Cardiologia para o Clínico Geral

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Cardiologia para
o Clínico Geral
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Fer-00 - 3ª Prova 13/09/99
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Cardiologia para
o Clínico Geral
Celso Ferreira
Professor Titular da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC. Professor
Adjunto e Livre-Docente da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo
Rui Póvoa
Professor Adjunto da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo. Doutor em Cardiologia. Docente da Disciplina de Cardiologia da
Faculdade de Medicina do ABC
São Paulo · Rio de Janeiro · Belo Horizonte
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PRODUÇÃO GRÁFICA — O. Prado
FERREIRA C., PÓVOA R.
Cardiologia para o Clínico Geral
©Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — 1999
Ferreira , Celso
Cardiologia para o clínico geral/Celso Ferreira, Rui Póvoa —
São Paulo: Editora Atheneu, 1999.
Vários colaboradores.
1. Cardiologia 2. Clínica médica 3. Coração — Doenças
I. Póvoa, Rui. II. Título
99-3790 CDD-616.12
NLM-WG 100
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Índices para catálogo sistemático:
1. Cardiologia: Medicina 616.12
2. Coração: Doenças: Medicina 616.12
3. Medicina cardiovascular 616.12
Colaboradores
ABILIO AUGUSTO FRAGATA FILHO
Doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Médico do Setor de
Miocardiopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo e Responsável pelo Laboratório de
Xenodiagnóstico. Professor Assistente de Clínica, Responsável pela Matéria de Cardiologia do Departamento
de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo
ADAUTO CARVALHO SILVA
Médico Pós-Graduando da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo — Escola Paulista de Medicina
ADILSON CASEMIRO PIRES
Doutor em Cirurgia Cardiovascular pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.
Regente da Disciplina de Cirurgia de Tórax da Faculdade de Medicina do ABC. Diretor Clínico do Hospital de
Ensino — Faculdade de Medicina do ABC
AGNALDO DAVID DE SOUZA
Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
da Bahia. Coordenador da Cardiologia Clínica da Fundação Baiana de Cardiologia. Presidente da Fundação
para Desenvolvimento das Ciências (Entidade Mantenedora da Escola Baiana de Medicina)
ALEXANDRE C. PEREIRA
Médico Pesquisador do Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular — Instituto do Coração — INCOR,
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
AMBROSINA MARIA LIGNANI DEMIRANDA BERMUDES
Professora de Educação Física do Laboratório de Fisiologia do Exercício da Universidade Federal do Espírito
Santo — UFES. Mestranda em Ciências Fisiológicas do Centro Biomédico da Universidade Federal do
Espírito Santo — UFES
ANDRÉ GUSTAVO DA SILVA REZENDE
Pós-Graduando pela Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de
Medicina
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ANGELO AMATO VINCENZO DE PAOLA
Professor Adjunto Livre-Docente da Disciplina de Cardiologia. Chefe do Setor de Eletrofisiologia Clínica da
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
ANTONIO CARLOS CAMARGO CARVALHO
Professor Titular da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de
Medicina
ANTONIO CLÁUDIO DO AMARAL BARUZZI
Doutor em Cardiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein.
Médico Coordenador da Unidade Coronária do Hospital Pan-Americano
ANTONIOM. KAMBARA
Chefe da Seção Médica de Radiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Mestre em Radiologia
Clínica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Responsável pelo Setor de
Radiologia Vascular do Hospital do Coração — Associação do Sanatório Sírio
ARI TIMERMAN
Chefe do Setor de Emergência e Terapia Intensiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo.
Doutor em Medicina — Área de Concentração de Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
ARISTOTELES COMTE DE ALENCAR FILHO
Mestre pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Especialista em Cardiologia. Coordenador do Comitê de
Controle de Tabagismo — Sociedade Brasileira de Cardiologia — SBC
AUGUSTO SCALABRINI NETO
Docente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Médico Assistente da Unidade Clínica Coronariopatias Crônicas
BENTO FORTUNATO CARDOSO DOS SANTOS
Professor Convidado da Disciplina de Nefrologia, Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo. Médico do Laboratório Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein
BRÁULIO LUNA FILHO
Doutorado em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.
Pós-Graduando da Harvard Medical School (EUA). Ex-Fellow do Brigham and Women Hospital (Boston).
Chefe do Setor de Eletrocardiologia do Hospital São Paulo, Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo
CÉLIA MARIA CAMELO SILVA
Mestrado em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Fellow em
Cardiologia Pediátrica no Royal Brompton Hospital — Londres — Inglaterra. Médica Assistente do Setor de
Cardiologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo
CELSO FERREIRA
Professor Titular da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC. Professor Adjunto e
Livre-Docente da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo
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CELSO FERREIRA FILHO
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Santo Amaro. Professor Assistente da Disciplina de
Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC. Mestre em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo
CLÁUDIO APARÍCIO DA SILVA BAPTISTA
Cardiologista pela Sociedade de Cardiologia. Cardiologista do Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa da
Prefeitura Municipal de São Paulo. Presidente da Sociedade Paulista de Medicina Desportiva
DALTON V. VASSALLO
Médico Formado pela Universidade Federal do Espírito Santo. Doutor em Biofísica pelo Instituto de Biofísica
da Universidade Federal do Rio de Janeiro — IBUFRJ. Professor Titular de Fisiologia da Escola de Medicina
da Santa Casa de Misericórdia de Vitória — EMESCAM
DIRCEU RODRIGUES DE ALMEIDA
Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Professor
Adjunto da Disciplinade Cardiologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo. Responsável pelo Setor de Transplante Cardíaco da Disciplina de
Cardiologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo
DIRCEU VIEIRA DOS SANTOS FILHO
Professor e Chefe da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo. Chefe do Setor de Valvopatias da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo
EDSON STEFANINI
Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Coordenador
do Grupo de Coronariopatias da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista
de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Instrutor do Advance Cardiac Life Suporte — ACLS da
American Heart Association
EDUARDO AUGUSTO DA SILVA COSTA
Doutor em Medicina — Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.
Professor Adjunto Doutor e Coordenador da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Pará. Presidente da Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Pará
ELIANE FOCACCIA PÓVOA
Mestre em Reumatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
ELISABETE SILVA SANTOS
Médica Responsável pelo Pronto-Socorro do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo
ELIUDEM GALVÃO DE LIMA
Professor Titular do Departamento de Ciências Fisiológicas da Escola de Medicina da Santa Casa de
Misericórdia. Professor Adjunto do Departamento de Ciências Fisiológicas da Universidade Federal do
Espírito Santo. Professor do Curso de Pós-Graduação, Mestrado e Doutorado em Ciências Fisiológicas da
Universidade Federal do Espírito Santo. Médico Cardiologista do Instituto de Cardiologia do Espírito Santo
EMÍDIO BRANCO DE ARAUJO FILHO
Professor Titular da Faculdade de Medicina de Santo Amaro — UNISA. Doutor em Cardiologia pela
Universidade de São Paulo
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ENIO BUFFOLO
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina
EURÍPEDES FERREIRA
Hematologista e Membro do Grupo de Transplante de Medula Óssea do Hospital Israelita Albert Einstein
FADLO FRAIJE FILHO
Professor Titular da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade do ABC. Doutor em Medicina pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Endocrinologia do Hospital Beneficência
Portuguesa, São Paulo
FRANCISCO ANTONIO HELFENSTEIN FONSECA
Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Ex-Fellow do
Mount Sinai School of Medicine — NYU. Coordenador do Setor de Lípides, Aterosclerose e Biologia Vascular
da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
GIUSEPPE SEBASTIANO DIUGUARDI
Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia — Associação Médica Brasileira.
Médico da Seção de Cardiologia do Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo
HENRIQUE HORTA VELOSO
Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina
HUMBERTO PIERRI
Doutor em Cardiologia pela Universidade de São Paulo. Médico Assistente Doutor do Grupo de
Cardiogeriatria do Instituto do Coração — INCOR do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Presidente do Grupo de Estudo de Cardiologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia
IRAN CASTRO
Professor Pleno do Curso de Pós-Graduação do Instituto de Cardiologia — Fundação Universitária, RS.
Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Doutor em Cardiologia pelo
Instituto de Cardiologia — Fundação Universitária de Cardiologia, RS. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira
de Cardiologia, Gestão 1995-1997
IRINEU TADEU VELASCO
Professor Titular da Disciplina Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
ISEU GUS
Professor Responsável da Disciplina de Cardiologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de
Porto Alegre. Chefe do Serviço de Epidemiologia do Instituto de Cardiologia — Fundação Universitária de
Cardiologia do Rio Grande do Sul
JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO
Professor Adjunto da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Doutor em
Medicina na Área de Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.
Chefe do Setor de Ergometria e Reabilitação da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo
JOÃOMANOEL ROSSI NETO
Médico do Setor de Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Coordenador Executivo do
Centro Coordenador Brasileiro de Estudos Clínicos em Cardiologia do Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia de São Paulo
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JOÃO PIMENTA
Diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo
JOSÉ DOMINGOS DE ALMEIDA
Médico Assistente do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista da Santa Casa de São Paulo.
Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia . Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
JOSÉ EDUARDO KRIEGER
Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. Diretor do Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular do Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
JOSÉ HONÓRIO DE ALMEIDA PALMA DA FONSECA
Professor Adjunto. Doutor da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cirurgia pela
Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo
JOSÉ LUIZ SANTELLO
Cardiologista, Doutor em Nefrologia. Assistente do Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
JOSÉ NERY PRAXEDES
Doutor em Nefrologia. Professor Assistente da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
JORGE MICHALANY
Professor Titular de Anatomia Patológica da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo. Professor Titular de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UNOESTE, Presidente
Prudente, SP. Membro Emérito da Academia de Medicina de São Paulo
LEOPOLDO SOARES PIEGAS
Diretor do Serviço Médico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo. Professor Livre-Docente
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
LIGIA B. PINTO
Mestre em Farmácia da Universidade de São Paulo — USP. Médica Assistente Doutora do Grupo de
Cardiogeriatria do Instituto do Coração — INCOR- do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
LUCIANA VENTURINI ROSSONI
Médica Formada pela Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória — EMESCAM.
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da Universidade do Espírito Santo
LOURDES DE FÁTIMAG. GOMES
Mestre em Pediatria e Pós-Graduanda da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo —
Escola Paulista de Medicina
LUIZ CÉSAR NAZÁRIO SCALA
Doutor em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Professor
Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso — UFMT. Professor de
Pós-Graduação em Cardiologia — Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de MatoGrosso —
UFMT
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LUIS GASTÃO MANGE ROSENFELD
Coordenador do Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein. Membro da Diretoria
do Centro de Hematologia de São Paulo
LUIZ ROBERTO LEITE DA SILVA
Pós-Graduando pela Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de
Medicina
MARCO AURÉLIO DIAS DA SILVA
Especialista em Cardiologia. Chefe do Serviço de Miocardiopatias do Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia
MARCOS KNOBEL
Médico do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein. Médico da Disciplina de
Cardiologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de
Medicina
MÁRCIO LERCH STÜRMER
Mestrando em Cardiologia no Instituto de Cardiologia — Fundação Universitária de Cardiologia
MÁRIO TERRA FILHO
Professor Titular de Pneumologia da Faculdade de Medicina do ABC. Professor Associado da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
MARIA CECÍLIA T. DAMASCENO
Médica Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. Pós-Graduanda da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
MARIA CRISTINA DE OLIVEIRA IZAR
Pós-Graduanda da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo. Ex-Research Fellow do Mount Sinai School of Medicine — NYU
MARCELO GRANDINI SILAS
Professor Voluntário da Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina do ABC e Cirurgião
Torácico do Hospital de Ensino da Fundação do ABC
MARCELO FRANKEN
Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
MAURICIO WAJNGARTEN
Professor Livre-Docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Supervisor da Equipe de Cardiogeriatria do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
MAX GRINBERG
Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor do Serviço de
Clínica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo
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MICHEL BATLOUNI
Professor Livre-Docente de Clínica Médica da Universidade Federal de Goiás. Professor de Pós-Graduação
em Cardiologia da Universidade de São Paulo. Diretor Clínico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
NABIL GHORAYEB
Chefe da Seção Médica de Cardiologia do Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia — Departamento de Ergometria e Reabilitação
Cardiovascular — SBC-DERC. Diretor da Sociedade Brasileira de Cardiologia — Fundo de Aperfeiçoamento
e Pesquisa em Cardiologia — SBC-FUNCOR. Coordenador do Comitê de Anti-Sedentarismo/Exercício da
SBC-FUNCOR. Pós-Graduando, Nível Doutorado em Cardiologia no Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
NADERWAFAE
Professor Titular da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topografia do Departamento de Morfologia da
Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina. Livre-Docente da Disciplina de Anatomia
Descritiva e Topografia do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de São Paulo — Escola
Paulista de Medicina. Professor Doutor da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topografia do Departamento
de Morfologia da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina
NEIF MURAD
Mestrado e Doutorado em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo. Professor Doutor da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC
NELSON KASINSKI
Professor Adjunto da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo. Doutor em Medicina. Fellow da Harvard Medical School
NEY VALENTE
Médico Preceptor do Serviço de Cardiologia do Hospital do Servidor Público Estadual “FMO”
PAULO ZIELINSKY
Professor Adjunto Doutor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe da Unidade de Cardiologia
Fetal do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Coordenador do Programa Preventivo Nacional de
Detecção Pré-Natal de Cardiopatias Congênitas do FUNCOR — Fundo de Aperfeiçoamento e Pesquisa em
Cardiologia — Sociedade Brasileira de Cardiologia — SBC
ORLANDO CAMPOS FILHO
Professor Adjunto-Doutor de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo. Médico do Setor de Ecocardiografia do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo
RENATO ENRIQUE SOLOGUREN ACHÁ
Professor Doutor Titular de Clínica Médica da Universidade Federal de Uberlândia — UFU. Coordenador do
Curso de Mestrado em Clínica Médica da Universidade Federal de Uberlândia. Chefe do Serviço de
Cardiopatia e Gravidez e Ecocardiografia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia
ROBERTO ALEXANDRE FRANKEN
Professor Titular da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo
RONEYORISMAR SAMPAIO
Médico Especialista em Cardiologia. Pós-Graduando, Nível Doutorado, pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Médico Pesquisador da Unidade Clínica de Valvopatia do Instituto do Coração do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
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ROSIANE VIANA ZUZA DINIZ
Médico Pós-Graduando da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo
RUBENS RODRIGUES
Professor Pleno e Coordenador do Curso de Pós-Graduação do Instituto de Cardiologia — Fundação
Universitária de Cardiologia
RUI PÓVOA
Professor Adjunto da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo. Doutor em Cardiologia. Docente da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC
SILVIO ROBERTO BORGES ALESSI
Pós-Graduando pela Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo
TALEL KADRI
Professor Instrutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo
SÉRGIO ATALAH DIB
Professor Adjunto da Disciplina de Endocrinologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Vice-Diretor do Centro de Diabetes da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Ex-Fellow da Joslin Diabetes Center Harvard Medical
School — Boston, MA, EUA
SÉRGIO TIMERMAN, MD
Supervisor do Centro de Treinamento do Instituto do Coração — INCOR — do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente do Comitê Nacional de Ressuscitação da
Sociedade Brasileira de Cardiologia — Fundo de Aperfeiçoamento e Pesquisa em Cardiologia —
SBC-FUNCOR. Co-chair da ECC Interamerican Heart Foundation
VALDECI DA CUNHA
Doutor em Farmacologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto — USP. Professor Adjunto de
Farmacologia e do Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da Universidade Federal do
Espírito Santo
VALTER CORREA DE LIMA
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo. Chefe do Grupo de Coronária da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Coordenador do Programa de Residência da Disciplina de
Cardiologiada Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de
Hemodinâmica, Cardiologia Intervencionista e Radiologia Vascular do Hospital do Rim e Hipertensão,
Fundação Oswaldo Ramos, Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo
VALQUÍRIA DE GALLIO
Mestrando em Cardiologia no Instituto de Cardiologia — Fundação Universitária de Cardiologia
VICTOR MANOEL OPORTO LOPEZ
Médico da Divisão de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina.
Especialista em Cardiologia Infantil da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina
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WILSON OLIVEIRA JR.
Professor de Cardiologia da Universidade de Pernambuco — UPE. Supervisor do Grupo de Miocardiopatias e
Insuficiência Cardíaca e Coordenador do Ambulatório de Doença de Chagas, do Hospital Universitário
Oswaldo Cruz — HUOC/UPE
WLADMIR FAUSTINO SAPORITO
Professor Voluntário da Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina do ABC e Cirurgião
Torácico do Hospital de Ensino da Fundação do ABC
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Dedicatória
Ao pequenino Matheus,
“o presente de Deus”
— a certeza do porvir.
Celso Ferreira
A meus pais, com o reconhecimento
pela minha formação.
À Eliana, cúmplice de todas as realizações.
Ao Fernando, a esperança da continuidade.
Rui Póvoa
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Agradecimentos
A evolução do conhecimento nas últimas décadas tem aumentado em escala exponencial o volume de
informações, que rapidamente tornam distante a capacidade individual do pleno conhecimento, e ainda mais
laboriosa sua materialização. O reconhecimento desta realidade evidencia a necessidade da associação de
equipes de trabalho, para a eficiência e a proficiência de tarefas como a da presente obra. Daí, registrarmos
aqui os agradecimentos aos amigos que se engajaram nesta jornada, imbuídos pelo mesmo propósito.
Agradecemos:
Aos autores deste livro, que entendendo nossos objetivos, concederam a esta obra a força dos seus
conhecimentos, a experiência da docência, o precioso tempo subtraído de seus merecidos descansos, e a
paciência com que indulgentemente nos demonstraram apreço.
À Editora Atheneu, parceira de nosso ideal nesta caminhada, nossos mais sinceros agradecimentos
dirigidos especialmente ao Dr. Paulo Rzezinski, seu Diretor Médico, pela sensibilidade e delicadeza,
permitindo a materialização do presente trabalho.
Estendemos nossos agradecimentos à Sra. Suzana Venetianer, Sra. Elisabeth Chalian, bem como à
magnífica produção, na pessoa do Sr. Orimar Prado.
Aos grandes amigos da SBC-FUNCOR,
Wilson Neglia
Gilda Castro
Fabiana Groppo
Rafael Santiago
que, com desprendimento, foram colaboradores incansáveis, dedicando horas de descanso, contribuindo
decisivamente para que este livro se tornasse realidade.
Muito obrigado!
Celso Ferreira
Rui Póvoa
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Prefácio
Estamos no limiar de um novo milênio e no alvorecer do século XXI, caracterizado como o século da
sociedade do conhecimento e da informação.
A cada segundo estas informações são ampliadas e, portanto, precisam ser classificadas, selecionadas,
incorporadas e organizadas de modo a fazerem sentido. Conhecimento e informações devem interagir para
construirmos significados, enfatizando suas relevâncias.
A formação médica tem que ser voltada para competência, habilidades e atitudes. Há de se estimular e
desenvolver a autonomia intelectual através da capacidade de aprendizagem ativa. É importante aprender com
base nos fundamentos científicos e tecnológicos.
Hoje fazemos a medicina baseada em evidências, sendo imprescindível incorporar o lado humanitário e
ético da clássica medicina. Relacionamos a teoria com a prática, através da compreensão dos significados
como instrumentos de organização cognitiva da realidade, além de termos flexibilidade e adaptabilidade, no
sentido de compreendermos que, ao longo da vida, teremos que aprender a aprender e, através da educação
continuada, nos mantermos atualizados.
É de fundamental importância a capacidade de análise, de resolver problemas, de tomar as decisões e,
sobretudo, a formação ética e humanística associada aos sentimentos de solidariedade e altruísmo.
A cardiologia está entre as áreas da medicina que mais tem se beneficiado dos avanços do conhecimento
científico-tecnológico.
Ao mesmo tempo, é a de maior interesse clínico, epidemiológico, social e econômico. Por causa de sua alta
morbimortalidade, o somatório de ações preventivas e curativas tem implicado um aumento da sobrevida e da
qualidade de vida, bem como da expectativa de vida da população.
Dos 52 milhões de mortes registradas em todo o mundo, em 1990, 15 milhões são atribuídas às doenças
cardiovasculares-DCV. Estas são responsáveis por quase 10% da carga global das doenças medidas pela
combinação de morte e incapacidade, o que se espera aumentar até 15%, próximo ao ano 2020. No Brasil, em
1996, as DCV foram responsáveis por 62% das mortes, sendo 36,5% antes dos 65 anos.
A expectativa de vida ao nascer, para a maior parte das populações do mundo, tem aumentado mais do
que 25 anos. No Brasil, chegará próximo dos 70, nos anos iniciais do novo milênio, com nítida vantagem para
as mulheres.
Por tudo isso, o livro Cardiologia para o Clínico Geral cresce de importância, ao trazer informações e
conhecimentos com significados decorrentes da experiência docente e profissional dos seus autores.
Devemos, como professores, pesquisadores, ou profissionais experientes, ajudar aos colegas iniciantes e
também àqueles desejosos de continuar aprimorando seu processo de formação, a construírem significados,
dando sentido e relevância às informações, operacionalizando-as, sobretudo para que possamos aplicá-las de
forma adequada na área médica.
Os professores Celso Ferreira e Rui Póvoa são eminentes profissionais da cardiologia brasileira, com
prática de educação na Universidade Federal de São Paulo — UNIFESP, e na Faculdade de Medicina do
XIX
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ABC. São possuidores de uma folha de serviços expressiva e digna, responsáveis pela formação de inúmeros
médicos, pesquisadores e professores. Ao editarem esta obra, demonstram suas experiências de docência e
pesquisa desenvolvidas, especialmente, na tradicional e distinguida Escola Paulista de Medicina, atual
UNIFESP, e nos seus consultórios, além de reunir uma plêiade de especialistas renomados nos seus campos de
trabalho.
A forma lógica, adequada e atualizada como os capítulos e os ensinamentos são apresentados permite ao
leitor o conhecimento do normal e do patológico, do diagnóstico clínico e da utilização dos exames
complementares, e o entendimento de situações especiais da cardiologia.
A abrangência do livro expressa-se através da prevenção e do tratamento clínico, da inter- e
multidisciplinaridade na abordagem das diversas entidades, permitindoa garantia de uma visão holística da
cardiologia, promovendo uma ampla gama de práticas saudáveis e terapias.
Bons livros têm sido produzidos no cenário brasileiro, mas este, em especial, brinda-nos com o destaque e
a relevância do papel do médico, do clínico, na abordagem diagnóstica, na relação médico-paciente e no
entendimento que a tecnologia e os exames diagnósticos complementares são efetivamente complementares, e
não preliminares, a avaliação clínica adequada, que entende que cada paciente é um ser humano que merece
respeito e atenção, aliados a um tratamento individualizado.
Portanto, é com muita honra e efetivo prazer que prefacio este livro, que combina a praticabilidade com a
qualidade, decorrentes da competência dos seus autores. Tenho a certeza de que será extremamente útil a
vocês, estudantes, internistas, residentes, médicos clínicos e cardiologistas, desejosos de ampliarem e
consolidarem a sua formação na cardiologia.
Éfrem de Aguiar Maranhão
Professor de Cardiologia da Universidade Federal de Pernambuco;
Secretário de Educação de Pernambuco;
Presidente do Conselho Nacional de Educação
e do Conselho Nacional de Secretários de Educação.
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Apresentação
Na literatura nacional, embora se constate a existência de inúmeros livros de alta qualificação em
cardiologia, estes se voltam mais para consultas específicas do que para oferecer uma visão geral e objetiva
sobre os diferentes temas. Assim, mesmo para informações específicas, tornam-se freqüentemente insuficientes
e remetem o leitor para a literatura especializada ou de periódicos. Faltam livros destinados à formação, com
porte e forma apropriados, fácil manuseio, conteúdo abrangente e objetividade dirigida à prática quotidiana.
Uma obra atualizada capaz de satisfazer as necessidades do clínico geral interessado em cardiologia clínica, e
também do leitor empenhado na pós-graduação no sentido amplo ou estrito do termo. Por estes motivos a
publicação de Cardiologia para o Clínico Geral destina-se a todos aqueles, especialistas ou não, que se
interessem pelo assunto, tratado com amplitude e objetividade na “medida exata”. Para atingir tais
propósitos, contou-se com a colaboração preciosa de renomados professores de todo o território nacional que,
como o leitor pode constatar, constituem uma plêiade de especialistas com larga experiência clínica e didática,
indispensável para adequar o conteúdo desta obra aos objetivos propostos. Para uniformidade, sugerimos que
os assuntos contivessem: conceito, etiologia, fisiopatogenia, diagnóstico, diagnóstico diferencial, exames
complementares e tratamento. Sugerimos também que contivessem gráficos, tabelas e ilustrações para tornar o
texto didático e “amigável”, e, além disso, procuramos adequar o conteúdo à realidade brasileira, porém
dentro do contexto globalizado que envolve a especialidade.
Finalmente, é necessário registrar que, dentro da proposta elaborada, não temos a pretensão de que esta
obra esteja completa e acabada. Esperamos que com o curso de sua utilização sejam detectadas imperfeições
estruturais, de responsabilidade dos editores, e possam ser ajustadas e corrigidas em novas apresentações.
Celso Ferreira
Rui Póvoa
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Sumário
1 A Cardiopatia, o Paciente e o Médico, 1
Marco Aurélio Dias da Silva
2 O Coração Normal, 7
Nader Wafae
3 Coração como Bomba. Fisiologia do Coração Normal, 23
Neif Murad
4 Exame do Paciente, 29
4.1 Anamnese e Exame Físico, 31
Celso Ferreira Filho
Emídio Branco de Araújo Jr.
4.2 Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), 41
Celso Ferreira Filho
4.3 Radiologia do Coração, 45
Antonio M. Kambara
4.4 Ecodopplercardiografia, 69
Orlando Campos Filho
4.5 Eletrocardiografia, 97
Japy Angelini Oliveira Filho
Bráulio Luna Filho
4.6 Teste Ergométrico, 113
Japy Angelini Oliveira Filho
Bráulio Luna Filho
4.7 Cateterismo Cardíaco, 125
Valter Correia de Lima
5 As Cardiopatias no Brasil — Epidemiologia, 131
Iseu Gus
Paulo Zielinsky
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6 Fatores de Risco Coronário, 145
6.1 Hipertensão Arterial, 147
Celso Ferreira
6.2 Hipertensão Arterial Secundária, 157
José Luiz Santello
José Nery Praxedes
6.3 Dislipidemias, 165
Francisco Antonio Helfenstein Fonseca
Maria Cristina de Oliveira Izar
6.4 Sedentarismo, 177
Nabil Ghorayeb
Cláudio Baptista
Giuseppe S. Diuguardi
6.5 Sobrepeso e Obesidade, 185
Fadlo Fraige Filho
6.6 Estresse, 191
Agnaldo David de Souza
6.7 Diabete Melito, 195
Sergio Atalah Dib
6.8 Hereditariedade, 201
Alexandre C. Pereira
José Eduardo Krieger
6.9 Tabagismo, 209
Aristóteles Comte de Alencar Filho
7 Insuficiência Cardíaca, 215
Iran Castro
Michel Batlouni
Rubem Rodrigues
Márcio Lerch Sturmer
Valquiria de Gallio
8 Reconhecimento e Conduta Frente às Arritmias Cardíacas, 229
Angelo Amato V. de Paola
Sílvio Roberto B. Alessi
Henrique Horta Veloso
André Gustavo da Silva Resende
Luiz Roberto Leite da Silva
9 Marcapassos Cardíacos, 261
João Pimenta
10 Cor Pulmonale, 275
Mário Terra Filho
11 O Coração e as Colagenoses, 281
Rui Póvoa
Eliane Focáccia Póvoa
12 Doença Reumática, 287
Luiz César Nazário Scala
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13 Hipertensão Arterial Pulmonar, 301
Wilson de Oliveira Jr
14 Cardiopatia e Gravidez, 315
Renato Sologuren Achá
15 Miocardites e Miocardiopatias, 329
Abílio Augusto Fragata Filho
16 Valvopatias, 345
16.1 Valvopatias Mitral e Aórtica, 347
Eduardo Augusto da Silva Costa
Dirceu Vieira dos Santos Filho
16.2 Valvopatia Pulmonar, 365
José Domigos de Almeida
Roberto A. Franken
16.3 Valvopatia Tricúspide, 367
Talel Kadri
Roberto A. Franken
16.4 Prolapso da Válvula Mitral, 371
Roberto A. Franken
Marcelo Franken
17 Endocardite Infecciosa, 377
Roney Orismar Sampaio
Max Grinberg
18 Pericardites, 385
Bráulio Luna Filho
Japy Angelini Oliveira Filho
19 Coronariopatias, 395
Edson Stefanini
20 O Coração do Idoso, 409
Lígia B. Pinto
Humberto Pierri
Maurício Wajngarten
21 Emergências, 417
21.1 Crises Hipertensivas, 419
Celso Ferreira
21.2 Síndromes Coronárias Agudas, 425
Leopoldo Soares Piegas
João Manoel Rossi Neto
21.3 Edema Agudo de Pulmão, 445
Antonio Claudio do Amaral Baruzzi
Marcos Knobel
21.4 Embolia Pulmonar, 451
Nelson Kasinski
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21.5 Choque Cardiogênico, 461
Maria Cecília de T. Damasceno
Augusto Scalabrini
Irineu Tadeu Velasco
21.6 Tamponamento Cardíaco, 469
Adilson Casemiro Pires
Marcelo Grandini Silas
Wladmir Faustino Saporito
21.7 Dissecções da Aorta, 473
José Honório de Almeida Palma da Fonseca
Enio Buffolo
Antonio Carlos Camargo Carvalho
21.8 Síncope e Hipotensão Postural, 483
Ney Valente
21.9 Parada Cardiorrespiratória, 497
Sergio Timerman
Ari Timerman
Elizabete Silva dos Santos
21.10 Cardiologia Intervencionista, 509
Valter Correia de Lima
22 Cardiopatias Congênitas, 517
Célia Maria Camelo Silva
Victor Manuel Oporto Lopez
Lourdes de Fátima G. Gomes
23 Tumores do Coração, 531
Jorge Michalany
24 Transplante Cardíaco, 543
Dirceu Rodrigues de Almeida
Rosiane Viana Zuza Diniz
Adauto Carvalho Silva
25 Risco Operatório Cardíaco, 561
Rui Póvoa
26 Reabilitação Cardíaca, 569
Eliudem Galvão Lima
Ambrosina Maria Lignanide Miranda Bermudes
27 Fármacos em Cardiologia, 575
Dalton Valentim Vassallo
Valdeci da Cunha
Luciana Venturini Rossoni
28 Laboratório Clínico em Cardiologia.
Infarto do Miocárdio, Trombose, Anticoagulação,
Monitoração de Drogas, 595
Eurípides Ferreira
Bento C. Santos
Luis Gastão M. Rosenfe
Índice Remissivo, 599
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A abordagem do tema proposto no presente capítu-
lo nos remete a aspectos que, embora importantes, têm
sido freqüentemente negligenciados na prática médica
atual: uma visão global do paciente e da sua doença, o
significado e a relevância da relação médico/paciente e
as interações e repercussões que o paciente e sua doen-
ça têm com e sobre o contexto social no qual está inse-
rido.
Por visão global da cardiopatia e do cardiopata o
que se pretende, fundamentalmente, é chamar a aten-
ção para o fato de que um coração não adoece sozinho,
dada a óbvia constatação de que se acha integrado em
um todo e que este todo, por sua vez, não é formado
apenas pelo conjunto de órgãos e sistemas que o com-
põem. Ao contrário do que provavelmente ocorre com
os animais, o adoecer do ser humano é um processo
bem mais complexo, no qual as causas externas e iden-
tificáveis sobrepõem-se e interagem com um compo-
nente subjetivo e interior que é próprio de cada indiví-
duo e que não comporta generalizações. Sendo assim,
se cada tipo de doença pode, aos olhos do médico, com-
portar-se de forma semelhante e são as doenças passí-
veis, portanto, de ser tratadas de forma estereotipada e
“em série”, o doente a vê e a sente de forma peculiar e
muito sua. Cada paciente, portanto, é único. O respeito
e a atenção para com esta singularidade deverão forço-
samente ser levados em conta pelo médico e é isso o
que o deferirá, fundamentalmente, “de um mero mecâ-
nico de manutenção”, no qual a visão concentra-se no
defeito e não no conjunto. Ao contrário, justamente, do
que há muito já nos ensinara Esculápio1,2.
No caso mais específico das doenças do coração, a
visão que o doente tem da sua doença reveste-se de ain-
da maior relevância. Assim é pela tremenda importân-
cia que cabe ao coração no imaginário das pessoas.
Desde há milênios, possivelmente desde que o desejo
de conhecer a si próprio e ao seu corpo transitou pela
mente humana, o coração é considerado um órgão es-
pecial3. Mesmo não sendo o único órgão vital do corpo,
há profunda vinculação, simbólica e real, entre ele e a
vida. Além desta concepção de órgão — sede da vida,
de há muito associa-se também o coração à idéia de
sede das emoções. Ora, tudo isto em conjunto explica o
impacto psicológico que significa, para o doente, sa-
ber-se portador, ou suspeito de sê-lo, de uma cardiopa-
tia. A forma como ele se sente em face desta situação
conferirá, sem dúvida, características ímpares à exterio-
rização e mesmo ao curso da doença, para as quais deve
o médico estar atento e sensível. Como bem salientou
Porto, sentir-se doente é algo diferente de estar doen-
te4: muito embora as duas situações na maioria das ve-
zes coexistam, constituem, sem dúvida, fenômenos
distintos.
O PAPEL DO ESPECIALISTA
A ênfase dada aqui à importância de se ter uma vi-
são global (holística) do paciente e do seu adoecer não
elide, obviamente, a figura e a importância do especia-
lista, no nosso caso, do cardiologista. É necessário, no
entanto, ter bem claro o papel que lhe cabe e o que dele
deve esperar o clínico que o solicita e o paciente que o
procura. A tendência à excessiva especialização consti-
tui, sem dúvida, uma das graves distorções da prática
médica observada em nossos dias e em nosso meio. Por
conta dela, embora não somente por causa dela, nós, os
médicos, passamos a entender, às vezes até muito bem,
o funcionamento de determinado órgão e das suas do-
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A Cardiopatia, o Paciente e o Médico
Marco Aurélio Dias da Silva
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enças, mas perdemos a capacidade de ver o doente
como um todo. Além desta visão fragmentada e impró-
pria da doença e do adoecer, o conceito equivocado de
especialização ora vigente encerra duas outras não me-
nos importantes distorções: o envio freqüente do paci-
ente a outro profissional e a excessiva valorização e
emprego de métodos e técnicas sofisticados e caros de
diagnóstico e terapêutica. Neste contexto, quanto mais
caro, sofisticado e de ponta for um método diagnóstico,
mais é solicitado, encarecendo enormemente os custos
da assistência médica e relegando a plano secundário o
raciocínio clínico e o exercício da semiologia.
Por outro lado, a prática, cada vez mais usual, de
remeter-se o paciente a colega de outra especialidade, à
menor queixa que não seja estritamente relacionada
com a área de atuação do médico que o atende, precisa
ser revista. Além da rejeição que, muitas vezes, signifi-
ca para o paciente, este tipo de atitude, se usada abusi-
vamente, é uma forma, consciente ou não, de diluir a
responsabilidade e, em muitos casos, diminuir e até
romper o vínculo com o paciente, fragilizando a rela-
ção.
O aparecimento da figura do especialista, inexis-
tente até os primórdios deste século, foi uma decorrên-
cia inevitável da era da tecnologia na qual estamos vi-
vendo. O extraordinário impulso da ciência, com a
aquisição vertiginosa e crescente de novos e profundos
conhecimentos, não mais permite reunir em um único
profissional, saber e habilidade suficientes para condu-
zir, sozinho e com competência, o combate a todos os
agravos à saúde que possam ocorrer ao longo da vida
de uma pessoa. O especialista veio, pois, para ficar. O
que não se pode permitir é que o clínico do paciente dei-
xe de ser o responsável principal, o “conselheiro” do
paciente para assuntos relativos à sua saúde e depositá-
rio maior da sua confiança. Como diz Porto4: “Não é
difícil resolver este problema. Basta que o clínico que
cuida do paciente seja, de fato, o seu médico. Os demais
devem exercer o papel de co-participantes, realizando
os exames e os procedimentos que se tornarem neces-
sários.”
A RELAÇÃO MÉDICO — PACIENTE
Uma das mais inquietantes preocupações que afli-
gem aos que, médicos ou não, militam na área da saúde,
é a constatação da cada vez maior pobreza humana da
assistência médica que vem sendo prestada, e a contí-
nua e crescente deteriorização na qualidade das rela-
ções do médico com o seu paciente. Múltiplas são as
causas, alheias ao desejo do médico, que podem ser
elencadas para explicar o fenômeno. Mas o médico
pode e deve ter importante papel no resgate desta rela-
ção, a despeito dos fatores externos que contra ela
conspiram.
Há, em primeiro lugar, a necessidade, vital, de que
o paciente tenha o seu médico, que seja único e sempre
o mesmo. No atual modelo de saúde praticado em nos-
so país, o paciente, em grande parte das vezes, é cliente
de uma equipe, de um hospital ou de uma empresa de
convênio e, freqüentemente, nem sabe o nome do mé-
dico que o atende. Este, por sua vez, com talvez ainda
maior freqüência, também desconhece o nome da pes-
soa a quem está atendendo. Cria-se, assim, uma situa-
ção de dupla anomia, na qual ambas as partes envolvi-
das na relação sequer sabem o nome uma da outra. Ora,
como pode haver uma relação interpessoal plena entre
pessoas que não conhecem os respectivos nomes e, por
extensão, como pode estabelecer-se uma sólida e rica
relação médico/paciente que não seja lastreada em uma
sólida e rica relação interpessoal? É evidente não ser
possível.
O fato de o paciente ter o seu médico, que ele, o pa-
ciente, osinta como seu, com afeto e confiança, é de
enorme relevância clínica e prática. Estou hoje conven-
cido, e seguro de não estar sozinho nesta convicção, de
que as chances de êxito de uma dada terapêutica guar-
dam estreita vinculação com a crença que nela deposi-
tar a pessoa para quem foi prescrita. Sendo assim, o
grau de aderência do paciente e as possibilidades de
êxito de uma prescrição médica dependerão, em grande
parte, dos vínculos de confiança e bem-querer existen-
tes entre ambos.
Atendida esta exigência básica — a do paciente ter
o seu médico — o passo seguinte é aprendermos a ou-
vi-lo. Deixar fluir livremente o discurso do paciente já
é, em si, uma terapia, fazendo-lhe, portanto, um grande
bem. Além disso, possibilita, ao médico, conhecer me-
lhor a história da vida e do adoecer do seu paciente e as
razões subjacentes à doença. Ou seja, ajuda a obter a vi-
são global da pessoa que está doente e do processo que
a levou a adoecer. Vou, entretanto, mais além. Não bas-
ta, apenas, não cercear o discurso do paciente. Se, es-
pontaneamente, não vierem à baila aspectos ligados à
sua vida emocional e afetiva, deve o clínico buscá-los
ativamente, sempre no afã de compreendê-lo e conhe-
cê-lo.
Outro aspecto importante diz respeito ao genuíno
interesse pelo enfermo e pelo seu sofrer. Muito embora
a ideologia que nos seja passada, formal ou informal-
mente, seja a ideologia do não envolvimento5, não há
dúvidas de que algum grau de envolvimento é necessá-
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rio. Não parece ser possível ajudar de fato a alguém que
sofre, se não se sentir também, por pouco que seja, o
seu sofrer. Ou seja, o envolvimento querendo significa
sentir também a dor do paciente é desejável e deve
existir. O que não se pode permitir é que interfira no ra-
ciocínio e na conduta. Ou, em outras palavras, o envol-
vimento deve ser o necessário para revestir de afeto e
solidariedade a relação do médico com o seu paciente,
mas não pode ser tanto que comprometa a objetividade
da ação do médico.
A questão do afeto é, sem dúvida, de crucial impor-
tância. Na medicina que hoje, em linhas gerais, vem
sendo praticada, o paciente é visto com alguém a ser
enfrentado, não como alguém a ser ajudado e de quem,
portanto, se deve ser amigo. E, no entanto, conseguir
estabelecer relações afetuosas e cordiais com o pacien-
te é de suma importância, como já salientamos, para
sua aderência à orientação recebida e sucesso terapêuti-
co.
IMPACTO MÉDICO-SOCIAL DA
CARDIOPATIA
A discussão do impacto médico-social de uma
dada doença ou condição deve levar em conta dois as-
pectos: o significado da doença do ponto de vista médi-
co e de saúde pública, considerando sua relevância no
quadro nosológico geral da população e na gravidade
que representa individualmente para as pessoas e, in-
terligadamente, as repercussões que traz do ponto de
vista estritamente social e econômico. O primeiro des-
tes aspectos inclui a incidência e a prevalência, e a gra-
vidade, representada esta pela morbidade e mortalida-
de. A observação da Fig. 1.1, que relaciona o coeficiente
de mortalidade por doenças cardiovasculares dos países
americanos, nos permite verificar: 1) o elevado impac-
to deste grupo de doenças em todos os países; e 2) os ín-
dices são maiores entre os países menos pobres ou,
mesmo pobres, apresentam menos desigualdades sociais
e melhor sistema de saúde (caso de Cuba). No Brasil, as
DCV constituem a maior causa de morte, se considera-
da a mortalidade por todas as causas e faixas etárias,
responsável, em 1988, por 34% de todos os óbitos6. No
que tange à morbidade, avaliada pelo número de inter-
nações hospitalares, as doenças cardiovasculares figu-
raram, em 1991, como a quarta causa de internações
hospitalares no Brasil, com 1.496.087 casos7; abaixo,
apenas, dos eventos e complicações obstétricas, doen-
ças de aparelho respiratório e transtornos mentais. Da-
dos mais recentes mostram que, em 1996, as doenças
3
Fig. 1.1 — Internações por doenças do coração no Brasil em 1996. Fonte: DATASUS/FNS/NS.
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do coração, excluídas outras afecções vasculares, res-
ponderam por 792.884 internações havendo claro pre-
domínio dos casos de insuficiência cardíaca (Fig. 1.2).
Do ponto de vista econômico e social propriamente
dito, os custos são elevados. Em 1991 foram gastos cer-
ca de 458 milhões de dólares apenas com internações
hospitalares resultantes de doenças cardiovasculares6.
Em 1996, 79.344 brasileiros foram, por esta razão, jul-
gados incapacitados e receberam auxílio-doença. No
plano individual, as doenças cardiovasculares respon-
dem por grande cota de sofrimento e agravos à felicida-
de e Qualidade de Vida das pessoas.
QUALIDADE DE VIDA E RELAÇÃO
CUSTO/BENEFÍCIO
As repercussões de uma doença e do seu tratamen-
to sobre o indivíduo que dela padece e as repercussões
sobre sua Qualidade de Vida têm merecido, nos últimos
anos, grande atenção e se revestido de importância.
Três são as razões a justificar a ênfase que, de há algum
tempo para cá, vem sendo dada à Qualidade de Vida re-
lacionada às doenças cardiovasculares e justificado a
preocupação em aferi-la: primeiro, o dilema da valida-
de de intervenções que, embora prolongando a vida,
comprometem sua qualidade ou, ao contrário, melho-
ram a qualidade à custa de maior mortalidade; segundo,
a relação que há entre os efeitos de uma droga sobre a
Qualidade de Vida e a adesão do paciente à prescrição
e, por fim, a aferição da validade, do ponto de vista eco-
nômico, de uma dada intervenção.
No que tange ao primeiro aspecto, são muitas as si-
tuações nas quais os efeitos colaterais, riscos e/ou in-
convenientes de uma intervenção terapêutica são tão
molestos e os ganhos em Qualidade de Vida tão modes-
tos, que tais intervenções se afiguram, aos nosso olhos,
não compensadoras. Deve-se ter em mente, no entanto,
que o juiz desta decisão é o paciente: é dele o direito —
inquestionável — de decidir a maneira de viver ou
morrer, cabendo ao médico respeitar esta decisão.
Além do respeito à decisão que venha o paciente tomar,
cabe também ao médico municiá-lo das informações
necessárias para tomá-la. Para tanto, deve o médico
dispor de dados relacionados não somente à mortalida-
de e prognóstico, mas também à Qualidade de Vida
com e sem a intervenção terapêutica em tela. Às vezes,
no entanto, ocorre o inverso: a intervenção alivia os
sintomas mas abrevia a vida. No campo da cardiologia,
foi o que ocorreu com vários dos chamados inodilata-
dores, ou seja, drogas inotrópicas positivas e vasodila-
tadores. Novamente aqui a aferição da Qualidade de
Vida ajudará na decisão de manter, ou não, o uso de de-
terminada droga e o que é mais relevante para o pacien-
te.
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Fig. 1.2 — Coeficiente de morte por doenças cardiovasculares nas Américas.
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A questão da relação entre a adesão do paciente a
um dado tratamento e o seu impacto sobre a Qualidade
de Vida é crucial na hipertensão arterial. Pesquisas in-
dicam que quase 50% dos pacientes que iniciaram tra-
tamento para a hipertensão arterial irão abandoná-lo
dentro de um ano devido aos efeitos adversos8. As evi-
dências colhidas nos grandes estudos sobre a hiperten-
são arterial mostram que a exposição ao tratamento an-
ti-hipertensivo implica significativo porcentual de des-
continuação da terapêutica.
O terceiro aspecto que confereimportância à medi-
ção da Qualidade de Vida é o econômico. Em época de
recursos escassos, há que avaliar a relação custo/bene-
fício de todas as intervenções, diagnósticas e terapêuti-
cas. A avaliação desta relação deve levar em conta tan-
to a sobrevida e o prognóstico como a Qualidade de
Vida. Criou-se então a necessidade de dispor de um
único índice que englobasse os dois aspectos da ques-
tão. O mais utilizado destes índices é o “Anos de Vida
Ajustados à Qualidade” (QALY — Quality Adjusted
Life Years). Embora este índice tenha sido criado para
permitir comparações entre programas e orientar políti-
cas e investimentos em saúde, representa a mais bem
fundamentada tentativa, conceitual e metodológica, de
combinar informação a respeito da quantidade e quali-
dade de vida9.
A ilação maior a ser obtida da valorização que se
vem conferindo à Qualidade de Vida é a de que a ques-
tão da sobrevida e da mortalidade, por mais importante
que seja, não é o único fator que pesa, visto haver muito
mais a considerar na vida do que o quanto ela dura. Não
basta, apenas, lutarmos para aumentar os anos de vida
dos nossos pacientes; necessário se faz, também, adici-
onarmos mais vida aos anos que lhes restam viver.
BIBLIOGRAFIA
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1(3):173-74, 1997.
2. Dias da Silva MA. Quem Ama não Adoece. Ed. Beste-Seller, 18ª Ed.
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3. Dias da Silva MA. O coração e os distúrbios emocionais. In: Porto CC
(Ed). Doenças do Coração. Prevenção e Tratamento. Ed. Guanabara
— Koogan, Rio de Janeiro, 83-86, 1998.
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mento. Ed. Guanabara — Koogan — Rio de Janeiro, 12-19, 1998.
5. Zaidhaft S. Morte e Formação Médica. Ed. Francisco Alves, Rio de
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CONCEITO
O coração é um órgão predominantemente muscu-
lar, com cavidades e válvulas em seu interior, cuja prin-
cipal função é movimentar o sangue mediante mecanis-
mos de aspiração e propulsão semelhantes a uma bom-
ba hidráulica.
A função endócrina12-32 do coração pela produção
do hormônio atrial natriurético, particularmente por cé-
lulas do átrio direito, é assunto de pesquisas recentes.
SITUAÇÃO
É órgão ímpar, situado na cavidade torácica por
trás do esterno e das cartilagens costais, por diante da
coluna vertebral (5ª à 8ª vértebras) e do esôfago, sobre
o diafragma, e entre os dois conjuntos pleuropulmona-
res, na região denominada mediastino médio.
FORMA
No vivo, sua forma é de um cone de base superior;
após a morte e conseqüente fixação passa a se apresen-
tar como uma pirâmide triangular com base, três faces e
um ápice.
DIMENSÕES
Em média o peso do coração situa-se em torno de
5g por quilo de peso na pessoa adulta, a altura entre 13
e 15cm, a largura entre 9 e 10cm e a espessura em torno
de 6cm. No entanto, essas medidas médias podem ser
alteradas por influências de vários fatores como: idade,
sexo, biotipo e desenvolvimento muscular, não consi-
derando, é claro, os fatores patológicos.
ORIENTAÇÃO
O eixo cardíaco, que se estende do centro da base
ao ápice, orienta-se de cima para baixo, da direita para
a esquerda e de trás para diante. É o ápice que toca na
parede torácica no nível do 4º ou 5º espaço intercostal
esquerdo (“choque da ponta”) por estar em posição
mais anterior.
ESTÁTICA
O coração é mantido em posição, apesar de seu di-
namismo, pela continuidade com os grandes vasos da
base. A cruz venosa, formada pelas veias cavas superior
e inferior, que constituem o tirante vertical, e veias pul-
monares, responsáveis pelo tirante horizontal, é o prin-
cipal meio de fixação. Justifica-se, assim, o alonga-
mento vertical do átrio direito e o alongamento hori-
zontal do átrio esquerdo. Já a artéria aorta é importante
meio de suspensão do coração. É a tendência de retifi-
cação de seu arco que ocorre pela entrada do sangue
durante a sístole que leva o coração, particularmente a
ponta, contra a parede do tórax.
DESCRIÇÃO EXTERNA
Externamente o coração apresenta: três faces, um
ápice, uma margem, uma base e quatro sulcos.
As faces são três: esternocostal ou anterior, pulmo-
nar ou esquerda e diafragmática ou inferior.
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O Coração Normal
Nader Wafae
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Face Esternocostal ou Anterior. Pouco abaula-
da, é onde o tecido adiposo, em geral, se deposita em
maior quantidade, apresenta um sulco oblíquo, o sulco
interventricular anterior que separa as paredes dos ven-
trículos direito e esquerdo que constituem esta face,
sendo a parede do ventrículo direito, a predominante. A
parte do ventrículo direito que antecede a artéria pul-
monar chama-se cone arterioso.
Face Esquerda ou Pulmonar. É a mais abaulada,
pouco tecido adiposo e não apresenta sulcos é portanto
constituída somente pela parede do ventrículo esquer-
do, formou-se em função da maior espessura da parede
do ventrículo esquerdo.
Face Diafragmática. Ou inferior, é plana por co-
locar-se sobre o centro tendíneo do músculo diafragma,
o tecido adiposo está ausente ou em pequena quantida-
de, as paredes dos dois ventrículos entram em sua for-
mação sem predomínio evidente de uma delas e estão
separadas pelo verticalizado sulco interventricular pos-
terior.
O Ápice ou Ponta do Coração. É predominante-
mente constituído pela parede do ventrículo esquerdo
separado da pequena porção do ventrículo direito por
um sulco chamado incisura do ápice que representa a
continuidade entre os sulcos interventriculares anterior
e posterior.
Margem Direita. Aguda, formada pelo encontro
das faces esternocostal e diafragmática é constituída
unicamente pela parede do ventrículo direito que, por
ser pouco espessa, não chegou a formar uma face como
aconteceu no lado esquerdo.
Base. Embora não haja uniformidade na sua deli-
mitação, consideramos como a parte do coração situa-
da acima e atrás do sulco coronário que separa externa-
mente as paredes dos átrios e ventrículos. Assim defini-
da entram na constituição da base: os átrios direito e es-
querdo, as aurículas direita e esquerda, o sulco intera-
trial e os grandes vasos. Estes compreendendo, a parte
inicial da aorta e do tronco pulmonar e as terminações
das veias cava superior e cava inferior e das veias
pulmonares direitas superior e inferior e esquerdas supe-
rior e inferior.
Os átrios são as câmaras receptoras do sangue pro-
veniente das circulações, o átrio direito recebe o sangue
das veias cavas superior e inferior e o átrio esquerdo,
das quatro veias pulmonares (duas de cada pulmão). As
aurículas são apenas apêndices que prolongam os átrios
anteriormente envolvendo parcialmente as artérias aor-
ta e pulmonar.
O sulco interatrial, que indica o local da separação
interna dos átrios, é pouco pronunciado e se situa ao
lado das desembocaduras das veias pulmonares direi-
tas. Na parede do átrio direito, entre os óstios das veias
cavas, encontramos o sulco terminal representação ex-
terna da crista terminal e que indica a separação entre
as partes do átrio que derivam do seio venoso e do átrio
primitivo.
Sulcos. Representam externamente a separaçãointerna que existe entre as câmaras cardíacas ou através
dos septos, como os existentes entre os átrios e entre os
ventrículos, ou através dos óstios dotados de válvas
como os que existem entre os átrios e os ventrículos do
mesmo lado.
O sulco interventricular anterior, situado na face
esternocostal, separa as paredes dos ventrículos, é oblí-
quo, vai do ápice às proximidades da origem da artéria
pulmonar e aurícula esquerda, é ocupado por gordura,
pela artéria interventricular anterior e pela veia cardía-
ca magna ou interventricular anterior.
O sulco interventricular posterior, situado na parte
média da face diafragmática, é verticalizado e contém a
artéria interventricular posterior e a veia cardíaca mé-
dia ou interventricular posterior.
O sulco coronário separa os átrios dos ventrículos,
contorna o coração, sua parte anterior é ocupada à direita
pela artéria coronária direita e à esquerda pela artéria
circunflexa, a parte posterior direita, pela continuação
da artéria coronária direita e a parte esquerda pelo seio
coronário.
O sulco interatrial, que indica a separação entre os
átrios, encontra-se na base e já foi descrito.
ARQUITETURA DO CORAÇÃO
O coração é um vaso diferenciado, assim sendo
apresenta em sua arquitetura três camadas, a mais inter-
na é o endocárdio, a média e mais desenvolvida é o mio-
cárdio e a externa é o epicárdio ou lâmina visceral do
pericárdio seroso.
O endocárdio que forra toda a parte interna das pa-
redes atriais e ventriculares é formado por células en-
doteliais e um extrato subendotelial de tecido frouxo
com fibroblastos, fibras colágenas, elásticas e muscula-
res lisas. Uma camada conjuntiva subendocárdica co-
loca-se entre o endocárdio e o miocárdio contendo va-
sos, filetes nervosos e tecido condutor.
O miocárdio é a camada média muscular formada
principalmente por fibras musculares cardíacas. Antes
de analisá-lo temos que descrever o esqueleto fibroso
do coração, no qual direta ou indiretamente as fibras
cardíacas se inserem.
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O esqueleto fibroso do coração é um conjunto de
anéis e feixes de tecido conjuntivo fibroso e fibrocarti-
lagíneo interligados que dão sustentação à musculatura
cardíaca, às valvas atrioventriculares e contribuem
para a preservação da forma do coração. É formado por
componentes horizontais e verticais. Os componentes
horizontais são: anel fibroso direito, que contorna o ós-
tio atrioventricular direito entre o átrio e ventrículo di-
reitos, anel fibroso esquerdo, que contorna o óstio atrio-
ventricular esquerdo entre o átrio e ventrículo esquer-
dos, anel fibroso pulmonar, que contorna o óstio do
tronco pulmonar entre o ventrículo direito e tronco pul-
monar, anel fibroso aórtico, que contorna o óstio da
aorta entre o ventrículo esquerdo e a aorta, trígono fi-
broso direito, feixe triangular, situado na confluência
dos anéis fibrosos direito, esquerdo e aórtico, trígono
fibroso esquerdo, feixe triangular, situado na confluên-
cia esquerda dos anéis fibrosos esquerdo e aórtico, e o
tendão do cone, feixe oblíquo que liga o anel fibroso
aórtico ao anel fibroso pulmonar. O componente verti-
cal é representado pela porção membranácea do septo
interventricular.
O esqueleto fibroso funciona como um centro tendí-
neo, já que direta ou indiretamente toda a musculatura
cardíaca se insere nele. A musculatura dos átrios se inse-
re em sua parte superior e lateral, e a musculatura ventri-
cular, na parte inferior e lateral; são, portanto, indepen-
dentes, tendo no esqueleto fibroso o ponto comum de in-
serção. O coração assemelha-se, assim, a um músculo
digástrico, em que átrios e ventrículos são os feixes mus-
culares e o esqueleto fibroso, o tendão intermediário. As
cúspides das valvas atrioventriculares direita e esquerda
se inserem na parte interna dos anéis fibrosos.
As fibras musculares cardíacas se dispõem segundo
um trajeto preferencial e fundamental, que é helicoidal
tridimensional, predominantemente no sentido horário e
de cima para baixo. Desta forma, uma mesma fibra pode
em um ponto ocupar a superfície do órgão e em outro
ponto estar no meio da musculatura ou até mesmo em
sua parte interna. Por isso é difícil imaginarmos o mio-
cárdio ser constituído por camadas independentes super-
postas. O que existe são níveis preferenciais de trajeto
das fibras que caminham juntas numa determinada ex-
tensão, mas que se separam em momentos diferentes
para seguir o seu trajeto de espiras tridimensionais.
Miocárdio Atrial
Sendo câmaras receptoras do sangue, a musculatu-
ra atrial é bem menos desenvolvida do que a dos ventrí-
culos. Por isso, suas paredes são finas, mesmo assim
podemos distinguir feixes comuns a ambos os átrios e
feixes especiais para cada átrio. Os feixes comuns são
superficiais, como, por exemplo, o feixe interatrial ho-
rizontal que se estende pelas faces anterior e superior
de ambos os átrios e o feixe interatrial vertical que se
aprofunda no nível do sulco interatrial para participar
da constituição do septo interatrial. Os feixes especiais
são mais comuns no átrio direito, como demonstra o re-
levo de suas paredes internas contrastando com as pare-
des lisas do átrio esquerdo. Alguns destes feixes do
átrio direito marcam a transição que existia entre o seio
venoso e o átrio primitivo, como a crista terminal e os
feixes límbicos do septo e outros já pertenciam à pare-
de rugosa do átrio como os músculos pectinados. Exis-
tem ainda os feixes circulares, que contornam as desem-
bocaduras das veias cavas no átrio direito e das veias
pulmonares no átrio esquerdo.
Miocárdio Ventricular
Da mesma forma que os átrios, os ventrículos apre-
sentam feixes comuns superficiais e feixes próprios de
cada ventrículo.
Musculatura Comum. As fibras originam-se no
contorno anterior dos anéis fibrosos dirigem-se para
baixo e no sentido horário, aquelas que não se aprofun-
daram no trajeto chegam ao ápice, voltam-se sobre si
mesmas formando no ápice as fibras vorticiais e se con-
tinuam em níveis mais profundos da própria parede, ou
entram no septo ou ainda nos músculos papilares, de al-
guma forma, diretamente ou através das cordas tendí-
neas ou das cúspides voltarão ao esqueleto fibroso de
onde vieram.
Musculatura Própria. São mais numerosas no
ventrículo esquerdo e importante fator de sua força de
propulsão, nascem no contorno anterior dos anéis fi-
brosos e trígono esquerdo e descrevem diversos traje-
tos que incluem o ápice, o septo muscular, os músculos
papilares e a parede da face esquerda.
A disposição em espiral das fibras, formada durante
o desenvolvimento pela torção cardíaca, resulta que na
sístole cardíaca, o coração roda sobre seu eixo fazendo
com que a face esquerda se anteriorize. Feixes circulares
próximos à emergência das artérias atuariam como es-
fíncteres para impedir o refluxo ao final da sístole.
Pericárdio
É uma membrana fibroserosa em forma de bolsa
que recobre o coração. É formado por duas partes dis-
tintas, uma externa, fibrosa, e outra interna, serosa.
O pericárdio fibroso de tecido conjuntivo denso fi-
broelástico é externo, opaco, espesso, resistente e inex-
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tensível quando solicitado subitamente. Pela face infe-
rior está aderido ao centro tendíneo do diafragma pelos
ligamentos frenopericardíacos, anteriormente liga-se
ao esterno por formações de tecido conjuntivo pseudo-
ligamentosos esternopericardíacas e posteriormente fi-
xa-se aos órgãos do mediastino posterior por tecido
conjuntivo frouxo.
O pericárdio seroso de tecido conjuntivo frouxo e
mesotélio é fino, brilhante e frágil e costuma-se divi-di-lo em duas lâminas, embora sejam contínuas, a lâmi-
na visceral, também denominada epicárdio, reveste e
adere ao miocárdio, portanto, é a própria camada exter-
na do coração; e a lâmina parietal, que reveste interna-
mente o pericárdio fibroso. Entre essas lâminas for-
ma-se um espaço chamado cavidade pericardíaca que
contém pequena quantidade de líquido pericardíaco,
protetor e lubrificante A reflexão que dá continuidade a
essas lâminas ocorre no nível dos grandes vasos da
base, e no adulto forma recessos chamados seios. O
seio situado entre o tronco pulmonar e a aorta ascen-
dente, pela frente, e pelas paredes dos átrios e aurículas,
por trás, chama-se seio transverso. O recesso que se
forma entre a face posterior do átrio esquerdo e as veias
pulmonares é o seio oblíquo que por formar o nível de
maior declive, estando o paciente em decúbito dorsal, é
onde se acumulam as secreções.
Funções do Pericárdio
A ausência congênita da bolsa pericardíaca ou sua
retirada cirúrgica ou experimental (Moore apud De-
brünner)10 sem repercussão evidente sobre o funciona-
mento cardíaco têm suscitado dúvidas sobre sua fun-
ção. Mas ficou demonstrado (Debrünner)10 que adapta-
ções que ocorrem no epicárdio, no tecido conjuntivo
intersticial cardíaco e no próprio miocárdio compensa-
riam a falta da bolsa pericardíaca.
Sabe-se hoje que o pericárdio atua como superfície
de deslizamento diminuindo a resistência provocada
pelo atrito, dá ao coração a contenção fibro-elástica
necessária para impedir a distensão excessiva da fibra
miocárdica e conseqüente lesão, protege contra trau-
mas em choques por súbita diminuição da velocidade
(princípio da inércia) e impede a deformação do cora-
ção que os movimentos do diafragma ou que a aspira-
ção torácica pela pressão negativa poderiam provocar.
DESCRIÇÃO INTERNA
As câmaras cardíacas são separadas entre si ou por
septos que no indivíduo normal impedem qualquer tipo
de comunicação ou por óstios que providos de valvas
permitem a comunicação ou não, de acordo com a fase
do ciclo cardíaco.
SEPTOS
Septo Interatrial. É uma parede predominante-
mente muscular (há locais apenas com tecido conjunti-
vo) revestida de endocárdio que separa os átrios. Parti-
cipam de sua formação duas expansões: o septum pri-
mum e o septum secundum Em ambos os lados, apre-
senta vestígios da primitiva comunicação que existia
entre os átrios durante o período fetal intra-uterino.
Septo Atrioventricular. É a porção do septo que
separa o átrio direito do ventrículo esquerdo. O átrio di-
reito mais longo em virtude da tração vertical exercida
pelas veias cavas e a formação da valva atrioventricular
esquerda em ponto mais superior devem interferir para
esse desnível.
Septo Interventricular. É a parede que separa os
ventrículos, apresenta duas partes bem diferenciadas:
uma inferior, larga e maior é a parte muscular e outra
superior, pequena e estreita é a parte membranácea da
formação da qual participam o próprio septo interven-
tricular primitivo, os coxins atrioventriculares e a crista
do tronco -cone.
Óstios
Óstios Atrioventriculares. São passagens arre-
dondadas existentes entre átrios e ventrículos corres-
pondentes, podendo estar fechados pelas valvas consti-
tuídas por cúspides quando estas se fecham ou abertos
quando as valvas se abrem, dependendo da fase do ci-
clo cardíaco, sístole ou diástole. O óstio atrioventricu-
lar direito é maior do que o esquerdo.
ÁTRIO DIREITO
A parede posterior do átrio direito é lisa, nela se en-
contram os óstios das veias cavas e do seio coronário
deriva, portanto, do seio venoso sendo chamada seio
intervenoso ou entrecavas, onde pode-se observar uma
saliência denominada tubérculo intervenoso (de Lo-
wer), vestígio de um dos feixes musculares do primiti-
vo seio venoso. Os óstios da veia cava inferior e do seio
coronário são dotados de válvulas, vestígios da válvula
direita de separação entre seio venoso e átrio primitivo,
em geral insuficientes ou até mesmo ausentes.
A parede lateral apresenta numerosos relevos mus-
culares: crista terminal, e músculos pectinados. A crista
terminal, também vestígio da válvula direita do seio ve-
noso, constitui importante feixe muscular e marca a
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transição entre o seio venoso e o átrio primitivo. Os
músculos pectinados formam diversos feixes muscula-
res que se destacam perpendicularmente da crista ter-
minal semelhante a um pente e correspondem à parede
rugosa da parte direita do átrio primitivo.
A parede medial ou parte direita do septo interatrial
deriva do septum secundum, e apresenta em sua parte
central uma depressão oval de consistência fina chama-
da fossa oval, vestígio do forame oval da circulação fe-
tal através do qual o sangue proveniente da veia cava
inferior passava para o átrio esquerdo. A fina membra-
na que forra a fossa deriva do septum primum situado à
esquerda. Contornando superiormente a fossa oval en-
contra-se o saliente feixe límbico superior, formando o
limbo da fossa oval que, pelo menos em parte, procede
da válvula esquerda do seio venoso. Inferiormente, a
fossa oval é delimitada por outro feixe muscular, me-
nos saliente, o límbico inferior.
Na parede inferior além do óstio atrioventricular
convém mencionar a presença de um pequeno triângu-
lo (de Koch) delimitado por: margem posterior do óstio
atrioventricular direito, válvula do seio coronário e por
uma prega que se estende da válvula da veia cava infe-
rior à porção membranácea do septo interventricular
(tendão de Todaro).
ÁTRIO ESQUERDO
A parede posterior do átrio esquerdo, como as de-
mais, é lisa, apresenta os quatro óstios das veias pulmo-
nares: dois das veias direitas e dois das veias esquerdas.
A parede medial ou parte esquerda do septo intera-
trial deriva do septum primum, mais fino do que o sep-
tum secundum, também mostra vestígios da primitiva
passagem que existia na circulação fetal, a válvula do
forame oval, uma prega em meia-lua simples ou dupla
(6,5%) situada no quadrante ântero-superior do septo
(85%) por diante da fossa oval, que em nosso meio é
permeável em cerca de 25% dos casos (Wafae F° e
col.)36.
ELEMENTOS COMUNS AOS VENTRÍCULOS
DIREITO E ESQUERDO
Os dois ventrículos possuem estruturas que são en-
contradas tanto no lado direito como no lado esquerdo,
embora com as especificidades próprias de cada lado,
são as trabéculas cárneas e as estruturas que compõem
o aparelho valvar (Fig. 2.1).
As trabéculas cárneas são feixes musculares que se
distribuem pelas paredes dos ventrículos, costuma-se
classificá-las em três tipos: cristas, presas às paredes
11
Fig. 2.1—Coração aberto mediante corte frontal. Observam-se as quatro câmaras cardíacas e as separações pelos septos e pelos óstios atrio-
ventriculares: a— átrio direito; b— ventrículo direito; c— átrio esquerdo; d— ventrículo esquerdo; e— septo interventricular (parte muscular);
f — septo interventricular (parte membranácea; g— septo interatrial; h— anel fibroso esquerdo no nível do óstio atrioventricular esquerdo sec-
cionado; i — anel fibroso direito no nível do óstio atrioventricular direito.
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dos ventrículos em toda extensão; pontes, presas às pa-
redes dos ventrículos apenas pelas extremidades; e
músculos papilares, presos às paredes dos ventrículos
apenas por uma extremidade e ligados às cúspides pela
outra extremidade.
As trabéculas cárneas em conjunto orientam a cor-
rente sangüínea para circular da via de entrada para a
via de saída do ventrículo; aumentam a força de contra-
ção do ventrículo sem a necessidade de hipertrofiar ain-
da mais a parede ventricular