LOMBALGIA NCR

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LOMBALGIA - DIAGNÓSTICO 
E MANEJO TERAPÊUTICO 
Jerônimo B uzetti Milano 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
Lombalgia e suas sinonímias (lumbago e dor lombar 
baixa, entre outras) vêm a descrever pura e simplesmente 
um sintoma e não um quadro nosológico definido. Entre-
tanto, dadas a incidência e a prevalência da dor em aten-
dimentos médicos gerais ou especializados, acaba, por cons-
tituir um capítulo a parte dentro do estudo da patologia da 
coluna vertebral. Tanto a necessidade de se investigar a cau-
sa ou gerador da dor, como seu manejo clínico ou cirúrgi-
co, vêm a fazer parte do cotidiano do neurocirurgião. 
Diversas são as tentativas de se classificar a lombal-
gia quanto à sua duração. Frequentemente os termos lom-
balgia aguda, subaguda e crônica são utilizados para de-
finir sintomas durando, respectivamente, O a 4, 4 a 12 ou 
mais de 12 semanas.9•78 Outros intervalos de duração, 
como O a 6, 6 a 12 e mais de 12 semanas para se caracte-
rizar a cronicidade da dor lombar também são utiliza-
dos; 102 entretanto, estudos epidemiológicos tendem a ca-
racterizar a lombalgia não como uma série de eventos 
sem relação entre si, mas sim, como a doença recorren-
te de longa duração. 36' 106 
Neste capítulo será considerada lombalgia a dor pre-
dominantemente localizada na coluna vertebral e nos te-
cidos anatomicamente relacionados. Dor lombar referida 
(p. ex., causada por aneurismas de aorta abdominal) não 
será aqui discutid.a, exceto nos diagnósticos diferenciais. 
Também cabe diferenciar da dor radicular/ciática, ou lom-
bociatalgia, que será discutida em capítulo específico. 
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Apesar dos dados imprecisos, estima-se que entre 60 
e 80% das pessoas venham a sofrer com lombalgia duran-
te a vida.9•31 Dessas, em torno de dois terços terão recor-
rência e um terço vem a ficar incapacitado no período de 
um ano; 1a2% da população norte-americana acaba fi-
cando incapacitada em algum momento por conta de do-
res lombares.43 Como diferentes metodologias são aplica-
das, os resultados acabam por variar substancialmente; se 
utilizados dados de serviços médicos americanos, ou seja, 
a prevalência de pessoas que procuram atendimento mé-
dico para tratamento de lombalgias, o número encontra-
do é de 12 a 15%. Entretanto, pesquisas que utilizam ques-
tionários de relato pessoal alcançam prevalências de 28 a 
40%, dependendo da metodologia aplicada. 28•43 Dor lom-
bar é a segunda causa de atendimento médico geral, fican-
do apenas atrás de sintomas respiratórios.47 
O impacto de uma doença tem sido quantificado de 
acordo com a incapacidade e mortalidade que gera a uma 
determinada população. A medida conhecida como "anos 
de vida de incapacidade ajustadà' (DALY - Disability 
Adjusted Life Years) é utilizada para medir a saúde de 
uma população, combinando os dados de anos de vida 
perdida por conta de morte prematura (YLLs - Years of 
Life Lost) e anos de vida com incapacidade (YLDs - Years 
Lived with Disability ). De acordo com dados globais de 
201 O do Global Burden of Disease, a dor lombar resulta 
em mais incapacidade que qualquer doença (10,7% do 
total de YLDs), ficando em sexto lugar no impacto total 
causado por doenças com 83 milhões de DALY.75 Além 
disso, a lombalgia é a principal causa de afastamento de 
trabalho nos Estados Unidos; os gastos relacionados ape-
nas diretamente com o manejo de dor lombar em 1998 
naquele país foram de 90,7 bilhões de dólares,68 custo 
ainda maior se forem levadas em consideração despesas 
com perda de produtividade, pagamento de indeniza-
ções e custos administrativos. Todos esses dados tornam 
a lombalgia um problema de saúde pública. 
Fatores de risco 
A identificação de fatores de risco para o desenvolvi-
mento de lombalgia depende substancialmente da causa 
958 Tratado de Neurocirurgia 
a ser discutida, como será visto na seção específica. Ge-
nericamente, entretanto, diversos fatores foram relacio-
nados, direta ou indiretamente, com risco aumentado de 
um indivíduo desenvolver lombalgia recorrente. 
A obesidade é um dos fatores mais estudados no de-
senvolvimento de lombalgia, sendo diversos os mecanis-
mos causais discutidos: sobrecarga mecânica da coluna 
lombar, associação com inflamação sistêmica crônica, 
associação com discopatia degenerativa e alterações da 
placa vertebral (Modic 1 e li, discutidos a seguir). Em 
metanálise recente, Shiri et al.93 comprovaram a associa-
ção tanto de sobrepeso como de obesidade no desenvol-
vimento de lombalgia, sendo essa associação mais im-
portante em mulheres que em homens. Os mesmos 
autores também publicaram metanálise dos artigos as-
sociando lombalgia e tabagismo. 94 Nela, houve associa-
ção entre o consumo regular atual ou prévio de tabaco e 
a prevalência de lombalgia, sendo maior em indivíduos 
mais jovens e em especial adolescentes. Já o consumo de 
álcool não parece estar associado ao desenvolvimento de 
lombalgia38·40, sendo exceções os estudos que levaram em 
consideração a dependência do álcool. 40 
A influência da genética no desenvolvimento de dor 
lombar tem sido bastante estudada. Estudos em gêmeos 
revelam alto risco de se desenvolver dor lombar se seu 
par gêmeo é portador de dor, com odds ratio chegando 
6 em monozigóticos e 2,2 se dizigóticos. 66 
O tipo de atividade laboral ou física que um indiví-
duo realiza sempre foi discutido entre os fatores de ris-
co para o desenvolvimento de dor lombar. Em uma re-
visão sistemática, Bakker et al. encontraram 18 estudos 
de melhor qualidade; práticas esportivas, posição senta-
da ou ereta e caminhadas não têm associação direta com 
o desenvolvimento de dor lombar (evidência considera-
da forte). Já a influência de trabalhos domiciliares, vibra-
ção e trabalhos braçais pesados é discutível, com estu-
dos sugerindo relação com dor lombar e outros a 
negando, gerando dados conflitantes. Embora alguns es-
tudos sugiram associação com tipos específicos de tra-
balho, não evidências de relação causa-efeito entre car-
regar peso e desenvolvimento de dor lombar. 108 Já o 
comportamento sedentário parece estar associado com 
o desenvolvimento de dor lombar, porém não como fa-
tor de risco independente.19 Sabe-se, porém, que o indi-
víduo que desenvolve dor aguda durante posição ereta 
prolongada tem risco aumentado de desenvolver lom-
balgia crônica no futuro. 77 
O nível de educação formal também está associado 
a lombalgia crônica, sendo que pessoas com menos anos 
de educação formal estão mais sujeitas a desenvolver dor 
lombar.32 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
São diversas as estruturas anatômicas que podem ge-
rar dor lombar, sendo que cada uma pode ter etiologia e 
fisiopatologia específica. Entretanto, a etiologia exata de 
uma lombalgia aguda não consegue ser definida em até 
80% dos casos, e nem nas crônicas essa definição é tão 
clara.27 
Considera-se que a maior parte das lombalgias agu-
das é de origem muscular;72 contraturas musculares po-
dem ocorrem em quaisquer dos músculos da região (Fi-
gura 1) e sua identificação exata nem sempre é possível. 
A musculatura pode ser sede de dores e contraturas crô-
nicas, em um espectro que pode ir de uma síndrome do-
lorosa miofascial até uma entidade nosológica definida 
como a fibromialgia. Além disso, a atrofia muscular com 
degeneração gordurosa do multífido pode estar associa-
da ao desenvolvimento de lombalgia crônica.48 
O disco intervertebral é inervado no seu ânulo fibro-
so, podendo, portanto, ser fonte de dor lombar. 61 A dor 
axial ou discogênica tem como principal teoria fisiopa-
tológica a irritação dessas terminações nervosas livres 
por substâncias do núcleo pulposo, que com elas vem a 
entrar em contato por fissuras no ânulo fibroso quando 
o disco é submetido a carga axial constante. Os discos 
intervertebrais e o ligamento longitudinal têm seus im -
pulsos dolorosos levados pelos nervos sinovertebrais (de 
Luschka) até os gânglios simpáticos do tronco paraver-
tebral e ascendem vários níveis até o gânglio de L2 atra-
vés dos ramos comunicantes,adentrando então na me-
dula espinal (Figura 2). 
Já as articulações zigapofisárias, ou facetas, são iner-
vadas pelo ramo medial do nervo dorsal primário96 (Fi-
gura 3), sendo responsáveis pela chamada dor facetaria. 
Alterações degenerativas das facetas articulares podem 
gerar dor por dois mecanismos:58 destruição da cartila-
gem articular, gerando dores semelhantes à osteoartrite 
de qualquer superfície articular, ou hipertrofia facetária 
gerando compressão do ramo medial dorsal. 
Anormalidades anatômicas também podem ser ge-
radoras de dores. A ocorrência de uma mega-apófise 
transversa em uma vértebra de aspecto transicional com 
uma neoarticulação com o ilíaco ou sacro pode gerar 
dor, em um quadro conhecido com síndrome de Berto-
lotti23 (Figura 4). 
Um estudo baseado em procedimentos diagnósticos 
invasivos revelou ser o disco intervertebral (42% dos in-
divíduos estudados) a fonte mais comum de dor lombar 
em adultos, sendo quando quanto mais jovem o indiví-
duo, maior o risco de a dor ser de origem discal.26 Dor 
facetária foi considerada a causa da dor em 31 % dos ca-
sos, e 18% tiveram dor sacroilíaca como diagnóstico. 
9 1 Lombalgia - diagnóstico e manejo terapêutico 959 
A l 
--- --- Quadrado lombar 
Piriforme 
Figura 1 Desenho representando a localização dos principais músculos que podem gerar lombalgia . 
• 
\ 1 1 <1111111o------- Medula espinal 
----Ramos comunicantes 
Tronco simpático°'--~ 
) 
Figura 2 Papel da raiz L2: os impulsos dolorosos oriundos dos discos intervertebrais e corpos vertebrais lombares sobem pelos 
ramos comunicantes e, via t ronco simpático, concentram-se na raiz dorsal de L2. 
960 Tratado de Neurocirurgia 
. 
I 
Ramo medial --
' -
----- Nervo espinal 
-----Ramo dorsal 
Figura 3 Visão oblíqua da inervação da art iculação zigapof isária/cápsula articular. 
Figura 4 Radiograf ia demonst rando megapóf ise t ransversa 
com neoarticulação com ilíaco. 
QUADRO CLÍNICO 
História e exame físico são as ferramentas mais im-
portantes para o diagnóstico da dor lombar, em especial 
para indicar exames diagnósticos ou afastar causas de 
dor lombar fora da coluna vertebral. A dor lombar irra-
diando para um dos membros inferiores, seguindo tra-
jeto radicular ("ciáticà'), será tratada em capítulo espe-
cífico. Para a análise inicial de um paciente com dor 
lombar, Deyo e Weinstein31 propõem um questionário 
simples de três perguntas: 
1. Há alguma doença sistêmica causando dor? 
2. Há alguma questão social ou psicológica que possa 
estar amplificando ou prolongando a dor? 
3. Há algum comprometimento neurológico que exija 
intervenção cirúrgica? 
Esses dados podem ser obtidos com a simples reali-
zação de anamnese e exame físico, e investigação adicio-
nal deverá ser desnecessária. 
A história deverá excluir sinais de alerta que venham 
a sugerir situações clínicas mais graves, como tumores 
ou infecções (Tabela 1). Embora haja pouca evidência de 
que estes sinais sejam preditores de achados radiológi-
cos relevantes, 34 uma investigação deve ser solicitada nas 
situações a seguir, diferentemente de indivíduos sem es-
ses dados clínicos. 
Além dos sinais de alerta clásicos, sugere-se investi-
gação adicional para individuas com dor que não res-
pondem a 4 a 6 semanas de tratamento conservador. 58 
Outros dados podem sugerir doenças fora da colu-
na vertebral causando dor lombar. Histórico de doença 
arterial ou cardíaca deve alertar para aneurismas da aor-
ta abdominal. Infecções urinárias de repetição aumen-
tam o risco de pielonefrite. Sintomas gastrointestinais 
podem sugerir espondiloartropatias soronegativas. 
Nas dores da coluna propriamente ditas, a dor dis-
cal/discogênica é tipicamente uma dor lombar baixa que 
se exacerba com a posição ereta mantida e, principal-
mente, sentad.a, podendo piorar com flexão (dor axial). 
Já a dor facetária costuma apresentar piora com movi-
mentos de extensão. Além disso, a prevalência da dor 
axial atinge faixas etárias mais jovens (terceira a quinta 
década de vida) que a dor facetária (da sexta década em 
diante).26 Ambas tendem a melhorar com repouso; do-
res noturnas ou que não melhoram com repouso devem 
alertar para neoplasias. 
O exame físico deve começar já na avaliação da mar-
cha e postura. Uma contratura muscular ou ciática pode 
provocar a chamada "escoliose ciáticà', ou falsa escolio-
se, pois não costuma gerar alteração rotacional/tridimen-
sional, e sim uma curva mais difusa, unicamente no pla-
no coronal, e sem a proeminência torácica da escoliose 
estruturada. Pacientes com postura de flexão mantida 
devem ter suspeita de estenose do canal lombar. 
A palpação é parte importante do exame físico, po-
dendo revelar pontos dolorosos miofasciais paramedia-
nos com a sensibilidade anormal durante pressão do es-
paço interespinhoso na linha mediana ("tender spine"), 
sinal que tende a ser indicativo de doença discal ou ins-
tabilidade segmentar. A percussão da loja renal (sinal de 
Giordano) deve ser realizada para se afastar doenças do 
aparelho urinário no diagnóstico diferencial. 
Dores lombares ou radiculares são frequentemente 
causadas por alterações em articulações coxofemorais ou 
sacroilíacas, entrando também no diagnóstico diferen-
cial. Os sinais de Patrick e FABER (Flexion ABduction 
Externai Rotation) são úteis para a tentativa de diferen-
ciação clínica, além da própria palpação. 
Indispensável na anamnese é a tentativa de identifi-
car dores não orgânicas. Descritos por Waddell em 1980, 
são 8 sinais divididos em 5 grupos que podem ajudar a 
diferenciar uma incapacidade funcional de uma reação 
psicológica. Em recente análise da reprodutibilidade dos 
sinais, Apeldoom et al.6 demonstraram que a aplicação 
prática dos sinais continua sendo útil e válida. Um ou 
91 Lombalgia - diagnóstico e manejo terapêutico 961 
Tabela 1 Sinais de alerta para doenças graves em indivíduos com lombalgia 
Dor sem melhora à noite ou com repouso 
Qualquer história de câncer 
Osteoporose ou outra doença sistêmica 
Qualquer sintoma neurológico 
Uso crônico de corticosteroides 
Início dos sintomas antes dos 18 ou após 60 anos 
lmunossupressão ou febre 
Abuso de drogas ou álcool 
dois sinais pode ser encontrado em qualquer indivíduo, 
mas acima de três, a chance de o sintoma não ser orgâ-
nico aumenta. São os sinais clássicos: 
1. Sensibilidade superficial: desconforto na pele duran-
te palpação superficial. 
2. Sensibilidade não anatômica: quando cruza limites 
anatômicos. 
3. Dor à carga axial simulada: dor ao pressionar o alto 
da cabeça (sem efeito sobre o disco lombar). 
4. Dor à rotação simulada: girar o ombro e o quadril 
em bloco não deve gerar dor. 
5. Distração da manobra de elevação do membro infe-
rior estendido: o sinal de Laségue é positivo, porém, 
se sentado, a extensão do membro inferior não é do-
lorosa. 
6. Regionalização da sensibilidade: perda de sensibili-
dade que não segue dermátomo (p. ex., só abaixo do 
joelho). 
7. Regionalização da força: fraqueza sem resistência (a 
orgânica é espasmódica). 
8. Super-reação (overreaction): resposta dolorosa exa-
gerada a um estímulo que, quando repetido, não tem 
-a mesma reaçao. 
DIAGNÓSTICO E EXAMES 
COMPLEMENTARES 
Um indivíduo com um primeiro episódio de lom-
balgia não requer investigação complementar, exceto nas 
condições anteriormente citadas;58 exames laboratoriais 
podem ser úteis para se procurar causas específicas, sen-
do provas de atividade inflamatórias úteis nesse sentido, 
além de exames direcionados (p. ex., exame de urina no 
caso de suspeita de pielonefrite). 
Entretanto, dada a disponibilidade dos exames de 
imagem atualmente, cerca de 80% dos indivíduos com 
lombalgia serão submetidos a alguma exame de imagem;58 
destes, 80% terão achados inespecíficos. Exames de ima-
962 Tratado de Neurocirurgia 
gem desnecessários são responsáveis por boa parte dos 
custos relacionados a dores lombares;20 além disso, estu -
dos demostram que o tempo de incapacidade após uma 
primeira criseaumenta substancialmente se o indivíduo 
é submetido a exames de ressonância magnética.111 
A maioria dos pacientes com lombalgia irá realizar 
uma radiografia em algum momento. Para um primeiro 
episódio, o custo e a exposição à radiação não compen-
sam a realização de um exame de imagem se compara-
do a postergá-lo para se a dor persistir por 6 a 8 sema-
nas. 65 Além disso, mais de 40% dos pacientes com 
neoplasias terão radiografias normais, e a evidencia ra-
diológica de osteomielite só é vista após 2 a 8 semanas 
de doença.58 Entre 20 e 50% dos pacientes com dor lom-
bar terão apenas alterações degenerativas inespecíficas 
ao exame. Entretanto, utilizando apenas a presença de 
osteofitose e redução do espaço discal ou ambos (Figu-
ra 5), de Schepper et al.24 estudaram quase três mil ra-
diografias de um estudo prospectivo e identificaram as-
sociação moderada entre redução moderada e severa do 
espaço discal com dor lombar, em especial quando em 
dois discos interverterbrais e excluindo-se o espaço L5-
S 1. Interessante é a comparação que os autores fazem 
com outras alterações radiológicas e dor em outros seg-
mentos do corpo: a associação encontrada ( odds ratio) 
foi apenas discretamente menor que entre dor e osteoar-
trite radiológica em joelhos, e discretamente maior que 
dor e osteoartrite radiológica em mãos na mesma popu-
lação. Além disso, as radiografias simples são capazes de 
identificar malformações que podem ter significado clí-
nico específico, como na síndrome de Bertolotti. 86 Em 
estudo com pacientes urológicos, o achado de vértebra 
de transição esteve presente em 8,1 % dos indivíduos, en-
quanto sua prevalência em indivíduos com dor lombar 
varia de 15 e 20%.92 
Embora a tomografia computadorizada (TC) seja 
considerada o melhor exame para a investigação de doen-
ças ósseas, seu papel na investigação de lombalgia é se-
cund.ário, 103 tanto pela maior dificuldade de se identifi-
car situações específicas quando comparada com a 
ressonância magnética (cada vez mais disponível), como 
pela emissão de radiação ionizante. Tem sua utilidade 
Tabela 2 Classificação da degeneração discai proposta por Pfirrmann84 
Grau Estrutura Distinção ânulo x núcleo 
Branca, homogênea Nítida 
li Heterogênea com bandas horizontais Nítida 
111 Heterogênea cinza Indefinida 
IV Heterogênea cinza a preta Perdida 
V Heterogênea preta Perdida 
para situações específicas, como estenose do canal lom-
bar, alterações tróficas facetárias67 e em situações em que 
a ressonância não pode ser realizada (por exemplo, al-
guns tipos de marca-passo). 
A ressonância magnética (RM) é o exame de escolha 
na suspeição de diagnósticos etiológicos específicos de 
lombalgia; não emite radiação ionizante e permite a aná-
lise de tecidos moles melhor que qualquer outro méto-
do.110 Entretanto, a correta padronização dos achados de 
imagem e a falta de evidência da real acurácia em se diag-
nosticar dor lombar ou ciática exige uma interpretação 
criteriosa dos achados.110 A grande dificuldade é encon-
trar uma correlação clara entre os sintomas apresenta-
dos e os achados de imagem, dada a alta prevalência de 
alterações em pacientes assintomáticos. No clássico es-
tudo de Jensen et al.,54 apenas 36% dos indivíduos tinham 
discos normais em todos os segmentos analisados (de 
Ll-L2 a L5-Sl). A prevalência de alterações degenerati-
vas variou de acordo com a idade, sendo de cerca de 30% 
(dependendo do avaliador) entre 20 e 29 anos, e de 80% 
entre indivíduos acima de 60 anos; sexo e atividade físi-
ca exercida não tiveram efeito na prevalência. 
Figura 5 Rad iograf ia em anteroposterior (A) e perfil (8) de-
monstrando redução dos espaços discais L4-L5 e L5-S 1, além 
de osteófitos marginais (setas). 
Intensidade do sinal Altura do disco intervertebral 
Hiper (semelhante a liquor) Normal 
Hiper (semelhante a liquor) Normal 
Intermediária Normal a discretamente reduzida 
Intermediária a hipointensa Normal a moderadamente reduzida 
Hipointensa Goiabada 
Pfirrmann et al. 84 tentaram classificar a degeneração 
do disco intevertebral utilizando imagens de RM pon -
deradas em T2, em cinco categorias (Tabela 2); poste-
riormente, Griffin et al. propuseram modificar essa clas-
sificação para 8 tipos, com ênfase na aplicação de 
indivíduos idosos (separando principalmente o grau de 
redução do espaço discal); entretanto, a classificação de 
Pfirrmann continua sendo utilizada, embora ainda não 
tenha havido comprovação de relevância clínica, exceto 
pela redução do espaço discal. 
A chamada "zona de hiperintensidade" (High Inten-
sity Zone - HIZ) na região posterior do ânulo fibroso do 
disco intervertebral em sequência de RM ponderada em 
T2 (Figura 6) foi descrita em 19927 e foi inicialmente as-
sociada a discopatia dolorosa. A análise histológica da 
região, retirada de indivíduos submetidos a discectomia, 
confirma não apenas o achado de ruptura do ânulo fi-
broso, mas também neovascularização e tecido de gra-
nulação vascularizado compatíveis com processo infla-
matório em área potencialmente inervada. 82 Estudos 
chegaram a demostrar concordância com dor durante 
discografia superior a 80%,9º·63 porém em outros estudos 
não esteve associado a nenhum padrão de dor.87 No es-
tudo de Jensen et al. a prevalência de ruptura anular em 
indivíduos assintomáticos foi de 14%,54 porém pode ocor-
rer em até 25%; além disso, a positividade da discogra-
fia em indivíduos assintomáticos portadores do achado 
radiológico chega a 70%, o que torna o achado pouco es-
pecífico para ser utilizado como dado isolado.17•1º9 
Em 1988, Modic et al. descreveram o achado de al-
terações das placas vertebrais adjacentes a um disco com 
sinais de degeneração. 73 Em seu estudo original, a des-
crição de alterações em placas vertebrais hipointensas 
em Tl e hiperintensas em T2 eram chamadas de tipo 1, 
enquanto as hiperintensas tanto em Tl como em T2 eram 
Figura 6 Ressonância magnét ica ponderada em T2 com zona 
de hiperintensidade (seta). A, corte axial; B, corte sagital. 
91 Lombalgia - diagnóstico e manejo terapêutico 963 
chamadas de tipo 2. Estudos histológicos de pacientes 
daquele estudo mostraram fissuras nas placas vertebrais 
com tecido vascular de granulação (inflamatório) no tipo 
1, e degeneração gordurosa da medula óssea adjacente 
no tipo 2. Posteriormente, alterações escleróticas foram 
chamadas de tipo 3. Apesar de acontecer em cerca de 6% 
dos indivíduos assintomáticos, a presença de alterações 
da placa vertebral aumenta em cerca de sete vezes o ris-
co de um indivíduo ter lombalgia crônica;55 Toyone et al. 
observaram que 73% dos pacientes com alteração tipo 1 
apresentavam dor lombar, 101 sendo esta, apesar de não 
específica, a alteração de imagem mais associada à pre-
sença de dor lombar (Figura 7). 
A cintilografia é um exame útil na identificação de 
lesões hiperêmicas, como metástases (com exceção do 
mieloma múltiplo), infecções e fraturas.58 Na discopatia 
degenerativa isolada pode ser útil na diferenciação de es-
pondilodiscite espontânea de alteração de Modic tipo 1. 
Diagnóstico invasivo 
Uma vez que os achados de imagem são frequente-
mente inespecíficos, procedimentos invasivos para diag-
nóstico podem ser utilizados na tentativa de se encon-
trar a causa da dor lombar. 
A discografia com teste provocativo consiste na in-
jeção de contraste radiopaco intradiscal sob pressão me-
nor que 50 psi e análise das características da ruptura 
Figura 7 Ressonância magnética demonstrando alteração 
tipo 1 de Modic. A, sequência ponderada em T1 com sinal hi-
pointenso do corpo de L5. B, T2 com sinal hiperintenso. 
964 Tratado de Neurocirurgia 
anelar e, mais importante, avaliação da dor causada pela 
injeção (Figura 8). A dor deve ter intensidade maior que 
6 (0-10), ter repercussão comportamental e reproduzir 
o sintoma habitual do doente para ser considerada po-
sitiva15. Adicionalmente, pode ser realizada discografia 
em disco normal para controle; entretanto, após estudo 
prospectivodemonstrar risco de discopatia acelerada em 
indivíduos assintomáticos16, a discografia "controle" tem 
sido menos utilizada. De fato, diversos estudos criticam 
o valor da discografia com diagnóstico de dor "discogê-
nicà' e possível indicador de tratamento cirúrgico, em 
especial em pacientes com algum fator psicológico en-
volvido (altos índices de falsos positivos).14 Entretanto, 
quando associada a bloqueio discal teste (disc block- in-
jeção intradiscal de anestésico), o valor preditor de su-
cesso cirúrgico ultrapassa 80%, como será visto poste-
riormente. 
Injeções intra-articulares podem ser utilizadas no 
auxílio diagnóstico de dores facetárias e sacroilíacas.26 
Apesar de fraca evidência na literatura, a infiltração fa -
cetária tem sido usada como preditor de sucesso de uma 
denervação facetária por radiofrequência. 
Apesar das diversas ferramentas diagnósticas, alcan -
çar um diagnóstico específico da dor lombar frequente-
mente não é possível. 27 
TRATAMENTO 
Uma vez que se considera a lombalgia como um sin-
toma, e não uma entidade nosológica específica, o afo-
risma clássico do tratamento de qualquer dor pode ser 
inicialmente utilizado: o melhor tratamento da lombal-
gia é tratar sua causa. Considerando que na maioria das 
vezes sequer investigação será necessária, inicialmente 
será discutido o tratamento da lombalgia inespecífica. 
Figura 8 Discograf ia percutânea com extravasamento de 
contraste/ruptura anular e teste provocat ivo positivo em L4-L5 
e L5-S1. Na ocasião foi realizado teste em nível controle, que 
foi negativo. 
Tratamento medicamentoso 
Cerca de 90% das lombalgias irão melhorar espon-
taneamente sem qualquer intervenção específica em um 
período de trinta dias. 9 As medicações mais utilizadas 
na prática diárias são os anti-inflamatórios não esteroi-
dais (AINEs). Estudos específicos para tratamento de 
lombalgia, em comparação com placebo, mostraram be-
nefícios na utilização de inibidores da ciclo-oxigenase 2 
como etoricoxib, 10 valdecoxib21 e rofecoxib;57 este último 
foi retirado posteriormente do mercado dada a preva-
lência de efeitos adversos, servindo de alerta para a pres-
crição indiscriminada da medicações por longo prazo 
em situações benignas - como a lombalgia. Uma revisão 
sistemática recente60 concluiu que os AINEs podem ser 
utilizados na fase aguda da lombalgia, sendo benéficos 
em relação ao placebo, apesar de evidência de baixa qua-
lidade; além dissso, alerta para os efeitos colaterais. Em-
bora utilizado rotineiramente para dores de diversas ori-
gens e ser considerado primeira escolha na lombalgia 
aguda em alguns protocolos, 104 o paracetamol foi testa-
do em estudo placebo-controlado no tratamento espe-
cífico da lombalgia e não se mostrou melhor que place-
bo.116 O uso de opioides, embora eficaz no manejo da 
dor, deve ser ponderado em relação aos efeitos colate-
rais, em especial sedativos, urinários60 e disfunção eré-
til. 30 Em pacientes com lesões relacionadas ao trabalho, 
um estudo norte-americano demostrou pequena melho-
ra na dor e incapacidade com uso a longo prazo, e rela-
ção entre maior dose prescrita (equivalência com mor-
fina) no início dos sintomas e risco de abuso a longo 
prazo.41 O uso de miorrelaxantes, embora frequente na 
prática diária, 83 carece de estudos de melhor qualidade. 60 
A glicosamina tem sido usada no tratamento de di-
versos tipos de osteoartrite, em especial para joelhos e 
quadris, com eficácia moderada reportada na literatu-
ra;64 uma tentativa de extrapolar esss resultados na doen-
ça articular vertebral fez seu uso aumentar entre porta-
dores de lombalgia crônica.114 Apesar de resultados 
inicialmente animadores no controle de dor lombar e 
qualidade de vida, 100 estudos controlados por placebo 
não demostraram a mesma eficácia em melhora de dor 
reportada ou qualidade de vida.114 Em revisão sistemá-
tica de 2011, Sodha et al.98 concluíram que nem seu be-
nefício, nem a ausência desse, podem ser confirmados. 
Em análise de subgrupo com achado de zona de hipe-
rintesidade/ruptura anular ou alterações da placa verte-
bral, a glicosamina não se mostrou melhor que o place-
bo em um estudo.115 
Como relatado anteriormente, a associação entre as 
alterações erosivas da placa vertebral (alterações de Mo-
dic) e a lombalgia crônica ainda é discutível. Entretanto, 
diversos estudos com terapias medicamentosas visando 
especificamente a pacientes com lombalgia crônica e al-
terações tipo Modic I têm sido realizados. Primeiramen-
te, um estudo de discos de pacientes submetidos a mi-
crodiscectomia por hernição discal lombar demostrou 
culturas positivas em 53% dos discos incubados por lon-
go tempo em meio específico para anaeróbios; destes. 
84% tiveram crescimento de Propionibacterium acnes. 
Albert et al. então teorizaram sobre a possibilidade de 
que uma infecção bacteriana de baixa virulência após 
uma fissura anular pudesse levar ao agravamento da dis-
copatia degenerativa até o estado de lombalgia crônica 
com alteração da placa vertebral.5 Após estudo piloto não 
controlado demostrando resultados animadores, os au-
tores conduziram estudo prospectivo randomizado du-
plo-cego comparando terapia com antimicrobiano (amo-
xacilina associada a clavulanato, 500/125 mg em três 
doses diárias por 100 dias) com grupo controlado com 
placebo.4 O grupo tratado com antibióticos mostrou-se 
melhor em todos os critérios avaliados, tanto aos 100 
dias de tratamento como após um ano, levando a gran-
des discussões em todo o mundo sobre uma possível 
nova tendência no tratamento da dor lombar crônica.1,11 
Entretanto, 67,5% dos pacientes ainda tinham dor lom-
bar após um ano de seguimento, com escala verbal ana-
lógica média de 3,7 (média pré-tratamento de 6,7). Os 
resultados foram questionados por diversos autores, tan-
to por uma possível expectativa realista de "curà' da lom-
balgia propagada79 como por um suposto envolvimento 
de autores com a indústria farmacêutica, gerando gran-
de polêmica no periódico onde foi publicado.2'4,25 Já a 
teoria de uma causa nutricional levou a um estudo com 
o pamidronato, um bisfosfonado endovenoso com ação 
no turnover ósseo; o medicamento foi avaliado em um 
estudo piloto envolvendo apenas pacientes com altera-
ção tipo Modic I. 85 Dos dez pacientes avaliados, oito re-
latavam resultados bons ou excelentes com um ano de 
seguimento. Um novo estudo prospectivo, randomiza-
do, placebo-controlado está atualmente em and.amento, 
com previsão de publicação em 2015.18 
Medicações antidepressivas estão entre as mais uti-
lizadas no tratamento da lombalgia crônica inespecífica, 
associada ou não a depressão. O efeito de antidepressi-
vos tricíclicos ou tetracíclicos tende a ser moderado do 
controle de dor, e este efeito parece ser independente do 
estado depressivo. 99 Entretanto, uma revisão sistemática 
publicada em 201160 não encontrou comprovação do be-
nefício dos antidepressivos quando o desfecho primário 
analisado foi a dor isoladamente. Um estudo de melhor 
qualidade, controlado por placebo, mostrou benefício 
no uso da nortriptilina, um antidepressivo tricíclico, no 
controle da dor lombar crônica.8 Antidepressivos inibi-
91 Lombalgia - diagnóstico e manejo terapêutico 965 
dores seletivos da recaptação da serotonina não parecem 
ser eficazes. 99 Recentemente, a duloxetina, um antide-
pressivo dual (atuando em receptores noradrenérgicos e 
serotoninérgicos) foi testado em estudo prospectivo, ran-
domizado, duplo-cego, placebo-controlado,97 demostran-
do ser superior ao placebo na redução de dor e melhora 
funcional. Entretanto, a análise dos escores de dor mos-
tra que apenas 53% dos pacientes melhoraram mais que 
30% das dores, em comparação com 40% dos indivíduos 
tratados com placebo. Além disso, a melhora em relação 
a questionários de incapacidade não foi maior que adi-
ferença clinicamente relevante, sendo o real benefício 
dessa terapia questionável.28 
Terapias físicas 
A recomendação de repouso na fase aguda deve ser 
desencorajada, e ospacientes devem ser orientados a 
manter suas atividades rotineiras, o que leva a recupera-
ção mais rápida e menor incapacidade a longo prazo.59,70 
Entretanto, foi demostrado em estudo prospectivo ran-
domizado que uma intervenção precoce com terapia de 
manipulação (técnica de manipulação de Maintland51) e 
intervenção educacional (segundo o The Back Book89 ) 
individualizada gerou maior melhora na qualidade de 
vida, incapacidade, humor e dor que a simples orienta-
ção de permanecerem ativos em seguimento de 6 sema-
nas; apesar de dor e incapacidade terem sido semelhan-
tes no seguimento de longo prazo, os demais parâmetros 
avaliados permaneceram melhores no grupo com inter-
venção precoce. Em estudo multicêntrico realizado na 
Espanha, 3 o mesmo tipo de intervenção educacional as-
sociado a fisioterapia na fase aguda demostrou resulta-
dos discretamente melhores, porém mantidos a longo 
prazo, que fisioterapia isolada. Há moderada evidência 
para o uso de massagens, em especial se associado a exer-
cícios e educação postural.45 
Lombalgia é o sintoma mais comumente tratado por 
fisioterapeutas62 tanto no Brasil como nos Estados Uni-
dos. Apesar de parte importante do tratamento multi-
disciplinar, diretrizes monodisciplinares são carentes na 
literatura,62 e diversas técnicas com objetivos diferentes 
são frequentemente utilizadas para situações semelhan-
tes. A terapia de McKenzie utiliza como filosofia postu-
ras e exercícios inversos aos que geram dor, predominan-
do exercícios de extensão lombar, enquanto nos exercícios 
de Williams predomina um regime de flexão. McKenzie 
parece ser mais efetiva que terapia passiva no manejo da 
dor lombar aguda, porém a evidência em lombalgia crô-
nica é limitada. 69 De forma contrária, exercícios de esta-
bilização espinal e pélvica são mais efetivos que trata-
mento usual no manejo da lombalgia crônica, porém não 
966 Tratado de Neurocirurgia 
na aguda; a adição de exercícios de estabilização não 
acrescenta efeito significativo a programa convencional 
de fisioterapia.39 Já os exercícios de Pilates envolvem con-
trole de movimento, postura e respiração para se desen-
volver estabilidade axial, força e flexibilidade. 112 Há evi-
dências de que gerem ganho funcional e menos dor 
quando comparados com atividade física e tratamentos 
genéricos em curto prazo; a longo prazo, o ganho pare-
ce ser semelhante ao de outras formas de exercício, 113 po-
rém superior a tratamento medicamentoso sem outra in-
tervenção. 76 Apesar de estudos com metodologia variada, 
há evidência de que a ioga como terapia adjuvante no 
tratamento da dor lombar seja efetiva tanto na fase agu-
da como crônica, sendo a evidência maior na primei-
ra. 22•52 Estudos comparativos entre as diversas técnicas 
são necessários para se ditar possíveis protocolos; fato é 
que todas, individualmente, são superiores de alguma 
forma a nenhuma terapia física, sendo exercícios super-
visionados terapias de primeira linha no manejo da lom-
balgia crônica. 
Injeções espinais 
Injeções locais com anestésicos para dores miofas-
ciais são utilizadas em serviços de tratamento de dor crô-
nica. Estudo prospectivos placebo-controlados existem 
apenas com vitamina Bl2 e toxina botulínica,50 com re-
sultados similares aos do placebo. Acredita-se que o efei-
to possa ser mais do traumatismo produzido pela agulha 
em um ponto (fuso) muscular que da medicação em si. 
Injeções epidurais são utilizadas tanto para dores 
lombares como radiculares; para estas, preferimos a in-
jeção transforaminal perirradicular, reservando a anal-
gesia epidural translaminar para os casos de lombalgia 
refratária. Estudos prospectivos não revelam resultados 
consistentes a longo prazo, 50 porém o efeito de curto pra-
zo pode ser benéfico. 
Embora sejam utilizadas mais como testes diagnós-
ticos que terapêuticos, as injeções intrarticulares (face-
tária ou sacroilíaca) são úteis no curto prazo pra contro-
le das dores. 50 
Tratamento cirúrgico 
O papel do tratamento cirúrgico no tratamento da 
dor lombar é secundário (ou até terciário), visto que a 
grande maioria dos pacientes melhora antes de se pen-
sar em qualquer terapia mais agressiva. Entretanto, pa-
cientes com lombalgia crônica refratária ou recidivantes 
são rotina no consultório do neurocirurgião/ cirurgião 
de coluna e a condução ideal desses casos envolve a ten-
tativa de conhecer melhor a causa das dores, entender o 
que já foi realizado dentro do manejo conservador, e o 
conhecimento dos fatores envolvidos na chance de uma 
terapia cirúrgica ter resultado positivo. 
Uma vez identificada uma possível causa para a dor 
lombar, ela deve ter seu tratamento proposto. Na síndro-
me de Bertolotti, por exemplo, após um bloqueio-teste 
da neoarticulação sendo positivo, neurotomia da mesma 
ou até ressecação da megapófise podem ser realizadas. 13•23 
Procedimentos percutâneos 
Uma vez considerando-se o diagnóstico de dor fa-
cetária, procedimento de neurotomia do ramo medial 
pode ser proposto. A neurotomia por radiofrequência 
alcançou melhora de 90% das dores em 60% dos pacien-
tes em um estudo,35 sendo que até 87% dos pacientes al-
cançaram melhora de pelo menos 60% das dores. Boa 
parte dos pacientes apresenta retomo das dores entre 6 
e 12 meses, mas o procedimento pode ser repetido com 
sucesso em até 85% das vezes, com duração média de 
10,5 meses.91 
De posse do conhecimento do papel da raiz L2 na 
condução da dor oriunda dos discos intervertebrais, di-
versas terapias com esse alvo têm sido tentadas. A infil-
tração da raiz produziu efeito parcial e de curta duração 
em um estudo;74 resultados parciais têm sido obtidos com 
radiofrequência95 e até mesmo com secção laparoscópi-
ca, 88 porém mais estudos são necessários para conclu-
sões melhores. 
Procedimentos intradiscais 
Considerando-se as terminações nervosas livres do 
ânulo fibroso como fontes de dor, terapias intradiscais 
com esse alvo foram desenvolvidas. A mais estudada foi 
a terapia eletrotérmica intradiscal (IntraDiscal Electro-
thermal Therapy - IDET). Consiste na termoablação do 
ânulo fibroso através de colocação do eletrodo guiada por 
radioscopia. Após um primeiro estudo com resultados 
animadores,81 o IDET tornou-se uma das terapias mais 
utilizadas no mundo no tratamento da dor discogênica. 
Entretanto, um estudo prospectivo randomizado duplo-
-cego (com grupo sham) com critérios de sucesso tera-
pêutico mais rigososos concluiu que o efeito do IDET não 
foi superior ao do placebo,42 estando esse tratamento em 
desuso, apesar de ainda ser utilizado em alguns centros. 
Outras terapias intradiscais, como nucleoplastia, hidro-
discectomia e discectomia percutânea, entre outras, fo-
ram desenvolvidas para o tratamento da dor radicular, e 
não parecem ter efeito na lombalgia crônica. Mais recen-
temente, a radiofrequência pulsada intradiscal tem sido 
utilizada com resultados semelhantes aos do IDET.44 
Fusão para tratamento de lombalgia crônica 
Provavelmente o mais estudado dos tratamentos ci-
rúrgicos da lombalgia por degeneração discal é artrode-
se do segmento envolvido. O racional para o tratamen-
to seria a remoção de toda a "fonte de dor"(através de 
discectomia ampla)15 associada a substituição anatômi-
ca do disco e estabilização do segmento vertebral. A ar-
trodese intersomática pode ser realizada com a coloca-
ção do enxerto ósseo (com ou sem um espaçador ou cage) 
através de via anterior (ALIF - Anterior Lumbar Inter-
body Fusion), posterior (PLIF - Posterior Lumbar Inter-
bordy Fusion) ou transforaminal (TLIF - Transforaminal 
Lumbar Interbody Fusion), entre outras de menor rele-
vância para essa situação específica. 
Embora seja a via mais natural para o neurocirur-
gião, o PLIF acaba por apresentar algumas desvantagens 
em relação ao TLIF, como maior manipulação de raiz 
nervosa, maior tempo cirúrgico e maior sangramento. 
Já o ALIF tem as vantagens de não manipular a muscu-
latura paravertebral (possivelmente gerando menos atro-
fia e dor) ou o tecido nervoso,dando um acesso direto 
ao disco intervertebral. Entretanto, qualquer necessida-
de de descompressão se torna inviável, e a via de acesso 
não é a habitual do cirurgião de coluna. Para dores lom-
bares puras, essa tem sido a técnica de preferência do au-
tor (Figura 9). Cabe constatar que estudos comparativos 
Figura 9 Radiografias pré (A e B) e pós-operatórias imediatas 
(C e D) de art rodese L5-S1 por via anterior (A LIF) . 
91 Lombalgia - diagnóstico e manejo terapêutico 967 
entre as técnicas não demostraram significativas diferen-
ças na evolução clínica pós-operatória. 
Estudos comparando fusão lombar com tratamento 
clínico mostram resultados diferentes dependendo do 
tipo de tratamento clínico realizado. Quando compara-
da a tratamento "convencional" (sem especificação), a 
artrodese lombar se mostrou superior ao grupo contro-
le em um estudo prospectivo randomizado. Já em estu-
do comparando artrodese com intervenção cognitiva e 
exercícios não houve diferença entre os dois grupos. Em 
revisão sistemática dos ensaios randomizados, Joaquim 
et al. (ANDREI) concluíram que a fusão não deve ser in-
cluída no tratamento rotineiro da lombalgia crônica por 
discopatia degenerativa. Entretanto, alguns estudos re-
lacionam fatores preditivos de sucesso cirúrgico. Pacien-
tes com redução significativa do espaço discal, 33 altera-
ções de placa vertebral12,49 e discografia com bloqueio 
discal positivo80 têm uma maior tendência a sucesso ci-
rúrgico, sendo as melhores indicações. Em recente gui-
deline publicado, Eck et al. comentam sobre a dificulda-
de de acesso a programas bem estruturados de 
reabilitação, com terapia cognitiva e exercícios, e reco-
mendam fusão para pacientes refratários a tratamento 
conservador. 37 Uma melhor identificação de fatores de 
sucesso cirúrgico é necessária para uma proposta de al-
goritmo de tratamento. 
Técnicas de preservação de movimento 
Uma das preocupações em se realizar uma fusão seg-
mentar na coluna lombar é o desenvolvimento de sobre-
carga do segmentos adjacentes com consequente sinto-
matologia de incapacidade a longo prazo. Entretando, 
recente publicação com seguimento de longo prazo (mé-
dia 13 anos) dos estudos randomizados acima citados 
demonstrou que os indivíduos submetidos a fusão têm 
maior possibilidade de desenvolver degeneração (redu-
ção do espaço discal) que os acompanhados clinicamen-
te sem tratamento cirúrgico, mas que nos questionários 
de autoavaliação (dor e incapacidade) não havia relevân-
cia clínica. Essa discussão levou ao desenvolvimento de 
técnicas de preservação de movimento, como a estabili-
zação dinâmica pedicular, os dispositivos interespinho-
sos e as próteses discais. Destes, apenas as próteses fo-
ram desenvolvidas para o tratamento específico da dor 
lombar crônica (Figura 10). 
A artroplastia lombar produz resultados semelhan-
tes aos da artrodese, tanto a curto quanto a médio pra-
zo, havendo pequena diferença quanto à degeneração 
acelerada do segmento adjacente. 53 Entretanto, as com-
parações são com fusões em geral, e não há estudos com-
parando com ALIF, que utiliza a mesma via de acesso. A 
968 Tratado de Neurocirurgia 
Figura 10 Radiografias dinâmicas de pós-operatório tardio (paciente da f igura 8) de artrodese via anterior L5 e S1, e art roplastia 
em L4-L5. Note-se a manutenção do movimento após 7 anos de cirurgia. 
manipulação tanto muscular como da faceta superior 
ocorre, em maior ou menor grau, durante uma artrode-
se com acesso posterior, seja TLIF seja PLIF, e a influên-
cia de uma possível desestabilização parcial iatrogênica 
é desconhecida. Estudos comparando ALIF com artro-
plastia deverão ser publicados em breve e parte dessas 
questões deverá ser respondida. 
CONCLUSÃO 
Lombalgia é um sintoma e não uma entidade noso-
lógica em si. A prevalência na população supera de longe 
qualquer outra situação na neurocirurgia. Com ou sem 
tratamento, a maioria dos pacientes vai melhorar, ficando 
um grupo menor a ser investigado. Os achados de exames 
de imagem são frequentemente inespecíficos e correlação 
clínico-radiológica pode ser difícil. O tratamento-padrão 
é conservador, não havendo claro benefício entre uma téc-
nica de terapia física e outra. Pacientes que apresentam re-
fratariedade a tratamento conservador podem ser candi-
datos a tratamentos cirúrgicos, sendo a fusão o mais 
estudado e com resultados mais concretos. Entretanto, o 
resultado cirúrgico é pouco previsível, e diversos fatores 
complicadores devem ser analisados. A seleção criteriosa 
e rigorosa de candidatos a intervenção cirúrgica é man-
datória, não devendo a cirurgia ser indicada como rotina. 
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