MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DO HIV

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Townsville Company 		Dermatologia, 21/03/2018
 AULA 05 - MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DO HIV
INTRODUÇÃO
Quando o paciente chega no ambulatório eu gosto que o residente me conte sobre o paciente, que ele é um paciente HIV positivo, se ele está fazendo terapia antirretroviral e se apresenta lesões. Às vezes eles dizem que o paciente apresenta algumas lesões, mas não falam que o paciente é HIV positivo e isso é importante, muda todo o raciocínio. A mensagem dessa aula é o que iremos pensar de diferente para os pacientes que possuem HIV. 
Infecção por HIV
É é uma infecção por um vírus RNA, faz imunossupressão celular. Hoje ela é uma doença crônica e muitas das lesões de longa data bem controladas são muito semelhantes as lesões de um paciente idoso com um carcinoma basocelular ou espinocelular. No entanto a variedade de infecções oportunistas aumentaram.
Com o tratamento aumentou-se a expectativa de vida, aumentou a infecção pelo HPV, veremos muito molusco também nesse paciente e como esses pacientes vivem mais eles começaram a ter mais carcinomas basocelulares como na população em geral e também os espinocelulares por essa infecção associada ao HPV. O que diminuiu foi a candidíase, muito sarcoma de Kaposi, hoje quando há sarcoma de Kaposi todos querem ver. Algumas outras características como micose fungica, foliculite, micobacterioses, leucoplasia de mucosa oral diminuíram a sua incidência. 90% desses pacientes vai ter alguma manifestação cutânea, vai em algum momento acompanhar esse paciente ou o próprio infectologista ou vai encaminhar para um dermatologista. Talvez o mais importante na historia da doença é o CD4 do paciente, muitas vezes o residente já me conta que o CD4 do paciente é baixo, o nível do CD4 muda meu raciocínio. 
Muitas vezes a lesão cutânea pode sugerir a infecção. Vocês não tiveram dermatite seborreica, mas ela geralmente faz descamação, quando o paciente tem dificuldade para resposta ao tratamento ou quando a dermatite seborreica é extensa, atinge tórax, dorso, preciso conversar com ele para pedir um HIV porque a manifestação da dermatite seborreica extensa pode ser uma manifestação pelo vírus da AIDS.
ESTÁGIOS DA DOENÇA
Estágios da doença
Vamos dividir em duas categorias correlacionando com o nível de CD4. Muitas vezes o diagnóstico é feito retrospectivamente. 
Síndrome Retroviral Aguda (primoinfecção)
 Vamos falar um pouco dessa síndrome da reconstituição imune, o paciente era imunossuprimido que não reconhecia as infecções que possuía, não reagia contra elas, quando se melhora a imunidade ele reconhecer o antígeno e faz essa síndrome. As apresentações são atípicas e uma característica da infecção pelo HIV assim como pelo vírus da mononucleose e esses pacientes possuem muita farmacodermia, isso não se dá somente porque ele toma diversos medicamentos, mas também porque a infecção linfocitária pelo vírus faz uma reação mais frequente como na mononucleose, ela tem como característica exantema de pele. Muitas vezes o pediatra receita o antibiótico e essa associação da mononucleose com amoxicilina tem 90% de chance do paciente ter um exantema, então a infecção viral aumenta a chance de farmacodermia e isso acontece também pela infecção pelo HIV. 
É a primoinfecção quando o paciente tem o contato com o HIV, nesse momento muitas vezes a sorologia do HIV é negativa e ele acaba não tendo esse diagnóstico. Depois muitas vezes ele fala que teve um exantema 6-8 meses atrás que melhorou espontaneamente. Então o período de incubação é 3-6 semanas, a maioria é assintomático, mas alguns tem mal-estar, febre, emagrecimento, sinais infecciosos e podem fazer um exantema morbiforme é aquele que tem aspecto papular e o enantema é o eritema de mucosa é a mucosa vermelha. 
Na segunda fase da doença eu já tenho um consumo de CD4, pode ter uma linfodenopatia generalizada persistente e vai ter uma duração variada, os pacientes ficam nesse estágio por anos até se fazer o diagnóstico. O nível e CD4 de 100 a 500, pode ter infecções oportunistas como piodermites, tineas mais frequentes que na população em geral, pode ter diarreia, começa a emagrecer. A candidíase oral e neoplasias podem acontecer nessa fase inicial. 
A doença sintomática tardia, a AIDS propriamente dita tem o CD4 bem baixo, as infecções oportunistas vão aparecer com muito mais frequência e terá lesões mais exuberantes que pacientes com imunidade normal. 
CD4 alto: dermatite seborreica 
CD4 baixo: psoríases, podem ficar mais refratárias, molusco 
CD4 bem baixo: lesões exuberantes, lesões ulceradas, herpes deixa de ter aspecto habitual. Ictiose, aftas também podem ocorrer. 
INFECÇÕES
Virais 
Herpes simples 
Herpes simples posso ter a reativação como ocorre habitualmente, pode acometer todas as áreas próximas a mucosa, como perioral, periorbital, perigenital. Essas lesões podem ser crônicas e fazer úlceras, diferentes das vesículas típicas. O diagnóstico vai ser por Tzanck, por biopsia, por cultura. 
Lembram como faz o Tzanck?
 Faz-se a abertura da bolha, encosto nela e levo para o microscópio. A lesão, a célula característica no Tzanque é a infecção pelo vírus, em geral essa célula é multinucleada e ela possui uma característica que possui os núcleos amoldados, parece uma massinha desses núcleos encaixados um no outro, essa é característica histológica pensando em herpes. Ele não diz qual o tipo de herpes, mas a presença de células gigantes multinucleadas com núcleos amoldados eu uso tratamento para infecção herpética. Isso já foi questão de prova de residência por vários anos. É um exame simples que pode ser feita em qualquer UBS. 
E diferente na infecção por herpes no HIV, vale lembrar que se esse paciente estiver imunossuprimido eu preciso fazer tratamento endovenoso, CD4 muito baixo, muito debilitado preciso internar esse paciente para fazer tratamento sistêmico endovenoso.
Mostrando as lesões ulceradas aqui, percebam que essas lesões tem o mesmo aspecto da superfície irregular, bordo das vesículas agrupadas, as lesões vão ser muito mais ulceradas do que vesiculares. Os pacientes imunossuprimidos costumam ter esse aspecto, isso vale também para pacientes transplantados que usam cronicamente imunossupressores. 
Herpes Zoster 
O herpes zoster também pode aparecer, especialmente um CD4 muito baixo, lembrando que esses pacientes podem ter um herpes com duração mais longa, obviamente que precisa ter tido infecção pela varicela previamente. 
Aqui um paciente com herpes zoster, vejam o aspecto da distribuição, é um aspecto hemorrágico, diferente das vesículas típicas que temos no herpes zoster. Esse paciente com erupção variceliforme de Kaposi que é a disseminação do vírus do herpes zoster além daquele dermátomo que ele normalmente é distribuído, normalmente com lesões mais exuberantes podendo ter até lesões verrucosas, diferente da lesões típicas do herpes.
Molusco 
Em relação ao molusco, valem os mesmos cuidados, é a mesma lesão umbilicada que já vimos , mas o que chama a atenção é que essas lesões podem ser gigantes com 1-1,5 cm de diâmetro e podem ser múltiplas lesões. Muitas vezes elas se agrupam em placas com dificuldade maior de identificação, o diagnóstico diferencial fica difícil. Tratamento é feito por meio da curetagem. Uma característica importante é que quando o paciente vem usando a terapia antirretroviral o CD4 melhora e as lesões desaparecem. Quando o paciente tem muitas lesões por molusco fica tratando curetando, as lesões recidivam com frequência e se o HIV melhorar, subir o CD4 acaba melhorando as lesões. 
Vemos lesões múltiplas disseminadas, paciente acaba disseminando esse vírus e fazendo lesão em toda face. Diagnóstico diferencial com outras lesões papulares.
HPV	
Há uma prevalência. Sempre que faz um diagnóstico de uma DST você precisa investigar outras, vemos que o paciente teve um molusco contagioso genital obrigatoriamente deve se pedir uma sorologia para síflis, para HIV, pois no mesmo contato sexual ela se expôs a todas elas. Então muitas vezes o HIV vem junto o HPV na sua disposição. Vemos lesões mais extensaspegando toda glande pegando todo pênis, múltiplas lesões até raiz da coxa no paciente HIV que acaba tendo a disseminação dessas lesões. 
Vírus Epstein-Barr (EBV)
Falando um pouco sobre o Epstein-Barr, que é um vírus do grupo do Herpes, ele é responsável pela leucoplasia pilosa oral, a qual é um sinal precoce da infecção pelo HIV e forma placas esbranquiçadas na borda lateral da língua. Essas placas realmente lembram pelos, são enrugadas e com projeções. Não é um sinal de malignidade; o diagnóstico diferencial é com as formas iniciais de carcinoma, mas ela é uma lesão benigna e é um marcador da infecção pelo HIV. 
Citomegalovírus (CMV)
É uma infecção oportunista grave. Eu posso ter citomegaloviroses com lesões cerebrais, outras manifestações como retinite, esofagite e colite. A doença mucocutânea é mais rara, mas nós precisamos lembrar que existe.
No slide: doença mucocutânea caracterizada por úlceras e pápulas verrucosas ou purpúricas, vesículas, erupções morbiliformes, placas hiperpigmentadas induradas. 
INFECÇÕES BACTERIANAS
As piodermites (Staphilococcus aureus é o mais comum) acontecem nos pacientes com HIV praticamente com a mesma frequência que na população geral, eles respondem bem aos antibióticos e é comum que hajam múltiplos episódios de infecção. Então, uma semana eles estão com um abscesso, nos mês seguinte, com impetigo, depois, com uma foliculite. Portanto, se o paciente começa a ter múltiplas infecções bacterianas, vale a pena investigar o aspecto imunológico do paciente e fazer uma sorologia para HIV.
Pseudomonas aeruginosas é mais frequente e as Micobacterioses cutâneas também podem acontecer.
No slide: 
· Pseudomonas aeruginosas: celulites e lesões úlcero-necrotizantes, foliculite por banho quente;
· Micobacterioses cutâneas: Tuberculosis e avium.
Sífilis 
Em relação à sífilis, lembrar que ela pode estar associada a outras DSTs e que as lesões iniciais da sífilis aumentam muito a chance de o paciente adquirir o vírus da AIDS durante o contato sexual, já que a sífilis vai causar mais sangramento e vai tornar a mucosa mais frágil, aumentando a chance de transmissão (tanto do paciente portador de HIV para outro, quanto para aquisição do vírus). 
Pode ter apresentações não usuais; pode formar nódulos, ao invés da úlcera, com duração maior do que o habitual. Eles também podem fazer manifestações mais exuberantes, como a neurossífilis. Então, sempre que eu tiver lesão cutânea de sífilis em pacientes HIV, eu preciso pedir um líquor. A gente encaminha esses pacientes para colher líquor ambulatorialmente para que a gente tenha certeza de que esse paciente não tem uma neurosífilis, porque isso mudaria nossa opção de tratamento, já que o antibiótico receitado precisaria ser um que penetrasse o sistema nervoso central. 
O HIV muda a evolução da sífilis, porque pode, por exemplo, causar múltiplos cancros. A gente escuta sempre que a sífilis faz somente uma lesão, mas não no HIV. Ela pode causar também a coexistências das lesões primárias e secundárias, ou seja, eu posso ter o cancro primário e já fazer as lesões secundárias; lesões ulceradas extensas; sífilis maligna precoce; neurossífilis mais precoce e mais frequente, como a gente já havia comentado, e, talvez o maior desafio, valores sorológicos atípicos. Então, eu posso pedir um VDRL, uma imunofluorescência e os resultados podem dar conflitantes; muitas vezes, eu preciso repetir em tempos diferentes para entender melhor essas sorologias. 
A sífilis continua sendo um grande desafio. Existe um risco de que haja um aumento no número de casos de sífilis, tanto em imunossuprimidos quanto em imunocompetentes.
INFECÇÕES FÚNGICAS
Candidíase
Das infecções fúngicas, a candidíase é a que deve ser lembrada, já que 30-50% dos pacientes infectados pelo HIV vão fazer candidíase em algum momento, seja com manifestações orais, genitais, leucorreira, em dobras (abdome em avental ou mama), etc. As lesões podem ser mais disseminadas e esses pacientes podem, inclusive, fazer septicemia por cândida, a qual não é comum em pacientes imunocompetentes. Porém, em pacientes imunossuprimidos, diferente dos dermatófitos, a candidíase pode fazer manifestações sistêmicas e septicemia. 
Dermatofitoses
Os dermatófitos e as tíneas são ceratofílicos, precisam de queratina, e não vão fazer manifestações sistêmicas; podem fazer manifestações cutâneas extensas, mas não manifestações sistêmicas. Essa onicomicose branca superficial (imagem ao lado) é característica do imunossuprimido. Percebam que a penetração do fungo se dá de uma forma diferente da habitual, em que o fungo penetra na porção mais distal, descolando a unha. Nos imunossuprimidos, por outro lado, o fungo se instala na superfície ungueal, fazendo a chamada onicomicose branca superficial. A infecção está na lâmina, superficialmente. Eu sempre vou preferir tratamento sistêmico nesses pacientes.
Micoses profundas
Falando de micoses profundas, talvez a Histoplasmose (no slide dizia criptococose e histoplasmose) seja a mais importante de ser comentada. Ela vai fazer lesões que podem lembrar molusco; muitas vezes, quando eu suspeito de molusco, eu preciso biopsiar para afastar a possibilidade de outras causas que fazem lesões semelhantes.
INFECÇÕES ECTOPARASITÁRIAS
Escabiose
O que chama mais atenção são essas lesões mais hiperceratosas. Eu gosto de comentar que existe essa forma que é a escabiose crostosa ou norueguesa, que é bem hiperceratótica e aparece em imunossuprimidos, não só no HIV, mas também pacientes neurológicos que tem diagnóstico tardio, de modo que essas lesões se proliferam. Então, quando há placas eritematodescamativas em paciente com HIV, é preciso afastar o diagnóstico de escabiose crostosa. 
Em geral, são lesões extremamente pruriginosas e muito contagiosas. Uns 8 anos atrás nós tivemos um paciente internado na clínica médica que era imunossuprimido com placas eritematodescamativas e houve um surto de escabiose no andar de clínica médica. Às vezes, esse diagnóstico é mais difícil e pode escapar até mesmo de olhos treinados.
NEOPLASIAS
O sarcoma de Kaposi é o que vocês mais vão encontrar, porém, hoje, há uma redução na incidência no paciente HIV e está se voltando a ver o sarcoma de Kaposi clássico, que aparecia no paciente idoso, imunossuprimido pela idade, no qual as lesões apareciam, normalmente, em membros inferiores. Com o advento do HIV, as lesões começaram a aparecer de forma disseminada e a gente percebeu a existência dessas manifestações diferentes do sarcoma de Kaposi.
Além do sarcoma de Kaposi, os pacientes com HIV podem ter linfomas, outras neoplasias primárias, etc.
Neoplasias cutâneas primárias
Com relação aos carcinomas basocelulares e espinocelulares, o aparecimento precoce pode ser mais frequente, mas, com o aumento da longevidade desses pacientes, eles acabam morrendo dos carcinomas basocelulares que são comuns à idade, ou seja, semelhante à população normal (ela falou dessa forma bem confusa mesmo). Entretanto, quando se trata do espinocelular, há um aumento da infecção pelo HPV. 
Nevos e melanomas aparecem de forma semelhante à população em geral.
Sarcoma de Kaposi
O que vale a pena destacar com relação ao sarcoma de Kaposi é que ele está relacionado ao Herpes Vírus Humano 8 (HSV-8) e parece estar muito relacionado com relação sexual anal, de modo que a incidência de sarcoma de Kaposi em pacientes HIV homossexuais masculinos é maior. Em geral, o padrão de distribuição da doença segue as linhas de Langer (distribuição zosteriforme), sendo que os locais mais acometidos são face, cavidade oral, tronco e membros. 
Normalmente, são lesões eritemato-violáceas, infectadas, nitidamente com aspecto vascular, fazendo, portanto, diagnóstico diferencial com hemangiomas ou outras lesões vasculares. Quando a gente olha na histologia, ela tem uma característica peculiar e é fácil fazer essa diagnóstico histológico. Muitas vezes, eu consigo achar em áreas escondidas, como genital, palato, mas, quando elas são facilmente encontradas (face, tronco), elas são muito estigmatizantes do HIV e, por isso,os pacientes se incomodam muito esteticamente e nós precisamos tratá-las por isso. O sarcoma de Kaposi é tratado como sarcoma mesmo, ou seja, radioterapia é a forma de tratamento de eleição. 
Essas lesões podem lembrar uma foliculite, uma hiperpigmentação pós-inflamatória ou até uma hanseníase, de modo que é preciso fazer o diagnóstico diferencial.
A indicação de tratamento é feita, como eu havia falado, por motivos estéticos, mas a terapia antirretroviral também possui a capacidade de regredir essas lesões.
Tinha mais coisas no slide que ela nem comentou, por isso, vou por imagem do slide aqui.
OUTRAS DERMATOSES
Vou destacar por último nessa lista (dermatite seborreica, psoríase, dermatoses pruriginosas, farmacodermias e lipoatrofias) as lipoatrofias. Com a evolução da medicina, a incidência do sarcoma de Kaposi reduziu, ele deixou de ser a lesão estigmatizante e as lipoatrofias tomaram o seu lugar, uma vez que, passando no corredor, se eu vejo uma lipoatrofia, eu sei que aquele paciente tem HIV.
Dermatite seborreica
Como a gente já havia comentado, a dermatite seborreica pode ser um marcador. Aquela dermatite seborreica que não melhora, não responde ao tratamento, se apresenta de forma muito extensa, nós precisamos lembrar do HIV. Aqui nós temos um exemplo de dermatite seborreica. Ela gosta dessa região central da face, mas ela pode ocorrer em tórax e abdome e também de forma disseminada, principalmente em pacientes imunossuprimidos.
Psoríase
Pode aparecer como um episódio da síndrome de reconstituição imune, ou seja, a recuperação imunológica pode fazer com que determinado paciente tenha um surto de psoríase. E o que vale lembrar é que, na psoríase, no tratamento, muitas vezes nós usamos imunossupressor, porém, nesses pacientes, nós precisamos usar com mais parcimônia, já que eles já são imunossuprimidos e, nas formas extensas da psoríase, eu posso precisar mudar minha terapêutica para adequar a esses pacientes.
Erupções pápulo-pruriginosas
Algumas outras erupções, como xeroses, podem acontecer. São menos frequentes, mas só para a gente mostrar que muitas vezes você vai precisar biopsiar, porque você vai ficar em dúvida se é uma foliculite, uma erupção papular da AIDS, um molusco ou uma histoplasmose. Falando em termos de conduta, a biópsia, muitas vezes, é a mais correta. Você pode até começar a tratar para a sua hipótese principal, mas a biópsia pode ser necessária para confirmar o diagnóstico.
Erupções cutâneas por drogas
A desregulação do sistema imune pode fazer um aumento de farmacodermia por uma única droga ou por combinação. Lembrar que esses pacientes usam, por exemplo, Bactrim profilático para pneumocistose, muitas vezes eles já tiveram uma infecção fúngica, então, eles usam azólicos para prevenção da infecção fúngica também. Essas associações podem aumentar a farmacodermia. 
A última necrose epidérmica tóxica que a gente teve aqui no hospital foi justamente uma paciente HIV. O Bactrim (SMX-TMP) é a medicação que mais comumente faz esse acometimento cutâneo (acho que foi isso que a prof falou, alguém começou a falar em um microfone fora da sala e ficou meio difícil de ouvir).
Lipodistrofia
É uma síndrome de redistribuição de gordura. A gente já comentou sobre essa face, em que há reabsorção da gordura das bolas de Bichat, pode fazer giba, as coxas ficam sem gordura e o abdome sem gordura (ela falou isso mesmo). Então, há redistribuição do tecido gorduroso, não só pela infecção, mas devido à terapia antirretroviral. Há alguns antirretrovirais que pioram essa lipodistrofia e aí nós precisamos mudar a terapia. 
Faz essa obesidade central, lipomatose dorsocervical e até hipertrofia mamária, que pode incomodar. Mas a característica que a gente mais vê e que define o paciente é a perda das bolas de Bichat. Muitas vezes, eu tenho reabsorção de gordura na região temporal e o paciente fica com um aspecto de que é “só osso”. Por isso, o SUS libera o preenchimento para fins estéticos para esses pacientes, porque eles acham que isso pode ajudar a reinserir esses pacientes na comunidade.
Como opções de tratamento, temos o transplante de gordura autóloga, o metacrilato (injeção de preenchimento sintético), que é o que o SUS libera e que é um acrílico (tem uma textura firme mesmo e pode incomodar o paciente) permitido somente para fins cosméticos em pacientes com HIV, ou seja, não deve ser usado em pacientes não portadores de HIV, e exercício físico.
Síndrome inflamatória da reconstituição imune
São doenças que aparecem quando o paciente está com o CD4 bem baixo e, quando ele começa a terapia antirretroviral, as lesões surgem ou pioram. Por exemplo, ele tinha uma psoríase no cotovelo, quando ele começou a tratar o HIV, ele fez uma psoríase disseminada. Então, o que acontece é a piora de lesões infecciosas, como hanseníase, tuberculose, outras micobacterioses e herpes zoster, de lesões inflamatórias, como psoríase, sarcoidose, granuloma de corpo estranho, etc e das próprias neoplasias (sarcoma de Kaposi e dermatofibromas múltiplos eruptivos).
Aqui temos um exemplo de uma hanseníase, que, muitas vezes, era uma lesão discreta e, quando melhora a imunidade, a pele piora muito. Há um desbalanço no sistema. O próprio sistema imune do paciente acaba destruindo tecido pulmonar, nervos, porque ele reconhece a infecção e, na tentativa de destruir a bactéria, acaba destruindo tecido saudável.
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