Dr Giuliano- Propedêutica ginecológica

Prévia do material em texto

Dr. Giuliano
Propedêutica ginecológica
Antecedentes pessoais: cirurgias prévias, doenças prévias, alergias.
Antecedentes familiares: perguntar história familiar de câncer. Principalmente câncer de mama e ovário, predispõe um risco aumentado dessa paciente de desenvolver a doença, então entramos com algumas medidas preventivas, rastreamento. Se a mãe ou irmã teve o câncer perguntar com qual idade. O rastreamento é preconizado para câncer de colo uterino iniciado aos 40 anos. É quando tem históricos de câncer no familiar de primeiro grau. Se ela dizer que a mãe dela teve um câncer de mama vc tem que perguntar com que idade ela teve e inicia o rastreamento 10 anos antes por ex, se a mãe teve câncer aos 45 anos a gente vai rastrear essa paciente aos 35 anos de idade. História familiar positivo para câncer de mama ou ovário predispõe a um risco aumentado, não quer dizer que ela vai ter, mas ela tem risco aumentado e precisamos tomar algumas medidas preventivas para pacientes com alto risco. O rastreamento para câncer de mama é mamografia o exame para rastreamento e é iniciado aos 40 anos. E câncer de colo uterino o exame de rastreamento é o papanicolau. São antecedentes familiares de primeiro grau é pais, irmãos, filhos. 
Antecedentes menstruais: idade da menarca, presença de ciclo menstruais regulares, como ocorre a menstruação ( e a duração e volume), se tem cólicas menstruais (dismenorreia-quanto dura e a frequência). Ter ciclos menstruais regulares a cada 28 dias quer dizer que essa paciente provavelmente está tendo ciclos ovulatórios então é passível dela engravidar. Mas se paciente tiver ciclos menstruais muitos longos tipo a cada 60 dias ou muito curto a cada 15 dias, normalmente essa paciente não está ovulando, dificulta engravidar.
Antecedentes sexuais: agente etiológico do câncer de colo uterino é o HPV (mais virulentos: 16 e 18). 
Antecedentes obstétricos: saber sobre a paridade, se ela teve filhos, saber como foi a gestação se houve alguma doença durante a gestação, se ela teve um parto prematuro, se teve doença hipertensiva que gera convulsão. Saber como foi a gestação anterior isso fala do risco da gestação futura. Se o parto foi tranqüilo anteriormente o parto atual também será porque a bacia dela já foi testada e o útero.
Leucorreia: secreções vaginais anormais, paciente chega se queixando de dor. É uma secreção vaginal diferente, em grande quantidade. Se está associado ao prurido vaginal. Prurido vaginal é comum está associado a candidíase. Se ela dizer que tem um corrimento pequeno de pequena quantidade e branco e coça bastante a parte externa- provavelmente com a historio clínica vc já faz o diagnóstico de candidíase. A vaginose bacteriana causade pela gardnerella causa um corrimento de grande volume amarelo ou verde e com odor fétido. Pelas características já ajuda a identificar qual agente etiológico está envolvido.
Sintomas urinários: infecções urinárias na mulher é mais comum que nos homens. História de ITU mais freqüente após a menopausa; o estrogênio deixa uma camada de lubrificação e de células protetoras e na menopausa isso é diminuído e favorece a infecções urinárias de repetição na menopausa, em algumas pacientes devemos entrar com antibióticoprofilático para diminuir a freqüência de infecções urinárias. É comum também as urgências urinárias é aquela paciente que sente uma vontade súbita de ir ao banheiro e sai correndo. Incontinência urinária de esforço é quando ela tosse e involuntariamente ela perde urina. 
Sintomas intestinais: Hábitos intestinais da paciente (frequência, se possui constipação ou diarreia, alimentação, presença de hemorroidas). 
Exame físico geral: Estado geral, hidratação, mucosas.. examinar o abdome visando a pelve.
Exame ginecológico: Mamas, abdome, exame especular e toque vaginal. 
 (
O que é um ciclo menstrual normal
 (eumenorreico) é um ciclo que dura entre 2 a 5 dias em média e um ciclo menstrual regular é aquele que ocorre entre 28 e 30 dias. Volume também é importante avaliar o volume: perguntar o número de modes que ela usava antes e quantos usa agora, se ela dizer que vem muito. Muito fluxo menstrual necessita de investigação e precisamos saber qual o motivo que ela está sangrando mais. T
ê
m pacientes que fala que saem coágulos isso não é normal isso mostra que o fluxo menstrual está aumentado.
)
Proiomenorreia- anovulação.
Principal causa de amenorréia secundária: gravidez- atraso menstrual.
Amenorréia primária: é quando ela nunca menstruou.
Dispareunia: dois tipos: dispareunia de penetração (causada por um corrimento e o pênis introduz e vc tem atrito naquela região ou tem infecção e gera uma fissura e quando penetra o pênis gera dor) e dispareunia de profundidade (pênis bate no fundo da vagina e manipulando o útero e a principal causa: são as Moléstias inflamatórias pélvicas é uma infecção que começou na vagina e ascendeu ao útero outra causa é endometriose.
Menorragia: aumento do fluxo menstrual durante a menstruação;
Sinusorragia: causas: fissura na vagina associado ao um corrimento ou pode ser uma cervicite (infecção por gonococo, clamídia).
Menopausa: ausência de menstruação por 12 meses, aumento do FSH. 
Menopausa precoce: interrupção da menopausa antes dos 38 anos de idade, insuficiência ovariana precoce. O normal é dos 38 aos 55 anos. A média: 47 e 48 anos que as mulheres entram na menopausa.
 (
Hiperemia da vulva geralmente causado por incontinência urinária que usam fraldas ocorre quando a mulher tosse e escorre urina na região genital- uremia. Mais comum em idosas que usam fraldas.
)
Indicação do exame ginecológico: paciente que procuram atendimento médico com qualquer alteração na vulva ou vagina; pacientes grávida ou suspeita de gravidez; sintomas de doenças sexualmente transmissíveis.
Espátula: coleta da parte ectocérvice parte externa do colo.
Escova: coleta a endocérvice.
Nos EUA o Rastreamento do câncer de colo uterino: com a coleta do papanicolau 3 anos após a primeira relação sexual. E mesmo que não tenha relação sexual começa a coleta do papanicolau aos 21 anos e faz anualmente até os 30 anos. Após os 30 anos desde que tenha 3 papanicolau consecutivos normais ele pode ser feito a cada 3 anos se ela não for paciente de alto risco: tem que ter parceiro fixo.
No Brasil o início da coleta do papanicolau aos 25 anos, o Dr acha errado porque temos muito HPV em jovens e também muitas jovens que iniciam a atividade sexual muito precoce; há muitas pacientes que já chegam nessa idade com carcinoma invasivo. 
Histerectomia: dois tipos: total (quando tira o corpo e o colo uterino) e subtotal (retira o corpo uterino e preserva o colo). Quando se faz a histerectomia total pode interromper a coleta do papanicolau. Se for preservado o colo uterino a paciente deve continuar a fazer o papanicolau. 
Nos EUA, Em pacientes de baixo risco que nunca tiveram lesões pré-malignas e que tem parceiro único ou que nunca tiveram parceiro único, acima dos 70 anos poderiam descontinuar a coleta do papanicolau.
No EUA eles utilizam um especulo de metal não descartável. 
PAPANICOLAU tem o objetivo de prevenir o carcinoma do colo invasivo.
Por que fazer a coleta do papanicolau? porque a mulher pode desenvolver carcinoma invasivo de colo uterino que pode levar a morte da mulher. O ideal da coleta é sempre iniciar sempre quando a mulher já inicia a vida sexual. Muitos falam a partir dos 25 anos de idade, porém isso não é o correto.
No Brasil usamos especulo de acrílico descartável e já vem com lubrificante.
ph 3.5 a 4,5= normal, sem infecção.
ph acima de 4,5 – sugestivo de alguns tipos de infecções como vaginose bacteriana causa por Gardnerella ou a trichomonas que é uma doença transmissível. Então saber o ph vaginal é importante para encontrar o agente etiológico.
Teste de hidróxido de potássio – colher a secreção e se tiver o odor fétido pode ser trichomonas.
No Brasil temo kit de coleta par a doença sexualmente transmissível para gonorréia e clamídia.
Sempre pedir antes de realizar o papanicolauesvaziar a bexiga, incomoda a paciente. 
Sempre chamar alguém junto para fazer a coleta.
Para evitar o desconforto, o bumbum tem que chegar até o limite/borda da mesa ginecológica. Isso faz com que o exame ginecológico fique menos desconfortável.
Antes de realizar papanicolau: deve inspecionar a vulva, região perianal, entroito vaginal. Tem muitas lesões que podem ser facilmente vistas na inspeção. Palpação das glândulas de bartolin (somente se queixa).
Fazer toda a visualização de toda a vulva, região perianal, lábios, para verificar se tem algo.
Tem a função de produzir secreção para lubrificação vaginal- glândula de bartolin.
Abcesso da glândula de bartolin- só palpamos se a paciente referir dor nesse local da glândula. TTO: drenagem desse local.
 (
Dermatose- lesão muito comum, tratamento é com corticóide tópico. Lesão relativamente comum pode ter em idosas mas pode ter em mulheres antes do menarca (pré-puberes), é uma dermatose.
)
 (
Muito comum na gestação, são varizes vaginais, por conta do aumento de fluxo para toda a pelve. Após o nascimento vai regredindo e volta ao normal. Depois desaparece.
)
 (
Lesão: pequena úlcera no lábio no pequeno lábio da vagina que é a porção interna – característica de DST e pode ser o primeiro sinal de sífilis. Todas as úlceras devem ser investigadas.
)
 Infecção por HPV-lesões verrucosas.
Deve inclinar o espéculo para baixo para evitar pegar na uretra, fazer uma leve inclinação para baixo.
Junção escamocolunar (JEC)- é o local onde aparecem lesões malignas ou pré-malignas.
Lábio superior e lábio inferior do colo.
Candidíase geralmente não altera o ph vaginal se mantém entre 3,5 e 4,5 (que é o normal, ph ácido). Quando é causada por fungo geralmente não altera o ph vaginal
É interessante ter uma fita de ph no consultório ginecológico. Dependendo da cor indica qual é o ph vaginal. Quando o ph é básico fica azul, quando o ph é normal ele fica verde, que é ácido
O corrimento mais comum é chamado de Vaginose bacteriana (é um descontrole entre as células que são comuns e há uma proliferação de bactérias anaeróbias, dentre elas a gardnerella, é o corrimento mais comum, não é DST, é um descontrole da flora vaginal) já tem o ph maior que 4,5. 
Presença de clue cells é um achado muito comum, tem um corante que fica em azul essas células e é um sinal de vaginose bacteriana.
Trichomonas- doença sexual, tratamento com flagyl.
DSTs comuns: clamídia trachomatis e gonorréia. Essas DSTs causam cervicites/inflamação do colo uterino, geralmente fica com pontinhos vermelhos e secreção amarelada. Colhe com cotonete para fazer pesquisa desses dois agentes etiológicos. 
Informações relevantes da paciente que devem ser colocadas ao solicitar exames: data da última menstruação, se ela tem alguma tumoração, se ela está no período pós menstrual, se está na menopausa, se está grávida, se usa DIU com medicação, se usa anticoncepcional são informações relevantes para quem vai fazer o diagnóstico.
Retirada do espéculo- ao finalizar o exame deve tracionar o espéculo do colo e traciona para trás de 2 a 3 cm e fecha o especulo, só puxa o espéculo para fora se ele tiver fechado e aí sim retira. 
Toque vaginal: nem sempre fazemos na paciente, é realizado com intuito em gestantes de 37 a 40 semanas de gestação para avaliar se existe a modificação do colo uterino e se ela tem contrações, se está no período prematuro antes de 37 semanas e já esta tendo contrações (fechar ou não o diangnóstico de parto prematuro), trabalho pré-parto pra avaliar se está pélvico e que altura está a cabeça. Na ginecologia não fazemos sempre o toque como rotina, fazemos quando uma paciente que está com corrimento e está com dispareunia (dor na relação sexual), então isso pode ser sinal de doença inflamatória pélvica (DIP) ou MIPA (moléstia inflamatória pélvica aguda) e o diagnóstico é clínico é uma infecção que começa na vagina e as bactérias se ascendem ao útero e o diagnóstico é feito pelo toque. Ao fazer o toque vaginal e ao mobilizar o útero a paciente sente muita dor. Tratamento: antibióticoterapia. No toque vc consegue identificar se tem tumoração no útero e se o útero está aumentado, e também consegue avaliar ovários e trompas principalmente se tiver algum tumor.
No toque usamos o lubrificante. Palpar região anexial (trompas e ovários) direita e esquerda procurando uma prenhez ectópica ou tumoração ovariana.
Septo reto vaginal (espaço entre a vagina e o útero, é a porção posterior do útero) – existem algumas doenças que cometem essa região e as principais são as neoplasias uterinas ou intestinais do reto, endometriose profunda, esse exame não é de rotina. No câncer de colo uterino é obrigatório fazer esse exame para ver o estadiamento local da doença. Dr disse que usa o dedo indicador da direita e esquerda.
Dr disse que já pegou Carcinoma invasivo em paciente de 19 anos. Por isso da importância da coleta se iniciar antes dos 25 anos, ou seja, quando já tiver atividade sexual.
Coleta do papanicolau pode fazer em gestante? Sim, no primeiro pré-natal já faz.
2