HISTÓRIA CLÍNICA e ANAMNESE

Prévia do material em texto

HISTÓRIA CLÍNICA e ANAMNESE
01/09
By M. A.
@mariamunizamancio
Roteiro de Anamnese disposto em sala
Caso: Paciente apresentou falta de ar apenas nas atividades, diarreia, não bebe
líquido, febre a noite.
obs: paciente não foi encaminhado imediatamente para o hospital, pois a falta de ar
consta apenas durante as atividades.
1. Queixa principal
2. Duração
3. Intensidade da dor 1-10 (10 não consegue nem pegar o copo)
4. Em quais atividades os sintomas se apresentam?
5. Sintomas adicionais
6. Temperatura do paciente
7. Pressão
8. Medicação tomada
9. Apresenta calafrio, sudorese
10. Teve alteração à noite, como está o sono?
11. Durante o dia, fica sonolenta?
12. Teve alteração no apetite e olfato?
Perguntas relacionados a outros sistemas
1. Teve algum sintoma na ex: cabeça
2. A alimentação vai bem? tá conseguindo comer?
3. Como está o sistema urinário?
4. Está ingerindo líquido?
5. Tem alguma doença já diagnosticada? (asma, bronquite..)
6. Esteve em contato com pessoas doentes? Faz quanto tempo que estavam
doentes?
7. Problema nos ossos? Na pele?
8. Problema no Coração?
9. Possui Diabetes?
Pedir exames -> explicar ao paciente o porquê do pedido e o que influenciou
Explicar a orientação da localização
Informar o paciente que caso ele precise informar alguém, para que levem o paciente
Explicar o procedimento que será feito
Perguntas Adicionais
1. Paciente possui ocupação?
2. Qual a escolaridade do paciente?
3. Trabalha atualmente?
4. Mora com alguém?
Explicar: Se sentir que sintomas estão piorando, vá para o hospital
Assim que exames chegarem retornaremos o contato
- Beba líquido para ajudar com sintomas
Anamnese bem feita leva a 70%
Anamnese bem feita leva a 70% dos diagnósticos
● Como será a Anamnese depende do setor
● A anamnese é intransferível e tudo é colocado no PRONTUÁRIO do paciente +
anotações diárias ou não sobre a EVOLUÇÃO do paciente.
- Será relacionar com problemas já diagnosticados
- Medicações usufruídas
- Sintomas presentes
ANAMNESE:
Pode ser diferentes de acordo
● público ou privado
● estatal ou regional
● Primeira parte é um tipo de Triagem, para direcionamento do tratamento
● Ficha é alterada de acordo com o setor que está.
● Pode ter referência a uma condição: Gestação -> cálculo do parto na hora,
vacinas, drogas?avaliação de riscos gravídicos, etc.
- Importante para evitar exames desnecessários -> Juramento de Hipócrates
Anamnese => hipótese de diagnóstico
Exames são feitos para efetivar a hipótese de diagnóstico
Caso seja positivado, o paciente será encaminhado para tratamento
ANAMNESE = recordaçã(grego)
História: Deusa Anamnesis(memória), Zeus a mata e a comeu pois queria a virtude de
sua memória. Não conseguiu, e acabou tendo uma filha, Atenas, que possui essa virtude.
História clínica do paciente
Conjunto de informações esquematizado
Anamnese é individual e intransferível
Hipótese diagnostica + exame fisico(palpatorio)
SITUAÇÃO:
Ambientes tranquilos (sem interferências)
Boa relação médico-paciente (cordial, educado, atento, etc)
Apresentação (Sou o médico…, vou lhe ajudar hoje)
Posição do médico]
PERGUNTAS:
● Ativa: parte do profissional perguntar
● Passiva: sem precisar perguntar, paciente fala
● Mista: entre perguntas e respostas
ELEMENTOS:
Identificação (ID)
Queixa e duração (QD)
História da moléstia atual (HMA, HAD, HPMA, HADA)
Interrogatório complementar (IC)
Interrogatório sobre diversos aparelhos (ISDA)
Antecedentes pessoais (AP)
Antecedentes familiares (AF)
História profissional-ocupacional
História socioeconômica
História espiritual-cultural
IDENTIFICAÇÃO (ID)
1. Nome e Nome social
2. idade
3. escolaridade
4. cor
5. estado civil (casado, união estável, amasiado, solteiros -> documento)
6. naturalidade (nasceu)
7. procedência (de onde veio)
8. profissão -> riscos ocupacionais podem influenciar
9. religião -> pode influenciar o tratamento
10. gênero (qual gênero você se considera? mulheres possuem acompanhamento
ginecológico?)
11. endereço
QUEIXA E DURAÇÃO (QD)
● Queixa principal -> escrever de acordo com os termos que o paciente está se
referindo
● Duração
SEM TERMOS PROPEDÊUTICOS
História da moléstia atual (HMA, HAD, HPMA, HADA)
obs: prestar atenção o que significa as siglas
● ampliação da queixa principal -> meio perguntas/ sem tendenciar
● ordem cronologia
● sintomas que se RELACIONAM com a queixa principal -> surgi as
possibilidades para a Hipótese Diagnóstico
USO DE TERMOS PROPEDÊUTICOS
Perguntas HPMA:
IC
1. febre
2. Calafrios
3. Sudorese
4. Modificações do peso
5. Aumento ou diminuição no apetite
6. Falta de disposição ou fraqueza generalizada (astenia)
7. Alterações do sono
ISDA
Quais sistemas são afetados?
1. CABEÇA E PESCOÇO
2. APARELHO RESPIRATÓRIO
3. APARELHO CARDIOVASCULAR
4. APARELHO DIGESTÓRIO
5. APARELHO GENITO-URINÁRIO
6. SISTEMA NERVOSO
7. SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO
8. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
9. PELE
10. PSIQUISMO
11. SISTEMA LINFÁTICO(linfonodos)
AP
condições que já ocorreram
1. Antecedentes fisiológicos
2. Antecedentes ginecológicos e obstétricos, urotorinarios
3. Antecedentes patológicos
4. Medicações em uso (suplemento e medicação)
5. Hábitos de vida
6. Viagens recentes.
AF
● Doenças adquiridas(multifatorial)
● Doença hereditária (genética)
História profissional-ocupacional
● Ocupação prévias do indivíduo
● tempo em que trabalhou
● função de risco
● caracterizar as devidas proteções feitas -> EPIs
História socioeconômica
1. Condição de habitação
2. Alimentação
3. Aspectos Sócio-econômicos
4. Lazer
5. Grau de escolaridade
História espiritual-cultural
1. Familiarizar-se com as crenças dos pacientes e o modo como encaram to
médico
2. Entender o papel que a religião tem ao lidar com a doença ou provocar
estresse
3. Identificar necessidades espirituais que necessitem de acompanhamento
Perguntas:
➢ -A fé (religião espiritualidade) é importante para você nesta doença?
➢ -A fé tem sido importante para você em outras épocas de sua vida?
➢ -Você tem alguém para falar sobre assuntos religiosos?
➢ -Você gostaria de tratar de assuntos religiosos com alguém?
Situações de risco:
- notifica o paciente, e a convoca, se necessário orienta para trazer o parceiro.
- abre uma ficha de (vigilância) sanitária/epidemiológica
- se colocar o terceiro em risco este poderá ser notificado
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
- Utilizar métodos que tranquilizem o paciente e ajudem o paciente ter conforto
com o profissional
ex:a criança trata a boneca como uma pessoa de vdd, e ela deve ter pedido para o
médico analisa-la
● Profissão
COMPETÊNCIA -> se não causara Imperícia
● Paciência
Todos possuem problemas, e ele está em uma situação vulnerável, ser paciência é
imprescindível
Seu problema pessoal não pode impactar seus pacientes
● Compaixão
"Necessário sofrer com o paciente”
Ouvi-lo, estar ao lado
Ter empatia -> Importante ter impessoalidade e sem afetar a capacidade decisória
do profissional
● Consentimento
Informações livremente paciente ⇆ médico
Médico apresenta opções, e autonomia do paciente deve ser respeitada-> ele ira
escolher sua opção
Se..paciente está inconsciente(urgência e emergência) -> médico toma decisão
Se..paciente inconsciente(outras situações) familiar tomar as decisões