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CAPÍTULO 3
PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA 
QUALIDADE HOSPITALAR
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes objetivos 
de aprendizagem:
 Compreender a aplicabilidade das ferramentas da qualidade.
 Entender o funcionamento do programa 5S.
 Conhecer os métodos de análise da qualidade.
 Identifi car situações-problema ocorridas nos processos de trabalho.
 Implantar métodos de solução de problemas nos processos de trabalho.
 Entender as etapas de melhorias nos processos de trabalho.
 Compreender a elaboração de documentos da qualidade.
 Entender o processo de auditoria da qualidade.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
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PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3 
CONTEXTUALIZAÇÃO
Nos capítulos anteriores, você estudou sobre a evolução do conceito de 
qualidade e sua aplicabilidade, tendo por base alguns pesquisadores.
Agora, veremos, neste capitulo, as ferramentas de qualidade disponíveis 
e que podem ser utilizadas para proporcionar a melhoria dos processos de 
trabalho, alcançando a qualidade total almejada pelas instituições de saúde. 
Até mesmos as instituições públicas de saúde estão buscando a 
implantação de programas de qualidade, como, por exemplo, o 5S para 
alcançar a satisfação dos clientes e melhorar a produtividade das esquipes 
assistenciais e administrativas. 
Ao longo deste capitulo, veremos alguns exemplos de como é possível 
utilizar estas ferramentas.
FERRAMENTAS DA QUALIDADE
A palavra ferramenta signifi ca um utensilio utilizado pelo trabalhador 
para desenvolver uma arte e/ou um ofício. No contexto da qualidade, as 
ferramentas representam um apoio que conduz à manutenção e à melhoria 
dos processos de trabalho. De acordo com Bohomol (2010), as ferramentas da 
qualidade são técnicas aplicadas na defi nição, na mensuração, na análise e 
no monitoramento dos processos, bem como são capazes de propor soluções 
aos problemas que interferem direta ou indiretamente no desempenho destes.
As ferramentas da qualidade podem ser aplicadas pelos diversos níveis 
da organização, ou seja, operacional, técnico e gerencial, fazendo parte da 
rotina no desenvolvimento de diversas funções.
No decorrer deste capítulo, serão apresentadas diversas ferramentas para 
prevenir e corrigir possíveis erros ou falhas nos processos. Algumas delas 
são bem simples de serem aplicadas e outras mais complexas, necessitando 
de um conhecimento técnico ou de softwares específi cos para processar as 
informações. (BOHOMOL, 2010; ALVES, 2012).
FOLHA DE VERIFICAÇÃO 
A folha de verifi cação é utilizada para coletar dados sobre diversos fatos 
que ocorrem com maior frequência na prestação de serviços, em um curto 
período de tempo, permitindo uma percepção da realidade e minimizando a 
A folha de verifi cação 
é utilizada para coletar 
dados sobre diversos 
fatos que ocorrem com 
maior frequência na 
prestação de serviços.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
ocorrência de eventos adversos. A aplicabilidade desta ferramenta está no 
controle da identifi cação correta dos pacientes, como, por exemplo, a falta 
de etiquetas de identifi cação em pacientes com risco de queda, ou, ainda, 
pacientes sem a identifi cação de cabeceira de leito. (ALVES, 2012).
A folha de verifi cação pode ser simples, composta de uma lista de itens 
pré-estabelecidos, como se fosse um check-list.
Quadro 8 – Lista de verifi cação simples utilizada na 
auditoria de identifi cação correta do paciente
Item Ótimo Bom Regular Ruim NA
Possui pulseira de identifi cação?
Possui pulseira de risco de queda?
Possui pulseira de alergia?
Cabeceira do leito está identifi cada corretamente?
Fonte: A autora.
Além disso, o gestor da qualidade poderá utilizar a folha de verifi cação 
para acompanhar e monitorar com que frequência ocorre determinado evento 
adverso no processo. Podem ser coletados dados de eventos que estejam 
ocorrendo ou que já ocorreram, formando, assim, uma série histórica dos 
acontecimentos.
Quadro 9 – Modelo de folha de verifi cação de frequência 
utilizada para aprazamento de medicamentos
Ocorrência Frequência Total
Medicamento administrado e não checado. IIII IIII IIII IIII 16
Medicamento prescrito e não aprazado. IIII IIII IIII 12
Medicamento não aprazado devido à difi culdade de entendimento 
da letra. IIII 4
Medicamento prescrito “se necessário” e aprazado em horários 
fi xos. II 2
Fonte: Adaptado de Alves (2012).
Embora pareça uma tarefa fácil registrar os dados nesta ferramenta, 
lembre-se de que se trata de uma atividade que exige muita atenção, pois 
o lançamento equivocado acarretará um resultado incorreto e isso poderá 
prejudicar a melhoria dos processos de trabalho.
Geralmente, o 
diagrama de Pareto é 
representado por um 
gráfi co de barras, cujo 
objetivo é demonstrar, 
de forma estratifi cada, 
as várias causas dos 
efeitos ou falhas no 
processo, auxiliando 
na resolução do 
problema.
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PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3 
DIAGRAMA DE PARETO 
Geralmente, o diagrama de Pareto é representado por um gráfi co de 
barras, cujo objetivo é demonstrar, de forma estratifi cada, as várias causas 
dos efeitos ou falhas no processo, auxiliando na resolução do problema.
O diagrama de Pareto foi criado pelo economista italiano 
Vilfredo Pareto, em 1897, inicialmente para demonstrar a 
desigualdade na distribuição de salários. (LUONGO; ROCHA, 
2011).
Para a construção do “diagrama de Pareto”, você poderá seguir os 
seguintes passos, descritos por Alves (2012):
• Defi nir o que será analisado;
• Selecionar e defi nir o período de tempo da coleta de dados;
• Coletar os dados de acordo com o período de tempo defi nido (horas, dias, 
semanas);
• Agrupar os dados em categorias;
• Traçar dois eixos (vertical e horizontal);
• Colocar os dados em ordem decrescente, com a causa principal vista do 
lado esquerdo e as causas menores do lado direito do diagrama.
Figura 5 – Modelo do gráfi co de Pareto para identifi cação dos 
problemas com maior relevância no aprazamento de medicamentos
Fonte: Alves (2012).
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Assim, a utilização do diagrama de Pareto possibilita que os gestores 
selecionem as situações mais frequentes e busquem soluções para resolver 
os problemas identifi cados. (LUONGO; ROCHA, 2011).
DIAGRAMA DE ISHIKAWA 
O diagrama de Ishikawa também é chamado de diagrama de causa e 
efeito ou espinha de peixe, devido ao seu formato. Trata-se de uma ferramenta 
gráfi ca que possibilita o acesso às informações das causas e efeitos de 
determinado evento adverso. (ALVES, 2012).
O processo reúne as causas que produzem determinados efeitos. 
Principalmente nos hospitais, cada processo resulta num efeito ou, ainda, em 
diversos efeitos. Para que o processo seja executado e apresente o efeito 
desejado, é preciso avaliar cada uma das ações que nele interferem. Essas 
ações são chamadas de itens de verifi cação, que devem ser analisados para 
ter a qualidade assegurada. (LUONGO; ROCHA, 2011).
Figura 6 – Modelo do diagrama de Ishikawa ou causa e efeito
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/vaOAYw>. Acesso em: 05 ago. 2016.
Lembre-se de que para cada um dos efeitos descritos, existem diversas 
categorias que poderão ser alocadas, como, por exemplo, procedimentos, 
pessoas, medição e ambiente. 
5W2H 
A partir da construção do diagrama de Ishikawa ou causa e efeito, é 
possível elaborar um plano de ação do controle do processo, evitando que 
um novo evento adverso se repita. Geralmente, nesses casos, utiliza-se a 
ferramenta 5W2H. 
O diagrama de 
Ishikawa também é 
chamado de diagrama 
de causa e efeito ou 
espinha de peixe, 
devido ao seu formato. 
Trata-se de uma 
ferramenta gráfi ca que 
possibilita o acesso 
às informações das 
causas e efeitos de 
determinado evento 
adverso.
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PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3O 5W2H é basicamente um check-list que apresenta as atividades as quais 
precisam ser desenvolvidas para a correção do efeito adverso identifi cado. 
Trata-se de um mapeamento com a defi nição clara das tarefas dos setores e/
ou cargos envolvidos, bem como dos valores que deverão ser desprendidos 
pela empresa para tal correção. (MALIK; SCHIESARI, 2011; ALVES, 2012).
O nome dessa ferramenta foi assim estabelecido por juntar as primeiras 
letras dos nomes (em inglês) das diretrizes utilizadas no processo. Veja, na 
sequência, cada uma delas e o que representam:
• What – O que será feito (etapas);
• Why – Por que será feito (justifi cativa);
• Where – Onde será feito (local);
• When – Quando será feito (tempo);
• Who – Por quem será feito (responsabilidade);
• How – Como será feito (método);
• How much – Quanto custará fazer (custo).
Figura 7 – Modelo de plano de ação: metodologia 5W2H
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/CHvaOO>. Acesso em: 05 ago. 2016.
Você encontrará na literatura diversos modelos de plano de ação. Mas 
lembre-se de que o melhor modelo é aquele que atende às suas necessidades 
e que ajude você a concluir e alcançar seus objetivos. Porém não basta apenas 
elaborar o plano de ação, é necessário realizar o acompanhamento constante 
de suas ações.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
OS CINCO SENSOS DA QUALIDADE – 5S
Em 1950, o Japão criou o programa 5S como um projeto de qualidade 
total. A base do programa 5S são cinco palavras japonesas que iniciam com a 
letra “s” no alfabeto ocidental: seiri, seiton, seiso, seiketsu e shitsuke. 
O programa possui esse nome por que se trata de um sistema que 
utiliza cinco conceitos básicos e simples, mas que fazem diferença no dia 
a dia da organização, uma vez que resultam em mudanças de atitudes e 
comportamentos.
Países como Espanha e Inglaterra adotaram metodologias semelhantes 
com objetivo de organizar e diminuir o desperdício, mas com outros nomes: 
“Teoria da escova” e Housekeeping (cuidar da casa). (ALVES, 2012).
No Brasil, o programa 5S foi introduzido pela Fundação Cristiano Ottoni 
em 1991. (NOGUEIRA, 2003).
a) Senso da utilização (seiri): 
O senso da utilização é o primeiro “s” do programa e visa identifi car, 
selecionar e eliminar os objetos que se encontram no local de trabalho e não 
são mais utilizados. A mesma separação pode ser feita com o material de uso 
pessoal: quantas vezes guardamos papéis e documentos que não são mais 
úteis e só fi cam ocupando espaço?
Muitas vezes, o que é inútil para nós pode servir para outra pessoa ou outro 
departamento da empresa. Você também pode doar, vender ou encaminhar o 
material para o lixo reciclável quando possível.
Lembre-se: É preciso consultar as legislações vigentes da 
ANVISA para descartar corretamente os materiais e/ou objetos 
oriundos de instituições de saúde.
b) Senso da ordenação (seiton)
O senso da ordenação tem por objetivo arrumar os objetos que sobram 
após a seleção e seu lema é “um lugar para cada coisa e cada coisa no seu 
lugar”.
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PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3 
A legislação impõe que as instituições de saúde guardem os 
prontuários dos pacientes por no mínimo 20 anos, pois a qualquer 
momento eles podem ser solicitados. Imaginem como será difícil 
encontrá-los se o arquivo não estiver organizado!
O senso da ordenação também pode/deve ser utilizado para organizar os 
arquivos de computador. Colocar os arquivos em pastas facilita seu acesso, 
bem como organiza o backup para encontrar sempre a versão mais atualizada.
c) Senso da limpeza (seiso)
Este senso consiste em aplicar regras referentes à limpeza do local de 
trabalho. Sua principal vantagem está em proporcionar um ambiente agradável, 
sadio e melhorar a imagem interna e externa da organização.
d) Senso da saúde (seiketsu)
Este senso compreende a saúde, a higiene e a padronização. Seu objetivo 
é criar uma cultura de hábitos saudáveis entre os membros da organização e, 
ainda, a preocupação com a prevenção de acidentes.
e) Senso da autodisciplina (shitsuke)
Seu objetivo é manter o local de trabalho em ordem. A regra básica 
consiste em desenvolver as tarefas de forma correta, segundo os padrões e 
normas da organização.
OS DEZ SENSOS DA QUALIDADE – 10S
O programa 5S passou por um processo evolutivo e, atualmente, as 
empresas estão colocando em prática os 10S, ou seja, estão acrescentando 
mais 5S aos anteriores.
a) Senso da constância (shikakhi)
Diz respeito à fi rmeza de ânimo, multiplicar o que aprendeu e ajudar quem 
precisa.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
b) Senso do compromisso (shitsukoku)
Corresponde à dedicação, à obrigação assumida por todos, ao 
comprometimento com o sucesso do processo 5S.
c) Senso da coordenação (seisho) 
Diz respeito às questões de liderança e à coordenação do sistema 5S 
dentro dos setores da empresa.
d) Senso da padronização (seido)
Corresponde à ação simultânea, aos procedimentos e às normas que 
regimentem o sistema 5S nas áreas e na empresa.
e) Senso de responsabilidade social (sekinin shakai)
Trata do compromisso que a organização e as pessoas que dela fazem 
parte devem ter para com a sociedade. Aqui está incluída toda e qualquer ação 
que possa contribuir para a melhoria da qualidade de vida da sociedade. 
MÉTODOS DE ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS - MASP
O Método de Análise e Solução de Problemas (MASP) é um processo de 
melhoria que apresenta 8 etapas. Cada uma delas contribui para a identifi cação 
dos problemas e a elaboração de ações corretivas/preventivas para eliminá-
los ou minimizá-los.
Esse método auxilia os gerentes na solução de problemas, fornecendo 
subsídios para analisá-los e priorizá-los, identifi cando situações que não foram 
bem defi nidas e exigem atenção. Estabelece rápido controle das situações e 
planeja o trabalho que será realizado, apresentando respostas que ajudam na 
priorização de problemas que exigem atenção, dividindo-os em partes para 
serem analisados.
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PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3 
Figura 8 – Sequência de etapas do MASP
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/Pdznt5>. Acesso em: 05 ago. 2016.
A ferramenta MASP é importante na tomada de decisão, pois contribui 
para alcançar resultados positivos nos processos de diagnóstico e avaliação 
da qualidade.
PDCA 
O PDCA (Plan – Do - Check – Action), também conhecido como “ciclo 
PDCA”, é uma ferramenta de gestão utilizada para monitorar e melhorar os 
processos de forma contínua e sem interrupções. O percursor na divulgação 
do PDCA como ferramenta de apoio para gestão da qualidade foi William 
Edwards Deming, na década de 1950. (ALVES, 2012).
Figura 9 – Etapas do ciclo PDCA
Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/uBcreB>. Acesso em: 05 ago. 2016.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
O ciclo PDCA inicia pela etapa do planejamento (PLAN) com o 
levantamento e análise das informações da organização. Em seguida, ocorre 
a execução (DO), em que são efetivadas todas as atividades planejadas. Na 
sequência, ocorre a checagem do processo (CHECK), na qual é verifi cado se 
a execução e o resultado estão conforme o planejado ou se no decorrer do 
processo ocorreu alguma falha. A última etapa consiste na ação (ACT), na qual 
ocorre a correção dos problemas e/ou falhas identifi cados na etapa anterior. 
(MIRANDA, 2011).
A ferramenta PDCA pode ser aplicada em qualquer nível de 
atividade dentro da organização, desde processos assistenciais 
até as atividades de apoio, como, por exemplo, as administrativas.
O PDCA é uma ferramenta muito útil, uma vez que contempla várias 
etapas para solucionar problemas e planejar a melhoria nos processos de 
trabalho.
PADRONIZAÇÃO DOS DOCUMENTOS
A padronização dos documentos é de fundamental importância na gestão 
da qualidade. 
A documentação da qualidade é uma ferramenta necessária para que os 
setores envolvidos possam se comunicar sobre as decisões tomadas, bemcomo fornecer as informações necessárias para que a gestão da qualidade 
seja implantada de forma clara. (OLIVEIRA, 1994).
De acordo com Silva et al. (2010, p. 7):
O objetivo principal da documentação do sistema da 
qualidade é apresentar um modelo que esteja voltado para 
o desenvolvimento, implementação e melhoria da efi cácia 
do sistema de gestão da qualidade, tendo como prioridade 
aumentar a satisfação do cliente através do atendimento 
de seus requisitos. O documento de maior valor agregado 
do sistema da qualidade é a política da qualidade. Nela, 
estabelecem-se as diretrizes que a organização deve seguir, 
bem como a defi nição da missão, visão e valores da gestão 
da qualidade dentro da organização.
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PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3 
Carpinetti et al. (2007) sustentam que a documentação da qualidade é 
um conjunto de documentos que serão utilizados pela organização, como, por 
exemplo, formulários, modelos de manuais e normas que darão suporte para 
as equipes de trabalho. Esses documentos poderão ser disponibilizados por 
meio físico ou digital, porém recomenda-se que seja realizado um controle 
rigoroso das cópias existentes na organização.
Geralmente, as empresas optam por disponibilizar os documentos de 
forma digital, com restrição para impressões. Os documentos impressos 
recebem uma tarja de “cópia” e são controlados pelo setor da qualidade. 
Quando há qualquer tipo de alteração, eles são imediatamente recolhidos e 
substituídos pela versão mais atual do documento.
Não existe um modelo padrão para os referidos documentos, porém Tjara 
(2010, p. 32) esclarece que são necessários os seguintes dados:
• Nome do procedimento, rotina de trabalho e instrução de trabalho/manual;
• Código do documento (geralmente se usa um número sequencial de 
controle);
• Número de páginas;
• Data da elaboração;
• Data da revisão;
• Número da revisão;
• Responsável pela elaboração.
Todos os documentos elaborados pela organização deverão 
passar por revisões constantes. Em geral, os prazos médios 
das revisões podem variar de 12 a 24 meses, conforme o órgão 
certifi cador e/ou necessidade da organização.
FLUXOS E MAPEAMENTO DO PROCESSO
O fl uxograma é uma representação gráfi ca muito utilizada no mapeamento 
dos processos organizacionais. 
Processos são maneiras de fazer alguma coisa. Envolvem a 
transformação de um insumo em produto fi nal. No interior dos processos 
ocorrem transformações, que incluem as etapas necessárias para a obtenção 
do produto fi nal com valor agregado. (SCARTEZINI, 2009).
O fl uxograma é 
uma representação 
gráfi ca muito utilizada 
no mapeamento 
dos processos 
organizacionais.
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Entende-se por mapeamento de processos a primeira etapa, que tem 
por função o estudo e entendimento das lógicas inseridas na cadeia de 
informações e insumos. (PAVANI JUNIOR; SCUCUGLIA, 2011).
Para Scartezini (2009), o mapeamento de processos é uma ferramenta 
gerencial, analítica e de comunicação, utilizada para melhorar os processos 
existentes ou, ainda, na implantação de um novo processo, visando à redução 
das falhas durante a execução, melhorando, assim, a produtividade e a 
implantação de padronização das atividades de forma simplifi cada e fácil de 
entender.
O fl uxograma é um gráfi co que representa o fl uxo sequencial 
de um trabalho de maneira analítica ou sintética, facilitando o 
entendimento das operações e dos membros executores. Analisar 
o fl uxo do processo com base no fl uxograma é uma das maneiras 
rápidas, lógicas, simples e efi cientes para perceber oportunidades 
de melhoria.
Fonte: Tjara (2010, p. 89).
Geralmente, ao desenvolver um fl uxograma de processo, é necessário 
que o documento apresente questões básicas em relação ao modo de análise. 
De acordo com Tjara (2010, p. 90), essas informações são:
• O que é?
• Quem faz?
• Como faz?
• Quando faz?
Além disso, para melhor entendimento dos usuários, as normas de 
qualidade exigem que se utilize uma padronização universal na elaboração do 
fl uxograma de símbolos. Veja no quadro que segue:
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PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3 
Quadro 10 - Os principais símbolos utilizados na elaboração do fl uxograma
Símbolos Signifi cados
Indica o início e fi m do processo.
Indica ação.
Indica a tomada de decisão de uma determinada ação.
Indica a conexão entre as páginas ou partes de um processo.
Indica que o processo está aguardando.
Indica que o processo foi arquivado defi nitivamente. 
Indica a entrada e saída de uma informação a partir de um do-
cumento.
Indica o caminho a ser seguido no processo.
Fonte: Tjara (2010, p. 92).
Quanto ao tipo de fl uxograma, você poderá utilizar aquele que atender 
à necessidade da organização no mapeamento dos processos. Os principais 
tipos são:
• Fluxograma vertical: utilizado para descrever processos simples;
• Fluxograma parcial ou descritivo: geralmente utilizado para descrever 
procedimentos operacionais;
• Fluxograma global ou de colunas: utilizado para descrever diversos 
processos organizacionais e suas interfaces;
• Fluxograma pictorial: utiliza símbolos e fi guras de acordo com a 
necessidade da organização.
Para conseguir alcançar todos os resultados previstos com a elaboração 
do fl uxograma, é importante observar as orientações do quadro a seguir. Veja:
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
Quadro 11 - Recomendações para elaboração do fl uxograma
Faça os fl uxogramas fi nais em formulários próprios, usando o gabarito padrão e baseado nos 
rascunhos verifi cados ou modifi cados.
Os fl uxogramas devem ser legíveis para terceiros. O fato de os fl uxogramas serem exatos 
não é o bastante. Eles devem ser inteligíveis para um revisor ou para um novo membro da 
equipe nos anos posteriores.
Os fl uxogramas devem ser claros, concisos, logicamente dispostos e sem ambiguidades.
Assegure que os fl uxogramas respondem às questões básicas de controle interno.
A avaliação do controle interno será demonstrada nos fl uxogramas pelo assistente ao encar-
regado e por este ao gerente. Os fl uxogramas devem, conseguintemente, oferecer o suporte 
necessário para as conclusões sobre o controle interno.
O bom senso, naturalmente, deverá ser utilizado na aplicação das técnicas.
Inovações pessoais e variações do método adotado são admitidas, mas com ressalvas. Os 
fl uxogramas serão úteis se forem padronizados e se puderem ser lidos por qualquer pessoa. 
Símbolos especiais poderão eliminar as vantagens de uma linguagem padrão.
Os fl uxogramas podem e devem ser modifi cados, mas apenas quando necessário.
Todas as palavras que apareçam nos fl uxogramas devem ser escritas em letras claras e 
legíveis.
Faça fl uxogramas simples e diretos. Evite disposições que levem o leitor através de uma 
fl oresta de traços e setas.
Evite o cruzamento de linhas. Um semicírculo, indicando a independência das linhas ao se 
cruzarem é um recurso imperfeito. Evite o problema logo de início. Isto normalmente pode ser 
obtido com uma nova disposição das informações no papel.
Coloque os funcionários ou departamentos que tenham grande troca de documentos ou infor-
mações entre si em colunas adjacentes. Evite o aparecimento de longas setas que cruzam o 
papel de um lado para outro sobre colunas não utilizadas.
Assegure-se de que o início e o término de um fl uxo são claramente visíveis, de forma que o 
leitor saiba para onde ir antes de descer aos detalhes.
Evite detalhes excessivos, mas assegure-se de cobrir todos os pontos importantes de con-
trole.
Fonte: Scartezini (2009, p. 15).
PAVANI JUNIOR, Orlando; SCUCUGLIA, Rafael. Mapeamento 
e gestão por processos. São Paulo: M. Books do Brasil, 2011. 
6161
PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3 
O mapeamento de processos é uma atividade que se baseia totalmente 
no conhecimento da pessoa entrevistada ou responsável pelo setor. Porisso, 
o conhecimento do negócio e suas etapas é fundamental para obter êxito no 
mapeamento, bem como evita retrabalhos.
AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR
A auditoria da qualidade é um exame sistemático e independente 
das ações e decisões das pessoas em relação à qualidade. Seu objetivo é 
determinar se as atividades realizadas estão de acordo com as exigências 
operacionais planejadas e implementadas para alcançar os objetivos iniciais.
O processo de auditoria permite avaliar todo o sistema de qualidade por 
meio de uma atividade documentada.
No ambiente hospitalar o sistema de qualidade pode ser 
observado por meio de um programa de atividades integradas, 
implantado pela administração para avaliar a efi cácia do sistema 
existente e identifi car as áreas carentes de correções ou 
aperfeiçoamentos. (LUONGO, 2011).
Você encontrará na literatura diversas técnicas que poderão ser adotadas 
pelas equipes de auditores. As técnicas mais usuais, de acordo com Luongo 
(2011), são:
• Árvore funcional: meio de garantir que cada função de um setor auditado 
seja dividida em elementos fundamentais. Cada um dos elementos 
identifi cados é analisado, buscando saber se a fi nalidade das normas é 
obedecida;
• Fluxograma de decisão: mostra a sequência de eventos dos processos 
que estão sendo avaliados. As atividades são demonstradas no fl uxograma 
conforme a sequência em que elas ocorrem, permitindo a identifi cação do 
nível em que acontecem as falhas;
• Rede caminho crítico (PERT – Project evaluation and review technique): 
é uma ferramenta de controle da programação que pode ser adaptada 
para análise do fl uxo dos serviços prestados. Mostra cada atividade, 
A auditoria da 
qualidade é um 
exame sistemático 
e independente das 
ações e decisões das 
pessoas em relação à 
qualidade.
62
 Gestão da Qualidade Hospitalar
identifi cando seu início e fi m. Permite avaliar cada atividade individualmente 
e outras relacionadas;
• Matriz de responsabilidades: este método permite a identifi cação das 
decisões que devem ser tomadas em diversos procedimentos e situações. 
É possível avaliar a conformidade entre as ações e os procedimentos 
determinados pelas instituições;
• Tabelas de funções: de acordo com este método, divide-se a instituição 
em unidades e avaliam-se as funções e responsabilidades de cada uma, 
buscando as devidas soluções.
As instituições podem optar por utilizar o serviço de uma equipe interna de 
auditores ou, ainda, contratar uma equipe de auditores externos. Independente 
do modelo adotado, os princípios da auditoria devem ser observados.
A auditoria é caracterizada pela confi ança em princípios como a ética, 
em que a discrição e a confi dencialidade são os pilares para uma boa 
apresentação, justa e independente.
Caro(a) pós-graduando(a), você encontrará várias metodologias para 
realizar a auditoria da qualidade. Com base nas lições de Rodrigues et 
al. (2011), a seguir, será apresentado um roteiro que pode ser utilizado e 
adequado às diferentes necessidades. Veja:
 
• 1ª etapa (planejamento): identifi cação do universo que deve ser auditado e 
dos documentos necessários (referencial, materiais orientativos e normas 
técnicas). Análise e cruzamentos de dados, inclusive os indicativos de não 
conformidade;
• 2ª etapa (visita in loco): para verifi car a veracidade das informações 
coletadas em relatórios gerenciais e assistenciais. Nesta visita, o 
auditor e/ou equipe de auditoria verifi cará se a disposição dos móveis e 
equipamentos, bem como a estrutura física estão de acordo com as normas 
e legislações vigentes. Também verifi cará se as atividades estão sendo 
executadas dentro das normas e procedimentos operacionais padrões;
• 3ª etapa: após visita, a equipe elabora um relatório de auditoria contendo 
as não conformidades encontradas no processo in loco.
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PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3 
A ISO 19011:2012 não se restringe às auditorias de qualidade/
ambientais e pode ser utilizada por auditores de variados sistemas 
de gestão, como, por exemplo, empresas de consultoria que 
implementam sistemas e organizações que necessitam realizar 
auditorias por razões contratuais ou regulamentares.
EQUIPE DE AUDITORIA
A equipe de auditores é formada de acordo com o tamanho da instituição 
que será auditada. Os auditores devem ser neutros para não afetar a 
objetividade do trabalho. As equipes de trabalho envolvidas com uma auditoria 
devem respeitar e apoiar a independência dos auditores.
Independentemente do tamanho da equipe de auditores, sempre haverá 
um auditor líder responsável pelo andamento dos serviços.
Luongo (2011) sustenta que ter uma equipe de auditores pode garantir 
melhores resultados na auditoria. Isso porque há possibilidade de discussão 
entre a equipe, podendo juntos identifi car situações de risco que necessitam 
de intervenções imediatas, as quais nem sempre seriam identifi cadas caso a 
auditoria fosse realizada por apenas um indivíduo.
INDICADORES DE QUALIDADE 
Indicadores são dados ou informações numéricas que quantifi cam a 
entrada/saída de insumos e o desempenho dos processos da organização. 
Geralmente os indicadores são utilizados para acompanhar e melhorar os 
resultados ao longo de um período. (FAZENDA; FELDMAN; RUTHES, 2010).
Os indicadores possibilitam conhecer verdadeiramente a 
situação que se deseja modifi car, estabelecer as prioridades, 
escolher os benefi ciados, identifi car os objetivos e traduzi-los 
em metas e, assim, melhor acompanhar o andamento dos 
trabalhos, avaliar os processos, adotar os redirecionamentos 
necessários e verifi car os resultados e os impactos obtidos. 
Com isso, aumentam as chances de serem tomadas 
decisões corretas e de se potencializar o uso dos recursos. 
(SESI, 2010, p. 10).
De acordo com Fazenda, Feldman e Ruthes (2010), os indicadores 
poderão apresentar algumas características específi cas, como:
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 Gestão da Qualidade Hospitalar
• Exatidão: possibilidade mínima de erros;
• Confi abilidade: as mesmas medidas podem ser obtidas de formas 
diferentes diante do mesmo evento;
• Simplicidade: registros e medidas claros e objetivos;
• Pertinência: está relacionada com o fenômeno ou critério examinado;
• Validade: medir efetivamente o fenômeno ou critério;
• Sensibilidade: detectar as variações no comportamento do fenômeno ou 
critério.
Os indicadores são marcadores da situação de saúde, desempenho dos 
serviços ou disponibilidade de recursos para monitorar os objetivos. 
Fazenda, Feldman e Ruthes (2010) dividem os indicadores de saúde em 
três tipos:
• Resultado: situação de saúde;
• Processo: assistência à saúde;
• Determinante: fatores comportamentais e conhecimento público.
Você encontrará diversos tipos de indicadores na literatura que são 
voltados para a área da saúde ou utilizados pelos órgãos certifi cadores. A 
metodologia da utilização de indicadores tem sido cada vez mais utilizada pelos 
programas de qualidade, pois através dela é possível realizar o monitoramento 
das metas estabelecidas.
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
Este capítulo proporcionou compreender um pouco sobre as ferramentas 
de melhoria da qualidade que podem ser aplicadas aos sistemas de qualidade 
de instituições de saúde, objetivando melhorar a gestão das empresas.
Outro aspecto relevante estudado foi o Método de Avaliação e Solução de 
Problemas, que com o PDCA apresenta excelentes resultados de gestão nas 
organizações. 
O objetivo deste capítulo não foi esgotar os assuntos tratados, mas 
sim fazer com que você entenda que as ferramentas apresentadas 
estão disponíveis e contribuem muito na gestão da qualidade. Embora a 
aplicabilidade dessas ferramentas tenha sido inicialmente nas indústrias, com 
o passar dos anos passaram a ser adotadas, também, no setor de serviços 
para melhorar os processos de trabalho. 
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PADRONIZAÇÃO E AUDITORIA DA QUALIDADE HOSPITALAR Capítulo 3 
Assim, sugere-se que você aprofundeseus conhecimentos com as leituras 
indicadas ao longo do capitulo.
O próximo capitulo será dedicado à discussão sobre o gerenciamento de 
risco nas instituições de saúde.
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contemporâneo da saúde. São Paulo: Martinari, 2012.
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