vírus da imunodeficiência humana e gestação

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Ciclo Gravídico e Puerperal Mayra Cleres de Souza, UFR 
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA 
A incidência de síndrome da imunodeficiência 
adquirida (Aids) em crianças vem decrescendo. 
Ademais, 92% das crianças infectadas adquiriram a 
doença durante o período periparto. 
Na ausência de intervenção, a transmissão vertical do 
HIV situa-se em tomo de 25 a 30%. Estima-se que em 
gestantes sintomáticas, com quadro clínico de Aids, 
essas taxas girem em torno de 50%. 
O controle da transmissão vertical relaciona-se à 
qualidade do pré-natal, à profilaxia antirretroviral 
periparto e à suspensão do aleitamento materno. Na 
assistência pré-natal, é de extrema importância o 
rastreamento adequado da infecção pelo HIV, para 
que medidas profiláticas sejam tomadas a tempo de 
se obterem os melhores resultados possíveis. 
TRANSMISSÃO VERTICAL 
Dois terços dos casos ocorrem durante o trabalho de 
parto e o parto, enquanto um terço ocorre por 
transmissão intrauterina, principalmente nas últimas 
semanas de gestação. Há ainda um risco adicional 
representado pelo aleitamento materno. 
Os principais fatores de risco classicamente 
associados à transmissão vertical do HIV incluem 
carga viral elevada, ausência de tratamento com 
terapia antirretroviral, vaginose, sífilis, uso de 
drogas ilícitas, relações sexuais sem preservativo, 
prematuridade, baixo peso do recém-nascido, 
procedimentos obstétricos invasivos, bolsa rota há 
mais de 4 horas, trabalho de parto prolongado e parto 
vaginal operatório. 
Atualmente a prevenção da transmissão vertical se 
baseia nos seguintes pilares: 
✓ Uso de terapia antirretroviral ao longo da 
gestação; 
✓ Zidovudina parenteral anteparto; 
✓ Zidovudina xarope para o recém-nascido; 
✓ Contraindicação à lactação; 
Mesmo pacientes com carga virai indetectável e em 
uso de terapia antirretroviral devem ser 
desaconselhadas a amamentar, pois nessas pacientes 
pode ocorrer a contaminação do leite com HIV. 
TRIAGEM SOROLÓGICA E DIAGNÓSTICO 
O rastreamento da infecção por HIV durante a 
gestação deve ser realizado por meio de teste capaz 
de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. 
Objetivando maior sensibilidade, o rastreamento da 
infecção pelo HIV deve ser realizado em duas etapas: 
✓ Testes de rastreamento: testes de 
imunoensaio (Elisa) com alta sensibilidade, 
podendo apresentar falso-positivo em 
situações como doenças autoimunes, outras 
infecções e gestação. Os testes de 4º 
geração detectam anticorpos anti-HIV o 
antígeno p24 a partir de 15 dias após a 
infecção. 
✓ Teste confirmatório: testes específicos que 
detectam antígenos virais (Western blot, 
lmuno blot) e/ou testes moleculares que 
quantificam a carga viral. 
Casos em que o teste rápido é positivo devem ser 
conduzidos com profilaxia para transmissão vertical 
perinatal, suspensão do aleitamento e confirmação 
diagnóstica. 
RECOMENDAÇÕES DE TERAPIA 
ANTIRRETROVIRAL EM GESTANTES 
Recomenda-se, atualmente, introdução precoce da 
terapia antirretroviral em todas as pessoas com 
diagnóstico de infecção pelo HIV. Além do impacto na 
transmissão vertical, a gestação constitui 
oportunidade para iniciar o tratamento da paciente. 
Entre os antirretrovirais disponíveis, os inibidores de 
fusão (enfuvirtida), inibidores de CCR5 
(maraviroque) e inibidores de integrase (raltegravir) 
são limitados a pacientes multiexperimentadas que 
possuam vírus resistentes às demais classes. 
Os inibidores de transcriptase reversa (zidovudina, 
lamivudina, tenofovir, entricitabina, nevirapina) e os 
inibidores de protease (lopinavir, ritonavir, 
saquinavir, darunavir) são bem tolerados na gestação, 
podendo haver mais comumente sintomas no trato 
gastrointestinal, anemia (zidovudina) e alterações no 
metabolismo de lipídeos e carboidratos (inibidores de 
protease). 
A terapia antirretroviral combinada deve sempre 
incluir três drogas ativas e pertencentes a duas 
classes antirretrovirais diferentes. Pacientes que 
iniciaram a gravidez em uso de terapia antirretroviral 
devem manter o mesmo esquema terapêutico, exceto 
pelo efavirenz que deve ser substituído. 
As opções mais comuns são: 
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✓ Biovir* (zidovudina e lamivudina), um 
comprimido, por via oral, a cada 12 horas, 
associado a Kaletra* (lopinavir e ritonavir), 
dois comprimidos, por via oral, a cada 12 
horas. 
✓ Biovir* (zidovudina e lamivudina), um 
comprimido, por via oral, a cada 12 horas, 
associado a nevirapina, um comprimido, por 
via oral, a cada 12 horas. 
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL 
A abordagem inicial da paciente inclui orientação 
quanto a riscos de transmissão vertical e como evitá-
la, investigação do status sorológico do parceiro, uso 
de substâncias ilícitas, anamnese e exame físico 
detalhados. Gestação em pacientes soropositivas 
constitui doença de notificação compulsória. 
As pacientes HIV+ devem ter acompanhamento pré-
natal em serviço especializado e devem ser 
acompanhadas por equipe multidisciplinar composta 
por obstetra, infectologista, enfermeiro, 
nutricionista, psicólogo e assistente social. Sabe-se 
que gestação em vigência da infecção pelo HIV 
apresenta risco maior de intercorrências 
obstétricas, como prematuridade, pré-eclâmpsia, 
diabetes mellitus gestacional e restrição do 
crescimento fetal. 
Recomenda-se a vacinação de rotina (influenza, 
hepatite B, antitetânica e coqueluche), devendo-se 
evitá-la, contudo, com CD4 <200 células/mm ou em 
gestantes no último mês de gestação. 
Durante as consultas de pré-natal, é necessário 
avaliar cuidadosamente ganho de peso, variação da 
pressão arterial e altura uterina, pois essas pacientes 
apresentam com maior frequência desnutrição, pré-
eclâmpsia e restrição de crescimento fetal. 
PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL 
DO HIV NO MOMENTO DE PARTO 
A parturiente deve receber AZT intravenosa desde 
o início do trabalho de pano até o clampeamento do 
cordão umbilical. Essa recomendação se refere a 
todo tipo de parto, incluindo cesárea eletiva. Na falta 
de AZT injetável, o esquema profilático pode ser 
feito com AZT oral, 300 mg no início do trabalho de 
parto e a cada 3 horas até o clampeamento do cordão. 
VIA DE PARTO 
Tendo sido demonstrada a segurança do parto vaginal 
em pacientes soropositivas tratadas e com carga viral 
baixa. Atualmente adota-se conduta proposta pelo 
Ministério da Saúde, em que a via de parto é 
determinada pela carga viral da paciente com 34 
semanas de idade gestacional, desde que esteja em 
uso de terapia antirretroviral combinada com três 
drogas ativas. 
Desse modo: 
✓ Carga viral <1.000 cópias/mL: via de parto 
obstétrica. 
✓ Carga viral >1.000 cópias/mL: cesárea eletiva 
com 38 semanas de idade gestacional. 
Entende-se por cesárea eletiva o parto por 
operação cesariana realizado fora de trabalho de 
parto, com membranas ovulares integras, tomando-
se cautela para realização de técnica hemostática 
e extração fetal empelicada. 
Se a gestante se encontra em trabalho de parto 
avançado, deve-se conduzir o trabalho de parto; 
mas caso a gestante encontre-se com dilatação de 
até 4 cm, bolsa integra ou tempo de rotura das 
membranas inferior a 2 horas, é possível a 
realização de cesárea após a profilaxia com 
zidovudina para redução do risco de transmissão 
vertical. 
Não existe contraindicação à tocólise ou à realização 
de corticoterapia para maturação pulmonar. Deve-se 
manter a infusão intravenosa de zidovudina enquanto 
a paciente apresentar dinâmica uterina. 
CUIDADOS NO PARTO E COM O RN 
As pacientes elegíveis para a realização de cesárea 
devem ter seu parto agendado com 38 a 39 semanas, 
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paraevitar a ocorrência de trabalho de parto 
espontâneo. 
A condução dos casos de trabalho de parto deve ser 
realizada evitando-se procedimentos e situações que 
possam vir a aumentar o risco de transmissão 
vertical, como amniotomia, toques vaginais repetidos, 
bolsa rota por mais de 4 horas, trabalho de parto 
prolongado, realização de episiotomia (se possível) ou 
parto instrumentado (por fórcipe ou vácuo-
extração). 
Os cuidados com o recém-nascido incluem evitar 
aspiração de vias aéreas e a limpeza imediata das 
secreções e sangue visíveis com compressa úmida, 
banho em água corrente logo após o nascimento e 
contraindicação da lactação. Além disso, existe 
indicação de quimioprofilaxia com zidovudina xarope, 
devendo-se associar nevirapina xarope nas seguintes 
situações: 
✓ Pacientes que não fizeram uso de TARV ao 
longo da gravidez; 
✓ Gestantes com carga viral desconhecida ou 
maior que 1000 cópias/ml, no terceiro 
trimestre. 
PUERPÉRIO 
A paciente não deve ficar em isolamento, 
permanecendo em tempo integral com o recém-
nascido em alojamento conjunto. É imprescindível 
reforçar a importância de manter suspensão do 
aleitamento materno e seguimento médico 
ambulatorial tanto para a puérpera quanto para o 
neonato. A terapia antirretroviral deve ser mantida 
após o parto, reforçando à paciente os benefícios de 
continuar tratando. 
INIBIÇÃO DA LACTAÇÃO 
Preconiza-se inibição dual da lactação por meio de 
medidas químicas e mecânicas. A inibição química é 
feita por meio de cabergolina (dose única de dois 
comprimidos de 0.5mg), já a inibição mecânica dá-se 
por meio do enfaixamento mamário. 
REFERÊNCIAS 
 Zugaib, Obstetrícia; 3º edição, 2016, capítulo 
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