Doença renal crônica

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DOENÇA RENAL CRÔNICA
É uma entidade que se caracteriza por perda progressiva
e irreversível da função dos rins.
Geralmente é detectado dano renal (pela presença de
albuminúria >=30mg/dia, ou alterações clínicas
equivalentes) e/ou perda da função renal (TFG
<60mL/min/1.73m2) por um período >=3 meses.
Todas as nefropatias crônicas, após um período variável,
podem evoluir para a doença renal em fase terminal
(DRFT), em que se observa TFG <15% do normal.
⇨ Nesta circunstância, o paciente apresenta
diversos sinais e sintomas que compõem a
síndrome urêmica, e a terapia de substituição
renal, representada pelos métodos dialíticos e
pelo transplante renal, torna-se imprescindível
para a sobrevivência.
ESTADIAMENTO
O estadiamento é feito conforme estabelecido pelo
KDIGO e permite estratificar o paciente quanto ao risco
de complicações da DRC (como eventos CV, evolução
para DRFT, óbito).
São valorizados a taxa de filtração glomerular e o grau de
albuminúria (que é um parâmetro capaz de predizer
prognóstico independentemente da TFG!).
É representado por 3 letras: o G representa a TFG (sendo
o D acrescentado em pacientes em diálise) e o A
representa a albuminúria.
⇨ TFG
o G1 – normal
▪ >90
o G2 – diminuição leve
▪ 60-89
o G3a – diminuição leve a moderada
▪ 45-59
o G3b – diminuição moderada a grave
▪ 30-44
o G4 – diminuição grave
▪ 15-29
o G5 – falência renal
▪ <15
⇨ Albuminúria
o A1 – normal
▪ <30
o A2 – aumento moderado
(microalbuminuria)
▪ 30-300
o A3 – aumento grave
(macroalbuminuria)
▪ >300
À medida que a perda de néfrons progride, os néfrons
remanescentes vão sendo sobrecarregados, um processo
chamado de hiperfiltração adaptativa. Entretanto, a
própria hiperfiltração adaptativa acaba induzindo lesão
glomerular, inicialmente pelo processo de
glomeruloesclerose segmentar focal, que com o tempo
evolui para global difusa, acompanhada da fibrose e
atrofia de todo o néfron.
- O bloqueio do SRAA comprovadamente consegue
prevenir ou atrasar esta evolução!
- O uso de IECA ou BRA produz redução da proteinúria
pela queda dos níveis tensionais (dilatação da eferente e
redução da pressão intraglomerular).
- Reduz hiperfiltração e ptn.
- Efeito antifibrótico e antiinflamatório no rim.
ETIOLOGIA
Registro Brasileiro
1. Nefroesclerose hipertensiva 35%
2. Glomerulopatia diabética 30%
3. Glomerulopatias primárias 12%
4. Outra/não informado 20%
5. Rins policísticos 4%
FISIOPATOLOGIA DA NEFROPATIA DIABÉTICA
A patogênese inclui fatores genéticos e, principalmente, a
ação crônica da hiperglicemia sobre os tecidos.
A hiperglicemia pode contribuir de forma independente
para as complicações microvasculares, na medida em que
se associa ao mecanismo de estresse oxidativo por meio
da ativação da via do poliol, aumento do fluxo da via da
hexosamina, acumulo de produtos finais de glicação
avançada e pela ativação da proteinoquinase C (PKC).
VIA DO POLIOL (1)
⇨ Reações enzimáticas nas quais a glicose é
inicialmente convertida em sorbitol.
⇨ O aumento da glicose nos tecidos-alvo – como a
retina, glomérulos e nervos periféricos – evolui
para aumento de sorbitol;
⇨ O sorbitol não se difunde com facilidade pelas
membranas celulares e, dessa forma, causa dano
celular por efeito osmótico.
⇨ A redução da glicose a sorbitol também aumenta
as espécies reativas de oxigênio e,
consequentemente, o estresse oxidativo.
VIA DA HEXOSAMINA (2)
⇨ A glicose intracelular em excesso também se
desvia para a via da hexosamina.
⇨ O que culmina na modulação da expressão de
proteínas, aumentando PAI-1, TGF-a e beta.
⇨ Esses fatores são importantes no aparecimento
das complicações microvasculares; a elevação do
PAI-1, por exemplo, diminui a fibrinólise,
facilitando a oclusão da microvasculatura.
ACÚMULO DE PRODUTOS FINAIS DE GLICAÇÃO AVANÇADA (AGE) (3)
⇨ A formação dos age ocorre por reação não
enzimática a partir da glicose.
⇨ Os precursores da AGR causam lesões por vários
mecanismos:
o Alteração de proteínas e componentes
da matriz
o Danos pela ligação de AGR ao receptor
de células endoteliais, mesangiais e
macrófagos;
o Aumento de espécies reativas de
oxigênio.
VIA DA PROTEINOQUINASE C (PKC)
⇨ Dentre as várias ações desencadeadas pela PKC
e importantes para o aparecimento das
complicações microvasculares;
o Anormalidade do fluxo sanguíneo,
aumentando endotelina 1 e óxido
nítrico sintetase;
o Altera a permeabilidade vascular;
o Estimula a angiogênese pela ação do
VEGF
o Aumenta o TGF-B
o Aumenta a expressão de genes
pró-inflamatórios.
FISIOPATOLOGIA DA SD URÊMICA
⇨ Toxinas dialisáveis (perda da função de filtro)
o Acúmulo de substâncias nitrogenadas
tóxicas endógenas.
▪ Algumas são dialisáveis
▪ As moléculas filtráveis são
aquelas com peso molecular
<500 daltons.
● A ureia tem 60
daltons.
o A ureia é a substância de maior
concentração urinária, e representa
80% de todo o nitrogênio eliminado na
urina.
▪ Apresenta efeito tóxico apenas
quando em altas
concentrações (>380mg/dL).
▪ Mas os sinais mais leves
costumam aparecer a partir de
>180mg/dL.
o Com frequência, pacientes em
programa de diálise apresentam
sintomas como astenia, falta de
energia, distúrbios do sono e cognição,
alterações psiquiátricas, disfunção
sexual...
▪ Essa é a síndrome residual;
▪ A principal hipótese é de que o
tto dialítico não é capaz de
depurar todas as toxinas,
resultando no seu acúmulo.
▪ A hipótese é fortalecida no fato
de pacientes transplantados
obterem melhora.
⇨ Distúrbios hormonais (perda da função
endócrina)
o O PTH é considerado uma toxina
urêmica e contribui para vários sinais e
sintomas da sd, incluindo a
encefalopatia, a cardiomiopatia, anemia
e prurido.
o O rim possui função endócrina por meio
da produção de EPO e calcitriol.
o A deficiência na produção de amônia
pelo parênquima renal contribui para a
acidose metabólica.
o O déficit de NO contribui para a HAS.
ASPECTOS CLÍNICOS DA SD URÊMICA
Dá-se o nome de Sd Urêmica ao conjunto de sinais e
sintomas que aparece na insuficiência renal grave,
quando a TFG está <30ml/min.
DESEQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO
⇨ O rim é responsável pelo equilíbrio
hidroeletrolítico e acidobásico do corpo. Isso
significa que um doente renal crônico é propenso
à alteração da manutenção destes parâmetros.
⇨ Por uma queda na filtração, a tendência inicial é
a retenção de sódio, mantendo o paciente em
um estado hipervolêmico (tentativa de
compensação).
⇨ Da mesma forma que há tendência à retenção de
sódio quando este está em excesso, o rim tem
dificuldade em retê-lo quando está em falta
(dieta hipossódica), levando a um estado
hipovolêmico para compensar.
⇨ Balanço de sódio
o A retenção de sódio é universal em
baixa TFG.
o Causa HAS e edema generalizado
▪ MMI, bolsa escrotal, periorbital
▪ Atinge também serosas (ascite,
derrame pericárdico e derrame
pleural)
▪ Piora súbita causa edema
agudo de pulmão.
● B3
● Estertoração
● Insf. Resp.
o O tto da retenção de sódio é a retirada
de sódio e água na diálise por
ultrafiltração.
⇨ Balanço de água
o Um consumo acima de 2-3L já é
suficiente para reter água livre e causa
uma hiponatremia dilucional.
⇨ Balanço de potássio
o O débito é determinante, quanto mais
oligúrico, mais retém.
o A retenção é comum apenas em TFG
<5-10;
o Isso pq há mecanismos de adaptação:
▪ Aumenta da fração excretória
pela néfron por estímulo direto
da hipercalemia;
▪ Aumento da excreção pelo
cólon (perda fecal).
o A uremia inibe a entrada de potássio
nas células; por este motivo, o paciente
urêmico não tolera uma carga aguda de
potássio, pois perde a principal defesa
imediata – o tamponamento celular.
DESEQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO
⇨ Para eliminar o ácido proveniente do
metabolismo proteico, o H+ precisa se ligar a
uma base urinária para ser excretado;
o Cerca de 2/3 é eliminado ligado à
amônia;
▪ Na IR, a produção renal de
amônia cai. Com isso, começa
a surgir uma acidose
metabólica hiperclorêmica.
▪ Como o bicarbonato é usado
para tamponar o ácido, o
cloreto aumenta de formar a
manter o equilíbrio
eletroquímico do plasma.
o O 1/3 sai ligadoa outras bases,
principalmente ao fosfato.
o A acidose metabólica crônica promove
a desmineralização óssea, pois o H+
também é tamponado no osso, em
troca de cálcio e fosfato.
o De forma a evitar as complicações, o
bicarbonato de sódio é reposto sempre
que abaixo de 22.
GASTROINTESTINAL
⇨ Geralmente, são os sintomas mais precoces;
⇨ Anorexia, náuseas, vômitos, plenitude
abdominal, vômitos.
⇨ São explicados por gastrite urêmica e
gastroparesia urêmica.
⇨ Disgeusia (gosto amargo): transformação da
ureia em amônia por bactérias salivares.
⇨ Comprometimento da mucosa (enantema,
edema, petéquias)
o Pode levar a diarreia urêmica.
o Pode levar a hemorragia digestiva pela
inflamação urêmica da mucosa.
NEUROLÓGICAS
⇨ SNC
o A fisiopatologia envolve o acúmulo de
toxinas nitrogenadas dialisáveis
o Declínio cognitivo leve a moderado e
alteração do estado mental
o O PTH leva à entrada de cálcio nos
neurônios, contribuindo para os
sintomas neurológicos
o Desorientação, letargia, confusão, surto
psicótico
o Encefalopatia (pode ser aguda ou
crônica)
▪ Asterixis
▪ Nistagmo
▪ Mioclonia
▪ Hiperreflexia
▪ Babinski
▪ Convulsões
⇨ Periférico
o Fisiopatologia dependentes das toxinas
dialisáveis
o Neuropatia periférica urêmica
▪ Polineuropatia mista simétrica
com predomínio distal (em
bota)
● Parestesias nos pés
(agulhadas), que
costumam piorar à
noite
● Hiporreflexia aquileu
● Evolui com perda de
força
o Sd das pernas inquietas
⇨ Autonômico
o Sd de disautonomia
▪ Controle da PA e FC alterado
● Hipotensão postural
● Hipotensão durante a
diálise
▪ Anidrose
▪ Impotência
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
⇨ Pode ser a causa ou a consequência da IR.
o Nefroesclerose hipertensiva (causa)
o Deficiência na natiurese pressórica
▪ Aumento da PA induzindo a
natriurese
⇨ Está presente em 90% dos paciente <10ml/min
⇨ Participação do SRAA (vasoconstrição sistemica)
⇨ Complicações
o Miocardiopatia dilatada
o HVE
o Doença coronariana
⇨ Meta
o Sempre abaixo de 140x90, se possível
130x80
⇨ Tto
o Com IECA ou BRA sempre que possível
▪ Reduz PA
▪ Reduz pressão intraglomerular
de forma independente da PA
▪ Reduz ptn
▪ Suspender se Cr >30% na
primeira semana
o Diuréticos de alça são bons em
pacientes em estágios mais avançados
o Em fase terminal, a diálise
(procedimento de ultrafiltração) é
imprescindível
CARDÍACAS E PERICÁRDICAS
⇨ ICC
o Comprometimento do miocárdio
▪ HVE
▪ Miocardiopatia dilatada
⇨ Pericardiopatia
o Derrame pericárdico
▪ Muitas vezes associado a
anasarca
▪ Conduta expectante
o Pericardite urêmica
▪ Dor torácica pleurítica contínua
e piora ao decúbito dorsal
▪ Atrito pericárdico
▪ Alteração do ECG
▪ Derrame
▪ Líquido de aspecto exsudato
hemorrágico
o Tamponamento cardíaco é perigoso!
▪ Por isso, PU é urgência em
diálise.
▪ Compressão das câmaras,
limitando o enchimento
diastólico e levando a baixo
débito.
● Turgência jugular
● Taquicardia
● Pulso paradoxal
(desaparece na
inspiração)
PULMONARES E PLEURAIS
⇨ Edema pulmonar crônico
o Edema pulmonar cardiogênico
▪ Resultante da pressão
venocapilar
o Não cardiogênico
▪ Resultado do aumento da
permeabilidade capilar
⇨ Disfunção da musculatura respiratória
o Independente do pulmão
o Miopatia urêmica
⇨ Calcificação do parênquima pulmonar
o Decorrente do hiperparatireoidismo
⇨ Derrame pleural
o Causa infecciosa deve ser descartada
HEMOSTASIA
⇨ A uremia inibe todas as funções palquetárias
o Adesão, ativação e agregação
⇨ Inibição do vWF
⇨ Diminuição da capacidade de gerar tromboxane
A2
⇨ Prolongamento do TS, e petéquias e equimoses
no exame físico
⇨ Trata-se o distúrbio com desmopressina ou
crioprecipitado
o Induz a liberação de vWF
o O tto defiinitivo é a diálise
⇨ A uremia também predispõe a eventos
trombóticos, porém, estes só devem ser tratados
em pacientes de muito alto risco
o Heparina não fracionada
INTOLERÂNCIA À GLICOSE E METABOLISMO DA INSULINA
⇨ Resistência periférica à insulina
⇨ Disfunção da celula beta
⇨ A depuração da insulina reduz-se pois os rins são
responsáveis pela depuração de 30% da insulina
pela enzima insulinase
⇨ O paciente é exposto a hiper e hipo.
OUTROS DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS
⇨ Hipogonadismo
o Diminui estrogênio nas mulheres e
testosterona nos homens
o Infertilidade
o Disfunção sexual
MANIFESTAÇÕES QUE NÃO RESPONDEM À DIÁLISE
ANEMIA
⇨ Normo-normo
⇨ Astenia, indisposição física, depressão, deficit
cognitivo, cefaleia, diminuição da libido,
anorexia
⇨ Como ocorre
o Deficiência de eritropoetina
o Toxinas dialisáveis e PTH diminuem a
meia vida da hemácia pela metade
o PTH promovendo fibrose medular
o Carência de ferro, folato e B12
o Intoxicação pelo alumínio
o Sangramentos
▪ Distúrbio da hemostasia
▪ Lesão da mucosa GI por uremia
▪ Hemodiálise faz perda de
sangue
⇨ Dn
o Ferritina <100
o IST <20%
⇨ Tto (ouvir audio cristiane)
o Repõe o ferro IV (é o primeiro passo –
repor o estoque!)
o Repõe o folato
o Repõe a EPO sempre que Hb <10, alvo
de 11 e Ht 33
OSTEODISTROFIA RENAL
⇨ Distúrbio que leva à alteração da matriz do osso
e sua desmineralização, predispondo à dor óssea
e fraturas patológicas.
⇨ Acidose metabólica promove a osteopatia, por
tamponar H+ com cálcio e fosfato.
⇨ Há 2 tipos de doença óssea renal crônica:
o Osteopatia de alto metabolismo
(osteite fibrosa cistica)
▪ O PTH estimula a reabsorção
do osso, ativando a
neoformação óssea patológica.
▪ Hiperfosfatemia +
hipocalcemia + PTH alto
● Aumento do duplo
produto Ca x P
COMO O PTH AUMENTA?
⇨ Possui feedback negativo do calcitriol
⇨ Níveis de fosfato
o Com a IR, o fosfato começa a ser retido,
aumentando
o Inibe produção de calcitriol
o Queda da produção de calcitriol
estimula a secreção de PTH (pela perda
do feedback -)
⇨ Níveis de cálcio ionizado
o O cálcio é quelado pelo fosfato
aumentado
o Redução da absorção intestinal pela
queda do calcitriol
o Osteopatia de baixo metabolismo
(doença óssea adinâmica)
⇨ Tto
o Redução do fosfato e calcitriol
▪ Restrição de fosfato na dieta
● 0,8g/dia
● É feita pela restrição
proteica, de início
● Quelantes de fosfato
o Carbonato de
cálcio se CaxP
elevado
o Sevelamer se
cálcio alto
▪ Caso a restrição e o quelante
não resolva, deve-se
acrescentar o calcitriol
● Manter o fosfato
próximo a 4,5mg/dl
o Calciomiméticos são opção para
refratariedade do hiperparatireoidismo.
o Cirurgia paratireoidectomia
CUTÂNEA
⇨ Xerose urêmica
o Pele seca
⇨ Pele hiperpigmentada em áreas de exposição ao
sol (por deficiencia de vitamina A)
⇨ Neve urêmica
o Compostos nitrogenados em excesso
no suor
⇨ Unha meio a meio (unhas de Lindsay)
o Discromia de tom marrom ou róseo na
metade distal
ARTICULARES E MUSCULARES
⇨ Articular
o Monoartrite, tenossinovite, periatrite
o Por depósitos de cristais ou por artrite
séptica
⇨ Muscular
o Miopatia urêmica
▪ Deficiência de calcitriol
▪ Fraqueza muscular proximal
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS E CORONARIANAS
⇨ Doença coronariana
o A uremia predispõe à ateroesclerose
acelerada (disfunção endotelial).
⇨ HVE
o Responde parcialmente à diálise, e pode
ser revertida completamente com o
transplante.
o Geralmente associada à HAS.
DISLIPIDEMIA
⇨ A mais comum é a hipertrigliceridemia isolada
o A uremia inibe diversas enzimas que
atuam no metabolismo lipídico.
⇨ Queda do HDL
⇨ Tto com estatinas
o Apenas em pacientes recém-evento
agudo ou que já utilizavam antes do
diagnóstico de DRC.
ESTADO HIPERCATABÓLICO
⇨ Desnutrição proteica
o Catabolismo acelerado
o Ingesta em pequena quantidade
IMUNOLOGIA
⇨ A uremia causa uma série de alterações do
sistema imunológico, levando a uma
imunodeficiência moderada.
⇨ Neutrófilo hipofuncionante.
⇨ Infecções bacterianas e fúngicas são comuns.
⇨ O paciente está DESPROPORCIONALMENTE
suscetível a certas infecções:
o HepB
o Influenza
o Portanto, a vacinação contra tal é
obrigatória.
DRC X IRA: COMO DIFERENCIAR
⇨ Comparar níveis prévios de Ur e Cr (exames
antigos)
⇨ Anemia normo-normo sugere cronicidade
⇨ Sd de osteodistrofia renal (indica cronicidade)
o Alterações radiológicaso Hipocalcemia
o Hiperfosfatemia
o Dor óssea
⇨ Desproporção entre o grau de azotemia e
sintomas urêmicos
o Renais crônicos reagem menos
sintomaticamente a níveis mais altos de
ureia e creatinina.
⇨ USG renal!!!!!!!!!!
o Tamanho renal
▪ <8cm no maior eixo indica
nefropatia crônica
TRATAMENTO (MEDCURSO)
FASE PRECOCE (G1, G2 E G3A)
⇨ HAS
o Alvo de 140x90/130x80
o IECA ou BRA
⇨ Proteinúria
o IECA ou BRA
▪ Alvo de <1g/dia
⇨ Doença de base
o GN ou vasculite
▪ Imunossupressão
▪ Corticoterapia
⇨ Combater fatores de risco
o Obesidade
o Tabagismo
o Dislipidemia
o Sedentarismo
o DM
⇨ Hiperuricemia
o Drogas redutoras da produção
endógena
▪ Alopurinol
⇨ Restrição proteica (¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿)
o <0,8g/kg/dia
FASE INICIAL DA SINDROME URÊMICA (G3B, G4)
⇨ Controle da HAS
o Diuretico de alça
▪ Furosemida
o Associar IECA ou BRA é uma opção em
refratários;
▪ Neste caso, tomar cuidado
com a retenção aguda de
escórias nitrogenadas e
HIPERCALEMIA
⇨ Anemia
⇨ Metabolismo cálcio-fósforo
DOENÇA RENAL EM FASE TERMINAL (G5)
⇨ Indiscutível a necessidade de terapia de
substituição renal
o O ideal é o transplante renal, mas a
diálise é uma abordagem, também,
adequada.
o Se dialítico, restrição proteica não tão
intensa (1,2-1,3g/kg/dia)
⇨ Dieta
o Restrição de sódio (100mEq/dia) –
reduzir retenção volêmica
o Restrição de potássio (40mEq/dia) –
evitar hipercalemia
o Restrição hídrica (1-1,5L/dia) – prevenir
hiponatremia
⇨ Bicarbonato
o Repor sempre que <22mEq/L
▪ Bicarbonato de sódio
⇨ Repor ferro e folato
TTO UPTODATE
Medidas gerais
Tratamento das causas reversíveis de falência renal (1)
⇨ Diminuição da perfusão renal
o Hipovolemia
▪ Reposição de fluidos
o Hipotensão
o Infecção
o Administração de drogas nefrotóxicas
▪ Cessar aminoglicosídeos e
AINE
o Obstrução do trato urinário
▪ USG é utilizada para descartar
Prevenção da progressão da doença renal (2)
⇨ Controle da PA e da proteinuria
⇨ Restrição proteica
⇨ Cessar tabagismo
⇨ Tto da acidose metabolica
⇨ Controle glicêmico
Tratamento das complicações da falência renal (3)
⇨ Restrição de sódio e água
o <2g/dia
⇨ Prevenir hipercalemia
o Ingestão
⇨ Doença óssea
o Dieta com restrição de fosfato e
quelantes
o A administração de calcitriol (quando¿)
⇨ HAS
o IECA/BRA e/ou loop
⇨ Anemia
o Checar anualmente em pacientes
estagio 3; 6-6m nos 4 e 5; 3-3m nos
dialíticos
o EPO
⇨ Dislipidemia
⇨ Desnutrição
⇨ Sangramento urêmico
o Correção do disturbio plaquetario em
sangramentos ativos ou pré-cirurgico
⇨ Vacinação
o Vacinação com influenza
o 4 e 5 hepB
o 4 e 5 pnmcc
Ajuste das drogas pela TFG quando apropriado (4)
Identificação e preparação adequada do paciente para a
terapia de substituição renal (5)
Indicações de terapia de substituição renal
⇨ Urgente
o Pericardite
o Pleurite
o Encefalopatia
o Neuropatia progressiva
o Sangramento ativo e significativo (pela
uremia)
⇨ Eletiva
o Hipervolemia refratária
o Hipertensão não responsiva
o Distúrbios metabólicos persistentes
o Náusea e vômito persistente
o Evidência de desnutrição