ARTIGO IMUNONUTRIENTES

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einstein: Educ Contin Saúde. 2008, 6(1 Pt 2): 41-43
Saúde Alimentar
Esta seção tem o objetivo de atualizar o leitor em relação à nutrição e saúde alimentar. A alimentação saudável e segura, baseada 
em informações atuais, pode se refletir na qualidade de vida dos indivíduos e nos tratamentos de saúde a ela associados. Nutrição 
clínica, segurança e higiene alimentar, gastronomia e saúde pública serão tópicos desta seção.
Silvia Maria Fraga Piovacari
Editora da seção
Imunonutrição
Silvia Maria Fraga Piovacari1, Mayumi Shima2, Rosana 
Cardoso3, Roselaine Maria Coelho Oliveira4 
1 Especialista em Nutrição Clínica, Nutricionista do Hospital Israelita Albert Einstein –HIAE, São 
Paulo (SP), Brasil. 
2 Especialista em Nutrição Clínica, Nutricionista da Unidade de Terapia Intensiva Adultos do Hospi-
tal Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 
3 Especialista em Nutrição Clínica, Nutricionista do Centro de Diálise e Transplante Renal do 
Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 
4 Especialista em Nutrição Clínica, Nutricionista da Divisão de Prática Assistencial e Referência da 
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São 
Paulo (SP), Brasil.
Evolução dA imunonutrição
Muito se tem discutido sobre a indicação do uso da 
nutrição enteral na manutenção do trato gastrintestinal, 
prevenindo a translocação bacteriana. Nos últimos anos, 
o sistema imunológico tem demonstrado importância 
cada vez maior em terapia intensiva. Sabe-se que diversas 
moléculas pró e antiinflamatórias desempenham papel 
fundamental no desenvolvimento de lesão orgânica e 
na susceptibilidade a infecções. Conhecimento recente 
mostra que diversos nutrientes têm capacidade de 
modular o sistema imunológico, via ativação de linfócitos 
e macrófagos, produção de moléculas vasodilatadoras, 
inibição da função neutrofílica e estímulo hormonal. 
Estudos sugerem a utilização de nutrientes específicos, 
os quais têm a capacidade de interferir tanto na 
resposta inflamatória quanto na resposta imune. Esse 
conceito tem conduzido à suplementação das dietas 
enterais com tais substâncias, denominadas nutrientes 
imunomoduladores, que incluem arginina, glutamina, 
cisteína, nucleotídeos, ácidos graxos, fibras, vitaminas 
A, C, E, zinco, que podem ter ação direta ou indireta 
no sistema imune.
ArgininA
Auxilia na produção de uréia e na síntese protéica. É 
um aminoácido essencial em situações especiais como 
trauma, queimaduras e durante as fases de crescimento. 
A arginina tem múltiplas propriedades biológicas, 
incluindo sua habilidade de estimular a secreção de 
hormônios anabólicos. É precursora do óxido nítrico, 
que é um importante vasodilatador e agente oxidativo, 
danoso às células, devendo-se, portanto, ter cuidado 
com a sua suplementação em pacientes com problemas 
cardiovasculares. Sua deficiência compromete os 
mecanismos de imunidade celular, particularmente 
a função das células T. A suplementação de arginina 
tem como efeito o aumento do peso do timo e número 
de linfócitos T, crescimento tumoral diminuído e 
menor incidência de infecção. A recomendação é de 
17 g arginina por dia ou 2 a 4% do valor calórico total 
(VCT). Outro autor recomenda acima de 12 g por dia 
(0,3 a 0,5g por kg por dia) ou 4 a 6% VCT.(1-3)
glutAminA
É um aminoácido não-essencial e principal fonte 
de energia das células de rápida proliferação, como 
as células do trato digestório, além de ser utilizado 
como combustível para os imunócitos, principalmente, 
macrófagos e linfócitos. A glutamina também é 
necessária para a síntese de nucleotídeos das células em 
divisão e é precursora na síntese de glutationa. Auxilia 
na síntese da uréia, transportando a amônia da periferia 
para os órgãos viscerais. Baixa concentração intracelular 
de glutamina pode afetar adversamente o metabolismo 
protéico corporal em situações de estresse.
As principais fontes endógenas de glutamina são 
os músculos esqueléticos e os pulmões. Em algumas 
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condições específicas como trauma, sepse, corticoterapia 
e atividade física, as reservas de glutamina diminuem 
rapidamente e as necessidades de glutamina podem 
ser maiores à capacidade corpórea de síntese deste 
aminoácido, levando à diminuição da concentração 
intracelular e plasmática de glutamina.
Esse aminoácido tem papel metabólico duplo nos 
linfócitos. É fonte primária de energia e de precursores de 
carbono e nitrogênio para a biossíntese de nucleotídeos 
necessária à proliferação celular. Foi proposto que a 
depleção pós-trauma de glutamina é fator fundamental 
para a supressão das funções macrofágicas nessa condição. 
A redução da disponibilidade de glutamina em pacientes 
graves pode provocar a quebra da barreira da mucosa 
intestinal nesses pacientes, que pode levar ao estado 
hipermetabólico crônico, falência de múltiplos órgãos 
e à sepse. A redução da concentração intracelular de 
glutamina parece estar correlacionada com a gravidade 
da lesão e da sepse, e está associada à alta mortalidade.
A glutamina é o combustível oxidativo preferencial 
dos enterócitos, essencial para manutenção da estrutura 
e funções normais do trato gastrintestinal, o que pode 
prevenir a translocação bacteriana. A recomendação de 
glutamina para adultos é de 0,57 g/ kg por dia.(1,4,5)
CiStEínA
É um aminoácido produzido a partir da metionina, 
precursor da síntese de glutationa, que tem papel 
protetor do organismo contra o efeito dos radicais livres. 
Estes podem estar relacionados ao estresse oxidativo e 
resultar em morte celular e danos teciduais. No adulto 
saudável, a biossíntese endógena é suficiente para 
suprir as necessidades de cisteína e, conseqüentemente, 
glutationa. Em indivíduos sob estresse, a conversão 
entre metionina e cisteína pode acontecer de forma 
lenta, levando a aportes inadequados de cisteína e 
glutationa. A cisteína pode ser encontrada em diferentes 
concentrações nas fontes protéicas das formulações 
enterais. Nas formulações parenterais, a cisteína livre 
não é suplementada, pois é instável em solução. A 
suplementação de cisteína também não é recomendada 
porque é rapidamente metabolizada e se torna tóxica 
quando suplementada em excesso. Atualmente, a maior 
parte das formulações parenterais e enterais, utilizam 
a metionina em sua composição, pois ela funciona 
como precursora da cisteína. O papel da cisteína, entre 
um antioxidante protetor do sistema imune ou um 
imunomodulador ativo ainda é controverso.(3,5,6)
nuClEotídEoS
São representados pelas purinas e pirimidinas, 
precursores do ácido desoxirribonucléico (DNA) e ácido 
ribonucléico (RNA) e são considerados condicionalmente 
essenciais em situações de estresse elevado. Participam 
em quase todos os processos bioquímicos e são 
reguladores metabólicos e componentes da maioria 
das coenzimas como NAD+, FAD e Coenzima A. Sua 
presença na dieta é necessária para máxima função dos 
linfócitos T auxiliares e a sua deficiência prejudica a 
função fagocitária dos macrófagos, suprime a resposta 
imune celular in vitro, aumentando a susceptibilidade à 
infecção. A recomendação de nucleotídeos é de 1 a 2 g 
por dia.(3,5,6)
ÁCido linolêniCo (ÔmEgA-3 ou w3)
Componente essencial das membranas celulares, o áci-
do linolênico é também precursor de prostaglandinas, 
tromboxanos, prostaciclinas da série 3 (imunoestimu-
ladoras) e leucotrienos da série 5. A deficiência pode 
causar deficit neurológico, dermatite e alterações imu-
nológicas. O excesso inibe a produção de prostaglandi-
nas derivadas do ácido linoléico, melhorando a resposta 
imune celular. A recomendação de ômega 3 é de 0,5 a 
1% VCT. (1,3,6)
ÁCido linoléiCo (ÔmEgA 6 ou w6) 
Componente essencial das membranas celulares, o ácido 
linoléico é metabolizado para numerosos compostos 
biologicamente ativos, incluindo prostaglandinas, 
prostaciclinas, e tromboxanos da série 2 e leucotrienos 
da série 4. Estas prostaglandinas possuem ação 
inumossupressora,causam agregação plaquetária 
e vasoconstrição. A deficiência do w6 pode causar 
dermatite e retardo na cicatrização de feridas cirúrgicas. 
A oferta excessiva de w6 tem um impacto negativo 
sobre a imunocompetência e sobrevida. A composição 
das membranas é modificada pela composição de 
ácidos graxos da dieta, sendo que a quantidade de w3 
e w6 veiculada pela alimentação modula o teor destes 
na parede celular. A recomendação de ômega 6 é de 
10 a 15 g por dia e a relação W6:W3 é de 4 a 10:1, e 
para pacientes graves é 3:1.(1,3,6)
lípidES EStruturAdoS
São constituídos por uma mistura química de 
triglicérides de cadeia média/triglicérides de cadeia 
longa (TCM/TCL). A modificação dos ácidos graxos do 
triglicéride pode implicar em uma variedade de efeitos 
farmacológicos distintos. Dentre eles, a modulação da 
produção de prostaglandinas e leucotrienos, a alteração 
da resposta inflamatória, modificação estrutural das 
membranas celulares e formação de ateromas.(1,5,6)
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FibrAS
Podem colaborar na resposta imunológica por meio de 
uma ação sistêmica e local. A ação local é decorrente 
da própria presença das fibras no tubo digestivo e é 
resultado das características físico-químicas dessas. A 
ação sistêmica acontece após a fermentação das fibras 
pelas bactérias colônicas, resultando na produção de 
acetato, butirato e propionato, os quais, após absorção 
e metabolização pelo fígado, atuam sobre a manutenção 
da integridade das células intestinais, prevenindo 
a translocação bacteriana e desempenhando papel 
imunomodulador indireto.(1,5,6)
vitAminA A
É necessária para resposta inflamatória normal. 
Deficiência de vitamina A vem sendo associada a 
aumento da susceptibilidade à infecções e diminuição 
da produção de leucócitos e linfócitos, de células T 
e B, complemento e síntese de colágeno, bem como 
reação de hipersensibilidade retardada e aumento 
da susceptibilidade a alguns tumores. O aumento da 
ingestão de vitamina A melhora a função imune em 
casos de queimaduras, traumas cirúrgicos e câncer.(1,5,6)
vitAminAS E E C
Dietas com suplementação de antioxidantes como 
vitaminas E e C são usadas com o objetivo de prevenir a 
atuação dos radicais livres, que são produzidos em muitas 
doenças agudas e crônicas e levam à peroxidação lipídica 
e à ruptura de membranas celulares, com conseqüente 
morte celular. Até o momento, os estudos sobre o papel 
protetor destes nutrientes imunomoduladores indiretos 
ainda são inconclusivos e limitados.(1,5,6)
ZinCo
Atua como co-fator em uma variedade de sistemas en-
zimáticos, sendo vital para a síntese protéica. A defi-
ciência de zinco pode causar atrofia do tecido linfóide 
e produzir anormalidades, tanto na resposta imunitária 
celular como humoral, além de aumentar a susceptibi-
lidade à infecção. A redução da concentração de zinco 
nas membranas celulares tem sido associada ao aumen-
to da probabilidade de danos oxidativos.
São poucas as informações disponíveis relativas aos 
efeitos de outros minerais tais como manganês, cobre, 
magnésio e selênio sobre a resposta imune.(1,5-6)
ConCluSõES
Existem diversas dietas imunomoduladoras comercial-
mente disponíveis e a grande maioria não contempla 
apenas um nutriente, mas fornece diversos elementos 
imunomoduladores. Contudo, o seu uso rotineiro deve 
ser visto com cautela pela falta de estudos adequados.
Os estudos clínicos com dietas imunomoduladoras 
ainda têm, em sua maior parte, desenho e metodologia 
insuficientes, sendo necessários estudos mais detalhados, 
limitando-se a estudar um nutriente por vez.
Deve ser considerado o uso de dietas imunomodu-
ladoras ainda experimentais, exceto para pacientes em 
pré e pós-operatórios eletivos de cirurgias oncológicas, 
cirurgia eletiva do trato digestório superior. Os pacien-
tes que recebem o maior benefício são aqueles que 
apresentam desnutrição pregressa. 
rEFErênCiAS
1. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, 
Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society 
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Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-23.
2. Sacks GS, Genton L, Kudsk KA. Controversy of immunonutrition for surgical 
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