Icterícia: Definição e Metabolismo da Bilirrubina

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ICTERÍCIA 
Definição: a coloração amarelada das conjuntiva, pele e mucosas, devido ao aumento dos níveis séricos 
de bilirrubinas (indireta ou direta) 
Algumas situações não patológicas podem deixar a pele mais amarelada como pessoas que ingerem 
mais betacaroteno na alimentação 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
• Formação da bilirrubina 
• Transporte no plasma (na circulação sanguínea) 
• Captação e transporte no hepatócito → é no fígado que as fases mais importantes desse 
metabolismo ocorrem 
• Conjugação no hepatócito 
• Excreção 
ORIGEM 
De onde ela se origina? Da quebra da hemoglobina 
• Heme + globina: globina gera aminoácidos 
• Heme: ferro + protoporfirina 
Ela quebra por que está velha! Hemácias senescentes, depois de 120 dias, se quebram de maneira 
fisiológica produzindo a bilirrubina 
Meia vida de 120 dias 
Hemácias jovens que são destruídas, geralmente hemólise 
Extravasamento de sangue 
Hemólise intravascular 
Hemoproteínas 
70% vem da quebra da hemoglobina!!! 
FORMAÇÃO DA BILIRRUBINA 
Tem as hemácias e temos a Hb gerando globina + heme: a globina vai formar aminoácidos e a parte da 
heme vira ferro que vai ser captado pela transferrina e vai pro metabolismo do ferro e protorfirina → tem a 
biliverdina redutase que converte a protoporfirina em biliverdina, depois essa biliverdina → evolui e vira 
bilirrubina 9ª → bilirrubina indireta que é a bilirrubina que percorre no nosso plasma → na nossa circulação 
a gente tem a bilirrubina ligada a albumina e é assim que ela carreia no nosso sangue, é um mecanismo 
de transporte porque ela sozinha não consegue transitar → depois da ligação da bilirrubina com albumina 
o fígado vai conseguir captar essa bilirrubina e aí dentro do fígado → logo que o hepatócito capta 
agente tem a ação da ligandina e proteína Z e tem a reação MAIS IMPORTANTE → quando o hepatócito 
captou a bilirrubina indireta teremos a ação da UDP que vai conjugar essa bilirrubina ou seja vai unir a 
bilirrubina com o ácido glicurônico e essa é a bilirrubina DIRETA → é hidrossolúvel → é mais facilmente 
transitada → esse ácido glicurônico dá uma proteção à bilirrubina de não impregnar nos tecidos que 
poderia ser patológica. A bilirrubina só se torna direta depois que ela for conjugada com o ácido 
glicurônico 
OBS.: No nosso plasma a bilirrubina ela carreia junto com a albumina e quando entra no fígado ela larga a 
albumina 
 
Locais de formação: se vem da hemólise se forma de órgãos hemocateréticos, órgãos que fazem quebra 
de hemácia, hemoglobina, como o baço, fígado, e medula óssea 
Bilirrubina - albumina (plasma) 
Bilirrubina - ligandina (proteína Y) (fígado) 
Bilirrubina - proteína Z (fígado) 
 
A falta da UDP gera doenças 
Depois do hepatócito essa bilirrubina vai pros canalículos biliares, grandes canalículos, colédoco, vias 
biliares, vesícula biliar fazer parte da nossa bile 
Bilirrubina conjugada é igual a bilirrubina direta e não conjugada é sinônimo de bilirrubina indireta 
Níveis séricos: bilirrubina até 2 é normal! Acima de 2 hiperbilirrubinemia 
CONJUGAÇÃO 
 
• Aumenta a solubilidade aquosa da bilirrubina 
• Reduzir da habilidade em difundir-se em membranas biológicas → se a gente não conjuga ela é 
mais tóxica (ex.: barreia hemato encefálico) 
• A direta pode ser excretada na urina por ser hidrossolúvel, a indireta não 
EXCREÇÃO 
Beta-glicuronidase produzida pela bactérias da flora intestinal. As bactérias pegam essa bilirrubina que 
está na nossa circulação entérica e transforma em urobilinogênio, uma parte deste vai para nossa urina, e 
outra parte vai ser reabsorvida pela circulação enterohepática, vai voltar pro hepatócito e vai reutilizar 
esse ciclo e uma parte desse urobilinogênio é convertido em estercobilina e vai para nossas fezes dando a 
coloração, então a falta dessa estercobilina faz as fezes ficarem pálidas, brancas, um dos achados de 
síndrome colestática 
 
Como a bilirrubina chega no intestino? Canalículos biliares, canalículos maiores, ducto hepático direito, 
esquerdo, ducto hepático comum, ducto pancreático, vira colédoco e desemboca na segunda porção 
do duodeno, na ampola de Water e aí chega no intestino 
ANAMNESE 
• Idade (tóxicos, distúrbios do metabolismo da bilirrubina, tumores) 
• Sexo (colelitíase – mais comum no sexo feminino) 
• Profissão (garçons, agricultores, polo petroquímico) 
• História familiar (colelitíase – cálculo de vesícula, formas hemolíticas) 
• Contatos prévios (hepatites, contatos sexuais) 
• Antecedentes de cirurgia 
• Perda de peso 
• Modo de inicio se começou abrupta, gradual 
• Febre → patogenias mais graves, colangites → impregnação em via biliar → sepse grave → a via 
biliar é um meio estéril 
• Prurido cutâneo → hiperbilirrubinemia → impregna na pele → sais biliares na pele coça (colestase, 
obstruções) 
• Dor abdominal (coledocolitíase) 
• Colúria → urina com cor de Coca-Cola 
• Hipo/acolia fecal 
Coledocollitíase → cálculo no colédoco 
Colestase → impactação do fluxo biliar 
EXAME FÍSICO 
• Inspeção (postura do paciente, anemia, cicatrizes → no abdome, via biliar) 
• Estado mental (hipertensão portal) 
• Alterações de pele e mucosas (petéquias, equimoses, úlceras) 
• Abdome (visceromegalias, circulação colateral, ascite, tumores (que podem ser palpáveis)) 
• Sinais periféricos de hepatopatia crônica (cirrose hepática) → edema de MMII. eritema palpar, 
telangectasias em mãos 
Freio da língua impregna muito bilirrubina → examinar! 
Telangectasia → vasos, hepatopatas desenvolve em mãos, tórax por conta do metabolismo de estrógeno 
Eritema palmar 
Hepatoesplenomegalia 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
Pode aumentar tanto a bilirrubina não conjugada e a conjugada 
Aumentar BI: 
• Aumento de produção (está fazendo muito hemólise) 
• Defeito na captação, hepatócito não capta bem a BI para ela ser conjugada ou ela captou 
• Defeito na conjugação →Não conjugou será que falta a UDP? 
Aumentar BD: 
• Defeito na excreção, o fígado captou, conjugou, mas não consegue excretar → seja um cálculo 
de colédoco, um tumor de cabeça de pâncreas ou seja não está conseguindo excretar da 
maneira correta 
AUMENTO DA BI - CAUSAS 
• Anemias hemolíticas 
• Síndrome de Crigler – Najjar: defeito na conjugação, síndrome grave, o paciente tem baixos índices 
de UDP, ou nem tem 
• Síndrome de Gilbert: tem enzima mas ela não funciona bem, defeito na função da enzima, é uma 
síndrome leve 
• Icterícia no leite materno: imaturidade da produção enzimática, veio da gravidez e o próprio leite 
materno tem coisas toxicas pro metabolismo 
• Icterícia fisiológica do RN, é leve, é comum, benigno e autolimitada é diferente da icterícia 
patológica, que é bem mais grave podendo impregnar no sistema nervoso 
Anemia falciforme: anemia hemolítica, faz quadro de ictérica, principalmente em negros 
AUMENTO DA BILIRRUBINA CONJUGADA - CAUSAS 
• Síndrome de Dubin – Johnson e Rotor: defeitos na excreção do hepatócito, defeito na produção 
de ATP para fazer essa excreção 
• Colestase intra-hepática: colestase é obstrução de via biliar pode ser dentro do fígado → atrésia 
de canalículos biliares, pacientes que nasce com déficit de canalículos biliares ou cálculos em via 
biliar intra-hepática 
• Colestase extra-hepática: coledocolitíase, tumores de cabeça de pâncreas, tumor de via biliar 
macroscópica 
Colestase: pensar se é intra ou extra fígado 
Intra é mais congênita, nascimento → defeitos anatômicos, pacientes mais jovens, a icterícia não é tão 
acentuada, é mais brando, sem coceira, perda de peso 
COLESTASE INTRA-HEPÁTICA 
Extra hepática: quadro clássico do amarelão, mais cirúrgico, paciente mais velho, tem dor associada, 
cálculos ou tumores, pode ter febre, colangite → infecção da bile represada, essa bactéria veio do 
intestino, quadro grave. Prurido e perda de peso maior 
Aumento de bilirrubina conjugada →Hepatites virais, tóxicas, alcoólicas – aumenta a BI, quando o 
hepatócitonão consegue conjugar, mas pode aumentar a BD, quando ele não consegue excretar, 
geralmente aumenta mais a BD 
Fígado cirrótico: macronodular, transferência de tecido saudável por tecido fibrótico , célula que não tem 
função nenhuma 
COLESTASE EXTRA HEPÁTICA 
Se impregnar no ducto cístico + hepático principal = colédoco + pancreático para desembocar na 
ampola de Water 
Se impregnar no ducto cístico eu não tenho icterícia 
Se tiver um cálculo de vesícula eu não vou ter ictérica, por que a minha bilirrubina está produzida no 
fígado e vai escoar. cálculos no ducto cístico ou colelitíase não causam síndromes colestática/icterícia 
Agora se migra pro ducto colédoco vai ter síndrome colestática e icterícia, pois não tem mais pra onde 
escoar 
Coledocolitíase é causa de icterícia mas colelitíase não! Cálculos na vesícula não 
causam síndromes colestática!!! 
Síndrome colestática: impregna, começa a extravasar pro plasma, pra circulação 
sanguínea, daí o rim vai filtrar a urina fica com cor de Coca-Cola, não vai chegar no 
intestino → fezes ficam brancas, extravasa pro terceiro espaço, vai pra esclera e fica 
na pele 
Se tiver um tumor na cabeça do pâncreas, a bile foi produzida, impactou, não chega 
no intestino → Síndrome colestática 
Tumor de ducto hepático principal, lesão iatrogênica de via biliar 
OBS.: Olhar a anatomia! 
colangite → quadro de infecção bacteriana da via biliar 
Só o câncer de cabeça de pâncreas que vai causar icterícia → Neoplasia de pâncreas → neoplasia de 
cauda de pâncreas não causa icterícia! 
3 casos 
Caso 1: Paciente masculino, 16 anos, cursando com icterícia intermitente e dor abdominal de forte 
intensidade, contínua, difusa e em articulação coxo-femural, que piora aos movimentos. Refere astenia 
generalizada e diz ser portador de anemia crônica. Nega colúria. Ao exame: mucosas hipocrômicas 
++/4+, icterícia ++/4+, abdome sem visceromegalias, mas doloroso difusamente, sem sinais de irritação 
peritonial. Presença de úlceras em extremidades → Quadro de anemia falciforme: Icterícia pela anemia 
hemolítica → As hemácia falcêmicas, elas fazem grandes coágulos e fazem isquemia de vários membros e 
órgãos, dói a barriga pois a circulação esplânica está com pouca irrigação, a coxa femoral, se 
movimenta e aumenta a demanda metabólica, as foices vão se ligando. Úlcera de extremidade, 
isquemiou a pele, faz ferida, Triapismo → ereção persistente dolorosa, fez uma isquemia do corpo 
cavernoso que não consegue dilatar 
Caso 2: Paciente masculino, 22 anos, assintomático, procurou o médico porque amigos notaram que seus 
olhos estavam amarelados. Nega colúria ou hipocolia fecal. Exame físico sem alterações. 
Realizou exames que revelaram BT-3mg/dl às custas de bilirrubina não conjugada → Síndrome de Gilbert: 
jovem, assintomático, bilirrubina tocada, pouco aumento, aumento de BI, defeito na UDP em momentos 
Caso 3: Paciente masculino, 25 anos, homossexual e usuário de drogas ilícitas, refere dor em HD há 
aproximadamente 24 h, em peso, além de intolerância alimentar e icterícia há 24h. Refere colúria e 
hipocolia fecal. Ao exame, icterícia +++/4+ e hepatomegalia dolorosa → faz pensar em BD → Hepatite 
aguda viral 
Sempre que pedir bilirrubina olhar as 3, total, direta e indireta!