Anamnese Médica: Importância e Componentes

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Anamnese 
Introdução 
- A anamnese ou história clinica é um dos 
instrumentos mais importantes da prática 
médica
- A história clínica deve ser feita 
preferencialmente com o paciente. Porém, 
nas entrevistas clínicas de crianças ou 
pacientes com distúrbios de consciência ou 
demência, as informações médicas podem 
ser obtidas por um familiar ou 
acompanhante
Primeiros passos 
- Antes do início de uma anamnese devemos 
observar o preparo do ambiente (tem de ser 
um lugar reservado, com privacidade)
- É de extrema importância a apresentação e 
aparência correta do examinador (o 
examinador deve demonstrar segurança, 
responsabilidade e profissionalismo)
- O examinador deve ter uma postura correta 
(o examinador deve ser portar corretamente, 
se vestir com as roupas certas)
- O examinador deve ter um contato com o 
paciente (o examinador deve se apresentar 
para o paciente, cumprimentar o paciente)
- O examinador deve solicitar a permissão 
para anamnese (exame clínico)
Modelo de apresentação do 
examinador 
- Olá, boa tarde, senhor(a) (nome do 
paciente). Eu sou (nome do entrevistador), 
aluno(a) da faculdade de medicina e faço 
parte da equipe médica que cuida do(a) 
senhor(a). Estou aqui hoje para conversar 
sobre a sua história. O(A) senhor(a) se 
importa de conversarmos agora? O(a) 
senhor(a) se importa que eu tome notas 
durante a entrevista?
Componentes da anamnese 
Identificação do paciente 
- Nome
- Data de nascimento (dia/mês/ano)
- Idade
- Sexo
- Etnia (amarela, branca, parda, negra, 
vermelha)
- Naturalidade (local onde o paciente nasceu)
- Procedência (local de onde o paciente veio, 
local onde o paciente mora) 
- Escolaridade (importante para adequar a 
receita) 
- Estado civil
- Profissão
- Religião
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Queixa e duração (QD)
- Perguntar ao paciente “O que trouxe o(a) 
senhor(a) á consulta?” “Há quanto tempo isso 
está acontecendo?” 
- Relatar na ficha exatamente do jeito que o 
paciente falar (ex: dor no bucho á 3 dias)
História Pregressa da Moléstia Atual 
(HPMA)
- É o relato dos sinais e sintomas, desde o 
início da queixa principal até a data atual
- Deve-se deixar o paciente falar 
espontaneamente, sem sugestioná-lo (não 
questionar). No fim da anamnese poderá ser 
feita uma exploração do observador para 
esclarecimento e detalhamento de alguns 
relatos (dar uma resumida em todas as 
anotações e relatar ao paciente para ter 
certeza de que os dados estão certos) 
- Deve-se relatar as características da dor 
* Características da dor (decálogo da dor)
. Inicio (quando começou a dor)
. Localização (onde tá doendo)
. Intensidade (de 0 a 10 quanto dói) 
. Caráter (é uma queimação, dor em peso, 
pontada, pulsátil, em aperto) 
. Irradiação (se a dor começa em um lugar e 
vai para outro) 
. Duração (quanto tempo está sentindo a dor)
. Periodicidade (intermitente, continua) (ex: o 
paciente sente dor a 1 mês mas doí 1 vez por 
semana) 
. Fatores que melhoram (fatores que melhoram 
a dor do paciente) (ex: paciente sente dor na 
barriga mas a dor melhora quando ele solta 
pum) 
. Fatores que pioram (fatores que fazem a dor 
do paciente piorar) 
. Fatores que acompanham (fatores que 
acompanham a dor) 
Interrogatório sobre os diversos aparelhos 
(ISDA)
- É a etapa da anamnese médica onde o 
entrevistador deverá elaborar diversas 
perguntas sobre os sintomas e sinais 
relacionados a todos os aparelhos e sistemas 
do organismo
- Devem ser feitas perguntas detalhadas e 
organizadas 
- Aparelhos envolvidos : pele e anexos, 
cabeça, olhos, nariz, orelhas, orofaringe, 
aparelho digestivo, aparelho respiratório, 
aparelho cardiovascular, aparelho urinário, 
aparelho sexual feminino, aparelho sexual 
masculino, aparelho locomotor, sistema 
nervoso e psiquismo
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Antecedentes pessoais (AP)
- Esse item da anamnese consiste em obter 
dados significativos que já aconteceram na 
vida do paciente, desde o nascimento até o 
momento atual
- Relatar : imunização, traumas, transfusões, 
moléstias anteriores, cirurgias anteriores, 
uso de medicamentos, alergias, hábitos, uso 
de drogas, tabagismo, sexualidade, situações 
de stress
Antecedentes familiares (AF)
- Consiste em buscar informações sobre 
eventos comuns na família
- Perguntar : se os pais são vivos, se tem 
alguma doença ou faleceram do quê? Com 
quantos anos faleceram? (se tiver irmãos, 
filhos e cônjuge fazer as mesmas perguntas)
Últimos passos da anamnese 
- Se o paciente estiver nervoso com relação 
ao diagnóstico acalmar ele do melhor jeito 
possível 
- Perguntar ao paciente: 
. Tem algo a mais para me falar ?
. Sente que não perguntei alguma coisa que 
queira relatar ?
. Tem alguma dúvida ou algo que queira 
conversar comigo ?
. Tem algo a mais para me falar ? 
Referências 
- Propedêutica Médica: da Criança ao Idoso; 
Irineu; 2ª ed.; 2015; Capítulo 1. 
- Propedêutica Médica; Bates; 11ª ed.; 2015; 
Capítulo 1.