Apostila Marinha Fistulas digestivas

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As fístulas são comunicações anormais entre dois epitélios 
através de um trajeto. Este trajeto pode comunicar duas 
vísceras ocas ou uma víscera com a pele. (Figura 1) 
 
 
Fig. 01 Fístula entero-entérica, entero-cutânea e abscesso 
 
ETIOLOGIA 
 
As principais causas das fístulas digestivas são: 
 
 Doenças inflamatórias intestinais 
 Doença de Crohn 
 Tuberculose intestinal 
 Blastomicose sul-americana 
 Complicações operatórias de intervenções cirúrgicas 
intra-abdominais 
 Abscessos; 
 Traumas; 
 Isquemia; 
 Irradiação de tumores. 
 
Vários fatores podem predispor ao surgimento de fístulas 
digestivas pós-operatórias: 
 
 Fatores gerais: 
 Desnutrição – fator risco importante para 
pacientes cirúrgicos, fazer suporte nutricional 
pré-operatório. 
 Idade 
 Presença de doenças crônicas 
 Presença de doenças neoplásicas 
 Paciente com uso de corticoterapia 
 Fatores locais: 
 Intervenção sobre órgãos com processos 
inflamatórios 
 Intervenção sobre órgão com processos 
neoplásicos 
 Lesão visceral por irradiação prévia 
 Fatores ligados a dificuldades técnicas: 
 Lesões viscerais acidentais 
 Esquecimento de corpos estranhos 
 Deiscências de sutura intestinal 
 Inclusão de intestino no fechamento da parede 
 Deiscência da sutura da parede abdominal 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 Os principais transtornos das fístulas gastrointestinais 
podem ser vistos no quadro abaixo. Estes transtornos 
dependem de algumas variáveis como a etiologia e o tipo de 
fístula (drenagem interna ou externa), a localização 
anatômica e o débito da fístula (qualidade e quantidade de 
líquido perdido). 
 
Principais transtornos acarretados pelas fístulas digestivas: 
Distúrbios hidroeletrolíticos 
Infecção 
 Intra-abdominal 
 Peritonite 
 Abscessos intra-abdominais 
 Outros locais 
 Infecção de ferida cirúrgica 
 Infecção pulmonar 
 Septicemia 
 Lesões cutâneas 
 Complicações tromboembólicas 
 Pulmonares 
 Cerebrais 
 Hemorragia digestiva 
 Escaras de decúbito 
 Obstrução intestinal 
Desnutrição 
 
As fístulas digestivas altas (aquelas que acometem o 
estômago, duodeno ou gastrojejunais – até o ligamento de 
Treitz) são as que mais favorecem ao estabelecimento de 
processos infecciosos intra-abdominais de alta gravidade. 
 
A desnutrição é a principal causa de óbito a médio e 
longo prazo nos paciente com fístulas digestivas. A 
desnutrição, tornando-se grave pode tornar o indivíduo mais 
suscetível a um processo infeccioso tardio. Os pacientes que 
possuem fístulas digestivas possuem excelentes condições 
para o desenvolvimento de desnutrição. 
 
Mecanismos da desnutrição nas fístulas digestivas: 
 Restrição alimentar 
 Catabolismo inerente ao jejum 
 Estado hipermetabólico 
 Doença básica 
 Trauma cirúrgico 
 Infecção 
 Outras complicações associadas 
 Perda protéica intestinal por perda de sucos digestivos 
(a quantidade de proteína produzida endogenamente e 
secretada dentro do tubo digestivo, diariamente, é duas 
a três vezes a quantidade recebida de fontes exógenas, 
através de uma dieta normal) 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS FÍSTULAS 
As fístulas são classificadas segundo o seu trajeto e 
segundo o débito em 24 horas, conforme abaixo: 
 
Quanto ao Trajeto: 
 Fístulas internas:comunicação entre vísceras ocas 
adjascentes 
 Fístulas externas (enterocutânea): comunica uma alça 
intestinal com a superfície do corpo. 
 
Quanto ao débito em 24 horas (Chemin) 
 Alto débito: perda acima de 500ml ao dia; 
 Médio débito: perdas entre 200 e 500ml ao dia; 
 Baixo débito: perdas inferiores a 200ml ao dia. 
 
Quando o débito é alto, podem ocorrer complicações como: 
FÍSTULAS DIGESTIVAS 
 
Prof. Fernanda Osso 
fernandaosso@nutmed.com.br 
 
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 Perda de fluídos, eletrólitos, energia, proteínas, 
vitaminas 
 Desidratação 
 Desequilíbrio ácido básico e eletrolítico 
 Desnutrição – especialmente se a reposição das perdas 
não for adequada. 
 
TRATAMENTO 
 
Ao se iniciar o tratamento de pacientes com fístulas 
digestivas, devem-se observar os seguintes aspectos: 
 
 Reposição volêmica: para pacientes com fístulas de alto 
débito, a perda de líquidos e eletrólitos pelo orifício fistuloso 
espolia o pacientes, levando-o a desidratação (hipovolemia) 
e também a distúrbios do metabolismo eletrolítico e ácido-
básico. Portanto, é necessária a reposição de volume com 
soluções eletrolíticas balanceadas (ringer lactato), sendo 
monitorada a pressão arterial e a reposição de eletrólitos 
deve ser baseada nas dosagens diárias desses elementos 
bem como na gasometria arteriall. 
 
 
 Combate à sepse: a sepse, principalmente na presença 
de desnutrição, é a principal responsável pela mortalidade 
das fístulas digestivas. É importante a drenagem eficaz dos 
trajetos fistulosos e abscessos e antibioticoterapia. 
 
 Na tabela 1 podemos observar os fatores que 
influenciam o fechamento espontâneo das fístulas. 
 
 
Tab.01 Fatores que influenciam o fechamento espontâneo das fístulas gastrintestinais (Dan 2017) 
Fator Favorável Desfavorável 
Característica da 
Fístula 
Trajeto fistuloso longo, continuidade intestinal, 
ausência obstrução 
Trajeto fistuloso curto, eversão da mucosa, doença 
intestinal adjacente, evisceração, oclusão distal, defeito 
parede abdominal 
Órgão de origem 
Bílio-pancreática / Cólon / Gástrica 
 
Duodeno/ Jejuno Ileal 
Sepse Ausente Presente 
Etiologia DII Malignidade / falha de anastomose 
Origem do pcte Mesmo hospital Tranferido 
Débito < 500 ml / dia > 500ml / dia 
Desnutrição Ausente Presente 
Duração fístula Aguda Crônica 
 
 
 Uma fístula de baixo debito distal tem maior 
probabilidade de fechamento espontâneo (sem cirurgia) 
do que uma de alto debito mais proximal. As fistulas 
associadas a neoplasia maligna tem chance mínima de 
fechamento espontâneo 
 
MANEJO CLÍNICO DAS FISTULAS 
 
 Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido básico 
 Descompressão nasogástrica 
 Redução do debito fistuloso 
 
 
 
 
 Supressão da secreção gástrica com octreotite, 
inibidores de bomba de prótons e de H2 
 Proteção da pele 
 Diagnostico e controle de infecção 
 Reabilitação intensiva (internação em CTI) 
 Terapia Nutricional 
1. Terapia Nutricional (TN) 
 
A TN tem como objetivo melhorar o estado nutricional 
ou impedir que ele se deteriore. Com relação a TN devem 
ser observadas as seguintes considerações: 
 as fístulas de alto débitos (>500ml/dia) devem ser 
inicialmente tratadas com nutrição parenteral total; 
 Nas fístulas altas (esofágicas e segundo Chemin 
também em estômago e duodeno) ou baixas e naquelas 
em que se consegue passar uma sonda distalmente a 
ela, pode-se empregar a nutrição enteral, ou até mesmo 
jejunostomia. 
 se o débito aumentar muito com o uso da nutrição 
enteral, deve-se voltar para nutrição intravenosa 
(parenteral) exclusiva. 
 
(Chemin) 
 Quando não há possibilidade de alimentação oral em 07 
dias, há indicação de enteral e parenteral, conforme 
localização da fístula. 
 Quando a fístula é na região do Ângulo de Treitz 
(jejuno)  é possível optar pela sonda em posição 
gástrica. (Atenção  o livro fala isto, mas está errado). 
 Sempre que possível deve-se priorizar a nutrição enteral 
e não há consenso na literatura se as fórmulas 
oligoméricas teriam vantagem pela maior 
digestibilidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Recomendações Nutricionais 
 
 energia 
O cálculo calórico deve ser feito pela equação de Harris-
Benedict, acrescida dos fatores de estresse e atividade 
(GEB x fator de estresse X fator atividade) da tabela 2. 
 
Tab. 02 Fatores de Estresse e Atividade para Cálculo 
das Necessidades Nutricionais de Pacientes portadores de 
Fístulas 
Fator de estresse 
Inanição 0,80 – 1,00 
Pós-operatório não complicado 1,00 – 1,05 
Câncer 1,10 – 1,45 
Infecção grave/trauma 1,30 – 1,55 
Fator atividade 1,20 – 1,25 
 
 Proteína 1,5 a 2,0 g/kg Zinco – reposição de 10 a 15 mg/litro de débito 
 Vitaminas e minerais: acompanhar exames séricos 
para reposição. 
 (Dan 2017) Imunonutrição: Não existe estudo 
específico para pacientes com fístula enterocutânea, 
mas há evidências de que podem ser benéfica em 
desnutridos 
 
A avaliação diária do débito drenado pela fístula, como 
também, a dosagem laboratorial dos eletrólitos perdidos nas 
secreções, pode ser útil quando o débito é muito alto e não 
se consegue equilibrar adequadamente o paciente. Além 
disso, pode-se, pode-se ainda dosar a perda de nitrogênio 
pela secreção e contribuir, assim, para o melhor cálculo da 
infusão de nitrogênio. Segundo CHEMIN O uso de análogos 
da somatostatina (octreotídeo) tem se mostrado importante 
no auxílio à diminuição do débito das fístulas já que ele atua 
inibindo as secreções endócrinas e exócrinas do estômago, 
pâncreas e intestino delgado. Já DAN 17 diz haver uma 
série de estudos controversos em relação ao uso da 
somatostatina e o octreotído no uso em casos de fístula. Em 
resumo, ele diz que parece que a infusão de somatostatina, 
mas não de octreotídeo, reduz o débito da fístula e o tempo 
de fechamento. 
 
Atenção: Somatostatina e octreotídeo Inibem a secreção de 
insulina e glucagon, o que pode elevar a concentração de 
glicose no sangue. 
 
É importante a monitorização do paciente. A avaliação 
clínica deve ser realizada diariamente e nos pacientes mais 
graves até 02 vezes por dia. Há necessidade também de 
avaliação laboratorial que pode ser feita 02 vezes por 
semana. 
 
2. Tratamentos específicos das 
fístulas de diferentes órgãos (Dan 2017) 
 
Normalmente o tratamento clínico das fístulas se dá por 
um período de 04 a 06 semanas, se após este período não 
houver resolução, então avalia-se a necessidade de cirurgia. 
 
 Fístula Esofagianas 
 
 Cervicais  normalmente são fístulas benignas 
decorrentes de anastomoses esôfago-gástricas cervicais. 
 Alimentação inicial por jejunostomia (os pacientes 
submetidos a este procedimento cirúrgico já possuem 
normalmente um jejunostomia) 
 Quando fístula estiver cicatrizada ou mesmo com o 
trajeto orientado pode ser iniciada dieta oral, porém 
orientando-se o paciente a não ingerir líquidos. 
 Cicatrização normal entre 08-12 dias, mas pode 
demorar mais se o paciente tiver sido submetido a 
radioterapia pré-operatória. 
 Com a cicatrização pode acontecer estenose e ser 
necessária uma dilatação. 
 
 Intratorácicas traumáticas  no procedimento cirúrgico 
para tratamento da fístula é providenciada uma gastrostomia 
para descompressão e uma jejunostomia alimentar. A TNP 
pode ser utilizada inicialmente para reverter o catabolismo e, 
assim, melhorar as condições nutricionais e imunológicas do 
paciente. Concomitantemente pode-se iniciar dieta enteral 
(se o paciente não apresentar íleo paralítico) pela 
jejunostomia, evitando-se a translocação bacteriana. Após a 
estabilização da dieta enteral, retira-se a TNP. 
 
 Intratorácicas pós-cirúrgicas  decorrem principalmente 
de ressecção do esôfago torácico com anastomose esôfago-
gástrica ou esôfago-jejunal intratorácica. Faz-se a drenagem 
esofágica, esofagostomia cervical e uma jejunostomia 
retrógrada descompressiva e alimentar. 
 
 Intra-abdominais  podem ocorrer após gastrectomias 
totais com reconstrução do trânsito com jejuno 
(anastomoses esôfago-jejunais). Deve ser tratada 
inicialmente com NPT, até que o paciente esteja em boas 
condições clínicas e o íleo tenha se resolvido. Então, coloca-
se uma sonda nasoenteral localizando-a distalmente e inicia-
se a nutrição enteral. 
 
 Fístulas Gástricas 
 
Traumáticas  podem ser transformadas em gastrostomia e 
fecham espontaneamente após retirada do tubo. 
 
 
 Pós-operatórias  são raras, mas podem acontecer após 
gastrectomias subtotais em um dos locais da reconstrução 
gastrojejunal. Se o paciente for reoperado por causa da 
sepse pode-se tentar transformar esta fístula numa 
gastrostomia descompressiva. Se não, serão realizadas uma 
jejunostomia descompressiva e uma alimentar. A NPT deve 
ser empregada inicialmente até a resolução do íleo. 
 
 Fístulas duodenais: 
 São as de maior mortalidade, pois são de alto débito 
e provocam distúrbios ácido-básicos severos, além de sepse 
e erosão da pele. Podem ser: 
 
De coto duodenal  NPT inicialmente, após estabilização do 
paciente, colocação de uma sonda nasoenteral pela alça 
eferente e início de nutrição enteral. 
 
 Laterais  NPT até que o paciente tenha condições de 
receber nutrição enteral por sonda. 
 
 Fístulas intestinais: 
Podem originar-se tanto da porção alta do intestino 
quanto do íleo, são causadas por cirurgias intestinais ou 
doenças inflamatórias intestinais. São, geralmente de alto 
débito e produzem distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-
básicos importantes. A NPT nestes pacientes é primária e 
muito importante na função de reduzir as secreções 
intestinais. 
Em fístulas de íleo terminal, já orientadas, pode-se 
tentar a nutrição enteral sem resíduo, observando o débito 
diário. 
 
 Fístulas biliares: 
 
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São geralmente de pós-operatório. Geralmente fecham 
em pouco tempo com uso de uma dieta oral, mas podem 
necessitar de NPT em casos selecionados. 
 
 Fístulas pancreáticas: 
São decorrentes de traumas sobre o pâncreas, 
procedimentos cirúrgicos e pancreatites. 
 
Pós-traumáticas  NPT ou NE, dependendo do débito e 
análogos da somatostatina. 
 
Pós-cirúrgicas  NPT + octreotídeo. 
 
Ascite pancreática  deve-se a ruptura de um canal 
pancreático para a cavidade peritoneal. Deve ser tratado 
com NPT, por 04 semanas aproximadamente, paracentese 
e, caso não exista melhora neste período, cirurgia. 
 
 Fístulas colônicas 
 Podem aparecer após apendicectomia ou cirurgias 
colônicas. 
 
Estercorais (entero-cutâneas) após apendicectomia  
geralmente são benignas e se resolvem com dietas enterais 
elementares. 
Por deiscências anastomóticas ileocólicas ou colorretais  
dieta zero por via oral, NPT até melhora do processo 
infeccioso quando se pode iniciar a dieta enteral elementar 
por sonda, observando-se o débito da fístula. 
 
 
3. Complicações 
 
As complicações mais graves estão relacionadas a 
sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), 
tromboembolismo, hemorragia digestiva alta, distúrbios 
hidroeletrolíticos e ácido-básicos e desnutrição além das 
possíveis complicações da NE e da NPT. 
 
 
 
Questões: 
 
1) Na doença inflamatória intestinal, com fístula-jejuno ileal 
de alto débito, você indicaria: (Bombeiros – nutricionista 
– 2001) 
 
(A) nutrição parenteral 
(B) dieta quimicamente definida por via oral 
(C) dieta monomérica por sonda nasogástrica 
(D) dieta polimérica por sonda transpilórica 
(E) dieta quimicamente definida por sonda transpilórica 
 
2) João foi internado para realizar cirurgia pancreática para 
alívio da dor. No 5º dia de pós-operatório foi diagnosticada 
uma fístula pancreática. No 07° dia de pós-operatório, João 
encontra-se estável hemodinamicamente, a drenagem da 
fístula apresenta um débito de 300ml nas 24 horas e a 
equipe decide iniciar sua alimentação. A via de acesso para 
alimentação recomendada neste momento: 
 
A) nutrição parenteral total 
B) nutrição enteral com cateter posicionado após o 
ângulo de Treitz 
C) nutrição parenteral periférica 
D) nutrição enteral por jejunostomia 
GABARITO: 
1A 2A