutr. 89(5):1704S-1709S, 2009. CONSELHO REGIONAL DE NUTRIÇÃO. Parecer do CRN-3 sobre dietas vegetarianas. Colegiado 2011- 2014, 2012. Disponível em: http://www.crn3.org.br/legislacao/doc_pareceres/parecer_vegetarianismo_final.pdf. Acesso em 29 de maio de 2013. CRAIG, W.J. Nutrition concerns and health effects of vegetarian diets. Nutr. 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Impact of plant-based diet on lipid risk factors for atherosclerosis. Cardiol J. 2016 Jan 18. doi: 10.5603/CJ.a2016.0002. 143 143 Apêndices Apêndice 1. Lista de Grupos da Pirâmide dos Alimentos Apêndice 2. Planejamento dietético para adulto Apêndice 3 . Planejamento dietético para vegetariano (ovolactovegetariano) 144 144 Apêndice 1. Lista de Grupos da Pirâmide dos AlimentosPhilippi S T. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Ed. Manole; São Paulo: 2008. 145 145 ARROZ, PÃO, MASSA, BATATA E MANDIOCA 1 porção = 150 kcal Alimentos Peso (g) Medidas usuais de consumo Amido de milho 40,0 2 ½ colheres de sopa Angu 105,0 3 colheres de sopa Arroz branco cozido 125,0 4 colheres de sopa Arroz integral cozido 200,0 6 colheres de sopa Batata cozida 200,0 1 ½ unidade Batata doce cozida 150,0 1 ½ colheres de servir Batata frita (palito) 110,0 2 ½ colheres de servir Batata frita tipo “chips” 27,0 ½ pacote Batata frita tipo “palha” 27,0 1 colher de servir Batata inglesa corada picada 90,0 3 colheres de sopa Batata “sauteé” 125,0 2 ½ colheres de servir Biscoito tipo “cookies” (gotas de chocolate) 30,0 2 unidades Biscoito tipo “água e sal” 33,0 6 unidades Biscoito tipo “cream cracker” 33,0 6 unidades Biscoito tipo “Club Social” 26,0 1 pacote Biscoito tipo “Club Social” integral 26,0 1pacote Biscoito de leite 30,0 6 unidades Biscoito tipo “maisena” 35,0 7 unidades Biscoito tipo “maria” 35,0 7 unidades Biscoito recheado chocolate/doce de leite/ morango 30,0 2 unidades Biscoito tipo “waffer” chocolate/morango/baunilha 30,0 4 unidades Bolo de banana 50,0 1 fatia Bolo de cenoura com cobertura de chocolate 40,0 1 fatia Bolo de chocolate 35,0 1 fatia Bolo de milho 50,0 1 fatia Bolo simples 50,0 1 fatia Cará cozido/ amassado 126,0 3 ½ colheres de sopa 146 146 Cereal matinal tipo “sucrilhos” 43,0 1 xícara de chá Farinha de aveia 37,0 2 ½ colheres de sopa Farinha de mandioca 40,0 2 ½ colheres de sopa Farinha de milho 42,0 3 ½ colheres de sopa Farofa de farinha de mandioca 37,0 ½ colher de servir Inhame cozido/ amassado 126,0 3 ½ colheres de sopa Macarrão cozido 105,0 4 colheres de sopa Mandioca cozida 128,0 4 colheres de sopa Milho verde em espiga 100,0 1 unidade Milho verde em conserva (enlatado) 142,0 7 colheres de sopa Pamonha 100,0 1 unidade Pão de batata 50,0 1 unidade Pãozinho caseiro 55,0 ½ unidade Pão de centeio 60,0 2 fatias Pão de forma integral 50,0 2 fatias Pão de forma tradicional 50,0 2 fatias Pão de queijo 60,0 1 unidade Pão de queijo (mini) 60,0 6 unidades Pão francês 50,0 1 unidade Pão hot dog 50,0 1 unidade Pão tipo bisnaguinha 60,0 3 unidades Pipoca com sal 30,0 3 xícaras de chá Polenta cozida 250,0 3 fatias Purê de batata 130,0 2 colheres de servir Torrada salgada 40,0 4 unidades Torrada fibras 40,0 4 unidades Torrada glúten 40,0 4 unidades Torrada (pão francês) 33,0 6 fatias Philippi S T. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Ed. Manole; São Paulo: 2008. 147 147 LEGUMES E VERDURAS 1 porção = 15 kcal Alimentos Peso (g) Medidas usuais de consumo Abóbora cozida (menina, japonesa, moranga) 70,0 2 colheres de sopa Abobrinha cozida 80,0 3 colheres de sopa Acelga cozida 85,0 2 ½ colheres de sopa Acelga crua (picada) 90,0 9 colheres de sopa Agrião 132,0 22 ramos Aipo cru 80,0 2 unidades Alcachofra cozida 35,0 ¼ unidade Alface lisa 120,0 11 folhas Alface americana 120,0 6 folhas Almeirão 60,0 5 folhas Aspargo em conserva 80,0 8 unidades Aspargo fresco cozido 73,0 6½ unidades Berinjela cozida 60,0 2 colheres de sopa Beterraba cozida 43,0 3 fatias Beterraba crua ralada 42,0 2 colheres de sopa Brócolis cozido 60,0 4 ½ colheres de sopa Broto de alfafa cru 50,0 1 ½ xícaras Broto de bambu cru 60,0 1 unidade Broto de feijão cozido 80,0 1 ½ colher de servir Cenoura cozida (fatias) 35,0 7 fatias Cenoura cozida (picada) 35,0 1 ½ colheres de sopa Cenoura crua (picada) 40,0 1 colher de servir Chuchu cozido 57,0 2 ½ colheres de sopa Cogumelo em conserva 63,0 9 unidades Couve de Bruxelas 40,0 2½ unidades Couve flor cozida 69,0 3 ramos 148 148 Couve manteiga cozida 42,0 1 colher de servir Ervilha em conserva 13,0 1 colher de sopa Ervilha fresca 20,0 1 ½ colher de sopa Ervilha torta (vagem) 11,0 2 unidades Escarola 85,0 10 folhas Espinafre cozido 67,0 2 ½ colheres de sopa Jiló cozido 40,0 1 ½ colher de sopa Mostarda 60,0 6 folhas Palmito em conserva 100,0 2 unidades Pepino japonês 130,0 1 unidade Pepino picado 116,0 4 colheres de sopa Picles em conserva 108,0 5 colheres de sopa Pimentão cru fatiado (vermelho/verde) 56,0 8 fatias Pimentão cru picado (vermelho/verde) 60,0 2 ½ colheres de sopa Quiabo cozido 52,0 2 colheres de sopa Rabanete 90,0 3 unidades Repolho branco cru (picado) 72,0 6 colheres de sopa Repolho cozido 75,0 5 colheres de sopa Repolho roxo cru (picado) 60,0 5 colheres de sopa Rúcula 90,0 15 ramos Salsão cru 95,0 5 colheres de sopa Tomate caqui 75,0 2 ½ fatias Tomate cereja 70,0 7 unidades Tomate comum 80,0 4 fatias Vagem cozida 44,0 2 colheres de sopa Philippi S T. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Ed. Manole; São Paulo: 2008. 149 149 FRUTAS 1 porção = 70 kcal Alimentos Peso (g) Medidas usuais de consumo Abacate (amassado) 45,0 2 colheres de sopa Abacaxi havai 145,0 1 fatia Abacaxi pérola 145,0 1 fatia Acerola 220,0 32 unidades Ameixa preta desidratado 30,0 3 unidades Ameixa vermelha 130,0 2 unidades Atemóia 74,0 ¼ unidade Banana nanica 120,0 3/4 unidade Banana prata 75,0 1 unidade Caju 142,0 1 ½ unidades Caqui chocolate 100,0 2/3 unidade Caqui rama forte 100,0 1 unidade Carambola 215,0 2 unidades Coco fresco (ralado) 20,0 2 colheres de sopa Cereja 96,0 24 unidades Damasco desidratado 30,0 4 unidades Figo 86,0 1½ unidade Fruta do conde 75,0 ½ unidade Goiaba branca 138,0 1 unidade Goiaba vermelha 138,0 1 unidade Jabuticaba 140,0 20 unidades Jaca 75,0 5 bagos Kiwi 115,0 1½ unidades Laranja bahia 144,0 1 unidade Laranja kinkan 156,0 12 unidades Laranja lima 153,0 1½ unidades Laranja pêra 137,0 1 unidade Limão cravo/siciliano/taiti 252,0 3 unidades 150 150 Maçã argentina/fuji/gala/verde 120,0 1 unidade Mamão formosa 220,0 1 fatia Mamão papaia 180,0 ½ unidade Manga bordon 110,0 1 unidade Manga haden 110,0 ½ unidade Manga polpa batida 95,0 ½ xícara de chá Maracujá polpa 72,0 3 colheres de sopa Maracujá (suco puro) 94,0 ½ xícara de chá Melancia 220,0 2 fatias Melão amarelo 200,0 2 fatias Melão orange 200,0 ¼ unidade Mexerica cravo/ murkote/ ponkan 160,0 1 unidade Mexerica (suco) 164,0 ¾ copo de requeijão(*) Morango 235,0 10 unidades Nectarina 184,0 2 unidades Pêra abate/ asiática 120,0 ½ unidade Pêra Willians 120,0 1 unidade Pêssego 165,0 1½ unidades Pinhão cozido 25,0 5 unidades Salada de frutas (banana, maçã, mamão, laranja) 125,0 ½ xícara de chá Suco de abacaxi 125,0 ½ copo de requeijão(*) Suco de laranja puro 187,0 ¾ copo de requeijão(*) Suco de melão 170,0 ¾ copo de requeijão(*) Tamarindo 30,0 10 unidades Uva niágara 100,0 25 bagos Uva itália 100,0 8 bagos Uva rubi 100,0 8 bagos Uva thompson 100,0 32 bagos Uva passa 17,0 1 colher de sopa (*) Copo de requeijão = 200 mL Philippi S T. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Ed. Manole; São Paulo: 2008. 151 151 FEIJÕES E OLEAGINOSAS 1 porção = 55 kcal Alimentos Peso (g) Medidas Usuais de Consumo Ervilha seca cozida 72,0 2 ½ colheres de sopa Feijão branco cozido 48,0 1 ½ colher de sopa Feijão cozido (50 % de caldo) 86,0 1 concha Feijão cozido (somente grãos) 50,0 2 colheres de sopa Grão de bico cozido 36,0 1 ½ colheres de sopa Lentilha cozida 48,0 2 colheres de sopa Soja cozida (somente grãos) 43,0 1 ½ colher de servir Amêndoa 10,0 9 unidades Amêndoa triturada 10,0 1 colher de sopa Amendoim torrado 9,0 22 unidades Avelã 9,0 10 unidades Castanha de caju 10,0 4 unidades Castanha de caju triturada 10,01 colher de sopa Castanha do Brasil 8,0 2 unidades Macadâmia 9,0 3 unidades Nozes 9,0 4 unidades Nozes trituradas 10,0 1 colher de sopa Philippi S T. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Ed. Manole; São Paulo: 2008. 152 152 LEITE, QUEIJO E IOGURTE 1 porção = 120 kcal Alimentos Peso (g) Medidas usuais de consumo Coalhada 100,0 ½ copo de requeijão(*) Cream cheese 75,0 2½ colheres de sopa Iogurte desnatado de frutas 120,0 ½ copo de requeijão (*) Iogurte desnatado natural 200,0 1 ¼ copo de requeijão (*) Iogurte integral natural 200,0 1 copo de requeijão (*) Iogurte integral de frutas 150,0 ¾ copo de requeijão (*) Leite de cabra integral 182,0 1 xícara de chá Leite em pó integral 26,0 2 colheres de sopa Leite em pó desnatado 30,0 3 colheres de sopa Leite integral longa vida 3,5% gordura-padrão 200,0 1 copo de requeijão (*) Leite semidesnatado (2% de gordura) 270,0 1 ½ copo de requeijão (*) Leite tipo B 3,5% gordura – padrão 200,0 1 copo de requeijão (*) Leite tipo C 3,0% gordura – padrão 200,0 1 copo de requeijão (*) Queijo tipo minas 50,0 1 ½ fatia Queijo tipo muçarela 45,0 3 fatias Queijo tipo parmesão ralado 30,0 3 colheres de sopa Queijo pasteurizado 40,0 2 unidades Queijo prato 30,0 1 ½ fatias Queijo provolone 35,0 1 fatia Requeijão cremoso 45,0 1 ½ colheres de sopa Ricota 100,0 2 fatias Vitamina de leite com frutas 180,0 1 copo de requeijão (*) (*) Copo de Requeijão = 200 mL Philippi S T. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Ed. Manole; São Paulo: 2008. 153 153 CARNES E OVOS 1 porção = 190 kcal Alimentos Peso (g) Medidas usuais de consumo Atum em lata 112,0 2 ½ colheres de sopa Bacalhoada 75,0 1 colher de servir Bife de fígado frito 100,0 1 unidade Bife enrolado 110,0 1 unidade Bife grelhado 100,0 1 unidade Camarão cozido 190,0 20 unidades Camarão frito 104,0 13 unidades Carne assada 75,0 1 fatia Carne cozida de peru tipo “blanquet” 150,0 10 fatias Carne moída refogada 100,0 5 colheres de sopa Espetinho de carne 92,0 2 unidades Frango assado inteiro 100,0 1 pedaço de peito / 1 coxa ou sobrecoxa Frango filé à milanesa 80,0 1 unidade Frango filé grelhado 100,0 1 unidade Frango sobrecoxa cozida (sem pele) 100,0 1 unidade Hambúrguer de frango 84,0 1½ unidades Hambúrguer de peru 100,0 1 unidade Hambúrguer grelhado 100,0 1 unidade Lingüiça de porco frita 50,0 1 gomo Manjuba frita 106,0 10 unidades Merluza cozida 200,0 2 filés Mortadela 45,0 3 fatias Omelete simples 110,0 1 ½ unidade Ovo cozido 90,0 2 unidades Ovo frito 45,0 1 unidade Ovo de codorna 120,0 15 unidades Peito de peru defumado 150,0 5 fatias 154 154 Peixe espada cozido 100,0 1 filé Peixe frito (pescada) 75,0 ½ filé Porco lombo assado 95,0 ½ fatia Presunto 100,0 5 fatias Salame 75,0 11 fatias Salmão 100,0 1 filé Salsicha 60,0 1 ½ unidade Salsicha de frango 80,0 2 unidades Salsicha de peru 80,0 2 unidades Salsicha de frango (light) 120,0 3 unidades Sardinha em conserva 40,0 1 unidade Sardinha escabeche 50,0 1 unidade Philippi S T. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Ed. Manole; São Paulo: 2008. 155 155 ÓLEOS E GORDURAS 1 porção = 73 kcal Alimentos Pes o (g) Medidas Usuais de Consumo Azeite de dendê 9,0 ¾ colher de sopa Azeite de oliva 8,0 1 colher de sopa Bacon (gordura) 7,5 ½ fatia Banha de porco 7,0 ½ colher de sopa Creme vegetal 10,0 ½ colher de sopa Halvarina 20,0 1 colher de sopa Manteiga 10,0 ½ colher de sopa Margarina culinária 10,0 ½ colher de sopa Margarina líquida 9,0 1 colher de sopa Margarina vegetal 10,0 ½ colher de sopa Óleo vegetal composto de soja e oliva 8,0 1 colher de sopa Óleo de canola 8,0 1 colher de sopa Óleo de girassol 8,0 1 colher de sopa Óleo de milho 8,0 1 colher de sopa Óleo de soja 8,0 1 colher de sopa Philippi S T. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Ed. Manole; São Paulo: 2008. 156 156 AÇÚCARES E DOCES 1 porção = 110 kcal Alimentos Peso (g) Medidas usuais de consumo Achocolatado 30 2 colheres de sopa Açúcar cristal 28,0 1 colher de sopa Açúcar mascavo fino 25,0 1 colher de sopa Açúcar mascavo grosso 27,0 1 ½ colher de sopa Açúcar refinado 28,0 1 colher de sopa Bombom 21,0 1 unidade Brigadeiro 30,0 2 unidades Cocada 30,0 1 unidade Doce de leite cremoso 40,0 2 colheres de sopa Geléia 45,0 3 colheres de sobremesa Goiabada em pasta 45,0 ½ fatia Mel 37,0 2 ½ colheres de sopa Melado 32,0 2 colheres de sopa Pudim de leite condensado 50,0 1 fatia Philippi S T. Pirâmide dos Alimentos: Fundamentos Básicos da Nutrição. Ed. Manole; São Paulo: 2008. 157 157 Apêndice 2. Planejamento dietético para adulto DIETA DE 2000 kcal Refeição Alimento/Preparação Medida Usual Peso (g) Porção/ Grupo da Pirâmide Café da Manhã 7h Leite integral Pão integral com margarina pão de forma integral margarina Pão integral com margarina 1 copo de requeijão 2 fatias ½ colher de sopa 1 fatia 200 50 10 160 1/G4 1/G1 1/G7 1/G2 Lanche da Manhã 10h Banana prata e granola banana prata granola 1 unidade 2 e ½ colheres de sopa 75 40 1/G2 1/G1 Almoço 13h Arroz integral com feijão arroz integral cozido feijão cozido (50% caldo/ 50% grão) Bife de contra-filé Purê de batatas Salada de espinafre cozido e beterraba ralada espinafre cozido beterraba ralada azeite de oliva Abacaxi 6 colheres de sopa 1 concha 1 unidade 1 colher de servir 3 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de chá 1 fatia 200 86 100 65 80 42 2,5 65 1/G1 1/G6 1/G5 ½/G1 1/G3 1/G3 ¼/G7 1/G2 Lanche da Tarde 16h Pão francês com queijo minas pão francês sem miolo queijo minas tradicional Suco de melancia 1 unidade 1 fatia 1 copo de requeijão 35 25 200 1/G1 ½/G4 1/G2 158 158 Jantar 19h Risoto de abobrinha com limão e castanha-do-brasil arroz branco cozido abobrinha cozida castanha-do-brasil suco e raspas de limão Salada de cenoura cozida e rúcula com azeite e alecrim cenoura cozida rúcula azeite de oliva Goiabada Suco de laranja sem açúcar 4 colheres de sopa 1 e ½ colheres de sopa 2 unidades 1 colher de sopa 1 copo de requeijão 7 fatias 2 pegadores 1 colher de chá ½ fatia ½ copo de requeijão 125 40 8 5 200 35 50 2,5 45 100 1/G1 ½/G3 1/G6 - 1/8/G2 1/G3 ½/G3 ¼/G7 1/G8 ½/G2 Lanche da Noite 22h Iogurte com polpa de frutas Aveia em flocos 1 pote 1 e ½ colheres de sopa 140 18 1/G4 ½/G1 159 159 Total dos grupos da Pirâmide dos Alimentos Grupo Nome dos grupos Porções kcal porção kcal estimada/d G 1 Arroz, pão, massa, batata, mandioca 6 150 900 G 2 Frutas 4,5 70 315 G 3 Legumes e Verduras 4 15 60 G 4 Leite, queijo, iogurte 2,5 120 300 G 5 Carnes e ovos 1 190 190 G 6 Feijões e oleaginosas 2 55 110 G 7 Óleos e gorduras 1,5 73 109,5 G 8 Açúcares e doces 1 110 110 TOTAL 2094,5 160 DISTRIBUIÇÃO ENERGÉTICA Alimento Energia (kcal) Carboidratos (g) Proteínas (g) Lipídios (g) Fibras (g) Café da Manhã 330,2 43,5 11,7 12,9 3,6 % de macronutrientes 52,8 13,9 33,3 - Lanche da Manhã 226,8 30,9 5,2 10,8 4,9 % de macronutrientes 56,1 9,0 34,9 - Almoço 553,4 61,8 27,4 22,5 9,3 % de macronutrientes 44,3 19,6 37,1 - Lanche da Tarde 232,9 38,9 8,6 5,7 1,6% de macronutrientes 55,9 16,8 27,3 - Jantar 402,5 79,5 6,3 7,5 3,7 % de macronutrientes 75,0 10 15,0 - Lanche da Noite 199,7 36,5 6,9 2,9 1,8 % de macronutrientes 73,4 13,7 12,9 - TOTAL (VET) 1945,5 291,1 66,1 62,2 27,2 % macronutrientes - 59,8 13,6 26,6 - 161 AVALIAÇÃO DA DIETA DRI Fibras (g) Tiamina Vit. B1 (mg) Riboflavina Vit. B2 (mg) Vitamina C (mg) Vit. A (μg) Fe (mg) Ca (mg) Zn (mg) OBTIDO 24,9 2,1 1,8 228,8 1805,6 16,8 1002,2 11,2 EAR - 0,9 0,9 60 500 6 800 9,4 RDA - 1,1 1,1 75 700 8 1000 11 AI 25 - - - - - - - UL - - - 2000 3000 45 2500 40 ANÁLISE ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO OBSERVAÇÃO: Dieta elaborada para melhorar e otimizar a biodisponibilidade dos nutrientes. 162 Apêndice 3 . Planejamento dietético para vegetariano (ovolactovegetariano) DIETA DE 2000 kcal Refeição Alimento/Preparação Medida Usual Peso (g) Porção/ Grupo da Pirâmide Café da Manhã 7h Leite com achocolatado leite desnatado fortificado(pó) achocolatado (pó) Pão de forma integral com requeijão e geleia pão de forma integral linhaça e quinoa requeijão light geleia de amora Mamão formosa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 fatias ½ colher de sopa 1 colher de chá 1 fatia 26 15 50 15 4 160 1/G4 ½ /G8 1/G1 1/3 /G4 1/8 /G8 1/G2 Lanche da Manhã 10h Iogurte com granola iogurte desnatado natural granola Banana prata 1 copo de requeijão 1 sachê 1 unidade 200 30 75 1/G4 ¾ /G1 1/G2 163 Almoço 13h Arroz integral com amêndoas e feijão arroz integral cozido amêndoa torrada sem sal (picada) feijão cozido (50% caldo/ 50% grão) Couve flor gratinada Salada de agrião, alface, beterraba, tomate e lentilha agrião alface americana beterraba cozida (picada) tomate lentilha cozida azeite 6 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 concha 1 colher de servir ½ prato raso 3 folhas 2 colheres de sopa 2 fatias 3 colheres de sopa 1 colher de sobremesa 200 10 86 100 40 60 52 40 75 4 1/G1 1/G6 1/G6 1/G3 ½ /G3 ½ /G3 1/G3 ½ /G3 1 ½ /G6 ½ /G7 Lanche da Tarde 16h Lanche natural de pão de forma integral, alface, cenoura e queijo pão de forma integral alface crespa (picada) cenoura crua (ralada) queijo minas frescal Suco de melancia natural, sem açúcar 2 fatias 1 colher de servir 2 colheres de sopa 1 fatia pequena 1 copo 50 60 40 30 200 1/G2 ½ /G3 1/G3 ½ /G4 1/G2 164 Jantar 19h Macarrão ao sugo com proteína de soja texturizada macarrão cozido molho de tomate proteína de soja texturizada queijo tipo parmesão Salada de vagem, cenoura, grão de bico com semente de abóbora e farelo de trigo vagem cozida cenoura cozida (picada) grão de bico cozido (sem caldo) semente de abóbora sem sal farelo de trigo azeite de oliva 4 colheres de sopa 1 tomate picado 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 5 unidades 2 colheres de sobremesa 1 colher de sobremesa 120 80 40 20 22 20 48 1 10 4 1/G1 1/G3 1/G6 2/3 /G4 ½ /G3 ½ /G3 1 ½ /G6 - - ½ /G7 Lanche da Noite 22h Chá com bolo de fubá chá mate, infusão 5% bolo de fubá 1 xícara de chá 1 fatia pequena - 70 - 1/G1 165 Total dos grupos da Pirâmide dos Alimentos Grupo Nome dos grupos Porções kcal/ porção TOTAL (kcal) G 1 Arroz, pão, massa, batata, mandioca 6 150 900 G 2 Frutas 3 70 210 G 3 Legumes e Verduras 7 15 105 G 4 Leite, queijo, iogurte 3 120 360 G 5 Carnes e ovos 0 190 - G 6 Feijões e oleaginosas 6 55 330 G 7 Óleos e gorduras 1 73 73 G 8 Açúcares e doces 1 110 55 TOTAL 2.033 DISTRIBUIÇÃO ENERGÉTICA Alimento Energia (kcal) Carboidratos (g) Proteínas (g) Lipídios (g) Fibras (g) Café da Manhã 329,4 57,2 17,3 4,4 6,4 % de macronutrientes 15,7 72,5 21,9 5,5 - Lanche da Manhã 290,3 46,1 16,4 5,0 6,2 % de macronutrientes 13,8 68,3 24,3 7,5 - Almoço 524,9 67,1 18,4 22,3 15,9 % de macronutrientes 25,0 62,3 17,0 20,7 - Lanche da Tarde 259,9 40,2 10,1 7,3 4,6 % de macronutrientes 12,5 69,7 17,6 12,7 - Jantar 576,7 76,3 44,1 12,7 13,3 % de macronutrientes 27,5 57,3 33,1 9,6 - Lanche da Noite 115,1 14,9 1,7 5,5 0,6 % de macronutrientes 5,5 67,3 7,8 24,9 - TOTAL (VET) 2096,2 301,9 108,0 57,3 47,0 % macronutrientes 100 64,6 23,1 12,3 - AVALIAÇÃO DA DIETA DRI Fibras (g) Tiamina Vit. B1 (mg) Riboflavina Vit. B2 (mg) Vitamina C (mg) Vit. A (μg) Fe (mg) Ca (mg) P (mg) Zn (mg) Vitamina D (μg) Cobalamina Vit. B12 (μg) OBTIDO 47,1 2,6 1,8 223,1 2435,7 15,6 1730,8 1833,0 11,4 5,1 2,5 EAR - 0,9 0,9 60 500 6 800 580 6,8 - 2 RDA - 1,1 1,1 75 700 8 1000 700 8 - 2,4 AI 25 - - - - - - - - 5 - UL - - - 2000 3000 45 2500 4000 40 50 - ANÁLISE ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO ADEQUADO