Técnicas anestésicas

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CIRURGIA BUCAL E IMPLANTOLÓGICA 
HISTÓRIA DA ANESTESIA
· Horace Wells – Cirurgião dentista: 
· Espetáculos públicos com NO2 com demonstrações de entretenimento (descoberto em 1776) e éter;
· Connecticut – 11/12/1844 – extração do próprio siso;
· NO2: realizava extrações dentárias;
· Demonstração em Harvard: fracasso, no qual foi considerado um charlatão e impostor. Abandonou as experiências e a profissão. Suicidou-se aos 33 anos de idade.
· William Thomas Green Morton:
· Perseverou em realizar extrações dentárias sem dor;
· Substituiu o NO2 por éter, obtendo bons resultados. Realizou uma demonstração desse feito no Massachussets General Hospital no dia 16/10/1846;
· Cirurgião John Collins Warren Realizou anestesia com éter inalatório e remoção de um tumor no pescoço, sem dor alguma;
· NO2 éter clorofórmio;
· 1930: ciclopropano;
· 1956: halotano;
· ANESTESIA GERAL NO BRASIL:
· 1847: éter no Hospital Militar do RJ;
· 1848: clorofórmio na Santa Casa de Misericórdia do RJ.
· ANESTESIAS EXÓTICAS métodos pouco ortodoxos para suprimir a dor:
· Os assírios, por volta de 1000 a.C., comprimiam a carótida (artéria que leva sangue para o cérebro) do paciente até que ele ficasse inconsciente;
· Na Europa medieval era comum a concussão cerebral. A técnica consistia em golpear uma tigela de madeira colocada sobre a cabeça do enfermo de forma que o crânio ficasse intacto e o paciente inconsciente.
HISTÓRIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
· Horace Welis (1844): N2O;
· William Morton (1846): éter;
· Niemann (1860): isolou a cocaína;
· Koller (1884): usou a cocaína como anestésico oftálmico;
· Einhron (1905): sintetizou a procaína, o anestésico local dominante nos 50 anos seguintes;
· Lofgren (1943): sintetizou a lidocaína, protótipo dos anestésicos locais.
ANESTESIA LOCAL
· Em 1884 foi realizada a primeira anestesia regional na cavidade oral, utilizou-se a cocaína e foi realizada pelo cirurgião Halsted, quando removeu um fragmento dentário sem dor. Em 1905 foi sintetizada pela primeira vez a procaína, anestésico do tipo éster que foi largamente utilizado durante quatro décadas. A prilocaína foi sintetizada pela primeira vez em 1953 por Lofgren e Tegnér, sendo apenas em 1960 descrita. 
REVISÃO ANATÔMICA
ATENÇÃO:
· 11: FORAME OVAL: por onde o nervo mandibular (V3) emerge da fossa craniana, ramo do nervo trigêmeo;
· 16: REGIÃO PALATINA: forame incisivo;
· Forame palatino maior: anestesias palatino anterior e maior.
· Aspecto infratemporal da maxila: atenção para o conjunto túber da maxila, hámulo pterigóideo e processo piramidal do osso palatino 3ºMS podem ser deslocados para essa região. Difícil remoção e desconfortável para o paciente. Em um movimento intempestivo de alavanca aplicando muita força na distal do 2ºM, pode ocorrer a fratura de todo esse conjunto.
· A maxila é mais ou bem mais porosa, por isso as anestesias maxilares são mais fáceis, no qual o osso é muito mais permeável a solução anestésica. Já na mandíbula, as anestesias tem maior dificuldade de penetração, pois é um osso muito mais compacto.
· Gânglio trigeminal com as suas 3 raízes: para a rotina da cirurgia, se faz mais importante o n. maxilar e n. mandibular, com as respectivas emergências, forame redondo e oval;
· Terço médio da face: prioriza as anestesias que envolvem o n. maxilar;
· O nariz tem a sensibilidade realizada pelo n. oftálmico;
· N. facial e seus 5 ramos: temporais, zigomáticos, bucais, mandibulares e cervicais musculatura da mímica.
· Gânglio pterigopalatino
· Inervação bastante rica, no qual a região tem pouco tecido frouxo, onde as anestesias são mais doloridas.
COMPLICAÇÕES ANESTESIA ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR
· HEMATOMA:
· Esta complicação é comumente produzida pela introdução da agulha posteriormente (ao invés de ser medialmente) no plexo venoso pterigóideo. Além disso, a artéria maxilar pode ser perfurada. O uso de uma agulha curta reduz o risco de punção do plexo pterigóideo;
· Há surgimento de hematoma intraoral visível em alguns minutos, geralmente observado nos tecidos vestibulares da região mandibular:
· Não há área intraoral facilmente acessível que se possa comprimir para interromper a hemorragia;
· A hemorragia continua até que a pressão do sangue extravascular seja igual ou maior que a do sangue intravascular.
· ANESTESIA MANDIBULAR:
· A divisão mandibular do quinto nervo craniano está localizada lateralmente ao NASP. A injeção de anestésico local lateralmente à localização desejada pode produzir graus variáveis de anestesia mandibular. Na maioria das vezes, quando isto ocorre, os pacientes dirão que sua língua e talvez seu lábio inferior estão anestesiados.
REVISÃO ANATÔMICA
OBS.: VASCULARIZAÇÃO: importante a a. orbitária, a. alveolar superior posterior/média/anterior, a. bucal, a. facial (abordagem para implante gera hematoma ou alguma complicação sanguínea, devido a uma perfuração dessa artéria na região da borda inferior da mandíbula). 
OBS.: LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR: envolve as artérias derivadas da a. maxilar, principalmente a a. alveolar superior posterior e a média.
· Suprimento sanguíneo e neurossensorial do palato mole e palato duro;
· OBS.: Sempre quando for realizar descolamento de palato, cuidado para que seja bem próximo (rente) ao osso, para que se leve todo o retalho (periósteo, tecido mucoso, tecido frouxo e submucoso). A fim de que não ocorra a lesão de ramos da a. palatina;
· Em relação a abordagem do n. palatino maior e n. nasopalatino na saída ou unitárias, dependendo da área em que se deseja anestesiar.
· Seio maxilar: o óstio fica entre o meato médio e o superior. No qual a abordagem para levantamento de seio, pode ser: rebordo alveolar e janela lateral.
ANESTESIA TÓPICA
· Concentração maior;
· Toxicidade potencialmente maior;
· Não contém vasoconstritores;
· São vasodilatadores;
· Absorção vascular rápida;
· Eficaz em tecidos superficiais: 2 a 3mm.
ANESTESIA LOCAL: INSTRUMENTAIS
· Na seringa de refluxo a agulha precisa ser introduzida no vaso para que sobre pressão do vaso o tubete seja corado, pois não há contato do êmbolo com o tubete, já na seringa de aspiração antes de injetar o anestésico o profissional puxa o êmbolo para cima, se manchar de vermelho é porque a agulha se encontra no interior de um vaso.
· Tubete com solução anestésica;
· Agulhas: QUANTO MAIOR O NÚMERO DA AGULHA MENOR O CALIBRE DA AGULHA = MAIS FINA A AGULHA. Ex.: calibres 25, 27, 30.
TÉCNICAS DE ANESTESIA
· LEIS DA ANESTESIA:
· Primeira empunhadura sempre precede a segunda;
· Ponto de puntura voltado para o osso;
· Bisel da agulha voltado para o osso;
· Inclinação da agulha de 45º em relação a superfície óssea;
· Volume anestésico injetado de 1,6ml – Técnicas regionais;
· Tempo de injeção de 2 minutos;
· Solução mais próximo possível do nervo que se quer anestesiar.
· Nervos cutâneos da face;
· Posição do paciente para a técnica anestésica:
· Maxila: paciente com a cabeceira da cadeira inclinada, boca entre 45 e 60º.
ANESTESIAS DA MAXILA
· N. maxilar emergindo do forame redondo.
· ANESTESIA DOS MOLARES: NERVO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR
· Nervo anestesiado: NASP;
· Técnica:
· Ponto de puntura: prega mucojugal (puxar o lábio para fora e para baixo);
· Ponto de reparo: face distal do 2º ou 3ºMS;
· Penetração da agulha: 0,5 a 1cm;
· Agulha curta;
· Áreas anestesiadas:
· Osso alveolar e periósteo da região dos molares;
· Polpas do 3ºM, 2ºM e 1ºM (exceto raiz MV);
· Gengiva e mucosa vestibular;
· Porção posterior do seio maxilar.
· Desvantagens:
· Risco de hematoma, referências arbitrárias;
· Requer infiltração adicional para o 1ºM, devido a raiz MV.
· Falhas:
· Agulha muito lateral pode fazer uma anestesia mandibular;
· Agulha muito baixa;
· Agulha muito posterior pode fazer uma anestesia mandibular;
· Anestesia muito alta risco de hematoma.
· Complicações:
· Hematoma (plexo venoso pterigóideo, a. maxilar);
· Anestesia mandibular (n. mandibular está lateralmente ao NASP);
· Aspiração positiva de 3,1%
· ANESTESIA DOS PRÉ-MOLARES: NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO
· Técnica:
· Agulha curta (27) ou longa (25);
·Primeira empunhadura precede a segunda;
· Puntura na prega mucojugal acima do 1ºPMS;
· Bisel voltado para o osso;
· Avançar com a agulha até acima do ápice do 1ºPM;
· Penetração da agulha de 3 a 5mm;
· Após aspirar, injetar 1,6ml do anestésico lentamente;
· Aguardar de 2 a 3 minutos.
· Estruturas anestesiadas: 
· 1PMS, 2PMS, raiz MV do 1MS; 
· Osso alveolar correspondente; 
· Gengiva vestibular correspondente; 
· Asa do nariz e pele dessa região; 
· Porção lateral do seio maxilar.
· Falhas:
· Solução não depositada acima do 1ºPM;
· Solução muito longe do osso;
· Osso zigomático no local impedindo a difusão do anestésico.
· Anestesia complementar palatina parcial para os tecidos moles palatinos casos de cirurgia.
· ANESTESIA DOS INCISIVOS: NERVO ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR
· Nervo anestesiado: NASA;
· Técnica:
· Ponto de puntura: prega mucojugal;
· Bisel voltado para o osso;
· Ponto de reparo: face mesial do canino, distal do lateral esse nervo chega na altura do ápice do canino. Se a puntura fosse feita nessa região pegaria o músculo;
· Penetração da agulha: 0,5 a 1cm, mirando no ápice no canino;
· Injeção lenta, porque tecido mole na região é pequeno, a fim de não criar bolhas na região;
· Agulha curta;
· Estruturas anestesiadas:
· Dentes: CS, ILS e ICS;
· Osso alveolar correspondente;
· Gengiva vestibular desta área;
· Hemi-lábio superior;
· Pele da região;
· Porção anterior do seio maxilar.
· Lembre-se do entrecruzamento dos ramos nervosos na linha média, no qual se tem a necessidade de procedimentos realizados nessa região a anestesia deve ser bilateral.
· ANESTESIA DO PALATO: ANESTESIA PALATINA MAIOR (ANTERIOR) E NASOPALATINA OU INCISIVA
· Técnica:
· Anestesia tópica;
· Anestesia compressiva;
· Controle sobre a agulha;
· Injeção lenta e atraumática.
· Obs.: A região do palato apresenta uma região de tecido frouxo muito pequena, com isso na injeção ocorre um estiramento muito grande da região, causando dor.
· Nervo palatino anterior ou maior:
· Técnica:
· Ponto de reparo: face distal do último dente da arcada (2MS ou 3MS) a meia distância entre o bordo gengival e a rafe palatina mediana;
· Penetração da agulha: até 3mm;
· Depositar volumes de 0,4 a 0,6ml;
· Seguir as leis da anestesia;
· Obs.: isquemiar a região com o molt para fazer a aplicação.
· Áreas anestesiadas:
· Tecidos moles e duros palatinos de molares e pré-molares;
· Nervo nasopalatino:
· Técnica:
· Agulha curta 25 ou 27 G;
· Puntura lateralmente à papila em direção ao forame incisivo;
· Depositar 0,4ml de anestésico lentamente.
· Áreas anestesiadas: 
· Porção anterior do palato duro;
· Mesial do 1ºPM direito a mesial do 1ºPM esquerdo (de canino a canino);
· Complicações: 
· Hematoma (raro);
· Necrose da mucosa: noradrenalina ou vasoconstritor muito concentrado.
ANESTESIAS MANDIBULARES
· Nervo mandibular e seus ramos;
· N. bucal: cruza o ramo de medial para lateral, por isso a injeção anestésica pode ser feita tanto na mucosa vestibular dos molares, mas também na porção mais medial do ramo;
· Atenção para a proximidade do n. lingual e n. mandibular, no qual na técnica da pterigomandibular se consegue contemplar a anestesia dos dois.
· ANESTESIA DOS MOLARES: TÉCNICA DE ANESTESIA PTERIGOMANDIBULAR
· Nervo anestesiado: n. alveolar inferior;
· Técnica:
· Identificar e palpar a borda anterior do ramo mandibular – 1 cm acima do plano oclusal e identificar a rafe pterigomandibular. Traçar uma linha imaginária da ponta do dedo até a parte mais profunda da rafe
· Ponto de puntura: fosseta virtual no trígono retromolar;
· Ponto de reparo: trígono retromolar;
· Penetração da agulha em média de 2 a 2,5cm;
· Agulha longa de calibre 25;
· Realizar o giro da seringa.
· OBS.: SEGUIR AS LEIS DA ANESTESIA;
· Técnica de 1 tempo: 
· Seringa carpule na altura dos PMI do lado oposto;
· Na fosseta virtual no trígono retromolar deve-se penetrar a agulha até sentir o osso;
· Após tocar o osso, voltar centímetros (1mm), fazer o refluxo e posterior injeção do anestésico;
· Recuar a ½ da agulha e depositar cerca de 0,2ml no n. lingual.
· Técnica de 2 tempos:
· Seringa carpule na oclusal dos dentes do lado que será anestesiado;
· Pontos de puntura e reparo são os mesmos;
· Ao penetrar com a seringa a agulha baterá na língula da mandíbula;
· Após bater na língula, a carpule deve ser girada para os PMI do lado oposto sem que a agulha saia do lugar;
· Recuar centímetros (1mm), fazer o refluxo e posterior injeção do anestésico;
· Recuar a ½ da agulha e depositar cerca de 0,2ml no n. lingual.
· Estruturas anestesiadas:
· Dentes: do 3ºM ao IC;
· Osso alveolar correspondentes;
· Gengiva vestibular de 2ºPM a IC;
· Hemi lábio inferior;
· Pele do mento.
· ANESTESIA DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR:
· Nervos anestesiados:
· Alveolar inferior;
· Mentoniano;
· Incisivo;
· Lingual.
· Áreas anestesiadas:
· Dentes mandibulares até a linha média;
· Corpo da mandíbula e porção inferior do ramo;
· Mucoperiósteo vestibular e mucosa anterior ao 1ºM;
· 2/3 anteriores da língua e assoalho da cavidade bucal;
· Tecidos moles linguais e periósteo lingual.
· Indicações:
· Procedimentos em múltiplos dentes mandibulares em um quadrante;
· Anestesia dos tecidos moles anterior aos molares;
· Anestesia dos tecidos moles da língua.
· Contra-indicações:
· Infecção ou inflamação aguda na área da injeção;
· Pacientes que poderiam morder o lábio ou a língua crianças, deficientes mentais.
· Vantagens:
· Grande área de anestesia em uma única injeção.
· Desvantagens:
· Grande área de anestesia;
· Taxa de anestesia inadequada de 15 a 20%;
· Pontos de reparo não confiáveis virtuais;
· Aspiração positiva de 10 a 15% (maior taxa);
· Anestesia lingual e no lábio inferior;
· Anestesia parcial se houver um nervo bífido e canais mandibulares bífidos.
· Técnica:
· Agulha longa de calibre 25;
· Puntura: mucosa medial do ramo mandibular com a agulha acima do forame mandibular;
· Área alvo: n. alveolar inferior antes de entrar no forame mandibular;
· Pontos de reparo:
· Incisura coronóide;
· Rafe pterigomandibular;
· Plano oclusal dos dentes posteriores inferiores fazer sempre 1cm acima.
· Profundidade de penetração: 20 a 25mm;
· Aspirar antes de injetar;
· Injetar 1,5ml de anestésico em 60 segundos, no mínimo retirar lentamente a seringa e proteger a agulha;
· Aguardar de 3 a 5 minutos para iniciar o procedimento. 
· Sinais e sintomas:
· Formigamento do lábio inferior (n. mentoniano);
· Formigamento da língua;
· Ausência de dor durante o procedimento.
· Falhas:
· Injeção muito baixa (abaixo do forame mandibular);
· Injeção muito anterior;
· Inervação acessória para os dentes mandibulares:
· N. acessório cervical;
· N. milo-hióideo.
· Complicações:
· Hematoma (raro);
· Trismo;
· Paralisia facial transitória quando vai muito posterior ao ramo.
· ANESTESIA DOS PRÉ-MOLARES:TÉCNICA DE ANESTESIA MENTONIANA
· Nervo anestesiado: n. mentoniano;
· Técnica:
· Ponto de puntura: 2mm para fora da prega mucojugal de cima para baixo, de fora para dentro e de trás para frente;
· Ponto de reparo: PMI;
· Localização do forame com RX ou palpação;
· Agulha direcionada de trás para frente;
· Penetração média da agulha de 5mmm dentro do forame mentoniano;
· Injeção de metade do volume do tubete anestésico;
· Complementação lingual para a cirurgia;
· Profissional atrás do paciente, devido a abertura do forame ser para trás.
· OBS.: SEGUIR AS LEIS DA ANESTESIA
· Estruturas anestesiadas:
· Dentes: de 2PM a IC;
· Osso alveolar correspondente;
· Gengiva vestibular desses dentes;
· Hemi-lábio inferior correspondente;
· Pele do mento.
· ANESTESIA DOS INCISIVOS INFERIORES: TÉCNICA DE ANESTESIA INCISIVA
· Nervo anestesiado: n. incisivo;
· Técnica:
· Ponto de puntura: prega mucojugal;
· Ponto de reparo: face distal do IC, ápice do IL;
· Penetração da agulha de 3 a 5mm;
· OBS.: SEGUIR AS LEIS DA ANESTESIA
· Necessária a abordagem lingual e contralateral.
· Estruturas anestesiadas:
· Dentes: IL e IC;
· Osso alveolar correspondente desses dentes;
· Gengiva vestibular desses dentes;
· Pele da área.
· ANESTESIA DO NERVO BUCAL: TÉCNICADA ANESTESIA BUCAL
· N. anestesiado: n. bucal;
· Técnica:
· Ponto de puntura: 2mm para fora da prega mucojugal na mucosa distal e vestibular do molar mais distal do arco;
· Ponto de reparo: face distal e vestibular do último dente do arco;
· Alvo: n. bucal, ponto que passa sobre a borda anterior do ramo;
· Bisel voltado para o osso;
· Penetração da agulha de no máximo 3mm;
· Volume de anestésico injetado de 0,2 a 0,3ml;
· Injeção lenta;
· Solução mais próximo possível do nervo que se quer anestesiar;
· Agulha longa e grossa.
· Área anestesiada:
· Tecidos moles e periósteo da região de molares.
· ANESTESIA DO NERVO LINGUAL
· Nervo anestesiado: n. lingual;
· Técnica:
· Ponto de puntura: assoalho da boca;
· Ponto de reparo: distal do 2MI na intercessão entre o assoalho da boca e a gengiva lingual;
· Buscar a perpendicularidade da agulha em relação ao osso;
· Penetração da agulha: 0,5cm;
· Agulha curta;
· Metade do tubete para injeção anestésica.
· Estruturas anestesiadas: 
· Gengiva lingual do 3MI a ICI; 
· Assoalho de boca;
· 2/3 anteriores da hemi-língua;
· Obs.: usada em frenectomias ou junto da mentoniana;
· OBS.: SEGUIR AS LEIS DA ANESTESIA
· Lingual parcial pode ser usada também na extração de um CI, PMI.