Ausculta Cardíaca

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Habilidades Médicas V – Anne Caroline Maltez 
 
Ausculta Cardíaca 
Existem diversos fenômenos que a ondas 
sonoras sofrem com a passagem de meios. 
Líquidos se movimentam no nosso corpo 
de diferentes de locais de maior pressão 
para de menor. 
 Ausculta: 
Deve ser iniciada pelo FOCO MITRAL (onde 
está o ictus, que primeiramente será feita a 
inspeção, procurando ver se ele é visível. 
Depois, faz-se a palpação. É o “choque da 
ponta” do ventrículo esquerdo; local em 
que o ápice do VE encosta no gradil costal), 
para poder localizar as bulhas, palpar o 
pulso carotídeo junto (B1 corresponde ao 
pulso). Ainda no foco mitral, conta-se a 
FREQUÊNCIA CARDÍACA 
O posicionamento do ictus dele varia de 
acordo com o paciente, se é brevelíneo, 
longelíneo ou normolíneos. 
Em seguida, auscultar todos os focos: 
TRICÚSPIDE, AORTICO, AORTICO 
ACESSÓRIO, PULMONAR. Observar se há 
presença de sopro, como está a fonese das 
bulhas, se há desdobramento das bulhas, 
cliques ou estalidos e o ritmo! 
 
 Ciclo Cardíaco 
Como é ciclo pode começar em qualquer 
momento. Ele possui 3 eventos principais: 
A Sístole ou contração ventricular, A 
Diástole ou relaxamento ventricular e o 
Enchimento ventricular. Dentro deles, 
estão fases bem determinadas. 
NOTA: Os átrios se contraem juntos, há um 
pequeno atraso no nó atrioventricular, que 
resulta numa contração ventricular 
posterior. Sendo assim, o que falar da 
câmara esquerda acontecerá na direita, a 
diferença é a origem do sangue e o destino 
dele. 
 
É preciso antes de tudo, compreender 
a Fisiologia... 
Imagine então, o ventrículo esquerdo já 
cheio de sangue, oriundo dos pulmões, 
quando inicia a contração de suas paredes. 
Ele supera a pressão do A.E e por isso força 
o fechamento da valva mitral. Porém essa 
contração, ainda não fornece pressão 
suficiente para vencer a resistência da 
aorta e abrir a valva aórtica. Como está 
acontecendo contração ventricular, porém 
o volume do mesmo não está se alterando 
devido as ambas as valvas estarem 
fechadas, essa 1ª fase da contração se 
chama CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA. 
Porém, a pressão continua a subir com a 
contração e o V.E agora sim supera a 
pressão da aorta, forçando a abertura da 
valva semilunar esquerda com 
consequente ejeção brusca de 70% de todo 
o sangue no vaso, chamada etapa de 
EJEÇÃO RÁPIDA. 
Só que o estímulo contrátil já cessou e 
nesse momento o ventrículo entra em 
diástole e a pressão nele começa a cair, 
mas ainda assim uma parte do sangue 
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continua a ser deslocado, ejetando assim 
os 30% restantes, essa é a 1ª fase do 
relaxamento chamada EJEÇÃO LENTA. 
Logo, a pressão da aorta novamente se 
torna maior que a do ventrículo, o 
movimento inicial é interrompido, e como 
a pressão do vaso está maior que a do 
ventrículo o sangue tende a voltar para o 
V.E, aí os seios das valvas se enchem e a 
valva aórtica se fecha, aí como temos o 
ventrículo relaxando, as valvas aórticas e 
mitral estão fechadas temos a fase 
RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO. 
Falando agora dos átrios, temos que 
enquanto a valva mitral estava fechada, o 
sangue vinha ainda para o coração dos 
pulmões que foi se acumulando no A.E, 
que foi ganhando pressão por esse 
aumento de volume, e somado a isso 
temos o relaxamento do V.E, resultado 
disso a pressão do A.E supera a dos 
ventrículos forçando a reabertura da valva 
artrioventricular e o sangue que estava no 
átrio despenca para o ventrículo, fase 
chamada de ENCHIMENTO RÁPIDO 
Como o fluxo sanguíneo é contínuo, e mais 
sangue continua a chegar, e como a valva 
mitral está aberta agora, o sangue enche 
diretamente o ventrículo, porém, agora 
numa velocidade menor que a anterior, 
por isso essa fase é a do ENCHIMENTO 
LENTO OU DIÁSTASE. 
Por fim, ocorre a contração atrial, que 
impulsiona um pouco mais de sangue ao 
ventrículo finalizando o enchimento com 
essa fase chamada de SISTOLE ATRIAL. 
E o que ocorre logo depois da contração 
atrial? a contração ventricular, que foi por 
onde comecei a falar, que é quando a 
pressão ventricular superará a do átrio 
forçando o fechamento da valva 
atrioventricular e por aí o ciclo se repete. 
 
 
 
 
 
Legenda: do lado esquerdo de ejeção – 
contração isov.; do lado direito de ejeção – 
diastole isov. Abaixo de enchimento 
(rápido- diástase -contração isov.) 
 Bulhas 
O coração como acabemos de ver possui 
um ciclo bem determinado, em que o 
fechamento das valvas produz sons 
característicos das duas primeiras bulhas. A 
identificação delas na ausculta é 
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fundamental se quisermos reconhecer as 
alterações. 
Lembrando então que B1 corresponde ao 
fechamento das valvas mitral e tricúspide 
(sendo aqui melhor audível) na sístole 
ventricular, quando a pressão ventricular 
supera a atrial e força o fechamento, então 
palpar preferencialmente o pulso 
carotídeo. Enquanto a B2 corresponde ao 
fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
no final da sístole (aqui são mais audíveis), 
quando a pressão dos ventrículos fica 
menor do que os grandes vasos devido a 
ejeção do sangue por eles. 
Podemos ver então que B1 (TUM- grave) 
inicia a sístole e tem duração maior e B2 
(TÁ- agudo) finaliza. O silêncio (distância) 
do Ta até o Tum, é maior e corresponde a 
diastole. 
Fonese: 
A fonese das bulhas é determinada pela 
posição do folheto da valva: quanto mais 
fechado o folheto, menor é a fonese; 
quanto mais aberto está o folheto, maior é 
a fonese. 
OBS: para a valva MITRAL, outro 
componente importante para a 
determinação da fonese é a contração do 
VE: quanto maior a contração, maior é a 
fonese da bulha. 
→ Na bradicardia: bulhas são 
HIPOFONÉTICAS, pois o tempo diastólico é 
maior (VE se enche mais) 
-→ Na taquicardia e nas extrassístoles: 
bulhas estão HIPERFONÉTICAS, pois o 
tempo diastólico é menor e o VE se enche 
menos. 
 
 
 
Para distinguir 1ª bulha de 2ª palpa o 
pulso. De formas normais não é para ouvir 
bem 1 ou 2ª bulhas em vasos. 
ET: ESTENOSE TRICUSPIDE 
IM: INSUFICIÊNCIA MITRAL 
 B3 e B 4 
 
 
 A B3 costuma aparecer em cenário 
fisiológico, é a consequência da ejeção 
atrial, que ocorre na diástole, ela é 
resultado da coluna de sangue que se 
concentrou nos átrios se chocando com a 
parede dos ventrículos, que é audível em 
algumas pessoas principalmente jovens. 
Está entre o TA -TUM, tendo então o som 
TUM-TA-TUM. É um som grave e curto, 
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audível através da campanula do esteto, 
assim como B4. 
B4 ainda não tem uma explicação 
definitiva, mas ela ocorre na contração 
atrial um pouco antes de iniciar a sístole, 
NO FINAL DA DIASTOLE. O som é TA-TUM-
TA. Também pode ser ouvido em pessoas 
jovens em caráter fisiológico (dificilmente), 
mas ela está mais associada a patologias. 
Qualquer causa que faça o coração 
trabalhar a mais vai causar a 4ª bulha, 
como HPA etc. 
 B2 desdobramento Fisiológico 
Ocorre devido ao fechamento das valvas 
correspondentes, onde existe uma 
pequena diferença de tempo, ou seja, uma 
fecha e logo depois a outra, eaí no 
desdobramento de B2 ao invés de um TA 
você passa a ouvir TLA. 
Normalmente está relacionado com a 
inspiração profunda, onde ocorre o 
aumento da pressão negativa intratoráxica, 
o que favorece o retorno venoso, 
consequentemente enchendo mais de 
sangue o lado direito, fazendo com que 
demore um pouco mais de ejetar todo o 
sangue do lado direito que do esquerdo, e 
sendo assim leva a pulmonar a fechar 
depois da aórtica enquanto o paciente 
estiver segurando a respiração. A 
expiração, valvas voltam a fechar ao 
mesmo tempo, formando B2. 
Então, desdobramento de B2 só é audível 
no foco pulmonar, visto que o fechamento 
da valva pulmonar não é audívelno foco 
aórtico. 
DESDOBRAMENTOS PATOLÓGICOS: 
Desdobramento paradoxal: Estará 
desaparecido na inspiração e vai aparecer 
na expiração. É o contrário do fisiológico. 
Ocorre quando eventos atrasam o coração 
esquerdo, como a estenose aórtica, que 
aumenta o tempo necessário pelo VE para 
ejetar, atrasando o fechamento da valva 
aórtica. Outra causa possível é o bloqueio 
do ramo esquerdo, na qual o coração 
direito contrai antes do esquerdo. A 
inspiração, valva pulmonar atrasa, 
desaparecendo o desdobramento. 
Então, varia com o padrão respiratório. 
Desdobramento amplo: presente em 
doenças que naturalmente retardam o 
coração direito, como a hipertensão 
arterial pulmonar. Doenças do coração 
esquerdo com aumento de pressão geram 
aumento de pressão retrogradamente, 
podendo causar hipertensão arterial 
pulmonar, sobrecarregando o coração 
direito, produzindo insuficiência cardíaca 
direita e congestão sistêmica, produz; 
normalmente hipertensão pulmonar é 
causada por eventos à esquerda. Coração 
direito não está preparado para ejetar 
sangue contra uma pressão tão elevada, 
demorando mais tempo para ejetar; sístole 
demorada, levando a valva pulmonar a 
fechar atrasada em relação à valva aórtica. 
Outra causa possível é a estenose 
pulmonar, bem como bloqueio do ramo 
direito – situação na qual o ramo esquerdo 
causará a contração do lado direito, 
tardiamente. Nessa situação, haverá 
desdobramento mesmo à respiração 
normal. A inspiração lenta aumentará esse 
desdobramento. 
Desdobramento Fixo: “Tum trá”. Ocorre na 
Comunicação Interatrial: o lado direito do 
coração recebe sangue da VCS, da VCI e do 
AE (sobrecarga de volume). Na inspiração, 
há aumento do retorno venoso com 
aumento da pressão no AD, isso diminui a 
diferença de pressão entre AE e AD e 
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diminui o shunt. Na expiração, o retorno 
venoso diminui, a pressão do VD também, 
mas a diferença de pressão entre AE e AD 
aumenta, aumentando o shunt. 
 Ritmo normal não Taquicárdico 
O ritmo sinusal é o ritmo cardíaco normal 
que se inicia no nó sinusal (fica no teto do 
A.D). Na maioria dos casos este estímulo 
percorre tudo o sistema de condução 
despolarizando primeiro aos átrios e 
posteriormente aos ventrículos. 
Espera-se que se tenha os sons em 2 
tempos 
Quando isso ocorre sem grandes 
alterações é denominado ritmo sinusal 
normal. 
Como é o ritmo mais frequente, é 
importante saber reconhecer as suas 
características em um eletrocardiograma. 
Ter a certeza de que um ECG está em ritmo 
sinusal normal é um dos primeiros passos 
de sua análise. 
O ritmo sinusal tem uma F.C maior de 60 
bpm e menor de 100 bpm. Se a frequência 
cardíaca é menor de 60 bpm se denomina 
bradicardia sinusal, e se é maior de 100 
bpm se denomina taquicardia sinusal. 
Como o ritmo sinusal é regular se a 
distância entre dois complexos QRS 
(intervalo R-R) é maior de 3 quadrados 
grandes e menor de 5 quadrados grandes, 
a frequência cardíaca é normal. 
 
 
 Taquicardia Sinusal 
É uma situação de taquicardia que 
normalmente é resultante de situações 
cotidianas, como após a realização de um 
exercício físico, um esforço, ingestão de 
cafeína (estimulantes), mas também pode 
ocorrer junto a situações que indiquem 
complicações cardíacas, como início de 
infarto, problemas de pressão, embolia 
pulmonar, insuficiência, dentre outros. 
Em muitas vezes, a taquicardia sinusal não 
é sequer percebida pelas pessoas, em 
outras, pode ser sentida em sintomas leves 
e até mesmo em reações mais graves. 
 
Adultos, pode-se considerar uma 
taquicardia sinusal quando um coração de 
frequência média de 100 batimentos por 
minuto alcança uma frequência de 180 
bpm ou mais. 
 Fibrilação Atrial 
 É uma arritmia supraventricular em que 
ocorre uma completa desorganização na 
atividade elétrica atrial, fazendo com que 
os átrios percam sua capacidade de 
contração, não gerando sístole atrial. 
Ao eletrocardiograma, a ausência de 
despolarização atrial organizada reflete-se 
com a substituição das ondas P, 
características do ritmo sinusal, por um 
tremor de alta frequência da linha de base 
do eletrocardiograma que varia em sua 
forma e amplitude. 
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A atual classificação proposta para a FA é: 
inicial, paroxística, persistente e 
permanente. 
 Sopros 
Caracterização: 
1.Situação 
2.Localização 
3.Irradiação 
4.Intensidade (mais bem validada pela 
escala de Levine) 
5.Manobras 
Regurgitativo: Insuficiência Mitral 
O sopro da IM é tipicamente holossistólico 
regurgitativo, ou seja, de intensidade 
contínua do início ao fim. 
Mais intenso no foco mitral. Ocorre 
borramento da segunda bulha e esse fato 
ajuda a diferenciar do sopro da estenose 
aórtica que é em diamante e deixa a 
segunda bulha bem nítida na ausculta! 
Ejetivo: Estenose Aórtica 
O sopro da estenose aórtica é tipicamente 
sistólico, mais intenso na base do coração e 
em formato de diamante, ou em 
crescendo-decrescendo. Tem como 
característica se encerrar antes da segunda 
bulha, o que ajuda a diferenciar do sopro 
sistólico regurgitativo da insuficiência 
mitral. 
Aspirativo: Insuficiência aórtica 
O sopro da insuficiência aórtica é um sopro 
diastólico, de alta frequência e que se inicia 
logo após ao componente A2 da segunda 
bulha (portanto, início precoce). É 
aspirativo e em decrescendo, estando a 
gravidade mais correlacionada à duração 
do sopro do que a intensidade do mesmo. 
Casos de IC descompensada podem 
interromper o sopro mais cedo pela 
equalização das pressões do ventrículo 
esquerdo e aorta. 
Em ruflar: Estenose Mitral 
A estenose mitral, classicamente causa um 
sopro diastólico tipo ruflar, que, na 
presença de ritmo sinusal vem 
acompanhado de um reforço pré-sistólico 
(pelo aumento do fluxo transmitral durante 
a contração atrial). Em valvas doentes, mas 
não tão calcificadas, é possível ouvir, antes 
do sopro, um estalido de abertura, 
significando se tratar de uma valva não tão 
acometida e, portanto, passível de 
tratamento percutâneo com balão