abdome agudo inflamatório

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Resumo 
Abdome Agudo 
Inflamatório 
 
 
 
 
 
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1. Introdução 
O termo abdome agudo refere-se a uma condição intra-abdominal, não 
traumática, cuja principal característica é uma dor de intensidade variável, de inicio 
súbito ou progressiva, que requer diagnóstico e intervenção precoces, seja através do 
manejo clínico ou cirúrgico. 
 O abdome agudo inflamatório pode ser definido 
como quadro de dor abdominal súbito e inesperado, 
originado de um processo inflamatório e/ou infeccioso 
localizado na cavidade abdominal. Em algumas 
situações, o quadro apresenta-se com peritonite, sendo 
mandatório o manejo cirúrgico nesses casos. 
Dentre as causas destacam-se: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite 
aguda e diverticulite aguda. 
Existem diversas causas de AAI, entretanto serão discorridas sobre as causas 
mais comumente vistas no departamento de emergência em seus aspectos mais 
importantes. 
 
2. Epidemiologia 
Dor abdominal é uma apresentação comum no departamento de emergência, 
representando 6,5% de todas as idas à emergência. 
a) A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo inflamatório 
cirúrgico e pode cursar com peritonite secundária, representando uma 
incidência de 48,1/100 mil habitantes → seu pico de incidência ocorre em 
pacientes entre 10 e 20 anos de idade, sendo mais incidente no sexo masculino. 
b) A colecistite aguda acomete preferencialmente no sexo feminino, adultos 
jovens e idosos, sendo comumente manifestação inicial da colelitíase, que é a 
causa subjacente em 90% dos casos. 
Principais causas de AAI 
Apendicite aguda 
Colecistite aguda 
Pancreatite aguda 
Diverticulite aguda 
 
 
 
 
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c) A pancreatite aguda, em 80% dos casos, correlaciona-se com colelitíase e uso 
de álcool, sendo a primeira a causa mais prevalente seguida da segunda. 
Comumente, quando relacionada ao álcool, reflete uma agudização de uma 
pancreatite crônica. 
d) A diverticulite aguda é comumente encontrada em 4% dos indivíduos 
portadores de doença diverticular dos cólons, sendo mais comum naqueles 
maiores de 50 anos. 85% dos casos trata-se de quadros não complicados por 
abscesso, obstrução intestinal etc. 
3. Fisiopatologia 
 
A dor abdominal pode ser de origem somática ou visceral, referida ou irradiada, 
ou originada a partir de mediadores inflamatórios que estimulam as terminações 
nervosas resultando em dor localizada. 
A fisiopatologia do AAI baseia-se, sobretudo, na extensão do processo 
inflamatório/infeccioso ao peritônio e às modificações do funcionamento do trânsito 
intestinal. 
– Quando o processo inflamatório e/ou infeccioso atinge o peritônio visceral, 
ocorre paralisia da musculatura lisa envolvida, gerando Íleo paralítico → 
Inervação pelas fibras autonômicas → Distensão e contração viscerais → Dor 
difusa e mal localizada. 
– Quando a inflamação se estende ao peritônio parietal ocorre contratura 
muscular abdominal localizada ou difusa → Inervação ocorre pelas fibras 
somáticas cerebroespinais → Dor localizada, contínua e intensa. 
Ao se instalar o processo de peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode 
ocorrer rapidamente e constitui-se um sinal de gravidade e mau prognóstico. 
A peritonite pode ser classificada da seguinte forma: 
– Fases iniciais → Transudativa e exsudativa: horas de evolução. 
 
 
 
 
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– Fases tardias → Fibrinopurulenta e presença de abscesso: dias de evolução. 
Nas fases iniciais há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da efusão 
peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. Já nas fases tardias existe uma 
exuberante resposta inflamatória com formação de fibrina, aderências, pus, e, por fim, 
fibrose. 
4. Clínica 
A dor abdominal é o sintoma preponderante no AAI, podendo ser decorrente 
de um processo recente, como na apendicite aguda, ou crônico agudizado tal qual nos 
casos de colecistite aguda por litíase biliar ou diverticulite por doença diverticular do 
cólon. 
o A dor costuma ser progressiva nos casos de apendicite, colecistite aguda, 
pancreatite aguda e diverticulite. 
o Quando a dor evolui com piora progressiva uma conduta cirúrgica é necessária 
na maioria das vezes. 
o A dor exacerbada com a movimentação é comumente vista no AAI, e 
habitualmente indica peritonite. 
o Náuseas e vômitos podem ocorrer na evolução do AAI, podendo ser resultado 
do quadro álgico intenso ou até mesmo de estase intestinal secundária à 
irritação do peritônio visceral. 
o A febre é um sintoma comumente observado, podendo surgir já nas fases 
iniciais do processo, com temperaturas mais brandas, piorando com a evolução 
do quadro, sobretudo quando há processo supurativo instalado. 
o Obstipação comumente ocorre no AAI secundária à paralisia das alças 
intestinais. Entretanto, diarreia pode estar presente, sobretudo em casos de 
abscessos pélvicos. Disúria pode ocorrer nos casos de apendicite. 
Apendicite aguda 
✓ Dor abdominal, em cólica, mal localizada em região periumbilical; 
 
 
 
 
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✓ Anorexia → Sintoma precocemente encontrado; 
✓ Náuseas e vômitos; 
✓ Febre baixa a moderada (38 °C) → Pode estar ausente nas fases iniciais; 
✓ Migração da dor para fossa ilíaca direita (ponto de Mc Burney); 
✓ Pode haver sinais de irritação peritoneal, com contratura da musculatura 
abdominal e/ou defesa voluntária à palpação, além de dor à descompressão 
brusca (sinal de Blumberg); 
✓ Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição antálgica e com um bom 
estado geral. 
Colecistite Aguda 
✓ Dor em cólica, sobretudo após ingestão de alimentos que estimulam a 
secreção de colecistocinina, ocasionando a contração da vesícula biliar; 
✓ Inicialmente a dor manifesta-se em hipocôndrio direito, irradiando 
posteriormente para epigástrio e dorso. Pode assumir caráter contínuo na 
evolução do quadro; 
✓ Náuseas e vômitos frequentemente são observados; 
✓ O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar 
comprometimento na dependência da intensidade do processo inflamatório; 
✓ Febre superior a 38°C pode estar presente; 
✓ Posição antálgica; 
✓ Hipersensibilidade em hipocôndrio direito com presença do sinal de Murphy 
– interrupção brusca da inspiração profunda à palpação nessa topografia → 
Sinais semiológico de grande importância. 
✓ Pode-se palpar a vesícula em 25% dos pacientes, habitualmente dolorosa. 
✓ Irritação peritoneal pode estar presente. 
 
 
 
 
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✓ Pode haver icterícia quando há impactação de cálculo no infundíbulo 
ocasionando edema, obstrução do ducto hepático comum (Síndrome de 
Mirizzi) e, consequentemente, colestase. 
Pancreatite aguda 
✓ Dor intensa em região epigástrica com irradiação para dorso (“em faixa”); 
✓ Náuseas e vômitos; 
✓ Íleo paralítico com parada de eliminação de fezes e flatos e redução dos ruídos 
hidroaéreos; 
✓ Abdome doloroso difusamente à palpação profunda, sobretudo em abdome 
superior. 
✓ Vômitos precoces e volumosos. 
✓ 80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a presença de um estado 
geral regular e posição antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia; 
✓ Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se encontrar um indivíduo 
com comprometimento do estado geral, 
taquicárdico, taquidispneico, hipotenso e com 
abdome distendido apresentando sinais de 
peritonite; 
✓ Em casos severos hematomas periumbilical (sinal 
de Cullen) e/ou em flancos (Grey Turner) podem ser vistos, evidenciando 
hemorragia retroperitoneal; 
✓ Pode haver icterícia quando associada à litíase 
biliar. 
Diverticulite aguda 
✓ Dor abdominal é o sintoma predominante, geralmente localizada em fossa 
ilíaca esquerda (divertículodo sigmoide) ou região suprapúbica; 
 
 
 
 
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✓ Habitualmente a dor pode ser em cólica ou contínua, localizada precocemente 
em fossa ilíaca esquerda (FIE), podendo irradiar para o dorso ipsilateral; 
✓ Anorexia e náuseas podem estar presentes; 
✓ Há alteração do ritmo intestinal culminando com obstipação ou diarreia; 
✓ Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das 
vias urinárias (bexiga e ureter); 
✓ Febre baixa pode ocorrer, assim como taquicardia discreta; 
✓ Distensão abdominal com redução dois ruídos hidroaéreos; 
✓ Sinais de peritonite como dor à descompressão brusca e à percussão; 
✓ Massas em FIE podem ser palpáveis, habitualmente dolorosas; 
✓ Toque retal costuma ser doloroso. 
 
5. Diagnóstico 
O diagnóstico do AAI é fundamentalmente clínico, devendo a anamnese e o 
exame físico ser realizados de forma minuciosa. 
→ Anamnese: Início da dor, tempo de evolução, características, fatores agravantes 
e atenuantes, sintomas associados, medicações usadas, cirurgias prévias. 
→ Exame físico completo. 
Habitualmente, a avaliação inicial deve conter: Hemograma; Sumário de urina; 
Proteína C reativa; Amilase; Teste de gravidez (para mulheres em idade fértil) 
Hipocôndrio direito Epigástrio Hipocôndrio esquerdo Suprapúbica 
Colecistite 
Diverticulite 
Pancreatite 
Colecistite 
Pancreatite 
Diverticulite 
Diverticulite 
Quadrante inferior direito Periumbilical Quadrante inferior esquerdo Difusa 
Apendicite 
Diverticulite 
Apendicite Diverticulite Peritonite 
 
 
 
 
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Em alguns casos não é possível determinar a causa com essa investigação inicial, 
podendo ser realizados exames de imagem de forma a complementá-la. Inicialmente, o 
diagnóstico por imagem visa a excluir ou confirmar uma apendicite aguda em curso. 
• Raio x de abdome em decúbito dorsal e ortostase; 
• Ultrassonografia de abdome; 
• Tomografia computadorizada. 
Ainda, quando não houver elucidação diagnóstica após essas etapas, 
laparoscopia ou laparotomia diagnóstica podem ser necessárias, muitas vezes, sendo 
também terapêutica. 
Apendicite aguda 
 Anamnese e exame físico 
o Esclarecedores em 95% dos casos típicos de apendicite no sexo masculino; 
 Hemograma 
o Leucocitose discreta nas fases iniciais (em torno de 16 mil), com 
predomínio de neutrófilos. Pode haver desvio à esquerda nos quadros mais 
avançados, além de granulações tóxicas ou leucopenia. 
 Ultrassonografia 
o Sensibilidade de 75 a 90%. 
o Em casos de dúvida diagnóstica, sobretudo em mulheres 
no diagnóstico diferencial com patologias ginecológicas, 
e em crianças, na possibilidade de tratar-se de adenite mesentérica; 
 Tomografia computadorizada de abdome 
o Sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 91 a 99%. 
o Pode ser utilizada quando a dúvida diagnóstica persistir a 
despeito da USG e em pacientes obesos. 
Abdome agudo, 2006. 
 
 
 
 
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o Considerada de escolha na suspeita de apendicite perfurada ou 
complicada. 
O diagnóstico pode ser difícil em crianças, mulheres e idosos e/ou quando houver posição 
atípica do apêndice, sobretudo pélvica e retrocecal. 
Colecistite aguda 
 Anamnese e exame físico; 
 Ultrassonografia de abdome 
o Exame de escolha inicial. 
o 99% de sensibilidade para visualização de dilatação ductal nos casos de 
coledocolitíase associada. 
 Tomografia de abdome 
o Dúvidas diagnósticas após realização da USG ou para investigar 
acometimento de órgãos adjacentes, como pâncreas e duodeno, caso o 
quadro sugira. 
o Possui baixa sensibilidade para colelitíase, sendo mais útil no diagnóstico 
diferencial com colangiocarcinoma, coledocolitíase e para avaliação de 
complicações. 
 Raio x de abdome 
o Em 10 a 20% dos casos pode-se identificar a presença 
de cálculos radiopacos no hipocôndrio direito. 
o Podem ser identificada dilatação de alças adjacentes à 
vesícula devido ao íleo paralítico secundário. 
Pancreatite aguda 
 O diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos dois dos três seguintes 
achados: 
Abdome agudo, 2006. 
Abdome agudo, 2006. 
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o Dor abdominal consistente com pancreatite aguda; 
o Lipase sérica ou níveis de amilase maiores ou iguais 
a 3 vezes o limite superior de referência; 
o Achados de pancreatite aguda na tomografia ou 
ressonância magnética de abdome; 
 A amilase sérica eleva-se precocemente, apresentando normalização dos seus 
níveis após 48 horas, enquanto que a lipase eleva-se mais tardiamente que a 
amilase, porém seus níveis permanecem altos por mais tempo. 
 Tomografia computadorizada de abdome contrastada 
o Exame de escolha; 
o Permite boa visualização do pâncreas e de 
complicações; 
o Útil para diagnóstico e estratificação da gravidade 
do quadro; 
o Estadiamento precoce através da classificação de 
Balthazar; 
 Ressonância nucelar magnética do abdome contrastada 
o Excelente alternativa diagnóstica e de estadiamento; 
o Útil em pacientes com contraindiação ao contraste iodado; 
o Imagens ponderadas em T2 são úteis para avaliar com precisão coleções 
líquidas, pseudocistos e hemorragias. 
Diverticulite aguda 
 Anamnese e exame físico; 
 Raio x de abdome 
o Pode demonstrar pneumoperitônio e/ou quadros 
obstrutivos; 
Abdome agudo, 2006. 
Abdome agudo, 2006. 
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 Enema opaco (baritado ou meio iodado hidrossolúvel) 
o Identificação de fístulas, abscessos ou extravasamento do meio de 
contraste e estreitamento colônico persistente, podendo indiciar 
neoplasia colônica; 
 Tomografia computadorizada de abdome 
o Exame de escolha, substituindo o enema opaco na 
maioria das vezes; 
o Exame com maior acurácia: sensibilidade de 93% e 
especificidade de 100%; 
o Confirmação diagnóstica e detecção de complicações; 
o Contraste venoso e endorretal; 
 Colonoscopia deve ser feita após resolução do quadro de 
diverticulite aguda para afastar neoplasias colorretais, sendo 
contraindicada nos casos de diverticulite perfurada. 
 
6. Tratamento 
O tratamento do AAI baseia-se em tratamento de suporte e específico: 
1. Analgesia; 
2. Reposição volêmica; 
3. Correção de distúrbios eletrolíticos; 
4. Tratamento do íleo adinâmico → jejum, sonda nasogástrica nos casos de 
distensão gástrica e intestino delgado considerável ou vômitos incoercíveis; 
5. Antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia; 
6. Tratamento de falência orgânica se houver → internamento em UTI (mais 
comumente observado na pancreatite aguda grave). 
Monteiro, Lima e Ribeiro, 2009 
Abdome agudo, 2006. 
 
 
 
 
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Tratamento específico: 
Apendicite aguda 
- A apendicectomia é o tratamento padrão da apendicite 
complicada e não complicada; 
- Para a apendicite não complicada → apendicectomia 
dentro de 12 horas após o diagnóstico; 
Antibioticoprofilaxia 1 hora antes da cirurgia para aqueles que serão abordados 
imediatamente e antibioticoterapia venosa para os que esperarão por tempo maior a 
cirurgia; 
Pacientes instáveis com apendicite perfurada devem ser submetidos à cirurgia 
imediatamente; para os estáveis, antibioticoterapia inicial e drenagem percutânea de 
coleções localizadas com apendicectomia 6 a 8 semanas após pode ser uma altenativa; 
Pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia; 
Estudos recentesanalisaram o manejo com antibioticoterapia isolada em 
indivíduos com apendicite aguda não complicada, sugerindo que essa pode ser uma 
estratégia viável na possibilidade de seguimento dos pacientes, entretanto não existem 
evidências suficientes que indiquem seu uso rotineiro, uma vez que muitos desses 
pacientes necessitarão de abordagem cirúrgica na evolução do quadro. 
Colecistite aguda 
- Antibioticoterapia empírica: cefazolina, cefuroxima 
ou ceftriaxona nos casos leves a moderado → nos 
casos mais graves podem ser usados 
carbapenêmicos, betalactâmicos com inibidores de 
betalactamase, fluoroquinolonas com metronidazol. 
 
Colecistectomia de emergência em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou dor 
intratável e para aqueles com complicações; 
https://sites.google.com/site/cirurgiagerales/apendicectomia 
http://silviogabor.com.br/cirurgias/pedras-e-polipos-de-vesicula-colecistectomia/ 
 
 
 
 
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- Para os indivíduos estáveis, a colecistectomia deve ser realizada no mesmo 
internamento, dentro de três dias após o início dos sintomas – pacientes ASA 
I ou II. 
- Pacientes ASA III, IV ou V, sem indicação de colecistectomia de emergência, 
pode ser feito tratamento não cirúrgico inicialmente → antibioticoterapia e 
drenagem da vesícula biliar. Caso não respondam, tratamento cirúrgico deve 
ser instituído. Prefere-se cirurgia laparoscópica à laparotomia. 
Pancreatite aguda 
- Ressucitação volêmica agressiva nas primeiras 24 horas; 
- Nutrição enteral após o quinto dia caso não tolere dieta oral; 
- Antibioticoterapia em caso de infecção documentada a partir da segunda 
semana de suporte clínico; 
- Estão indicadas terapias minimamente invasivas nos casos de complicações a 
partir da quarta semana, como a ultrassonografia endoscópica em vigência de 
pseudocisto pancreático; 
- CPRE nos casos de pancreatite secundária a colelitíase com evidência de 
colangite sobreposta. 
Diverticulite aguda 
Tratamento hospitalar da diverticulite não complicada: 
o Antibioticoterapia venosa contra gram-negativos e 
anaeróbios; 
o Analgesia; 
o Reposição volêmica; 
o Dieta zero para repouso intestinal, com retorno em 2 a 3 dias; 
https://rogerioparra.site.med.br/index.asp?PageName=doen
ca-diverticular-dos-colons 
 
 
 
 
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Nos casos leves → continuação ou início do tratamento em caráter ambulatorial 
com antibioticoterapia oral por 7 a 10 dias, evolução gradual da dieta, com reavaliações 
a cada 2 a 3 dias inicialmente e semanalmente até resolução completa do quadro; 
Pacientes estáveis hemodinamicamente devem ser submetidos à ressecção 
definitiva do segmento colônico acometido → Em pacientes classificados como 
Hinchey I ou II pode-se proceder à anastomose primária com ou sem ostomia protetora; 
Pacientes instáveis necessitam de abordagem menos invasiva, como ressecção 
limitada ou drenagem percutânea de coleções → procedimento à Hartmann é preferido 
à anastomose primária em pacientes com apresentações mais graves (Hinchey III ou IV); 
→ Orientar dieta rica em fibra; 
Nos casos de primeiro episódio de diverticulite aguda, com apresentação leve, 
não é mandatória a indicação de colectomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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