Abdomen agudo inflamatório e obstrutivo

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6º TBL Clínica Cirúrgica
Abdômen Agudo Inflamatório
· Abdômen agudo inflamatório pode levar a um obstrutivo e/ou perfurativo. 
· Abdômen em tábua ocorre somente em casos de abdômen agudo perfurativo ou pancreatite aguda.
· Abdômen agudo perfurativo confirmação diagnóstico é por R.X tórax relevando pneumoperitôneo e clinicamente é sinal de jobert positivo. 
Apendicite Aguda
· É a causa mais comum de abdômen agudo inflamatório, que acomete geralmente jovens. 
· Fisiopatologia: A inflamação/infecção do apêndice ocorre por obstrução do lúmen apendicular, sendo a causa mais comum por fecalito (pequeno agregado fezes endurecidas). Com a obstrução ocorre estase de secreção luminal que favorece a proliferação bacteriana, levando a um processo inflamatório infeccioso (E. coli). Com o aumento progressivo da pressão intraluminal, ocorre parada do fluxo sanguíneo no local, levando a isquemia > necrose e então perfuração. 
· Manifestação Clínica: Dor que inicia vagamente (pouco localizada) na região do epigastro ou região periumbilical (já que afetou somente o peritôneo visceral ainda, que possui fibras C), acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos. Posteriormente, com a progressão da doença, começa a inflamar o peritôneo parietal e a dor migra para região da fossa ilíaca direita, se tornando bem localizada no ponto Mc Burney, mostrando sinais de irritação peritoneal. No início pode-se ter febre baixa, ou inexistente, sendo que conforme ocorre complicação no peritoneo parietal ela se manifesta com maior frequência. Sem intervenções, a perfuração ocorre em 48hrs após início dos sintomas. Essa perfuração pode ser direto para cavidade peritoneal (mais raro, levando a peritonite difusa com formação de múltiplos abscessos) ou então ser bloqueada por omento e intestino delgado adjacente, levando a formação de abscesso periapendicular. Se não tratado, pcte evolui para choque séptico e morre. 
· É importante ressaltar que sinal de Blumberg não é exclusivo da apendicite e que muitas vezes o sinal vai estar ausente na apêndicite, já que pode ter casos do apêndice estar em locais anômolos. Além disso, pode ocorrer da dor ja iniciar na FID, ou então, não ocorrer anorexia, náuseas ou vômitos. 
· Exame Físico: O clássico é abdômen doloroso FID, com sinais de peritonite, podendo ocorrer abdômen em tábua, defesa abdominal voluntária (peço pro paciente respirar para diferenciar se é defesa voluntária ou involuntária). Geralmente tem sinal de blumberg positivo (descompessão dolorosa no ponto Mc Burney, indicando irritação peritoneal) e sinal de rovsing. Pode-se ter também sinal do psoas e sinal do obturador positivos. Pcte pode adotar posição antálgica de flexionar coxas em direção ao quadril (pois tira a tensão no peritoneo parietal e alivia a dor). 
· Diagnóstico: Na maioria das vezes ele é somente clínico, sendo que somente com anamnese + exame físico eu já consigo definir e exames complementares não devem atrasar a conduta. Entretanto, existe casos de diagnósticos mais difíceis (em crianças, grávidas, idosos, mulheres fértil...) que necessito de exames complementares para fechar o diagnóstico. Não existe nenhum exame laboratorial patognomônico e que somente apartir dele eu confirme a apendicite. Assim, eu solicito os exames de rotina de abdômen Agudo. Caso eu esteja muito em dúvida peço uma U.S, se continuar em dúvida peço uma T.C de abdômen para esclarecer e fechar o diagnóstico. Geralmente, em dúvidas de diagnóstico, põe o paciente em observação e ele é reavaliado horas depois pelo mesmo médico. 
· Tratamento: É sempre cirúrgico (apendicectomia) e o mais rápido possível. Pacientes não complicados (sem perfuração) usa-se antibioticoterapia (para gram-negativos e anaeróbicos, como um ciprofloxacino + metronidazol) em 1 dose apenas antes da cirurgia, já sendo eficiente para evitar infecção do sítio cirúrgico. Quando ocorre perfuração, a antibioticoterapia é mantida até paciente não apresentar mais febre. A apendicectomia pode ser por vídeo ou aberta. Recomenda-se a por videolaparoscopia, principalmente em casos de diagnósticos duvidodos. Em casos de peritonite difusa com apêndice complicado, deve-se fazer laparotomia para que se possa lavar toda cavidade peritoneal.
Abscessos Intra-abdominais
· Eles se manifestam também como abdômen agudo inflamatório (dor abdominal aguda, febre...). É difícil diferenciá-los dos sinais de peritonite. 
Abscesso Hepático
· Abscesso Amebiano: Ocorre em maioria no lóbulo direito do fígado (por ser maior e receber drenagem da mesentérica superior, que drena ceco e cólon ascendente que são locais preferenciais para amebíase). 
a) Manifestação Clínica: Dor hipocôndrio direito constante que pioria com palpação, febre, sudorese, calafrio. Pode-se perceber hepatomegalia dependendo tamanho abscesso. Pode-se ter vômitos, náuseas e icterícea. 
b) Dianóstico: É indicado U.S e/ou T.C para se ter certeza e ver a localização do abscesso. Exames laboratoriais tem função hepática normal, vindo com leucocitose somente. 
c) Tratamento: Depende do tamanho do abscesso, pode ser necessário drenar ou não. Inicialmente é clínico com metronidazol 2 g/dia por 10 dias. Se for grande drena, e se não conseguir drenar e ele se romper tem que fazer laparotomia. 
· Abscesso piogênico do fígado: Pode ser causado por várias doenças, tendo a manifestação clínica dependente da doença de base que o causou (pode ser colangite, cirrose, neoplasia, cistos...), sendo que cursa também com sinais/sintomas de um abscesso amebiano. O método diagnóstico é o mesmo do amebiano só que o tto aqui eu so atb amplo espectro e eu tenho ainda que drenar ou fazer laparotomia.
Abscesso Esplênico
· É raro, ocorre no parênquima ou cápsula, sendo causado maioria das vezes por bacteremia e atinge então o baço. Essa bacteremia ocorre 75% das vezes por endocardite bacteriana.
· Manifestação Clínica: Dor hipocôndrio esquerdo que pode irradiar para ombro esquerdo, febre, calafrios, náusea e vômitos e esplenomegalia. 
· Diagnóstico: É confirmado pela T.C.
· Tratamento: O de escolha é esplenectomia, porém pode-se fazer drenagem por punção percutânea em alguns casos menos graves. 
Abscesso de Psoas
· Ocorre abscesso no músculo psoas, podendo ser primário ou secundário. O primário é devido a uma disseminação hematogênica de bacterias de um foco infeccioso de outro local do corpo, ou seja, por bacteremia. O secundário é devido a uma complicação de um processo infeccioso geralmente intra-abdominal (apendicite, diverticulite, doença de crohn, neoplasias...).
· Manifestação clínica: O clássico é febre, dor região dorsal que piora com movimento do quadril. Pode-se ter dor abdominal, náusea, posição antálgica com coxa do lado acometido fletida em direção ao quadril. Pode-se ter também sinal do psoas positivo, lembrando que ele não é exclusivo para psoíte. 
· Diagnóstico: É confirmado pela T.C.
· Tratamento: Antibióticoterapia + punção para drenagem. Raramente faz-se tto cirúrgico com incisão flanco pegando acesso retroperitoneal. 
Diverticulite
· É um termo para designar micro ou macroperfurações de um divertículo, gerando processo inflamatório/infeccioso, que pode gerar ou não complicações. 
· Fisiopatologia: Ocorre obstrução do divertículo, que leva ao comprometimento vascular local que leva a isquemia dele e necrose. Com isso, ocorre um processo inflamatório/infeccioso que culmina com micro-perfuração do divertículo, que geralmente é limitada por deflexões do peritoneo, levando a somente processo inflamatório ao redor do divertículo (peridiverticulite) que é autolimitado. Entretanto pode gerar complicações como: abscessos, obstrução, fistulas e peritonite. As complicações são:
 
· Obs: fístula mais comum é a colovesical, sendo a diverticulite a sua principal causa.
· A principal complicação da diverticulite são os abscessos. Esses abscessos podem se romper levando a peritonite purulenta. Se houver macro-perfuração do divertículo, ocorre peritonite difusa. Os abscessos podemtambém causar abdômen agudo obstrutivo.
· Manifestação Clínica: Depende um pouco da gravidade do caso, mas geralmente tem-se febre, leucocitose, dor abdominal em FIE (maioria das vezes, já que é mais comum encontrar divertículos em cólon sigmoide, mas pode ocorrer na FID simulando apendicite) que pioria com defecação (justamente pelo local da inflamação que é perto do reto e então o movimento peristaltico da defecação acaba forçando ali perto do sigmoide e leva a dor), sinais de irritação peritoneal (dor descompressão, defesa de abdômen, rigidez abdomen...), massa palpável. Se tiver abscessos grandes pode causar sinais de obstrução intestinal. 
· Diagnóstico: Pessoa com quadro clínico de irritação peritoneal em FIE, associada a distúrbios de função intestinal, deve-se levantar 3 suspeitas diagnósticas: Ca cólon, doença inflamatória intestinal e diverticulite. Assim o exame para fazer o diagnóstico diferencial desses 3 é a colonoscopia, entretanto, ela é feita somente após melhora do quadro clínico. Em casos agudos de divertículite no P.S, deve-se fazer a T.C abdomen + pelve contrastada. Assim, nesses casos, depois de controlada a infecção/inflamação aguda, faz uma colonoscopia eletiva, somente faz a colonoscopia se eu não tiver que fazer uma cirurgia de urgência/emergência, ou seja, colonoscopia só sera realizada em diverticulite não-complicada depois de melhorado o quadro clínico (4-6 semanas). O exame padrão-ouro para identificar diverticulite é T.C. 
Conduta
· A conduta depende da severidade do processo inflamatório e da presença de complicação ou não. A diverticulite não-complicada é quando tem ausências de abscessos (hinchey I), perfuração, obstrução ou fístulas, ou seja, se tratando somente de um processo inflamatório localizado. A complicada é quando tem presença de abscessos (Hinchey II ou mais), perfuração, obstrução ou fístulas. 
· Pacientes com diverticulite não-complicada: Devem ser internados e iniciar antibioticoterapia (metronidazol + cefalosporina 3º geração, ou metronidazol + ciprofloxacina) + analgesia (meperidina) e ficarem sob observação. A melhora do quadro deve ocorrer em até máx. 72 horas. Então esses que melhoram recebem alta com atb orais e após 4-6 semanas fazem uma colonoscopia para fazer diagnóstico diferencial. Esses pacientes fazem então acompanhamento clínico sendo orientados a adotar uma dieta rica em fibras. Cerca de 1/3 deles terão outra diverticulite. Se ficar ocorrendo com recorrência, o tto cirúrgico é indicado. Mas, esse tto cirúrgico nesses casos de recorrência é algo em debate hoje e depende da individualidade de cada paciente. OBS: Em Hinchey I, pcte tem um pequeno abscesso em que não precisa de drenagem, então eu trato clinicamente e depois faço cirurgia eletiva.
· Em casos de diverticulite complicada, em que se detectou um abscesso (hinchey II), o tratamento deve ser por drenagem percutânea guiada por T.C + atb e depois de melhorado o quadro clínico deve-se fazer cirurgia eletiva para ressecção do segmento afetado. Nos outros casos complicados sem ser abscessos (hinchey III ou IV), ou em caso de não poder fazer uma drenagem guiada por T.C, deve-se fazer tratamento cirúrgico imediato (laparotomia) com ressecção do segmento afetado. 
· Tratamento cirúrgico (De acordo com o Eduardo)
a) Cirurgia Hartmann: É a melhor opção, envolve sigmoidectomia + seputamento do reto e posteriormente faz uma segunda cirurgia para reversão (anastomose secundária). 
b) Outras opção: Pode-se fazer punção para drenar o abscesso (caso problema seja abscesso) ou então Colostomia do transverso (em caso de obstrução) para desobstruir o trânsito, e depois de desobstruído vê o que faz. Faz a colostomia no transverso pois ele é a única parte intraperitoneal, ficando fácil o ascesso cirúrgico, somente abrir e puxar. 
· Caso a cirurgia seja eletiva, pode-se fazer anastomose primária, visto que intestino não vai ter mais inflamação/infecção (vai estar tudo limpo e vascularizado). Caso seja cirurgia de emergência, com processos inflamatórios/infecciosos em curso, é necessário cirurgia em 2 tempos, fazendo anastomose secundária. 
Pancreatite Aguda
· Basicamente ocorre que as enzimas pancreativas por algum motivo começa a autodigerir o parênquima pancreático. Cerca de 80-90% dos casos é uma pancreatite leve, chamada de edematosa, que é autolimitada e dura 3-7 dias, fazendo somente edema no pâncreas e sem áreas extensa de necrose. Outros 10-20% dos casos cursam com pancreatite grave, necrosante, em que ocorre necrose do parênquima pancreatico e hemorragia retroperitoneal, levando óbito 30-60% dos casos. 
Fisiopatologia
· Na histopatologia basicamente observa-se necrose gordurosa tanto do pâncreas como de estruturas adjacentes, evidenciando um processo de autodigestão.
· A patogênese da pancreatite envolve que os ácinos pancreaticos (pâncreas exócrino) que secretam as enzimas digestivas, sendo a maioria na forma inativa (zimogênios), começa a liberar as enzimas em suas formas ativas para o interstício pancreático. Com isso começa ocorre lesão no parênquima pancreático, gerando: 
a) Danos na circulação pancreática: Primeiramente ocorre aumento da permeabilidade capilar levando ao edema pancreático e se continuar evoluindo, ocorrendo ruptura dos vasos levando a hemorragia retroperitoneal. 
b) Infecção bacteriana: Conforme a pancreatite aguda evolui, começa afetar tecidos peripancreático e o cólon transverso que está perto é afetado também pelo processo necroinfeccioso e forma-se shunts arteriovenosos nele com pâncreas levando a translocação de bactérias pro pâncreas causando infecção (30-40% dos casos de pancreatite grave ocorre isso). 
Etiologias
· Cerca de 75% dos casos de pancreatite aguda são causadas por motivos biliares e alcoólicos. 
· Pancreatite Aguda Biliar: É causada quando ocorre obstrução transitória da ampola de Vater, levando à obstrução do ducto pancreático, levando a ativação das enzimas pancreáticas ainda no pâncreas. Ela não leva à pancreatite crônica. Geralmente a pessoa tem colelitíase associada, mesmo que assintomática. 
· Pancreatite Aguda Alcoólica: Ocorre em 5-10% dos etilistas crônicos (média 15 anos), sendo que o motivo certo não se sabe. Acredita-se que o etanol cause: dano direto no parênquima pancreático através seus metabólitos, estimule os ácinos em liberar enzimas ativas, contração transitória do esfincter de oddi, formação cilindros proteináceos que obstruem os ductos pancreáticos. Aqui é comum ja existir uma pancreatite crônica, devido vários episódios recorrentes de aguda que ocorrem após beberem muito. 
· Pancreatite aguda idiopática: É responsável por 20% dos casos de pancreatite aguda. Hoje, acredita-se que a causa das pessoas desse grupo é por microlitíase biliar (lama biliar) e por disfunção esfincter de oddi.
· Outras causas: Os 5% restante dos casos de P.A é causada por hipertrigliceridemia (4%), hipercalemia (0,5%), Pós-operatório cirurgias abdominais, Induzida por fármacos, etc...
Manifestação Clínica
· As principais manifestações são: Dor abdominal de progessão rápida (10-20 min já atinge intensidade máxima) contínua, em epigastro (geralmente ela é “em barra” e irradia pro dorso), podendo ser também difusa. Essa dor pode durar dias. Quando a causa é alcoól, ocorre 1-3 dias após intensa ingestão. Ocorre também náuseas e vômitos 90% dos casos. Pode-se encontrar também posição antálgica do pcte. Outras manifestações depende da gravidade do caso e da causa dele, como: Sinais de irritação peritoneal (hipersensibilidade, descompressão dolorosa), Icterícea (na P.A biliar pode ocorrer), Sinal de Grey-turner, Sinal de Cullen, Paniculite, Sinal de Fox (esses sinais são raros e ocorre em casos bem graves). 
· Pode ocorrer também choque hipovolêmico (pela hemorragia retroperitoneal) ou então SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) causada pela vasodilatação sistêmica (tipo um choque distributivo).
Diagnóstico
· Confirmação: Ele é confirmado pela Amilase sérica + Lipase sérica elevados, os quais estarão 3 vezesmaior que o normal, sendo que estando as 2 aumentadas em 3x do normal possui sensibilidade 95% para pancreatite, sendo que os casos que não estão elevadas é em pancreatite crônica agudizada (já que nesses casos nem se tem mais parênquima pancreático). Pode-se usar da T.C de abdômen em casos de diagnósticos duvidosos, mas basicamente exames de imagem não são necessários. A T.C é usada mesmo nos casos graves, mas não como diagnóstico e sim como prognóstico. 
Prognóstico
· É importante estabelecermos um prognóstico formal para guiar nossa conduta, podendo classificar a pancreatite em leve e grave. Nos casos graves é obrigado fazer T.C de abdômen contrastada, ja que ela que identificará se tem necrose presente e o grau dessa necrose, sendo que caso eu tenha a forma grave e faça a T.C eu uso então o critério de Baltazar para saber minha conduta, se vai ser fazer punção abscesso ou necrosectomia. Para classificar devo fazer contagem dos critérios de Ranson. 
· Critérios de Ranson: São 11 critérios que podem estar presente ou não. 5 deles eu avalio na admissão do pcte (avaliando processo necro-inflamatório) e os outros 6 após 48hrs de internação (avaliando as complicações). Essa classificação de ranson me diz o grau da pancreatite e minha posterior conduta a ser tomada após 48hrs. Logo, na admissão do paciente com pancreatite aguda, como eu ja pedi hemograma anteriormente por causa da rotina de abdômen agudo que fiz para diagnósticar a pancreatite, eu devo pedir somente mais LDH, Glicemia, TGO e uréia (a uréia eu não uso como critério na admissão, somente peço para poder comparar depois com a uréia que vou pedir depois de 48hrs).
Tratamento
· A conduta depende do grau de pancreatite, logo é importante defini-lo:
· Conduta inicial:
· Tratamento da Forma leve: Pcte não necessita terapia intensiva, ficando internado em unidade intermidiária sob dieta zero (3-5 dias geralmente) até melhora do quadro clínico, analgesia (opióides, como meperidina), hidratação venosa (devido vômitos, perda 3º espaço, prefere-se usar ringer lactato), controle eletrolítico e ácido-básico (acompanhar para ver se não apresenta nenhum desbalanço). Forma leve ocorre somente edema pâncreas.
· Tratamento Clínico da forma Grave:
a) Analgesia: Opiáceos, como meperidina. 
b) Ressuscitação Volêmica (Mais importante): Pctes graves perdem mto líquido pro retroperitônio, necessitam de reposição volêmica agressiva, 6L nas primeiras 24hrs de solução cristalóide (Ringer lactato ou Soro fisiológico), com objetivo normalizar diurese, P.A e F.C.
c) Suporte Nutricional: Pacientes ficarão em dieta zero por longos períodos, logo precisarão de nutrição enteral (S.N.G ou S.N.E) recebendo dieta rica em proteínas logo nas primeiras 48hrs. Pode ser que seja necessário nutrição parenteral total em casos de impossibilidade de sondagem. 
d) Aminas vasopressoras: Noradrenalina pode ser necessário em caso de choque.
e) Antibiótipo profilático: Só fazer antibioticoterapia se houver infecção da necrose comprovada, não estando indicado a profilaxia.
· Pancreatite grave infectada (necrose pancreática infectada): Nesses casos é confirmada a infecção caso tenha-se quadro febril e leucocitose após geralmente 10 dias de início do quadro de pancreatite. Na T.C pode mostrar gás no pâncreas, evidenciando a infecção ou então diagnóstico é feito com punção pancreática guiada por T.C e então faz análise do material coletado. O tratamento é necrosectomia (retira-se material necrótico, sendo cirurgia de alto risco).
· Em casos de pancreatite biliar associada a colangite, é indicado a CPRE com papilotomia em até 72hrs para desobstruir a via biliar. Além disso, é necessário fazer uma colecistectomia logo após melhora do quadro clínico, antes de receber alta, sendo indicado por videolaparoscopia. Se não tiver colangite, eu faço somente colecistectomia na mesma internação. Na maioria das vezes a pancreatite aguda não tem colangite, visto que é causada por uma obstrução transitória do colédoco.
Abdômen Agudo Obstrutivo
· Ele pode ser causado por uma obstrução mecânica ou funcional, sendo que a obstrução impede distalmente a progressão habitual do conteúdo luminal do intestino.
Obstrução Mecânica
· Ocorre quando há uma barreira física impedindo a passagem. Elas podem ser classificadas quanto ao tipo de obstrução e possíveis complicações em:
a) Obstruções completas: Lúmen totalmente obstruido
b) Obstruções incompletas: Está obstruído mas ainda passa conteúdo intestinal em menor grau. 
c) Obstrução Simples: Quando a obstrução não afeta suprimento sanguíneo, não causando isquemia e necrose. Ela pode evoluir para uma estrangulada se não tratada. 
d) Obstrução Estrangulada: Quando obstrução causa comprometimento sanguíneo, levando isquemia e necrose. 
e) Obstrução em Alça fechada: Quando o segmento intestinal está obstruído nas duas extremidades. Ex: obstrução colônica com válvula ileocecal competente. 	
· Outra forma de classificação diz a respeito do local de obstrução do processo patológico envolvido. Pode ser dentro do lúmen, dentro da parede intestinal ou fora da parede intestinal.
Lesões Intraluminais
· Neoplasias são as causas mais comum deste tipo, sendo elas uma evolução de pólipos intestinais, sendo que no intestino grosso a principal causa de obstrução é adenocarcinoma de cólon. 
· Pode ocorrer o Íleo Biliar, que é raro e ocorre quando tem colecistolitíase e forma fístula e o cálculo é grande e obstrui a válvula ileocecal. 
· Pode ocorrer também obstrução por Ascaris lumbricoides, corpos estranhos, fecalomas (fezes endurecidas, principalmente em idosos e acamados).
Lesões Intrínsecas da parede intestinal
· Aqui as intussuscepção são as causas mais comuns, sendo que essa intussuscepção se trata de uma invaginação da parede intestinal (meio que ao contrário de um divertículo) que oclui o lúmen intestinal, diminuindo bastante seu diâmetro, sendo a principal causa de obstrução em crianças.
Lesões Extrínsecas à parede intestinal
· Aqui tem-se as bridas ou aderências que são as principais causas de obstruções no adulto. Elas se tratam de complicações decorrentes de cirurgias prévias no abdômen, em que se forma um tecido cicatricial (fribroso) que pode angular uma alça intestinal ou mesmo formar uma “faixa” compressora, obstruindo-a.
· Hérnias de parede abdominal: Ocorre obstrução quando a hérnia fica encarcerada e depois estrangula.
· Vôlvulos: é o chamado popularmente de “nó na tripa”, em que o intestino tem uma torção em torno de si mesmo, levando a obstrução. É mais comum de ocorrer no sigmóide. O mais comum de ocasionar volvo é em megacólon, sendo que a principal causa de megacólon é doença de chagas.
· Abscessos intra-abdominais: Qualquer abscessos que se forme dentro da cavidade abdominal pode usar uma alça intestinal como uma de suas paredes e então a medida que cresce obstrui. É assim que ocorre evolução de um abdômen agudo inflamatório para obstrutivo. 
· Neoplasias primárias intestino delgado: São raras. 
· Neoplasias intestino grosso: É a principal causa de obstrução de intestino grosso, representando 50% dos casos, sendo a maioria adenocarcinomas.
 
Manifestação Clínica
Obstrução Mecânica de Delgado
· Dor abdominal em cólica em região média do abdômen intermitente, sendo que pcte fica assintomático nos períodos de intermitência. A medida que a obstrução progride a cólica tende a ser menos frequente, evidenciando que a dor é causada mais pelo peristaltismo tentando vencer a obstrução do que a distensão que está sendo causada no peritônio visceral. 
· É comum também ocorrer vômitos que são mais comuns e precoces quanto mais proximal for a obstrução. O aspecto do vômito também depende do local, quanto mais proximal possui mais bile e muco e quanto mais distal, possui aspecto fecalóide. 
· Eu desconfio de estrangulamento quando tem: taquicardia, taquipneia, alteração nível consciência, oligúria, febre, leucocitose. Isso porque esses são sinais de choque séptico, indicando que estrangulou e até mesmo veioa causar uma perfuração, evoluindo para um abdômen agudo perfurativo. 
Obstrução Mecânica de Cólon
· Tem os mesmos sintomas de quando o delgado é obstruido só que eles são mais variáveis e depende da doença de base e a localização também pode mudar, sendo que vômitos são mais tardios e mais raros, principalmente os fecalóides.
· Caso seja carcinoma, ocorre início insidioso dos sintomas, com HDB e constipação progressiva. 
Exame Físico
· Pode-se ver peristaltismo de luta visível. Se pegar no começo do quadro, podemos auscultar períodos de peristalse exacerbada e momentos de silêncio. 
· Distensão é frequente e é maior quanto mais proximal for a obstrução, já que intestino mais proximal produz muito líquido diariamente. Geralmente em casos de obstruções simples, a palpação provoca pouca dor. Casos de hipersensibilidade na palpação, evidenciando sinais de irritação peritoneal, eu já desconfio de complicação, podendo ser estrangulamento com peritonite ou já uma perfuração. 
· A maioria dos carcinomas não apresenta massa palpável, sendo que se apresentar, eu devo analisar a história clínica pois pode ser um abdômen agudo inflamatório que gerou abscesso e esse cresceu e levou a obstrução. 
· Eu devo fazer o toque retal buscando massas palpáveis, ausência de fezes na ampola retal (confirmando suspeita de obstrução), sangue na luva, fecalomas (principalmente idoso e acamados e eu ja removo eles). 
Diagnóstico
· Radiografia: Nos da informações importantes encontradas no Abdômen agudo obstrutivo, como: Distensão de alças, níveis hidroaéreos, edema de parede. Em obstrução de delgado notamos distensão de alças mais no centro do abdômen e presença de edema de suas paredes tornando-as radiopacas. Pode-se ver também os níveis hidroaéreos (que são regiões escuras que ficam semelhantes a degraus). Já no cólon observados uma distensão de alça mais na periferia do abdômen. Em diagnóstico mais duvidoso pode-se usar radiografia contrastada para visualizar o transito intestinal. 
				
· Ver depois em outra fonte os sinais de abdômen agudo obstrutivo no RX. 
· T.C abdômen: Pode ser usada para complementar o R.X
Tratamento para obstruções mecânicas
· Primeiro devo saber a localização da obstrução e o tipo dela, se é total/parcial e se é estrangulada ou não, para que assim eu determine a conduta.
	
· Os casos de abdômen agudo obstrutivo são basicamente cirúrgicos, sendo que se paciente estiver com sinais de desidratação e disturbíos hidroelétrolíticos (muito comum em obstruções de delgado) eu devo corrigí-los antes de operar. Em casos de sinais de estrangulamento ou obstrução total deve ser feito cirurgia imediata (laparotomia). Em casos menos graves é aconselhável tratar clinicamente o paciente e fazer uma cirurgia eletiva ou semieletiva. A cirurgia realizada depende da localização da obstrução e da causa dela.
· Deve-se iniciar antibiótico terapia para gram-negativos e anaeróbicos de modo profilático.
Ílio Paralítico
· Causas: Ele se trata de uma obstrução funcional e ocorre devido a distúrbios hidroeletrolíticos principalmente, mas pode ter várias causas (Pós-operatório, infecções...). É muito comum ocorrer ílio paralítico em casos de pancreatite devido as perdas hidroelétrolíticas, logo nesses casos devemos ficar atento porque o abdômen agudo obstrutivo foi ocasionado primeiramente por um quadro de abdômen agudo inflamatório (pancreatite agudo).
· Manifestação clínica: Ocorre parada de eliminação de fezes e flatos na ausência de uma obstrução mecânica. Tem-se náuseas, vômitos e distensão abdominal. A dor é imprecisa e não é do tipo cólica. Ruídos hidroaereos ausentes. Aqui não tem massa palpável, diferente do obstrutivo mecânico que pode ter. 
· Diagnóstico: Caso tenha-se dificuldade em distinguir obstrução mecânica de íleo paralítico pode-se pedir RX contrastado do tubo digestivo. 
· Tratamento: Jejum, Drenagem nasogástrica, hidratação E.V, correções de distúrbios eletrolíticos se estiverem presentes. 
Pseudo-Obstrução Intestinal (síndrome oglilvier)
· Fazer isso depois.