anamnese apendicite

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS 
CLÍNICAS 
Anamnese 
R.S.M, 18 anos, masculino, pardo, solteiro, desempregado, brasileiro, cidade de Cametá-Pa, 
Bairro matinha, Rua Paulo nogueira, 2619. Data de internação: dia 02 de fevereiro de 2021. 
QP: Dor abdominal há 3 dias. HDA: Paciente com história de dor abdominal há 3 dias, com 
início de dor abdominal em região periumbilical, associado a náuseas e múltiplos vômitos. 
Evoluiu com piora da dor nas ultimas 12h associada a episódios de febre, 38,2°. Informa que a 
dor agora encontra-se localizada em região hipogástrica e fossa ilíaca direita (FID). Nega 
disúria ou hematúria. Antecedentes pessoais, familiares e patológicos: Nega internamentos 
prévios ou hemotransfusões. Apresentou cartão vacinal completo. Nega DM, HAS, tuberculose 
ou neoplasias. Pai hipertenso, mãe normal, irmã asmática e história de pneumonia na infancia. 
Nega doenças crônicas, uso de medicamentos contínuos, alergias alimentares e 
medicamentosas. Nunca foi operado. Nega traumas. Nega episódios semelhantes no passado. 
Moradia: Reside em casa de alvenaria, com 9 cômodos, 4 moradores, saneamento básico 
adequado, lixo submetido a coleta publica diariamente, nega moradia anterior perto de fábricas 
ou locais potencialmente prejudiciais a saúde. Nega atividades físicas moderadas; 9 a 10h de 
sono/dia. Consumo de álcool uso ocasional; nega uso de drogas ilícitas; costuma tomar banho 
de rios e igarapés; Contato diário com cães e gatos; não tem vida conjugal; depende 
economicamente dos pais, com relação boa, católico. Sistema gastrointestinal com presença de 
náuseas e vômitos, sem queixas em outros sistemas. Exame físico: regular, desidratado, lúcido 
e orientado no tempo e espaço com palidez e fácies de dor. Sinais Vitais: FC: 100bpm, FR: 
24ipm; altura 1,70, 51 kg, IMC normal. Exame do aparelho respiratório: Paciente 
taquipneico, tórax simétrico, sem retrações, abaulamentos ou lesões e cicatrizes. 
Expansibilidade e frêmito toracovocal (FTC) preservados. Som claro pulmonar em todo tórax. 
Murmúrio vesicular bem distribuído e ausência de ruídos adventícios. Exame do aparelho 
cardiovascular: Precórdio calmo, sem impulsões, ictus visível próximo do apêndice xifóide 
esternal. Bulhas não palpáveis, ictus palpável em LMC no 5º EICE, medindo 1 polpa digital. 
Exame do Abdome: Apresenta abdômen distendido, rígido, e doloroso a descompressão súbita 
em FID. Som timpânico a percussão. Ruídos hidroaéreos reduzidos em todo abdome. Sinais de 
Blumberg, Rovsing. Hipótese de Apendicite.