Aula 3 - P1 - Reumatologia - L Poubel

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REUMATLOGIA – AULA 3 – P1 
Dr. Laila Poubel – 19/02/2020 – Resumo da aula 
Lucas Ribeiro – Guilherme Neves – Anderson Bastos 
 
INTRODUÇÃO: 
A partir de agora a gente vai começar a falar das 
coisas mais interessantes, a gente vai começar a 
falar de doença autoimune. De agora para frente 
a gente vai ver as coisas ligadas a imunidade. 
ARTRITE REUMATÓIDE (AR): 
Lembrando do que a gente já falou na primeira 
aula, isso aqui é a evolução da doença se ela não 
for tratada, a gente tem uma articulação que 
está normal e vai inflamando até sequelar e 
anquilosar... e a gente quer tratar para que isso 
não aconteça. 
Então, definindo, o que é essa artrite 
reumatoide? Ela vai ser uma doença que não vai 
pegar só articulação, é também uma doença 
sistêmica, então ela vai estar acontecendo no 
corpo inteiro, ela é crônica e progressiva. 
Então, se a gente não der remédio e não fizer 
que essa inflamação pare, ela cronicamente só 
vai ficar evoluindo, de forma a levar a uma 
sequela e até uma coisa irreversível. 
Ela vai acometer então a membrana sinovial 
(sinovite), fazendo artrite (sinovite), se 
manifestando pelos sinais da inflamação (calor, 
rubor, edema, dor), ela pode levar também a 
destruição do osso (faz erosões nos ossos), e vai 
levar a deformidades típicas. 
A gente tem uma AR que pode ser inicial, no 
primeiro ano de doença é onde a gente chama 
ela de AR inicial. Sendo também chamada de AR 
muito inicial quando ela tem até 12 semanas, e 
inicial tardia quando tem de 12 semanas a 12 
meses. É aqui que a gente vê nossa maior janela 
de oportunidade, é aqui que a gente deveria 
começar todo tratamento, pelo menos na AR 
inicial, para que a gente consiga combater essa 
inflamação antes que algo mais severo aconteça 
no organismo. 
Falando um pouco de números... até 1% da 
população branca pode ser afetada (adultos), as 
mulheres vão ser mais acometidas cerca de 3:1 
(tem toda uma questão hormonal), surge mais 
entre a 4ª e 6ª década de vida (mas nada impede 
de surgir em outras idades), e a prevalência é de 
2 a 10 vezes maior em parentes de 1º grau (é 
para a gente lembrar que a auto imunidade vem 
de uma veia genética). 
 
A reumato é uma especialidade que a gente não 
sabe muito como as coisas acontecem, mas a 
gente sabe tudo que acontece depois para 
chegar aquela clínica. Então, a etiologia é 
desconhecia, mas a patogênese pode ser 
multifatorial, a gente sabe que múltiplos fatores 
podem estar envolvidos para a pessoa que já é 
geneticamente predisposta fazer acontecer e 
fazer com que o sistema imunológico dela 
comece a trabalhar produzindo autoanticorpos. 
Então, de uma faze que seja pré-articular 
(quando a AR existe, mas não está dando nem 
dor articular), desde essa fase vai haver perda da 
auto tolerância, e consequente auto imunidade, 
que a gente vai ativar os linfócitos e vai formar 
os autoanticorpos. 
O que é essa auto tolerância? “A tolerância 
imunológica é definida como a não 
responsividade a um antígeno, e nós temos 
antígenos próprios, e essa auto tolerância é a 
tolerância a esses nossos próprios antígenos, a 
partir do momento que aconteça essa perda da 
auto tolerância a gente vai ter a auto imunidade, 
gerando as doenças auto imunes. 
Então, a partir do momento que a gente vai ter 
esse motivo para ter inflamação, vão sendo 
recrutados para a membrana sinovial vários 
tipos celulares (macrófagos, células B e T, célula 
dendrítica), e a permanência dessas células aqui 
faz com que haja uma inflamação crônica e a 
permanência dessa inflamação crônica vai gerar 
a destruição da cartilagem e do osso. 
Geneticamente a gente explica até 15% das AR, 
e alguns genes estão associados a doença, como 
os genes não HLA (PTPN22 e o CTLA4). 
Além do sexo feminino, existe também um HLA 
que predispõem a presença dessa doença, que o 
HLA-DRB1, alguns alelos nele contém uma 
sequência chamada Epítopo Compartilhado, lá 
na região 70-74mais ou menos, a gente um 
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pedaço que podemos determinar que é anti 
gênico, ele pode se ligar a superfície celular, esse 
é o Epítopo Compartilhado... se você tem essa 
sequência de aminoácidos você é mais 
susceptível a ter AR, a sua AR tendencialmente 
pode ser mais grave também. A presença de dois 
alelos susceptíveis em uma pessoa, confere a ela 
uma maior tendência a desenvolver AR e um 
pior prognóstico (uma AR que já vai ter erosão 
desde muito cedo na doença e quanto mais). 
O tabagismo é indiscutível em relação a AR, a 
pessoa que fuma tem cerca de 20 vezes mais 
chance de desenvolver AR, porque o cigarro 
ajuda a fazer a citrulinização, que nada mais é do 
que a troca dos aminoácidos de Arginina por 
Citrulina através da enzima (*PAD 4) que vai 
fazer essa troca. Por isso é só pensar, a pessoa já 
tem uma perda da auto tolerância e ainda troca 
os aminoácidos de lugar, logo a gente vai ter 
reações contra essa proteínas que estão 
Citrulinadas. É aí que vai aparecer no exame de 
sangue uma coisa chamada Anti-CCP... e isso é o 
que mais precocemente vai aparecer na AR e vai 
ser o mais específico. 
Obs.: a citrulinização é um reação que troca os 
aminoácidos arginina na cadeia por citrulina, 
formando proteínas Citrulinadas. O nosso corpo 
vai reagir contra essas proteínas e para isso 
forma o Anti-CCP, que atua contra essas 
proteínas. E é isso que a gente vai conseguir 
achar no exame de sangue, o Anti-CCP. 
 EXAME DE SANGUE PARA PESQUISA DE 
ANTI-CCP É O MAIS ESPECÍFIO E MAIS 
PRECOCE PARA ARTRITE REUMATÓIDE. 
Obs.: não é só o cigarro que faz isso, tanto que 
pessoas que não fumam também desenvolvem, 
ele é uma das coisas que ajuda, mas não é a 
única coisa. 
 
A gente caracteriza essa doença pelo seguinte, 
nós estamos falando de uma inflamação da 
sinóvia (sinovite), vai hiperplasiar e aumentar a 
vascularidade, e vai formar o Pannus... essa 
sinóvia vai ficando gordinha, inchada, 
edematosa e vai hiperplasiando (cheio de célula 
inflamatória dentro), isso aumenta o fluxo 
sanguíneo (neoangiogenese – gera calor) e por 
fim forma esse Pannus (nada mais é do que um 
tecido de granulação recobrindo a cartilagem e 
o osso, e nesse tecido existem enzimas que 
invadem o osso e é aí que começam as erosões 
e a destruição desse osso). 
Nessa sinóvia então vai ter um monte de 
infiltração de leucócito, imunossupressão de 
moléculas de adesão, enzimas proteolíticas e 
um monte de interleucinas, os linfócitos B vão 
atuar apresentando os antígenos fazendo com 
que haja a produção de auto anticorpos. 
DIAGNÓSTICO: 
A gente os critérios classificatórios. Agora além 
da clínica, a gente tem que pedir exames 
laboratoriais e imagens. 
Quais são as manifestações clínicas? Por 
estarmos falando de doenças que podem ser 
sistêmicas, qualquer sintoma sistêmico (tipo 
febre, fadiga, mal estar, mialgia) no começo são 
muito comuns. Os sintomas podem estar ligados 
não só a articulação, como extra articulação – 
então, vamos ter os sintomas articulares e os 
extra articulares. 
O que vai estar acontecendo nessa articulação? 
A gente vai falar de poli artrite (4 articulações ou 
mais), geralmente é isso que vai chegar na 
reumatologia. O que a gente pergunta muito no 
ambulatório é se tem rigidez matinal, se acordou 
travadinho (acontece muito pois é uma dor 
inflamatória); 
O acometimento inicial é o seguinte: 
interfalangena proximal -> metacarpo 
falangeanas -> punhos -> pés; É uma doença de 
pequenas articulações, então ela prefere muito 
as articulações pequenas, mas é claro que no 
decorrer da doença ela vai pegar em algum 
momento uma grande articulação (cotovelo, 
joelho). E com a cronicidade, ela pode ainda 
atingir outras articulações como ATM (temporo 
mandibular) e coluna cervical. 
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E aí, aquilo que a gente já começou a falar na 
primeira, paraque a gente e possa lembrar 
como é uma mão reumatoide. Os lugares de dor 
são punho, metacarpo e interfalangianas 
proximais, ela polpa as interfalangianas distais. 
Uma mão acometida já a um tempo vai começar 
a apresentar um punho alargado (inchado), 
atrofia da musculatura interóssea (está doendo, 
não usa, atrofia), vai tendo um desvio ulnar dos 
dedos, e as deformidades típicas. 
 
Isso aqui é um dedo em Boutonniere, na 
interfalangiana distal está acontecendo uma 
hiperextensão, a interfalangiana proximal está 
fazendo uma flexão. 
 
Agora, no pescoço de cisne é o contrário, vai 
haver uma hiperextensão da proximal e uma 
flexão da distal. 
 
O polegar na mão reumatoide parecendo um “Z” 
(também é comum), desvio ulnar dos dedos, 
atrofia dos enterócitos, tudo isso é interessante 
saber sobre a mão. 
 
E o mesmo que ocorre na mão, também está 
acontecendo no pé, o pé dá uma desabada, fica 
mais plano, os dedos vão se desviando 
lateralmente (dedo em martelo). 
 
E aí vem o que a gente falou, se a gente olhar o 
pescoço, o ligamento transverso do Atlas 
impede o deslizamento de C1 sobre C2, se a 
gente começa a ter artrite ali, esse ligamento 
começa a ficar inflamado, perder a competência 
e simplesmente o deslizamento ocorre, 
acontece então uma tetraplegia nesse paciente. 
Então, obviamente se você suspeita de um AR 
nessa região cervical, você já deve colocar logo 
um colar cervical. Isso é a luxação atlanto-axial. 
O que pode acontecer extra articular? 
O paciente pode ter a presença de nódulos 
reumatoides, sorologias positivas em altos 
títulos (fator reumatoide, Anti-CCP), e é uma 
doença muito mais poli articular. A presença de 
nódulos reumatoides significa um pior 
prognóstico para esse paciente. 
O olho pode estar seco, pode ter esclerite, pode 
ter escleromalácia, episclerite... perceba como é 
difícil perceber isso, quem vai conseguir ver é o 
oftalmologista, que vai usar aparelhos para ver 
qual a camada acometida. Se isso não for 
tratado pode evoluir formando escleromalácia, 
que pode perfurar a qualquer momento e a 
gente perde a visão ou até mesmo perde o globo 
ocular (dependendo da situação). 
No pulmão pode acontecer muita coisa, quando 
acometido a mortalidade aumenta em 20%, nele 
pode ocorrer pneumopatia, pneumonite 
intersticial, presença de nódulos, derrame 
pleural exsudativo, fibrose intersticial. E aí 
lembrando, que nas provas de residência, na 
análise do líquido pleural, a glicose aqui é muito 
baixa -> derrame pleural da AR, a glicose é muito 
baixa, ele é um exsudato e pode até se achar 
fator reumatoide no líquido. 
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No pulmão, podemos ter nódulos - podemos ter 
uma pneumonite em organização (POC) que são 
várias áreas de consolidação que as vezes 
podem até mudar de lugar - pode ter também a 
presença de vidro fosco principalmente 
periférico (Nisic*) e fala a favor de atividade de 
doença - e podemos ter também uma fibrose, 
que é quando o vidro fosco já virou fibrose (já 
não tem muito o que fazer pois não existe 
inflamação ativa, só resquícios do que já foi), é 
aqui que se formam os favos de mel, é o 
Faveolamento. 
No coração nós podemos ver pericardite, 
miocardite, defeitos na condução (alguma 
arritmia). Vamos lembrar sempre que a causa 
cardíaca é a principal causa de morte desses 
paciente, seja IAM, doença coronária... ou seja, 
é um fator de risco independente e significativo 
você ter uma artrite reumatoide (assim como é 
o lúpus por exemplo). Tem que saber isso, se 
tem AR, tem mais chance de infartar. 
O SNC pode sofrer com uma subluxação da 
cervical (ter um desvio e até ficar tetraplégico), 
pode aparecer nódulos. 
Na pele podemos ter sinal de Renault, vasculite 
(necrose por conta de vasculite). 
Hematologicamente, pode ter a síndrome de 
Felty, que dá leucopenia, linfonodomegalia, 
esplenomegalia. 
E lembrar também que existe amiloidose renal... 
qualquer doença que te inflame a vida inteira 
pode gerar amiloidose no seu rim... isso vai 
acontecer mais nas doenças reumatológicas do 
que nas pessoas sem doença. 
LABORATÓRIO: 
Os agentes de fase aguda, que o fígado vai estar 
produzindo, vão ser por exemplo VHS e PCR (que 
vão estar aumentados quando houver atividade 
da doença). 
Lembrar também dos anticorpos específicos 
para essa doença, que é o Fator Reumatoide e o 
Anti-CCP. 
Como já foi dito, o Fator Reumatoide nada mais 
é do que uma IgM dirigida contra a porção FC de 
uma IgG, e ela em autos títulos vai gerar mais 
deformidade, mais erosão – assim como o Anti-
CCP, se o título é mais auto a doença é pior. 
Lembra sempre, o Anti-CCP é mais precoce e 
mais específico (95% de especificidade), falou no 
Anti-CCP é falar em AR. 
Lembrar sempre que a gente não trata exame, o 
valor desse exame (positivo ou negativo), vai ser 
dentro de um paciente que tem uma clínica 
compatível, que pode ter um RX alterado ou 
não... caso ele tenha esses marcadores alterado 
e a sorologia, aí a gente faz o diagnóstico e 
trata... mas a gente nunca trata de acordo com 
o valor do exame. 
O RX -> o que eu preciso saber de RX de AR? Eu 
preciso ver um aumento das partes moles, 
preciso ver uma simetria (e uma coisa que 
acontece simetricamente na maioria das vezes – 
dois punhos, dois joelhos), e as deformidades 
típicas (dedo em pescoço de cisne, desvio ulnar, 
e entre outros). O marco principal dessa doença 
é a erosão (buracos no tecido ósseo – é o Pannus 
destruído a articulação). A diminuição do espaço 
articular também vai ser vista na imagem (nem 
sempre vai ser simétrico). Existe uma outra coisa 
ainda, chamada de osteopenia justa articular, 
quando você faz um RX normal da mão você vê 
que ele é mais pretinho perto das articulações, 
na AR (e outras doenças inflamatórias) esse 
pretinho é um pouco mais acentuados, a isso a 
gente dá o nome de osteopenia justa articular. 
Os cistos ósseos também são presentes no RX. 
Lembra que a gente falou da USG e que nela a 
gente conseguir ver os vasos que estão sendo 
feitos (angiogênese). (*imagem do USG), aqui é 
uma imagem da metacarpo e da interfalangiana, 
a gente vê tipo uma “calcinha pretinha”, isso é a 
sinóvia e está normal, o power Dopple está 
normal (PD1). Agora a segunda imagem tem 
uma sinóvia muito maior, tem muito mais power 
doppler acontecendo dentro dela (PD2). 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS: 
Na AR nós temos esses critérios, que usamos 
muito para fazer trabalho científico. O ACR 
(colégio americano de reumatologia) fez um 
critério em 2010, ele é muito usado para 
diagnóstico precoce, você soma os pontos e se 
der um resultado maior que 6 quer dizer positivo 
para AR. 
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Isso é o que a gente precisa lembrar para fazer 
esse tipo de diagnóstico, é importante entender 
isso (é mais importante entender do que 
decorar). 
Lá no ambulatório a gente vai fazer algus índices 
de atividade (vamos fazer para o lúpus, para AR). 
O índice da AR é DAS28, em que a gente vai 
avaliar 28 articulações, colocar isso em uma 
tabela (o que está inchado, o que está com dor), 
e a gente vai dar um número para o paciente. 
Isso é para a gente falar o seguinte, por exemplo, 
“está acima de 5.1, então está em alta atividade; 
será que esse paciente não precisa trocar de 
medicação?”... isso é uma coisa que eu não 
preciso de índice para ver, mas que a gente tem 
que saber para todo mundo no mundo falar a 
mesma língua. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
E obviamente que a gente vai falar de 
diagnóstico diferencial de artrite, o que causa 
artrite? 
Hipotireoidismo – Gota – HIV – Gonorreia 
Então, tudo que causa artrite é diagnóstico 
diferencial para artrite reumatoide. 
(dar uma olhada nos slides, tem muitos 
exemplos lá). 
FATOR DE PIOR PROGNÓSTICO: 
O que a gente passou a aula toda falando, o que 
é fatorde pior prognóstico para esse paciente? 
É fumar, ter o epítopo compartilhado, é ser do 
sexo feminino, presença de fator reumatoide 
ANTI-CCP em altos título. Tudo isso faz com que 
a doença seja mais agressiva. 
TRATAMENTO: 
Para falar de tratamento de AR, é preciso falar o 
nome de uma droga, que vai ser o padrão, é o 
que vai mudar a vida desses pacientes – é o 
METOTREXATO (MTX). 
Essa droga mudou a vida de todo mundo e 
elevou muito a expectativa/qualidade de vida 
desses pacientes. 
Chegou um paciente, você pode fazer um 
corticoide em baixas doses, um analgésico 
comum, um anti inflamatório, não tem 
problema nenhum... tudo isso pode ser 
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associado ao MTX quando você fizer o 
diagnóstico (no começo o MTX leva umas 
semanas para fazer o efeito). 
Então, se a pessoa usar o MTX por 3 meses e não 
fizer efeito (não deu certo), ou você troca ou 
associa. Você vai associar com mais um DIMARD 
(droga modificadora do curso da doença) – o 
Metotrexato é um DIMARD, a Leflunamida 
também é. Se mesmo com a associação, depois 
de mais 3 meses, não tiver dado certo, a gente 
pode passar para o biológico (são caras), que vão 
atuar no início da inflamação – são os Anti TNF, 
Anti Interleucina. 
O que precisa saber é o MTX, vai ser usado em 
outras doenças também, e é o grande foco do 
tratamento. 
O MTX é um Antimetabólito Antifólico, ela vai 
comer ácido fólico, ela compete com a enzima 
(DHFR), levando a uma inibição da síntese de 
DNA. Por isso você precisa repor ácido fólico. 
Então, isso vai acabar sendo como uma 
quimioterapia, fechando o ciclo celular e 
acabando com o DNA. 
A gente vai poder o usar o MTX em várias 
doenças, como vasculite, espôndilo, lúpus, AR. 
Tem apresentações de via oral, subcutânea e 
intramuscular. É excretado pelos rins. E a dose é 
semanal. O início de ação pode ser em até 6 
semanas. 
Pode ter efeitos colaterais como náuseas, 
vômitos, diarreia, alopecia. E pode ter efeitos 
tóxico mais graves, hepáticos, hematológicos e 
pulmonares. 
As contra indicações são IRC, hepatopatas, 
etilistas, leucopênico, plaquetopênico, 
mielodisplasia. 
“NUNCA USAR EM GRÁVIDAS -> PORQUE É 
TERATOGENICO PARA CARAMBA” 
Por isso tem que educar a paciente, falar de 
contracepção, por que se ela engravidar 
tomando o MTX vai dar ruim, muito ruim. 
Outra coisa importante no tratamento é a 
fisioterapia, o paciente não pode ficar parado 
para não deixar o movimento daquela 
articulação se perder. 
CASIN: 
Uma menina, 29 anos, se referia que a 3 meses 
sente dor em pés, mão e punhos (artralgia), 
associado a edema, calor, rubor. 
“Já podemos falar que é uma artrite. Mas qual 
artrite? Vamos ver.” 
Ela refere incapacidade funcional naquelas 
articulações afetadas. 
“Quando a gente inflama a articulação, o 
movimento vai ser doloroso, por vezes o 
paciente vai parando de fazer o movimento.” 
Ela fazia o uso de anti inflamatórios, que 
melhoravam, mas a dor voltava quando acabava 
a medicação. 
No exame físico viu-se artrite na metacarpo 
falangeanas, tinha nas interfalangianas 
proximais, nos punhos. Na história familiar a 
mãe tinha lúpus e tireoidite de Hashimoto. 
A impressão diagnóstica é AR (pegou pequenas 
articulações – pé, mão, punho – é mulher, 
jovem). 
A gente pode solicitar no exame de sangue um, 
Fator reumatoide, VHS, PCR, Anti-CCP. De 
imagem pediríamos RX. 
A gente precisa nesse primeiro momento excluir 
algumas coisas (pois pode ou não ser 
reumatológico). Então, a gente precisa falar de 
sorologia de hepatite B e C (anti HBS, anti HBC, 
HBS AG), HIV (anti HIV 1 e anti HIV 2), VDRL, TSH, 
T4 livre. A gente precisa fazer isso para todo 
mundo, é preciso excluir que tem esses 
diagnósticos juntos permeados a AR. Hoje, na 
nossa região, devido a epidemia de chicungunha 
a gente pede exame também, para saber se teve 
ou não. 
A conduta nesse momento vai ser analgesia, 
pode usar, dipirona, pode usar um corticoide em 
baixas doses, pode usar anti inflamatório, pode 
usar pomada e gelo.