Aula 7 - Obesidade parte 2

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Fisiopatologia e Dietoterapia da 
“Obesidade” - Parte II
Estácio - Curso de Nutrição 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I
Prof.ª Sheila Guimarães
Alterações Hipotalâmicas na Obesidade
maior envolvimento no controle da 
fome e do peso corporal
produtores de 
neuropeptídeos 
orexígenos 
( apetite)
Centro da saciedade
Produz peptídeos orexígenos ( apetite)
Vias orexígenas
Grelina estômago  NPY 
 ingestão 
alimentar
Neuropeptídeo Y (NPY)
Obesidade → RI → hipersecreção de 
NPY → hiperfagia
Estimula o 
consumo de 
carboidrato
OBESOS
Estado PÓS-
PRANDIAL 
 Grelina
 ingestão 
alimentar
NORMAL
Estado PÓS-
PRANDIAL 
 Grelina
 Ingestão 
alimentar
Alterações Hormonais na Obesidade
OBESIDADE
 Citocinas pró-
inflamatórias 
 produção de 
cortisol
 Estresse 
e  NPY 
 compulsão 
alimentar 
Hiperatividade do eixo 
Hipotálamo-adrenal 
(HPA) 
Catecolaminas

adrenorrecptores
-2 
 LPL Lipogênese
Alterações Hormonais na Obesidade
OBESIDADE  Leptina
Resistência a ação 
da Leptina
Hiperleptinemia
 Apetite
 Ingestão 
alimentar
 termogênese
 Acúmulo de 
gordura corporal
Alterações Hormonais na Obesidade
OBESIDADE
 Adiponectina
↑ SÍNTESE 
CITOCINAS (TNF)
sensibilidade 
à insulina
Resistência 
Insulínica
Disbiose X Obesidade
Disbiose X Obesidade e Síndrome Metabólica
Tratamento Nutricional na Obesidade
• Etapas da atenção
nutricional:
1. Avaliação do estado
nutricional
2. Plano de Ação Nutricional
3. Implementação da
dietoterapia
4. Prescrição Nutricional e
Dietética
5. Educação Nutricional
Etapas da Assistência nutricional na Obesidade
1. Estabelecer o diagnóstico nutricional
– Calcular o IMC
– Definir o PESO IDEAL:
• PESO IDEAL (PI) = IMC ideal (kg/m2) x Estatura (m2)
• IMC ideal:
– Média da faixa do IMC ideal:
» Média para Homem e Mulher = 21,7
» Média para idoso = 24,5
• Estabelecer a melhor opção para o indivíduo dentro da faixa de normalidade
• Desvios nutricionais: tratar de forma lenta e gradual
• Aplicação do Peso Habitual/Usual – PERDA DE PESO PEQUENA DE FORMA MODERADA É
BENÉFICO – PACIENTES COM PERDA DE 5 A 10% TEM MAIOR PROBABILIDADE DE
MELHORA DA SAÚDE, REDUZINDO A GRAVIDADE DE COMORBIDADES ASSOCIADAS.
Etapas da Assistência nutricional na Obesidade
2. Traçar o Objetivo:
▪ produzir balanço negativo de energia para reduzir o peso e melhorar a
composição corporal.
3. Calcular e estimar as necessidades energéticas diárias
– Taxa metabólica basal
– Valor Energético Total (VET) ou Gasto Energético Total (GET):
– FAO/WHO (2001/2004)
– Dietary Reference Intakes - DRI (2011)
IMPORTANTE: se utilizar o Peso “ajustado”, não precisa fazer o reajuste
calórico negativo (não precisa reduzir 500 a 1000 kcal)
Homens Mulheres 
Idade (anos) TMB (kcal/dia) TMB (kcal/dia)
< 3 59,512 x P – 30,4 58,317 x P – 31,1 
3 – 9,9 22,706 x P + 504,3 20,315 x P + 485,9 
10 – 17,9 17,686 x P + 658,2 13,384 x P + 692,6 
18 – 29,9 15,057 x P + 692,2 14,818 x P + 486,6 
30 – 59,9 11,472 x P + 873,1 8,126 x P + 845,6 
> 60 11,711 x P + 587,7 9,082 x P + 658,5 
Segundo FAO/WHO (2001/2004):
Nível de atividade física (NAF)
1. Não há mais distinção nos valores para M e H
2. Foi criada uma faixa e não mais um valor fixo 
•Sedentários ou atividades leves → 1,40 a 1,69
•Ativo ou moderadamente ativo → 1,70 a 1,99
•Atividades pesadas → 2,00 a 2,40 
GET = TMB x FA
TMB = taxa metabólica basal
FA = fator atividade
Dietary Reference Intakes - DRI (2002)
HOMEM 662 – 9,53 (idade em anos) + AF*(( 15,91(peso atual em kg) + 539,6(altura em metros))
MULHER 354 – 6,9 (idade em anos) + AF*(( 9,36(peso atual em Kg) + 726(altura em metros))
1,0 a 1,39
Sedentário, executando atividades tipicamente da rotina diária (andando para pegar ônibus,
atividades domésticas,...)
1,4 a 1,59
Atividade de baixa intensidade – executando atividades tipicamente da rotina diária + o adicional
de 30 a 60min de atividade moderada diariamente. Exemplo: caminhada de 5 a 7km/h
1,6 a 1,89
Ativo fisicamente – executando atividades tipicamente da rotina diária + o adicional de 60min
diários de atividade física moderada
1,9 a 2,5
Muito ativo fisicamente – executando atividades tipicamente da rotina diária + o adicional de no
mínimo 60min de atividades diárias moderada com adicional ainda de 60min de atividade
vigorosa OU 120min de atividade moderada diária.
*Atividade Física (AF):
- Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington (DC): The National
Academies Press; 2002.
Etapas da Assistência nutricional na Obesidade
4. Estabelecer restrição calórica moderada (ESCOLHER dentre as
estratégias abaixo):
a) Restrição moderada e progressiva de Kcal: 500 a 1000kcal/dia
b) Método VENTA:
- 7700 x Kg* x no de meses ÷ 30 dias
*quantidade de Kg que deseja perder no mês.
c) Ajustado para Obesidade:
- Fórmula: (PA – PI ) x 0,25 +PI (Glynn et al, 1998; Frankenfield, D.C. et al, 2003)
Etapas da Assistência nutricional na Obesidade
5. Estabelecer RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS:
1º Proteína
2º Carboidrato
3º Lipídeo
4º Fibras
5º Hidratação – Necessidade hídrica
Recomendações Nutricionais na Obesidade
▪ Carboidratos:
▪ 50% - 55% (Krause) e 55 a
60% (Cuppari)
▪ Fibras: entre 20 e 30g /dia
▪ Proteínas:
▪ 15%-25% (Krause) 15 a 20%
(Cuppari) (não menos de 0.8 g/
Kg de peso desejável)
▪ Gorduras:
▪ 20%-30% (Krause) e 20 a 25%
(Cuppari), com 7% de gorduras
saturadas, 10% de gorduras
poliinsaturadas e 13% de
gorduras monoinsaturadas
▪ Colesterol: < 300mg/dia
Cuppari, L. Guia de Nutrição, 2ª Edição, Unifesp, 2005.
Recomendações de MACRONUTRIENTES em função da 
porcentagem do valor energético total (VET)
Nutrientes DRI-AMDR (2002) SBC (2005)
Proteína
10 a 35% -
Carboidratos 45 a 65% 50 a 60%
Lipídeo Total 20 a 35% 25 a 35%
AG saturado
não definido < 10%
< 7% se LDL ↑
AG mono não definido ≤ 20%
AG poli não definido ≤ 10%
AG linoléico n-6 5 a 10% -
AG linolênico n-3 0,6 a 1,2% -
AG trans restrição
Colesterol
- < 300mg/dia
< 200mg/dia (se LDL ↑)
Recomendações - Necessidades Hídricas
1 a 10kg 100ml/kg/dia
11 a 20kg 1000ml + 50ml/kg para cada kg > 10kg
> 20kg 1500ml + 20ml/kg para cada kg > 20kg
15 a 30 anos 40ml/kg/dia
25 a 55 anos 35ml/kg/dia
55 a 65 anos 30ml/kg/dia
> 65 anos 25ml/kg/dia
Fonte: WIDTH, Mary. et al. MdS, Manual de Sobrevivência para Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
Recomendação considerando a oferta calórica: 1ml/kcal/dia
Recomendações Nutricionais na Obesidade
▪ SAL:
▪ adequada a situação biológica
individual
▪ Se HIPERTENSO:
▪ Dieta hipossódica
▪ Restrição de sódio:
✓ 3 a 6g de sal/dia)
Cuppari, L. Guia de Nutrição, 2ª Edição, Unifesp, 2005.
Recomendações de SÓDIO
Sódio
WHO (2003; 2012) < 2000mg/dia
DRI (2004)
AI 1200 a 1500mg/dia
UL 2300mg/dia
Recomendação de Cloreto de Sódio (SAL)
Referência Recomendação
WHO (2003; 2012) < 5g/dia
SBC (2005) < 6g/dia
Recomendações Nutricionais na Obesidade
▪ Álcool: não é aconselhável sua
recomendação
▪ Vitaminas e Minerais:
SUPLEMENTAR quando não
atingidos os requerimentos
totais nos planos de 1200 kcal
ou maiores
▪ Líquidos: 1500ml/1000kcal
▪ Distribuição: 6 refeições/dia
Cuppari, L. Guia de Nutrição, 2ª Edição, Unifesp, 2005.
Conduta Nutricional na Obesidade
Planejamento Nutricional
• HIPOcalórico
• NORMO a HIPERprotéico
• NORMOglicídico
• HIPOlipídico a NORMOlipídico
Recomendações de FIBRAS
FIBRAS
SBAN (1990) SBC (2005)
20g/dia
20 a 30g/dia
8 a 10g/1000kcal
Idade Gênero AI (g)
1 a 3 anos ambos 19
4 a 8 anos ambos 25
9 a 13 anos
masculino 31
feminino 26
14 a 50 anos
masculino 38
feminino 25
≥ 51 anos
masculino 38
feminino 21
Fonte: IOM (2002)
Cuidados Nutricionais no 
Tratamento Cirúrgico da Obesidade
Indicações para Cirurgia 
1. Pacientes com índice de massa corporal
(IMC) ≥ 40 kg/m2 :
– sem comorbidades
– com falha documentada de tratamentos
conservadoresprévios realizados durante
pelo menos dois anos.
2. Pacientes com índice de massa corporal
(IMC) entre 35 e 39,9 kg/m2
– com comorbidades associadas e
desencadeadas ou agravadas pela obesidade
– com falha documentada de tratamentos
conservadores prévios realizados durante
pelo menos dois anos.
Características adicionais obrigatórias a todos pacientes
• Ausência de causas secundárias da
obesidade
• Idade entre 16 e 65 anos
• Capacidade intelectual para compreender
todos os aspectos do tratamento
• Compromisso com o seguimento pré e
pós-operatório
• Ausência de dependência química a álcool
e/ou drogas ilícitas
• Ausência de distúrbio psicótico grave
(consulta com psiquiatra se necessário) ou
história de tentativa de suicídio nos últimos
12 meses
Contraindicações para Cirurgia
• Transtornos de comportamento
alimentar
• Transtornos psicóticos graves
• Dependência química
• Tentativa de suicídio nos últimos dois
anos
• Insuficiência orgânica grave
• Doença neoplásica, infecciosa e
inflamatória em atividade
Sugestões para 
Avaliação Nutricional no Pré-operatório
1. História Clínica
2. Antropometria
3. História de peso
4. História Psicológica
5. Ingestão Alimentar
6. Atividade física
7. Apoio psicossocial para 
intervenção cirúrgica
Procedimentos para Tratamento da Obesidade 
Gástricos 
Restritivos
Técnica 
Cirúgica Mista
Disabsortivos
https://blausen.com/pt-br/video/bypass-gastrico-em-y-de-roux-rybg/
https://www.sbcbm.org.br/tecnicas-cirurgicas-bariatrica/
https://blausen.com/pt-br/video/bypass-gastrico-em-y-de-roux-rybg/
https://www.sbcbm.org.br/tecnicas-cirurgicas-bariatrica/
Procedimentos gástricos restritivos
Balão Intra-
gástrico (BIG)
Banda Gástrica 
Ajustável
Gastroplastia
Vertical com Banda
Gastrectomia 
Vertical – “Sleeve”
Técnica 
Endoscópica
Técnicas Cirúrgicas
Dietoterapia no BIG
• Consistência da Dieta:
– 1º ao 3º dia: líquida de prova.
– A partir 4º dia: seguida de dieta
líquida (iniciar sem lactose).
– Evoluir gradativamente para
pastosa conforme aceitação do
paciente.
• Volume e fracionamento:
– Inicial (3 dias): 50ml a cada 1h
– 4º ao 7º dia: 100ml a cada 2horas
– Evolução gradativa
• Recomenda-se:
– Polivitamínico
– Suplemento hiperprotéico no 1º 
mês.
Dietoterapia na Banda Gástrica Ajustável
• 1º DPO: líquida de prova
• 2º ao 15º DPO: dieta líquida sem
lactose, CHO simples e hipolipídica
• 15º ao 30º DPO: dieta semi-líquida
evoluindo para pastosa
• >30º DPO: dieta normal,
hipocalórica, fracionada em 6
refeições.
• Recomenda-se:
– Polivitamínico
– Suplemento hiperprotéico no 1º 
mês Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a
banda gástrica ajustável representa hoje menos
de 1% dos procedimentos realizados no País e
praticamente se encontra abandonada.
Gastroplastia Vertical com Banda
Gastrectomia Vertical – Cirurgia Sleeve
TÉCNICA CIRÚRGICA MISTA 
“Bypass Gástrico em Y-Roux” - CAPELA
• principal tipo de cirurgia
bariátrica realizado atualmente
(75% das cirurgias)
• Técnica CIRÚRGICA MISTA por:
1. restringir o tamanho da cavidade
gástrica e, consequentemente, a
quantidade de alimentos ingerida
2. reduzir a superfície intestinal em
contato com o alimento
(disabsorção).
• Deficiências predominantes de
B12, ácido fólico e ferro
O paciente submetido à cirurgia perde de 70% a 80%
do excesso de peso inicial. Nesse procedimento misto,
é feito o grampeamento de parte do estômago, que
reduz o espaço para o alimento, e um desvio do
intestino inicial, que promove o aumento de hormônios
que dão saciedade e diminuem a fome
Procedimentos cirúrgicos DISABSORTIVOS
Cirurgia de 
Scopinaro
Switch Duodenal
Técnicas por “Derivação Biliopancreática” 
– combinação de restrição (ressecção) e 
má absorção.
Técnica mista onde há ressecção gástrica e 
manutenção do piloro e início do duodeno.
Evolução da Consistência da Dieta APÓS cirurgia de 
Gastroplastia
Tipo de Dieta Características Duração
Líquida
Restrita/de Prova
Alimentos líquidos transparentes
Temperatura ambiente
Volume = 50ml
2 a 3 dias (3º ao 5º dia)
Inicia somente no 3º dia 
pós-operatório
Líquida Completa
Alimentos líquidos incluindo laticínios
Temperatura ambiente
Volume = 100ml
A partir do 6º dia
1 mês
Semi-líquida
OU 
Líquida pastosa
Alimentos líquidos; Sopas não
liquidificadas; Purês, arroz papa; Carne
moída, desfiadas
Variável
Dieta de transição
Pastosa
Alimentos em purês ou cremes; Arroz papa,
feijão liquidificado, ovo cozido; frutas
cozidas ou raspadas
1 mês
Branda
Alimentos de consistência normal
Mantêm restrição de fibras e vegetais CRUS;
Sem frituras
Indeterminada
Dependerá da evolução do 
paciente
Normal
Dieta completa, sem restrições
Apenas manter o CONTROLE do VOLUME das refeições e
BALANCEAMENTO NUTRICIONAL
Dietoterapia nas Derivações Biliopancreáticas
Dieta
• hipocalórica,
• hiperprotéica,
• hipoglicídica,
• Hipolipídica,
• rica em líquidos.
Implicações Nutricionais das Cirurgias Bariátricas
CAUSAS:
• alterações anatômicas e fisiológicas
que prejudicam as vias de absorção
e/ou ingestão alimentar.
EXIGÊNCIA PARA O NUTRICIONISTA:
• Boa compreensão da fisiologia de
absorção do trato gastrointestinal
• compreender as potenciais
deficiências nutricionais após a
cirurgia
Principais alterações metabólicas
Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120 
Consequências da Cirurgia Bariátrica que 
justificam a Suplementação Nutricional
Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120 
Consequências da técnica cirúrgica Implicações Nutricionais
Restrição da capacidade gástrica
< ingestão de Kcal e micronutrientes
< produção de HCl
Exclusão do Estômago e intestino do 
trânsito alimentar
Absorção
 produção de fatores necessários à
absorção de nutrientes: FI e enzimas 
digestivas
Intolerância a alimentos
Exclusão da dieta de alimentos fontes 
de nutrientes
Suplementação Nutricional “Preventiva”
Recomendação de PROTEÍNA:
• 60 a 80 g/dia ou 1,0 a 1,5 g/kg de
peso ideal
• 100g/dia com suplemento protéico
(módulo)
• Glutamina 20 a 30g/dia (7 a 30 dias)
Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120 
Suplementos/características Dosagem
*Polivitamínico 1 a 2 comprimidos/dia
Ácido fólico > 400mcg
Ferro (fumarato ferroso) > 18mg
*Conter Zinco e Selênio
Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120 
ANVISA: Podemos prescrever até 1000mcg/dia
ANVISA: Podemos prescrever até 1500mg/dia
ANVISA Dose "IDEAL“ ORAL
200mg
Mínimo 5mg
40 a 45mg
ANVISA: Podemos prescrever até 65mg/dia
UL: 45mg
VITAMINA “A”:
ANVISA: Podemos prescrever até 10.000UIdia
VITAMINA “D”:
ANVISA: Podemos prescrever até 800UI ou 20mcg/dia
https://www.sbcbm.org.br/
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