Diabetes mellitus gestacional

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Diabetes Mellitus Gestacional
Definição 
De modo simplificado, o Diabetes Mellitus (DM) é um conjunto de alterações metabólicas que acarretam em hiperglicemia decorrente de uma deficiência insulínica, a qual pode ser fruto de: redução na produção pancreática, inadequada liberação e/ou resistência periférica à insulina. Com isso, temos diversas classificações etiológicas que configuram diversas apresentações do DM, dentre elas está o DM tipo 1, DM tipo 2 e DM Gestacional (DMG).
Tal distinção é de extrema importância, pois considerando o período da gestação, algumas mulheres já serão previamente diagnosticadas com alguns dos tipos etiológicos de DM, outras que possivelmente já tinham DM no entanto só chegam a receber tal diagnóstico durante a gestação, enquanto outras terão esta apresentação exclusivamente no ciclo gravídico-puerperal o qual chamamos DMG. Com isso, há uma diferença entre DM diagnosticado na gestação com DM Gestacional.
Fatores de risco
 O principal risco para o desenvolvimento de DM tipo 2 em mulheres é o antecedente obstétrico de DMG. O que faz da hiperglicemia no ciclo gravídico-puerperal um relevante problema de saúde. 
· Idade (aumento do risco com o progredir da idade)
· Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2)
· Antecedentes familiares de DM em parentes de 1º grau
· Antecedentes pessoais de alterações metabólicas: • HbA1c ≥ 5,7% • Síndrome dos ovários policísticos • Hipertensão Arterial Sistêmica • Doença cardiovascular aterosclerótica • Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos)
· Antecedentes obstétricos: • 2 ou + perdas gestacionais prévias • DMG • Polidrâmnio • Macrossomia (peso > 4kg) • Óbito neonatal/fetal • Malformação fetal
EPIDEMIOLOGIA
O DM e suas complicações estão entre as principais causas de morte na maioria dos países, de modo que, 1 a cada 12 mortes no mundo pode ser atribuída ao DM. O Brasil é o quarto país com maiores taxas de DM na população adulta com um total de 14,3 milhões de pessoas entre 20-79 anos. E, apesar da prevalência de DMG variar a depender dos critérios diagnósticos e da população estudada, muitos estudos mostram um aumento nas últimas décadas de mulheres com diagnóstico de diabetes na idade fértil e durante o ciclo gravídico puerperal. A prevalência média mundial de DMG é de 16,2% estimando-se que, na atualidade, 1 em cada 6 nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, sendo 84% dos casos decorrentes de DMG.
FISIOPATOLOGIA
O organismo materno passa a ser responsável pelo crescimento e desenvolvimento do feto e, para isto, é desencadeado um estado de hipoglicemia de jejum, um catabolismo exagerado de lipídeos e progressiva resistência à insulina. A partir do 2º trimestre da gestação desenvolve-se uma resistência à insulina comandada pelos hormônios contrainsulínicos (lactogênio placentário, estrogênio, cortisol, progesterona, prolactina) que reduzem a atuação da insulina em seus respectivos receptores como forma de direcionar os produtos do metabolismo da glicose para o feto, deixando a gestante com os produtos do metabolismo dos lipídeos. Cerca de 80% do gasto energético fetal é realizado pelo metabolismo da glicose.
Com isso, há um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis, pois aquelas que já estavam com sua produção de insulina “no limite”, não conseguem elevar sua produção de insulina, o que leva ao estado hiperglicêmico, podendo desenvolver diabetes durante a gestação. Já no puerpério, por não haver mais atuação de hormônios contrainsulínicos há uma queda brusca da necessidade de insulina. 
DIAGNÓSTICO
 O teste atualmente com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) com 75g. Porém, ressalta-se que todas as gestantes devem dosar a glicemia em jejum até as 20 semanas de gestação.
· TOTG ---> deve ser realizado entre 24- 28 semanas para gestantes com resultado de glicemia em jejum < 92mg/ dL. E, para aquelas que realizaram o início do pré-natal tardiamente (após 20 semanas) deve ser realizado o TOTG o mais breve possível.
 
COMPLICAÇÕES
Apesar da macrossomia e do Diabetes serem fatores de risco para distócia de ombro, estes não são bom preditores para a ocorrência da mesma, uma vez que quase 50% dos bebês com esta complicação pesam menos de 4kg. Um sinal importante que revela esta distócia é a saída e posterior retração da cabeça do bebê. A principal manobra a ser realizada como tratamento é a de McRoberts e pressão suprapúbica:
TRATAMENTO
O controle eficaz da glicemia materna aumenta a probabilidade do nascimento de um recém-nascido vivo, com parto a termo, com crescimento adequado e sem distúrbios respiratórios e/ou metabólicos após o nascimento.
Terapia Nutricional: Orientações nutricionais devem ser dadas à gestante logo após o diagnóstico como forma de atingir as metas glicêmicas, ganho de peso adequado e para prevenir desfechos desfavoráveis. Com isso, a orientação dietética tanto pode ser baseada na distribuição energética dos macronutrientes nas refeições ou pela contagem de carboidratos, cabendo à gestante a decisão do melhor método. É fundamental para adesão da gestante a esta terapêutica um acompanhamento com nutricionista (quando possível). Independentemente do método para orientação nutricional empregado, o cálculo do valor energético total (VET) deve ser individualizado, devendo a distribuição dos macronutrientes ocorrer com base neste VET: 40-55% carboidratos (restrição de açúcar e sacarose), 15- 20% proteínas e 30-40% lipídios.
Exercício Físico: A prática regular de exercício físico deve ser encorajada sendo ressaltado que sua execução é um dos pilares do tratamento do DMG. É fundamental que os profissionais de saúde avaliem as comorbidades clínicas e obstétricas antes de recomendar exercícios durante a gravidez. Alguns exemplos de atividades físicas seguras são: natação, caminhada, aeróbica de baixo impacto, yoga e pilates (ambos devendo evitar posturas que dificultem o retorno venoso), treinamento de força e exercícios ergométricos.
Caso os primeiros 15 dias não sejam suficientes para realizar este controle, indica-se a insulinoterapia. 
• Insulinoterapia: Esta abordagem medicamentosa, com base em evidências científicas, continuam sendo a 1ª escolha no tratamento medicamentoso da hiperglicemia. As insulinas mais utilizadas e disponíveis são: a NPH, de ação intermediária, utilizada para o controle da glicemia de jejum e pré-prandiais; e, a Regular, de ação rápida, indicada para o controle das glicemias pós- -prandiais. A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda a dose inicial entre 0,3 e 0,5 UI/kg/dia via subcutânea.
Em Consenso sobre Tratamento do DMG no Brasil realizado entre a OPAS, Ministério da Saúde e FEBRASGO, no ano de 2019, recomenda-se que a 1ª escolha para o tratamento do DMG e de hiperglicemias na gestação é a insulina, porém o uso de antidiabéticos orais (como a Metformina) pode ser considera apenas nas seguintes situações:
 ◊ Não acessibilidade à insulina; 
◊ Dificuldade na administração da insulina; 
◊ Estresse exacerbado decorrente do uso da insulina seguido de restrição alimentar
SEGUIMENTO
No seguimento desta gestação é importante que as consultas sejam realizadas quinzenalmente até a 30ª semana e semanalmente após a 30ª semana, assim como deve-se proceder com a realização trimestral de: função renal e proteinúria, urocultura, fundo de olho. 
Interrupção da gestação: A idade gestacional ideal para programação do parto depende do controle metabólico materno e alterações no crescimento fetal. As gestações em que há bom controle metabólico, adequado crescimento fetal e/ou líquido amniótico a gestação não deve passar 40 semanas e 6 dias. Porém, aquelas em que houve difícil controle glicêmico, alterações no crescimento fetal e no líquido amniótico não se deve passar de 39 semanas e 6 dias, devendo individualizar cada caso. Gestantes em uso de insulina devem ter o parto realizado até 38 semanas.
Quanto à via do parto, a vaginal é a preferencial,devendo a cesárea ser indicada em situações em que não há boa progressão do trabalho de parto.
· OBS: DMG não é indicação de parto cirúrgico. O mesmo deve ser indicado pelo obstetra de acordo com as individualidades de cada caso.